Case Study 21

Title : แก้ปัญหาการใช้เลนส์โปรเกรสซีฟด้วย full best correction

By ; Dr.loft

16 June 2019

 

บทนำ

เรื่องนี้เป็นเรื่องราวของเคสคนไข้หญิง อายุ 49 ปี มีปัญหากับการใช้งานเลนส์โปรเกรสซีฟที่ไปทำมาตามคำโฆษณาว่าเลนส์มันดีอย่างนั้นอย่างนี้ แต่แล้วทำไมยังใช้งานมีปัญหา ซึ่งเลนส์ที่ไปทำมานั้น ถือว่าเป็นเลนส์พรีเมียมค่อนไปทาง high end ของ Rodenstock  คือ Multigressiv MyLife 2 type Expert1.6 + option DNEye ซึ่งโดย spect technology ของเลนส์แล้ว ส่วนตัวผมเชื่อว่าเลนส์รุ่นนี้ ก็สูงมากพอที่จะหาตัวเปรียบยากกับผลิตภัณฑ์โปรเกรสซีฟในตลาด  จึงไม่ควรจะมี compromise อะไรมากมายกับเรื่องโครงสร้างเลนส์จนใช้งานไม่ได้

 

เมื่อเริ่มค้นหา ก็พบว่า ปัญหาที่เกิดขึ้นมีเหตุมาจาก ค่าสายตาที่อยู่บนโครงสร้างเลนส์นั้น ไม่ใช่ best correction ของคนไข้ จริงๆต้องบอกว่า ไม่ได้มีการ correced refractive error ให้เลย มีเพียง add +2.00 เท่านั้นที่เห็นอยู่ใน prescription เพราะค่าสายตาที่อยู่ในการ์ดเลนส์และนำเลนส์ไปเช็คนั้นเป็นเลนส์ของคนสายตา 0.00 add +2.00D แม้เลนส์คู่ที่ไปทำมาถึงครึ่งแสน แต่โครงสร้างที่อยู่ในเลนส์นั้นกลับเป็นของคนสายตา plano ที่เป็น presbyopia ในขณะที่จริงๆแล้วคนไข้เป็น compound hyperopic astigmatism และเป็น presbyopia  เมื่อสายตานั้นไม่ได้ตรงกับปัญหาที่เป็น ปัญหาการใช้งานจึงเกิดขึ้น  ดังจะเล่าให้ฟังต่อไปนี้

 

Case History

Chief Complain

คนไข้หญิง อายุ 49 ปี มาด้วยอาการ  รู้สึกมึนๆ ตึงๆ ศีรษะ  เมื่อยตา  เครียดบริเวณลูกตาตลอดเวลา เหมือนต้องใช้ความพยายามหยีตา หรี่ตา หรือเพ่งจ้องมองดูเพื่อให้ได้ชัด ทำให้ปวดหัว บริเวณหว่างคิ้งและรอบๆดวงตา เป็นทุกครั้งที่ใส่แว่นโปรเกรสซีฟดูใกล้   แต่ถ้าไม่ใส่ก็ดูใกล้ไม่เห็น

 

ตาเปล่ามองไกลคิดว่าเห็นชัดแต่อ่านหนังสือไม่ชัด  ไปทำโปรเกรสซีฟมา มองไกลชัด อ่านหนังเห็น แต่ตึงๆ ไม่สบายตา ต้องเงยหน้าเยอะกว่าจะอ่านหนังได้ ทำคอมพิวเตอร์ก็ต้องเงยหน้าเยอะจนปวดต้นคอ  ดังที่กล่าวมาข้างต้น

 

ประวัติการใช้แว่นสายตา

เริ่มใช้แว่นครั้งแรกตอนอายุ 44 ปี เริ่มจากเลนส์ single vision อ่านหนังสืออย่างเดียว และมาเริ่มใช้เลนส์โปรเกรสซีฟตอนหลังก่อนที่จะเข้ามาปรึกษาที่คลินิก

 

ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพตา

เคยไปพบจักษุแพทย์ ตรวจตาทั่วไป แพทย์บอกว่า สุขภาพตาดี มีแค่เรื่องต้อลม อย่างอื่นปกติ

 

สุขภาพทั่วไป

สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มียาที่ต้องทานประจำ

 

การใช้ชีวิต

ทำงานอยู่กับคอมพิวเตอร์และอ่านหนังสือตลอดทั้งวัน

 

Preliminary Eye Exam

PD 28/28

VAsc : 20/25-2 OD, 20/25 OS

Previous prescription (สายตาบนแว่นเดิม)

Rodenstock Multigressiv MyLife Expert 1.6 +DNEye Technology

OD : 0.00   VA 20/25

OS : 0.00   VA 20/25

add +2.00

 

Cover Test

Alt. CT : Ortho @distant  / Exophoria @ near

 

DNEye Scan 2 : Auto Ref.

OD 0.00 -0.50 x 111

OS 0.88 -1.25 x 99

 

DNEye Scan 2 : Keratometry

OD  47.75@158/46.50@68  (corneal astig : -0.75x158)

OS  44.75@32 / 45.50@122 (corneal astig : -0.63 x 35)

 

Retinoscope

OD +1.00 -0.75 x 90  VA 20/15

OS +1.50 -1.75 x 90  VA 20/15

 

Monocular Subjective

OD +0.75 -0.75x107  VA 20/15

OS +1.25 -1.75.x 90   VA 20/15

 

BVA

OD +0.75 -0.75x107 VA 20/15

OS +1.25 -1.75.x 90  VA 20/15

 

Binocular Function @Distant 6 m.

• Horz phoria : Ortho
• Vertical Phoria : Ortho

 

Binocular Function @Near 40 cm.

• BCC : +1.75
• NRA /PRA +1.00/-1.00 (rely BCC)

 

Ocular Health Assessment

• Coneal center thickness : OD 572 micron/ OS583 micron
• IOPc ; OD 12.2 mmHg / OS12.9 mmHg
• Angle : OD Grade 4 (T40ํ/N39ํ) ,OS Grade 4 (T39ํ/39ํ)
• Media : clear /clear
• Retina ground : normal / normal
• Anterior part : Normal / Normal

 

Assessment

1.compound hyperopic astigmatism

2.Presbyopia

 

Plans

1.Full Correction

OD +0.75 -0.75x107

OS +1.25 -1.75.x 90

 

2.Pregressiv Additional lens  ; Add +1.75

Lens : Rodenstock Multigressiv MyLife 2 (Expert) 1.5 CMIQ Gray

Frame : Lindberg Rim Titanium Harley

 

Case Analysis

อาการที่คนเป็นคือ เมื่อยตา ล้าตา รู้สึกว่าต้องเพ่งนั้น  เกิดเนื่องจากคนไข้มี uncorrected refractive error อยู่มากพอสมควรโดยเฉพาะตาข้างซ้าย จากปัญหาสายตามองไกลที่เป็นสายตายาวที่เป็นมาแต่กำเนิดร่วมกับสายตาเอียง  แต่สิ่งที่ทำให้ที่คนไข้รู้สึกว่ายังมองไกลชัดได้นั้น เป็นภาระของเลนส์แก้วตา ที่ต้องพยายามในการ accommodate ทำให้คนไข้รู้สึกว่าต้องใช้ความพยามในการเพ่งหรือจ้องมองดู ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะตามมาและเลนส์โปรเกรสซีฟเดิมที่ไปทำมานั้น ไม่ได้แก้ปัญหาสายตามองไกลให้คนไข้เลย คงเอาความเคยชินของคนไข้เป็นสำคัญ​ เนื่องจากคนไข้บอกว่ามองไกลเห็นชัด แท้จริงแล้ว ก็แค่เกือบชัดเท่าคนปกติและความเกือบชัดนั้น เกิดจากการเพ่งเต็มที่ของเลนส์ตา ซึ่งเหลือแรงอยู่เพียงน้อยนิด ทำให้เกิดความเครียดของลูกตาขึ้นมา   

 

จุดตรงนี้ผมอยากจะบอกกับท่านที่ให้บริการตรวจวัดสายตาว่า เลิกมีความเชื่อ(หรือข้ออ้าง) เสียทีว่า คนไข้เขาชินมาแบบนั้น  เขาชินมากับสายตาที่ผิดๆ  เขาชินกับการเพ่งที่ผิดๆ  เขาชินกับตาเหล่ซ่อนเร้นมา ก็ปล่อยให้เขาอยู่แบบผิดๆ ฟังก์ชั่นผิดๆนั้นไป  เพราะแท้จริงแล้ว คนไข้เขาไม่รู้ว่ามันมีการมองเห็นที่ดีกว่า สบายกว่า ผ่อนคลายกว่า หรือเพียงเพราะเขาไม่รู้ว่ามันมีการมองเห็นชัดโดยที่เลนส์แก้วตาไม่ต้องเพ่ง ไม่ต้องใช้ความพยายามในการเห็นและเพราะเขาหรือเราไปเข้าใจผิดว่า “เห็นชัดแปลว่าสายตาปกติ” ซึ่งแท้จริงแล้ว “ชัด” เป็นเพียงลักษณะสำคัญ (criteria sign) อย่างหนึ่งของการไม่มีความผิดปกติของสายตา หรือ มีความผิดปกติที่ได้แก้ไขแล้ว  แต่ไม่ได้หมายความว่า “ชัด”จะแปลว่าสายตาปกติไปเสียทั้งหมด จนเราไม่คิดที่จะตรวจคนไข้เพิ่มเติม ว่าเขาปกติจริงๆไหม หรือเขากำลังเพ่งอยู่  เช่นสายตายาวแต่กำเนิดก็เห็นได้ “ชัด”เช่นกันถ้า เลนส์ตายังมีแรงเพ่งไหว แต่จะบอกว่าคนสายตายาวที่ไม่ใส่แว่นแล้วเห็นชัดว่าเป็นคนสายตาปกติไม่ได้  ลักษณะที่เห็นได้บ่อยเช่น  คำถามว่า "แว่นเดิมชัดไหม"  "ชัดค่ะ" "งั้นเอาแบบเดิมแล้วกันนะ เดี๋ยวเพิ่มสายตาให้อีกหน่อยจะได้ชัดๆ"  ทั้งๆที่จริงๆแว่นเดิมอาจจะใช้ค่าที่เกินมาเป็นสิบปีก็ได้  แล้วคนไข้ก็เชื่อว่าค่าสายตาที่ใช้งานมาเป็นสิบปีนั้นเป็นสายตาตัวเองจริงๆ  แท้จริงแล้วอยู่กับค่าที่ผิดจนเคยชิน 

 

ในการแก้ปัญหา สิ่งที่สำคัญที่สุดที่ครูบาร์อาจารย์สอนมาก็คือ แก้ refractive error ให้หมดเสียก่อน จากนั้นค่อยไปดูว่า เมื่อ refractive error ได้ถูกแก้ไขไปหมดแล้ว  คนไข้มี binocular Function เป็นอย่างไร   ถ้าตราบใด refractive error ยังไม่ได้แก้ไข  เลนส์แก้วตายัง over accommodate หรือ under accommodate อยู่ Vergence ก็เปลี่ยน แล้วจะตรวจ phoria ไปทำอะไร จะคุยกันเรื่องจ่าย prism ไปทำไม ไร้ประโยชน์  ดังนั้นก่อนจะธาตุไฟไปไกลถึง binocula vision ให้แก้ refractive error ให้แม่นเสียก่อนค่อยว่ากัน

 

Tentative near addition

 

อีกเรื่องหนึ่งของการหาค่า add ต้องทำความเข้าใจให้ตรงกันว่า  ค่า add ที่เราใส่เข้าไปช่วยให้คนไข้ที่เป็น presbyopia หรือสายตาคนแก่ให้อ่านหนังสือได้นั้น  เป็นค่าที่เราไปช่วยลดกำลังเพ่งของคนไข้ในส่วนของแรงที่ขาดไปและปล่อยให้แรงเพ่งของ amplitute of accommodation ที่เหลืออยู่ทำหน้าที่ accommodate หรือ relax accommodate  เพื่อให้เกิด dynamic depth of focus  เกิดขึ้นมา จะช่วยให้ในแต่ละจุดบนตัวเลนส์นั้นคนไข้มีระยะชัดลึกที่มากขึ้น

 

ดังนั้นหัวใจของเรื่องนี้ก็คือ add ที่จะจ่ายต้องเป็น optimum tentative near addition เพื่อให้เหลือ amplitute of accommodation เอาไว้ให้เหลือใช้ให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ซึ่งวิธีในการหา add ก็มีอยู่หลายวิธี  เช่นวิธี Fuse cross cylinder (FCC)  , [NRA+PRA]/2  หรือมองหน้าแล้วจ่าย add ตามอายุ ซึ่งวิธีสุดท้ายนี่เป็นวิธีหลักที่ทำกันโดยปกติในประเทศไทยของเรา ​ซึ่งเสี่ยงให้เกิดความผิดพลาดมากมาย แต่ก็ใช้กันอยู่ เพราะ “ง่ายดี” แต่ถามว่ามันใช้ได้ไหม  มันก็ใช้ได้กรณีเดียวก็คือ “สายตามองไกลได้แก้ไขอย่างดีแล้ว” เพราะ mean addition ที่เขาทำค่าเฉลี่ย add ตามแต่ละอายุนั้น  เขา base on full best corrected refractive error  เพราะถ้าสายตามองไกลยังไม่ corrected  แล้วใช้ add ตามอายุอีก ก็ยุ่งซ้อนสองซ้อนสาม

 

แท้จริงแล้ว ประโยชน์ของตารางค่า add ตามค่าเฉลี่ยนั้น เขาเอาไว้เช็คเวลาทำ FCC ออกมาแล้ว พบว่า add กับ อายุนั้นไม่สำพันธ์กัน ก็ให้เราคิดว่ามันมีความผิดปกติบางอย่าง  เช่น คนไข้อายุ 40 ปี  วัดสายตามองไกลได้ 0.00  แต่พอทำ FCC ได้ค่ามา +2.50D  ทำ NRA ได้ +3.50D แบบนี้มันต้องมีการ over minus หรือ under plus ที่ไกลแน่นอน หรือวัดสายตามองไกลผิดแน่นอน เป็นต้น

 

แต่การหาค่า add ในบ้านเรากลับ หยิบ add จากตาราง ไปลองเสียบเลย แล้วถามว่า “ชัดไหมๆๆๆๆๆ” “ครับ ชัดครับ”  “งั้นเอาค่านี้เนอะ” จริงๆแล้ว คนไข้ไม่มีสิทธิ์ในการเลือกยาขนาดนั้น แต่ต้องเป็นคนตรวจว่า ค่าใดที่มันถูกต้องกับสายตาและปัญหากล้ามเนื้อตาที่จะตามมา  ตัวอย่างที่ชัดที่สุด ก็คือ ไปหยิบแว่นอ่านหนังสือในตลาดนั้นมาลอง อันไหนชัด แปลว่าอันนั้นใช่  มันเป็นภัยใกล้ตัวที่เกิดจาก under educated แท้ๆเลย โดยไม่รู้เลยว่าใช้งานไปแล้วจะเกิดปัญหากับ binocular ตามมาอย่างไร

 

คำถาม : ทำไมคนไข้  under plus / Over minus  พอจ่าย add ตามอายุ แล้วทำเลนส์โปรเกรสซีฟ คนไข้มักมีปัญหาการใช้งาน

ตอบ เนื่อจาก ตำแหน่ง Full add  ให้ reading power ไม่เท่ากัน   เช่น ในเคสที่พูดถึงในวันนี้  เมื่อนำค่าแว่นเดิม plano add +2.00D ไปเชคค่า Full Add จะได้ reading power มาคือ

OD +2.00

OS +2.00

 

ในขณะที่ Full Correction

OD +0.75 -0.75x107  Add +1.75

OS +1.25 -1.75.x 90  Add +1.75

จะได้ค่า reading power

OD +2.50-0.75x107

OS +3.00 -1.75x90

 

จะเห็นได้ว่า reading power จากค่าที่ถูกต้องนั้น  ตาขวา แม้ add จะน้อยกว่า แต่ full add นั้นให้ power ที่เหมือนกัน และแก้สายตาเอียงตัวปัญหาให้เกิดภาพมัวมีเงาซ้อนได้สมบูรณ์  ส่วนตาซ้ายนั้นจะเห็นว่า คนละค่ากับกับแว่นเดิม ไม่ได้มีความเกี่ยวข้องกันโดยสิ้นเชิง

 

นอกจาก add ที่ลดลงช่วยให้โครงสร้างโปรเกรสซีฟมีสนามภาพที่กว้างขึ้นแล้ว  การบาลานซ์สายตาที่ถูกต้อง ทำให้ accommodatoin responds นั้นทำงานบาลานซ์เท่าๆกัน  เกิด binocular vision ที่ดีตามมา มุมมองโปรเกรสซีฟก็กว้างขึ้นไปอีก  เพราะต้องไม่ลืมว่า uncorrected refractive error จาก correction ที่ไม่ถูกต้อง มันจะไปกองรวมกันอยู่กับ unwanted oblique astigmaitsm ที่เกิดจากกระบวนการขัดโครสร้างเลนส์  ทำให้โครงสร้างแคบลง เนื้อที่ใช้งานได้น้อยลง และไม่เกิด binocuar vision ที่สมบูรณ์ เกิดปัญหาตามมามากมาย

 

นี่คือ ปัญหาของ Uncorrected Refractive Error มันวุ่นวายซับซ้อนและมีเรื่องที่ส่งกระทบมาก ซึ่งผู้ตรวจสายตาต้องฝึกทักษะในการหา full best correction ให้เจอ อย่าเอาแต่เชียร์ขายโครงสร้างเลนส์แบบขาดสติ เพราะแม้จะปิดการขายได้ ก็ไม่ได้หมายความว่าสิ่งที่ทำอยู่มันจะมีความยั่งยืน

 

DNEye Scan II

DNEye Scan 2  กับค่าตัว 1,600,000 บาท ครั้งนี้ก็พอได้ค่าสายตาบางส่วนที่ใช้งานได้  แต่ก็ยังห่างจากความแม่นยำของ retinoscope อยู่มาก  ดังนั้นก็อย่าไปคาดหวังมันให้มากนักกับเทคโนโลยีสารพัดที่เกี่ยวกับคอมพิวเตอร์วัดสายตา  แต่ถ้าจะเอาไปใช้ในการ investigate เรื่องอื่นๆ เช่นใช้ topography เพื่อดูความผิดปรกติของกระจกตา  ดู angle และ IOPc เพื่อประเมินต้อหิน  ดูความ clear ของ media ของลูกตาจากภาพที่ถ่ายด้วยแสง retro-illuminate หรือการดู Higher order Aberration  ก็คือว่าเป็นประโยชน์ในการวินิจฉัยอย่างมาก  แต่อย่าไปคิดว่า “มีเครื่องแล้วไม่ต้องมีหมอ” ก็ได้ และอย่าไปอวยเครื่องเกินเหตุว่ามัน ละเอียดแม่นยำที่สุดใน 3 โลก หรือ วัดค่าออกมาได้ละเอียดถึง 0.01D เพราะแท้จริงแล้ว 0.01D ที่ได้มานั้นก็ยังห่างค่าจริงอยู่มาก กลับไปเรียนรู้และฝึก Retinoscope กันเถอะครับ  พอใช้ retinoscope เป็นแล้วค่อยหาเครื่องมือมาช่วยทำงาน ก็จะช่วยลดความผิดพลาดได้ เอามาช่วยเพื่อเป็นตัว back up check ก็พอ

 

ทิ้งท้าย

เรื่องนี้สอนให้รู้ว่า ต่อให้เราใช้เลนส์รุ่นที่เทคโนโลยีดีขนาดไหน แต่ถ้าเกิดว่า refractive error เรายังทำผิดกันอยู่ เลนส์ดี เลนส์แพง เทคโนโลยีเลนส์เทพ ก็คงไม่ได้ช่วยอะไร   ลด ละ เลิก การที่จะเชียร์ขายเพื่อให้เป้าเข้ารายเดือน โดยไม่สนใจที่จะทำ correction ให้ดี  หรือความคิดที่ว่า ปิดการขายให้ได้ก่อนแล้วเกิดปัญหาก็ค่อยมาตามแก้ทีหลัง  เปลี่ยนจากทัศคติเดิมว่า ช่างแว่นเก่งๆแปลว่าขายเลนส์แพงเก่งๆ หรือพนักงานคนไหนเชียร์ขายเก่งแปลว่าดี  มาเป็นทัศนคติว่า “ทำดีแปลว่าดี วัดสายตาเก่งแปลว่าดี หรือ correctionดีแปลว่าดี” ก็จะลดปัญหาคนไข้ที่จะต้องเสียเงิน เสียเวลา เสียความรู้สึก และสูญเสียคุณภาพชีวิต แล้วงการแว่นตาจะกลายเป็นบัวพ้นน้ำ หรือ รอที่จะพ้นน้ำในวันพรุ่งกันเสียที เพราะตอนนี้ส่วนใหญ่ยังคงทำตัวเสี่ยงที่จะเป็นอาหารของปลาและเต่ากันอยู่เลย

 

และผู้บริโภคต้องเริ่มเข้าใจกันได้แล้วว่า แม้ว่าเลนส์ที่คนไข้เลือก มันจะเป็นแบรนด์เดียวกัน  รุ่นเดียวกัน ก็ใช่ว่าคุณจะสามารถได้รับประสิทธิภาพเลนส์เท่ากัน เนื่องจากความ corrected ของสายตาในแต่ละที่นั้นตรวจได้ถูกต้องแม่นยำไม่เหมือนกัน  มีรายละเอียดในการตรวจ วิเคราะห์ วินิจฉัยไม่เหมือนกัน ความรู้ความสามารถ ทักษะ ประสบการณ์ไม่เหมือนกัน  ค่าสุดท้ายที่ออกมาจึงไม่เหมือนกัน 

 

ก็อยากจะฝากเอาไว้ และหวังว่า content  เรื่องนี้น่าจะแรงพอที่จะกระตุกผู้ให้บริการด้านสายตา ว่าให้มองเรื่อง value ในการทำงานมากกว่าเรื่อง price หรือ margin ในการประกอบอาชีพในวงการแว่นตา ไม่มากก็น้อย  ไม่ชอบใจก็ได้ แต่อยากให้หยุดคิดว่ามันจริงไหม แล้วเราจะช่วยกันพัฒนาเรื่องนี้ได้อย่างไร   พบกันใหม่ตอนหน้า  สำหรับ case study 21 นี้ขอกราบลากันไปเพียงเท่านี้

สวัสดีครับ

ดร.ลอฟท์

 

Image 

 

Frame : Lindberg Custom spect

LINDBERG air titanium rim

MODEL: Harley 43#24 135 basic temples

COLOUR:

Upper Rim: 10

Temple 10

Lower Rim: 10

Inner Rim: K25

Lens : Multigressiv MyLife 2 1.5 Expert with DNEye Technology