Loft Optometry Lecture 8

Title :  AC/A ratio  หัวใจที่เชื่อมการทำงานระหว่างระบบเลนส์ตาและกล้ามเนื้อตา

เรื่องโดย  ดร.ลอฟท์ 

ปรับปรุง  10 July 2019

---

 

บทนำ

บทความนี้เหมาะสำหรับผู้ที่มีพื้นฐานความรู้เกี่ยวกับการทำงานของเลนส์ตาและกล้ามเนื้อตาอยู่บ้าง เนื้อหาอาจจะยากสักเล็กน้อย ซึ่งส่วนใหญ่อยู่กับความเข้าใจ ไม่ใช่การท่องจำ ดังนั้นถ้าสามารถทำความเข้าใจกับเรื่อง AC/A ratio เราจะเข้าใจกับธรรมชาติของความสัมพันธ์ที่โยงใยกันอยู่ระหว่างระบบกล้ามเนื้อตาและระบบการเพ่งของเลนส์ตา และเราก็จะได้ความคิดนำไปวิเคราะห์กับคนไข้ของเราว่า ควรจ่ายการรักษาคนไข้คนไข้ด้วยวิธีใดเป็นลำดับแรก สอง หรือสาม 

 

เรื่องนี้เป็นเรื่องที่น่าสนใจ ควรทำความเข้าใจ เพื่อให้เลนส์ที่จ่ายออกไปนั้น สามารถช่วยคนไข้มีชีวิตและการมองดีขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับเลนส์ในยุคปัจจุบันซึ่งมีเทคโนโลยีการขัดโครงสร้างที่ซับซ้อน ตัวอย่างเช่น เลนส์โปรเกรสซีฟสำหรับคนที่ยังไม่มีปัญหาสายตาคนแก่ แต่มีปัญหาเลนส์ตาล้า ก็มีเลนส์โปรเกรสซีฟที่มีค่าแอดดิชั่นอ่อนๆไปช่วยการเพ่งของเลนส์ตา ซึ่งค่า Addition จะทำหน้าที่ไปลดหรือไปเปลี่ยนระบบการทำงานของเลนส์ตา ทำให้เลนส์ตาเพ่งน้อยลง และเลนส์ตาที่เพ่งน้อยลงก็จะไปส่งผลต่อการทำงานของกล้ามเนื้อตาเกี่ยวกับเหลือบตาของคนไข้ ซึ่งอาจส่งทั้งผลดีและผลร้ายกับคนไข้  เหมือน "ดาบสองคม" จะให้คุณก็ได้ จะให้โทษก็ได้ ดังนั้น AC/A จะเป็นตัวประเมินว่า เลนส์ที่เราจ่ายไปนี้ จะให้คุณหรือโทษ ดังนั้นต้องจำเป็นต้องรู้เอาไว้ 

 

AC/A ratio, It's the miracle 

AC/A ratio อาจเป็นตัวชี้วัดหรือเป็นหัวใจของความสำเร็จในการจ่ายเลนส์สายตาให้คนไข้เลยก็ว่าได้ว่า เพราะมันเป็นตัวบ่งบอกเราว่าจะแก้ไขปัญหาการมองเห็นเขาด้วยวิธีใดจึงจะเหมาะสมที่สุด ในบางเคสอาจต้องจ่ายเลนส์โปรเกรสซีฟในเด็กหรือในเด็กบางคนอาจต้องใช้เลนส์สองชั้นเพื่อแก้เหล่เข้าซ่อนเร้น  ในบางคนอาจจำเป็นต้องจ่ายสายตาที่สั้นเกินความเป็นจริงหรือการ Over-minus เพื่อลดภาวะตาเหล่ออกแบบซ่อนเร้น  บางเคสต้องจ่ายปริซึม  บางเคสต้องบริหารกล้ามเนื้อตา เหล่านี้ล้วนต้องใช้ค่า AC/A ratio ในการพิจารณาแนวทางในการแก้ไขปัญหาเกือบทั้งสิ้น  

 

ซึ่งเนื้อหาวันนี้ผมเล่าให้เห็นความมหัศจรรย์ของการทำงานร่วมกันระหว่างเลนส์แก้วตา (Crystalline lens) และกล้ามเนื้อตา (Extra-ocular Muscle)  ตัวที่ดูจะเป็นตัวผสานระหว่างเลนส์ตาและกล้ามเนื้อตาก็ คือ AC/A ratio 

 

ดังนั้น AC/A คือเครื่องมือที่ทำให้เรามองได้ลึกซึ้งขึ้นจากเดิม จากเดิมที่มุ่งแก้ไขปัญหาสายตาให้มองไกลชัดเพียงอย่างเดียว ก็มาประเมินต่อว่า สายตาที่เราจ่ายไปนั้นไปส่งผลต่อการทำงานของกล้ามเนื้อตาอย่างไร ทำให้ดีขึ้นหรือแย่ลง และมีอะไรที่ต้องระมัดระวังบ้าง  และ AC/A ratio นี่เองที่จะเป็นตัวบอกว่า "กำลังสายตาที่จ่ายให้นั้น ส่งผลอย่างไรต่อระบบการทำงานร่วมกันของสองตา" ถ้าสามารถเข้าใจเรื่องนี้ได้ ท่านจะสามารถบูรณาการ การแก้ไขปัญหาสายตาและกล้ามเนื้อตาทั้งคู่พร้อมๆกันได้ดีขึ้น

 

AC/A ratio จะเป็นตัวไขความลับให้เราว่า 

“ทำไมเด็กบางคนสายตายาวแต่กำเนิดมากจนเป็นตาเขเข้า (Accommodative Esotropia) และสามารถแก้ให้ตาตรงได้ง่ายๆโดยใส่เลนส์นูนเพื่อแก้สายตายาว” 

“ทำไมเด็กบางคนมองใกล้สองตาพร้อมกันไม่ได้ มองแล้วภาพซ้อน”  

“ทำไมบางคนใส่แว่นมองไกลชัดแต่อ่านหนังสือแล้วปวดหัว” 

"ทำไมเวลาเราจ่ายสายตาสั้นที่เกินจากค่าจริงในบางเคส ถึงทำให้คนไข้สบายตากว่าการจ่ายแบบ full corrected" แต่ตรงกันข้ามในบางเคสค่าสายตาที่เกินจริงเพียงเล็กน้อยก็สร้างปัญหาใหญ่ให้กับคนไข้ได้ 

“บางคนดูใกล้ๆนานไม่ได้ ทั้งที่อายุยังน้อย หนักหนาไปกว่านั้น คือ ไม่มีสมาธิ  คลื่นไส้ ง่วงนอน  เปลือกตาหนัก ตากระตุก เมื่อยล้าง่าย” เป็นต้น ทั้งๆที่ก็สามารถอ่านได้ 20/20 

ซึ่งปัญหาทั้งหลายเหล่านี้  จะเข้าใจได้จะต้องมี กุญแจที่ชื่อว่า AC/A ratio เสียก่อน และ AC/A นี่แหล่ะที่ทำให้รู้ว่า ปัญหาPhoria ที่เป็นอยู่นั้น มีความสำพันธ์กับปัญหาสายตามากน้อยแค่ไหน

เริ่มน่าเรียนแล้วใช่ไหม แต่ก่อนจะไปเรียน AC/A ratio จะต้องทำการบ้าน 2 เรื่อง คือ ระบบการเพ่งของเลนส์ตาและการทำงานของกล้ามเนื้อตากันก่อน จากนั้นค่อยไปเข้าใจต่อว่าทั้งสองระบบนี้เกี่ยวข้องกันอย่างไร และนำไปใช้งานได้อย่างไร 

 

 

พื้นฐานทางกายภาพของตา (Anatomy and Physiology of the eyes)

 

 

ในการเรียนรู้เรื่องนี้ เราจะต้องมีความรู้เกี่ยวกับลักษณะทางกายภาพการทำงานของดวงตาทั้ง 2 ระบบ คือ Accommodation System และ Convergence System

 

1.Accommodation System

ระบบการเพ่งของตา (Accommodation system) ทำหน้าที่ช่วยให้เราสามารถเพ่งเพื่ออ่านหนังสือหรือดูใกล้ได้  ซึ่งในคนสายตาปกติ (Emmetropia) ระบบการเพ่งนี้จะถูกกระตุ้นให้ทำงานเฉพาะเวลาที่ดูใกล้เท่านั้น (ใกล้กว่า 6 เมตร) และจะคลายตัว (Relax) เมื่อมองไกลกว่า 6 เมตร  ในขณะที่คนสายตายาวนั้นต้องเพ่งตลอดเวลาทั้งมองไกลและมองใกล้ ถ้าเพ่งไหวก็ชัด ถ้าเพ่งไม่ไหวก็มัว ดังนั้น คนสายตายาวอาจจะมองไกลชัด แต่จะมีปัญหาปวดหัว ปวดกระบอกตา จากการที่พยายามเพ่งนั่นเอง

 

อธิบายภาพด้านบน

ขณะมองไกล (รูป a)

คนสายตาปกติ (ที่ไม่มีปัญหาสายตาสั้น/ยาว) ขณะมองไกลอยู่นั้นภาพจากวัตถุที่เดินทางจากระยะไกล เมื่อเดินทางผ่าน Optical System ( น้ำตา กระจกตา เลนส์ตา) จะเกิดการหักเหภายในลูกตาและโฟกัสบนจุดรับภาพพอดีโดยที่เลนส์ตาอยู่ในภาวะผ่อนคลาย (Relax-accommodation)  ทำให้มองไกลชัดโดยที่เลนส์ตาไม่ถูกกระตุ้น

 

ขณะมองใกล้ (รูป b)

เมื่อมองดูใกล้ (ใกล้กว่า 6 เมตร) วัตถุที่เลื่อนใกล้เข้ามา จะทำให้จุดโฟกัสนั้นเลื่อนเลยจุดรับภาพออกไป (Object เลื่อนเข้ามา Focal Point ก็ต้องเลื่อนหนี) ทำให้เกิดภาพที่ไม่ชัดบนจอรับภาพ (Retinal blur) ซึ่งภาพที่ไม่ชัดบนเรตินานี้จะไปกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติซึ่งอยู่บริเวณก้านสมองให้เส้นประสาท Oculo-motor (CN-III) วิ่งเข้าไปสั่งงานให้กล้ามเนื้อภายในลูกตา (Internal ocular muscle, Ciliary muscle) เกิดการหดตัว  ทำให้เลนส์ตานั้นมีการเปลี่ยน Shape ให้ป่องมากขึ้น (โค้งมากขึ้น) ทำให้ Power ในการรวมแสงนั้นสูงขึ้น และดึงโฟกัสที่อยู่หลังเรตินานี้ ให้มาโฟกัสบนจอรับภาพพอดี  เมื่อโฟกัสได้แล้วก็จะ Maintain โฟกัสนั้นไว้ เพื่อรอคำสั่งต่อไป   กลไกลเพื่อให้ได้ “ภาพที่คมชัดภายในเสียววินาทีนี้” เรียกว่า Accommodation  

 

ดังนั้นการเพ่งในความหมายของ accommodation นั้นไม่ใช่คำกริยาแบบที่เราเข้าใจว่าการเพ่งคือการเพ่งจ้องมองหรือหรี่ตามอง แต่เป็นระบบอัตโนมัติที่เกิดขึ้นด้วยตัวเองของเลนส์แก้วตา 

 

เส้นประสาท Oculo-motor (CN-III)

Cranial Nerve III 

CN3 วิ่งจากก้านสมอง(brain) มาเลี้ยงอวัยวะ 3 อย่าง คือ เลนส์แก้วตา กล้ามเนื้อตามัดใน และม่านตา ทำให้เลนส์ตาถูกถูกกระตุ้นให้เพ่ง ( Accommodation) กล้ามเนื้อตาจะเหลือบเข้ามา (Convergence) และ รูม่านตาหด (Pupil constriction)

 

ความสามารถของ Accommodation system นี้จะลดลงตามอายุ  จนกระทั่งลดลงเกินที่จะเพ่งเพื่อให้เห็นใกล้ชัด  ทำให้มองใกล้ไม่ชัด  เราเรียกความเสื่อมของระบบโฟกัสตาในผู้สูงอายุนี้ว่า “สายตาคนแก่” (Presbyopia)  หรือ “สายตายาวในผู้สูงอายุ”  ทำให้ต้องคอยเลื่อนวัตถุให้ห่างออกไปเมื่อต้องดูใกล้  เนื่องจากกำลังโฟกัสนั้นมีไม่มากพอต่อระยะใช้งาน  ซึ่งต่างจากสายตายาว (Hyperopia) คือ มองไกลก็ต้องเพ่งเนื่องจากโฟกัสของแสงจากระยะไกลไปตกหลังจอรับภาพ และเมื่อดูใกล้ก็จะยิ่งต้องเพ่งมากยิ่งขึ้น  ถ้าเพ่งไหวก็ชัด ถ้าเพ่งไม่ไหวก็มัว 

 

Convergence System 

สังเกตไหม  ขณะที่เรามองตรงไปไกลๆ  ตาเราก็จะตรง  แต่เมื่อเราดูใกล้ๆ เช่น ทีวี คอมพิวเตอร์ มือถือ หนังสือ ในแต่ละระยะ  กล้ามเนื้อตาของเราจะเหลือบเข้ามาโดย อัตโนมัติ!!!  โดยที่เราไม่ต้องสั่ง ไม่ต้องสอน มันทำได้เอง เรารู้แค่เพียงว่า “มองอะไร ที่ระยะไหนก็ชัดได้ในเสี้ยววินาที” ซึ่งเรารู้แค่นี้

 

แต่จริงๆแล้ว ธรรมชาติเราทำสิ่งที่ยากมากๆ ให้กลายเป็นเรื่องง่าย  โดยที่เราไม่ต้องสนใจ Process ว่ามีที่มาที่ไปอย่างไร  เรามีหน้าที่เพียงเก็บเกี่ยว Product ว่า “ชัดทุกระยะในเสี้ยววินาที” แค่นั้น

 

ระบบการเหลือบของดวงตาจะถูกกระตุ้นให้ทำงานเมื่อเราดูใกล้เท่านั้น ยิ่งเราดูใกล้มากเท่าไหร่ ตาเราก็จะเหลือบเข้าหากันมากขึ้น และจะเหลือบน้อยลงเมื่อมองวัตถุที่อยู่ไกลออกไป และจะไม่มีการเหลือบเข้าเมื่อเรามองไกล 

 

ทำตาเหล่ 

 

เคยเล่นตาเหล่ไหม ที่มองตามนิ้วตัวเอง  เมื่อเราเคลื่อนนิ้วเข้ามา แล้วเพิ่งให้นิ้วให้ชัด ตาเราก็จะเหล่เข้ามาได้เองอัตโนมัติ โดยที่เราไม่ได้บังคับให้มันมา  และถ้าตามันไม่มาตามนิ้ว เราก็จะเห็นนิ้วเรามีภาพซ้อน  ซึ่งกระบวนการ "ชัดแล้วตาเหลือบเข้า" นี้เป็นระบบที่เกิดขึ้นอัตโนมัติ เหนือการควบคุม เราจะทำให้ภาพใกล้ชัดโดยที่ตาไม่เหลือบเข้าไม่ได้ เพราะอะไรรู้ไหม...ก็เพราะว่าทั้งเลนส์ตาและกล้ามเนื้อตาที่ทำหน้าที่ในการเหลือบเข้านั้น ถูกสั่งให้ทำงานจากเส้นประสาทอัตโนมัติที่วิ่งมาจากก้านสมองเส้นเดียวกัน คือ เส้นประสาทคู่ที่ 3 (Oclulo motor Nerver) และนอกจากนี้ก็ยังสั่งงานไปที่ "รูม่านตา"ด้วย ทำให้ม่านตาหด 

 

การเหลือบเข้าหากันของตาขณะดูใกล้ เราเรียกว่า Convergence ซึ่งกลไกของร่างกายนี้เพื่อให้เกิดภาพที่ Single, Stable, Clear and Binocular vision หรือให้ ภาพๆเดียวที่คมชัด ไม่เกิดภาพซ้อน และดูนานๆได้โดยไม่รู้สึกเมื่อยล้า

 

แต่บางคนที่มีปัญหาเกี่ยวกับกล้ามเนื้อตา เช่น Convergence Insufficiency ก็จะไม่สามารถเหลือบตาเข้ามาดูใกล้ๆได้ ทำให้ไม่สามารถอ่านหนังสือหรือดูใกล้เป็นเวลานานๆได้  หรือดูใกล้นานๆแล้วเมื่อยล้า รอบดวงตา ปวดเบ้าตา เครียดรอบๆดวงตา ง่วงนอน เห็นภาพซ้อน อ่านหนังสือไม่ทน เป็นต้น เดี๋ยวจะพูดในตอนต่อไป

 

ผมขอเรียกทับศัพท์การเหลือบตาเข้าว่า Convergence ก็แล้วกันและที่ไม่อยากเรียกว่า”เหลือบเข้า”เพราะว่า เมื่อเจอคำว่า “Divergence” ซึ่งแปลว่า “ถ่างออก” หรือ”เหลือบตาออก”แล้วมันจะฟังแล้วแปลกๆ 

 

ดังนั้น สรุปได้ว่า เมื่อเราดูใกล้ให้ชัดจะเกิด 3 เรื่อง คือ เลนส์ตาเพ่ง ตาเหลือบเข้า และรูม่านตาหด  (คนสายตายาว Hyperopia จึงมักจะรูม่านตาเล็ก เพราะเลนส์ตามีการเพ่งอยู่ตลอดเวลา)  ในทางกลับกัน เมื่อเราไปคลายการเพ่ง  ตาจะเหลือบเข้าน้อยลง และรูม่านตาจะขยาย 

 

หมายความว่า  การเปลี่ยนแปลงของเลนส์ตา จะไปส่งผลการทำงานงานของกล้ามเนื้อตา  แล้ว "เปลี่ยนแปลงเลนส์ตาเท่านี้  ส่งผลต่อการทำงานทำงานของกล้ามเนื้อตาเท่าไหร่นั้น  ค่า AC/A ratio จะเป็นตัวบอกเรา 

 

อีกเรื่องหนึ่งที่ต้องรู้เพื่อทำความเข้าใจในการหาค่า คือ "เหล่ซ่อนเร้น" 

 

 

ตาเหล่ซ่อนเร้น คือ อะไร 

ตาเหล่มี 2 แบบ คือ เหล่เห็นๆ คือ มองแล้วรู้เลยว่าคนนี้ตาเหล่ แบบนี้เรียกว่า ตาเหล่เห็นๆฝรั่งใช้คำว่า Tropia    ส่วนเหล่ที่มองไม่เห็นในภาวะปกติ เราเรียกว่า "เหล่ซ่อนเร้น" หรือ Phoria  คือ ในภาวะปกติตาก็จะตรงดี การใช้ชีวิตประจำวันปกติเขาก็ดูตาตรงปกติเหมือนเรานั่นหล่ะ มองไปไหนตาก็ไปตาม สามัคคีกันดี   แต่เมื่อไหร่ก็ตามที่เราไปปิดตาข้างหนึ่ง ให้มองตาเดียว เพื่อให้สมองรับภาพจากตาข้างเดียว  ก็จะไม่เกิดการถูกกระตุ้นให้รวมภาพ (ไม่มีภาพให้รวม)   ทำให้ตาข้างที่ถูกปิดซึ่งไม่ได้ใช้มอง ก็จะกลับไปอยู่ในตำแหน่งที่ตัวเองชอบที่จะอยู่  ตำแหน่งที่ตาหลบไปนั้นเราเรียกว่า ตาเหล่ ส่วนจะเหล่ไปทางไหน ขึ้นอยู่กับว่าตอนปิดตาอยู่นั้น ตาที่ถูกปิดหนีไปอยู่ตำแหน่งไหน

 

ถ้าตาที่ถูกปิด เขาวิ่งไปอยู่ที่ตำแหน่งเหล่เข้า เราก็เรียกว่า "เหล่เข้าแบบซ่อนเร้น หรือ esophoria"

 

ถ้าตาที่ถูกปิด เขาหนีไปอยู่ที่ตำแหน่งเหล่ออก เราก็เรียกว่า "เหล่ออกแบบซ่อนเร้น หรือ exophoria"

 

ถ้าตาที่ถูกปิดอยู่ เขาวิ่งลงล่าง เราก็เรียกว่าตาข้างนั้นเป็น "ตาเหล่ลงแบบซ่อนเร้น หรือ Hypophoria"

 

ถ้าตาที่ถูกปิดอยู่นั้น เขาวิ่งขึ้น เราก็เรียกว่าตาข้างนั้นเป็น "ตาเหล่ขึ้นแบบซ่อนเร้น หรือ Hyperphoria"

 

แต่ถ้าตาข้างที่ปิด เขาไม่หนีไปไหน จะปิดหรือจะเปิด เขาก็อยู่ตรงแบบนั้น แบบนี้เขาเรียกว่า คนตาตรง หรือ Orthophoria 

พูดอีกนัยหนึ่งก็ คือ Phoria คือ ตำแหน่งที่ดวงตาเราอยากจะอยู่ หรือ Resting position ของดวงตาก็ได้ 

 

บางคนสงสัยว่า ทำไมอยากจะอยู่ตรงนั้น แล้วก็ไปอยู่สะสิจะได้สบาย คำตอบ คือ มันอยู่ไม่ได้ เพราะถ้ามันอยู่ตำแหน่งที่มันอยากอยู่แล้ว มันจะทำให้เราเห็นภาพซ้อน เนื่องจาก Line of sight ที่มาจากตาแต่ละข้างนั้นไม่ไปโฟกัสลงบน "จุดคู่สมบนเรตินา" หรือ Retina Coresping Point ซึ่งทำให้การรวมภาพของสมอง รวมภาพไม่ได้ ก็จะเกิดเป็นภาพซ้อน หมอเขาใช้คำว่าเกิด Diplopia 

เอาหล่ะ! มาถึงตรงนี้แล้ว ถ้ายังงง ก็ให้เขาใจว่า " Phoria คือ Resting position of the eye" ก็แล้วกัน 

 

แล้วเราจะหา  Resting position ได้อย่างไร 

Key concept ของการหา Resting position ของดวงตา คือ "ต้องไม่ให้มันเห็นพร้อมๆกัน" มันจะได้ต่างคนต่างอยู่ เราเรียกว่าการ "Break fusion" ดังนั้น ก็มีอยู่หลายวิธี ขอยกตัวอย่างชื่ออย่างเดียวพอก่อน ถ้าลงในรายละเอียดว่าทำอย่างไร ดูจะทุลักทุเลไปหน่อย  ดังนั้น การตรวจหา Phoria ด้วยการ Break fusion มาหลายวิธี ได้แก่ 

1. Cover test ปิดตาสลับไปมา โดยให้คนไข้มองไปที่ Accommodative target  แล้วปิดตาสลับไปมา แล้วสังเกตุดูตาที่พึ่งเปิดว่า มีการเคลื่อนที่อย่างไร ถ้าเคลื่อนเข้าก็เป็น Exophoria ถ้าเคลื่อนออกก็เป็น Esophoria ถ้าเคลื่อนในแนวดิ่งก็เป็น Hyperphoria  (อ่าน CT เพิ่มเติม https://www.loftoptometry.com/Eyecare/CoverTest )
    
2. Dissociated Phoria  โดยการใช้วิธี Von Graefe' Technique (12 BIOD ,6 BUOS) เพื่อให้ Target นั้นแยกเป็น 2 ภาพ อยู่คนละระนาบ แล้วดูการวางตัวว่าตำแหน่งที่ภาพที่แยกกันอยู่นั้น เมื่อเลื่อนให้มาอยู่ในแนวเดียวกัน หรือระนาบเดียวกัน ปริซึมที่อ่านได้อยู่ที่ตำแหน่ง 0 หรือไม่  ถ้าไม่ แสดงว่ามี phoria 
    
3. Maddox Rod ใช้เลนส์ลูกฟูก ใส่ไปที่ตาข้างหนึ่ง อีกข้างเปิดไว้ แล้วดูว่า เส้นสีแดงที่เกิดจากเลนส์ลูกฟูกนั้น ผ่ากลางจุดไฟหรือไม่ ถ้าผ่าก็ไม่มี Phoria ถ้าไม่ผ่าแสดงว่าเป็น Phoria  (อ่าน Maddox Rod เพิ่มเติมได้ที่ https://www.loftoptometry.com/Eyecare/CoverTest

 

ความสำพันธ์ระหว่าง Accommodation และ Convergence

เมื่อเรารู้จักกับ Accommodation และ Convergence แล้ว  ซึ่ง 2 ระบบนี้เป็น “คนละระบบเดียวกัน” เนื่องจากเส้นประสาทที่เข้ามาเลี้ยงระบบนั้นเป็นเส้นเดียวกัน คือ เส้นประสาทก้านสมองคู่ที่สาม (Cranial nerve III)  เส้นเดียวกัน

 

ดังนั้น เมื่อมีการ Accommodation ก็จะมีการ Convergence หรือเมื่อมีการลด Accommodation ก็จะสามารถลดการ Convergence ไปในตัวเช่นกัน  ดังนั้น ทั้งสองระบบนี้เป็นเหมือน “เงาตามตัว” ที่จะไปไหนมาไหนด้วยกันเสมอ

 

ดังนั้น เราสามารถแก้ไขปัญหากล้ามเนื้อตา (Phoria) โดยอาศัยการ Activate หรือ Relax ระบบ Accommodation เพื่อให้ลด Phoria ได้เช่นกัน  เช่น  Accommodative Esotropia หรือเป็นตาเหล่เข้าจาก Accommodation ซึ่งเราสามารถลด Eso ได้โดยการลด Accom.จากการใส่โปรเกรสซีฟ หรือแว่นอ่านหนังสือ หรือเลนส์สองชั้นเป็นต้น  ส่วนจะลด Accom. เท่าไหร่ที่พอจะแก้ไข phoria ได้นั้น ต้องไปดูค่า AC/A ratio ว่าทั้งสองระบบนี้มีความสัมพันธ์กันมากน้อยแค่ไหน

 

 

AC/A เหมือนดั่ง “Output Controller”

AC/A ratio มาจากคำเต็มว่า Accommodative Convergence /Accommodation ratio

ซึ่ง...AC/A ratio บอกเราว่า ....

“ Accom. กับ Convergence มีความสัมพันธ์กันมากน้อยแค่ไหน” 

“ถ้าเรากระตุ้น (Input) ให้เกิดการ Accommodation ด้วยเลนส์ -1.00D หรือทำให้ Accommodation คลายตัว (Relax) ด้วยเลนส์ +1.00 จะทำให้ Vergence (Phoria) เพิ่มหรือลดลงเท่าไหร่ (Output)” และ การทำ AC/A ratio จะทำที่ระยะใกล้เสมอ

 

วิธีการหาค่า AC/A ratio (Gradient  AC/A ratio)

เป็นการหาค่า AC/A ratio โดยการทำ Gradient AC/A ด้วยการหา phoria ด้วยวิธี VonGrafe's Technique ซ้ำ 2 ครั้ง  โดยให้แต่ละครั้งนั้น กระตุ้น accom หรือ คลาย accom 1 Diopter  เราก็จะรู้ต่อไปว่า เมื่อเราทำให้ accommodation มีการเปลี่ยนแปลง +/-1.00D จะทำให้ phorai มีการเปลี่ยนแปลงมากน้อยแค่ไหน ดังนั้น 

1.แก้ปัญหาสายตา (มองไกล) ให้เรียบร้อยให้ได้ Best Vision Acuity  ,VA 20/20

2.หา Near Phoria ที่ 40 ซม. แล้วบันทึกไว้  เช่น หา Phoria ที่ใกล้ได้  Exophoria 5 BI

3.ใส่เลนส์ +1.00D ทับลงไปกับค่าสายตามองไกล เพื่อให้ Accom. คลายตัวไป 1.00D  แล้ว แล้วหา Near Phoria อีกครั้งแล้วบันทึกค่า Phoria ขณะใส่เลนส์ +1.00D  เช่น วัดออกมาได้ Exophoria 11 BI 

 

คำนวณ AC/A

เช่น ขณะดูใกล้ 40 ซม. วัด phoria ได้ 5 BI, และขณะใส่เลนส์ +1.00D  วัด phoria ได้ 11 BI (exo มากขึ้นจากเดิม 6 prism จากการเปลี่ยนแปลงของ Accommodation 1.00D) 

ดังนั้น AC/A = 6:1  แปลความได้ว่า  ทุกครั้ง Accommodation เปลี่ยนไป 1.00 D จะทำให้ Vergence (phoria)เปลี่ยนไป 6 ปริซึม

 

AC/A ratio เป็นค่าคงที่ในแต่ละบุคคล

AC/A ของคนโดยปกติจะคงที่ในแต่ละคน ซึ่งค่า AC/A ของแต่ละคนก็แตกต่างกันไป   เช่น คนที่มี AC/A =4:1 ก็จะมีค่านี้ตลอดไป หรือคนที่ AC/A 10:1 ก็จะมีค่านี้ตลอดไป หรือคนที่มี AC/A 2:1 ก็จะมีค่านี้ตลอดไป เว้นเมื่อเป็นคนแก่แล้ว ความสำพันธ์ของ AC/A จะลดลง  

 

AC/A ratio มากน้อยบอกอะไร

AC/A ratio บอกเราว่า “การเปลี่ยนแปลงของเลนส์ตากับกล้ามเนื้อตามีความสำพันธ์กันมากน้อยเพียงใด”

Normal AC/A = 4:1   หมายความว่า “คนโดยปกติ เมื่อ Accommodation เพ่งหรือคลายตัวไป 1.00D จะทำให้ Convergence นั้นเปลี่ยนไป 4 ปริซึม” 

ดังนั้น (อ่านช้าๆ)

ระยะ 40ซม. เป็นระยะที่กระตุ้นให้เลนส์แก้วตาเกิดการ Accommodate = +2.50D และเกิด Convergence = 10 prism ถ้าคิดจาก AC/A 4:1

แต่ความต้องการใช้งานที่ระยะ 40 ซม.นั้นของคน PD 62 มม.ต้องการมุมการเหลือบตาเข้า (Convergence) 15 ปริซึม  ซึ่งขาดอยู่ 5 prism จึงจะสามารถดูใกล้ที่ 40 ซม.ได้เกิดภาพที่ Single, Stable, Clear and Binocular Vision.

ดังนั้น คนส่วนใหญ่จึงมี Exophoria@Near ประมาณ 3 prism+/-2  ซึ่งเป็นค่า Norm ของ Phoria @near ดังนั้น กล้ามเนื้อตาต้องออกแรงเหลือบเข้า ( Positive Fusional Verence) อยู่ 3 ปริซึม เพื่อให้สามารถเกิด Single, Stable, Clear and Binocular Vision.

คนส่วนใหญ่ที่มี Exophoria น้อยๆ ขณะดูใกล้จึงมักไม่มีอาการ เนื่องจากมนุษย์มีความสามารถในการ Convergence ค่อนข้างมาก 

ส่วนคนที่มี Esophoria แม้ปริมาณน้อย ก็มักจะมีปัญหาไม่สบายตาเมื่อต้องดูใกล้เป็นเวลานาน เพราะคนที่ตาเหล่เข้า กล้ามเนื้อตาก็จะต้อง Diverge ซึ่งธรรมชาติทำไม่เก่ง จึงมักมีปัญหามากกว่า 

ยิ่งถ้าเกิดว่ามีเหล่แบบ Hyperphoria อาการจะแย่หน่อย คอจะเอียง เพราะแรงกล้ามเนื้อตาในแนวดิ่งมีน้อยมาก

 

แบ่งประเภทของ AC/A

ค่า AC/A ratio จึงแบ่งออกเป็น 3 แบบ คือ

• Normal Ac/A = 4:1 
• High AC/A > 6:1
• Low AC/A < 4:1
   

รู้ AC/A ratio แล้วได้อะไร

การรู้ AC/A จะทำให้เราระมัดระวังในการจ่ายเลนส์สายตามากขึ้น เช่นตัวอย่าง

CASE 1 : การจ่ายเลนส์ Over Minus ในคนไข้ที่มีปัญหาเหล่เข้าซ่อนเร้นและมี High-AC/A จะทำให้เป็น Esophoria มากขึ้น 

เช่น คนไข้มีค่าสายตามองไกล -1.00 D และมีเหล่เข้าแบบซ่อนเร้น (Esophoria) 1 prism BO  มี AC/A=10/1

วิเคราะห์

คนไข้มีสายตาสั้น  และมี AC/A ที่สูงมากๆ  แสดงว่า “ถ้าเราไปกระตุ้น Accommodation แม้เพียงน้อยก็จะทำให้เกิด Convergence ปริมาณมาก”   เช่น เราอาจจะจ่ายเลนส์ที่มีค่าสายตาสั้นมากเกินไป (Over minus) -0.50D จากค่าสายตาเดิม -1.00 D  เป็น -1.50 D  จะไป Induce ให้เกิด Convergence 5 prism  หรือไป Induce ให้เกิดตาเหล่เข้าแบบซ่อนเร้น 5+1= 6 prism BO ซึ่งจะทำให้คนไข้ปวดหัว จากเหล่เข้าแบบซ่อนเร้นที่ Induce จากเบอร์ค่าสายตาที่มากเกินไป

 

CASE 2 : การจ่าย Over minus เล็กน้อยให้กับคน High-Exophoria และมี High-AC/A ratio จำทำให้ Exo น้อยลง สบายตามากขึ้น 

เช่น คนไข้สายตาสั้นมองไกล -1.00D เป็นตาเหล่ออกซ่อนเร้น Exophoria 2 BI , AC/A =8:1

วิเคราะห์

คนไข้สายตาสั้น มีเหล่ออกซ่อนเร้นเล็กน้อย และมี High AC/A  ดังนั้น ถ้าเราจ่าย Over Minus ให้กระตุ้น Accommodation เล็กน้อยสัก -0.25D เป็น -1.25 D ,ค่าสายตาที่เกินมา -0.25 D จะทำให้เกิด Convergence 2 prism  และทำให้ Exophoria ที่มีอยู่ 2 BI กลายเป็นตาตรง Orthophoria พอดี  (แต่ส่วนตัวผมไม่ค่อยเห็นด้วยกับการ over minus มากๆ เพื่อลด high exophorai)

 

CASE 3 : จ่าย Addition ขณะดูใกล้ ในคนไข้ที่เป็น High-Esophoria@near และมี High-AC/A ratio ทำให้ลด Eso กลายเป็น ortho ได้

เช่น คนไข้มีสายตามองไกล -1.00D และมองไกลไม่มี phoria แต่มองใกล้มีเหล่เข้าซ่อนเร้น 8 BO Esophoria ,มี AC/A 8:1

 

วิเคราะห์   

ขณะดูใกล้และใส่แว่นมองไกลอยู่  มีเหล่เข้าซ่อนเร้นที่ใกล้อยู่ 8 BO  และมี AC/A 8:1 หมายความว่า ถ้าเราให้ Accommodtion ทำงานน้อยลง 1.00 D จะทำให้ Convergence ลดลง 8 ปริซึม และกลายเป็นตาตรง Orthophoria พอดี

 

CASE 4: จ่าย Addition ให้กับคนไข้มีปัญหาด้านกำลังโฟกัสน้อยกว่าเกณฑ์ (Accommodative Insufficiency) และมี AC/A ต่ำ จะไม่ไปทำให้การเกิดการเปลี่ยนแปลง Phoria

คนไข้มีสายตามองไกล -1.00D  ,มองไกลเป็น Orthophoria, มองใกล้ ก็ orthophoria และมี AC/A 1:1  แต่คนไข้มีปัญหาเรื่องกำลังของ Accommodation ต่ำมากและเพ่งเพื่อดูใกล้ไม่เห็น

วิเคราะห์

AC/A ต่ำแปลว่า  การที่เราไปกระตุ้นหรือคลาย Accommodation ไม่ได้ทำให้ Convergence เปลี่ยน ดังนั้นในเคสนี้ที่มีปัญหา Accommodative insufficiency เราสามารถจ่ายเลนส์โปรเกรสซีฟ ให้ได้โดยไม่ต้องห่วงเรื่อง Phoria เป็นต้น

หมายเหตุ : แต่โดยปกติ คนที่มี Low AC/A มักจะมีปัญหาเรื่อง Convergence insufficiency

 

**ข้อสังเกตุ

1. การกระตุ้นให้เลนส์ตาทำงานด้วยเลนส์ -1.00D จะทำให้คนที่เป็น Exo อยู่ จะ Exo น้อยลง หรือ คนที่เป็น Eso อยู่แล้วจะเป็น Eso มากขึ้น
2. การทำให้เลนส์ตาคลายตัว (Relax accommodation) ด้วยเลนส์  +1.00D จะทำให้ “คนที่มี Exo อยู่จะเป็น Exo มากขึ้น ส่วนคนที่เป็น Eso อยู่จะ Eso น้อยลง
3. Exo ,Eso จะลดมากหรือน้อยแค่ไหนนั้น อยู่ที่ AC/A ratio สูง/ต่ำแค่ไหน

ดังนั้น การรู้ AC/A นั้นมีประโยชน์ทั้งในการพิจารณาการจ่ายเลนส์สายตา และจ่ายเพื่อแก้ปัญหากล้ามเนื้อตา จากการประเมินค่า AC/A ว่ามีความสำพันธ์กันมากน้อยแค่ไหน

 

สรุป

ทุกครั้งที่เลนส์แก้วตาถูกกระตุ้นให้ทำงาน (Accommodate)  ก็จะเป็นการกระตุ้นระบบ Convergence ให้ทำงานไปด้วย  และตัวที่จะกระตุ้น Accommodation ได้ก็คือ ระยะที่มองหรือค่าสายตาที่เราจ่าย

ดังนั้น สายตาที่เราจ่ายให้คนไข้ไปจะไปส่งผลต่อการทำงานของเลนส์ตาให้เกิดการ Accommodate หรือ Relax-Accommodate  ซึ่งจะส่งผลต่อการทำงานของ Convergence ซึ่งส่งผลกระทบต่อการเปลี่ยนแปลงของ Phoria โดยถ้าเกิดการ Convergence จะทำให้  Exo ลดลง หรือเป็น Eso มากขึ้น   แต่ถ้าไปลด convergence ก็จะทำให้ Eso ลดลงหรือ Exo มากขึ้น

 

พอเขียน Diagram ได้ง่ายๆว่า

[สายตาเปลี่ยน] --> [Accommodation เปลี่ยน] --> [Convergenceเปลี่ยน] --> [Phoriaเปลี่ยน]

ดังนั้น เราสามารถ เพิ่มหรือลดปัญหา Phoria ได้จากการเปลี่ยนแปลง ค่าสายตา โดยอาศัยความสัมพันธ์ของ AC/A ratio

 

ทิ้งท้าย

เรื่องนี้เป็นเรื่องที่ดูเหมือนยาก แต่ถ้าค่อยๆอ่าน ค่อยๆแกะ ทำความเข้าใจ ก็จะจะสามารถเข้าใจและไม่ต้องท่องจำ  พอเข้าใจได้แล้วก็สามารถนำพื้นฐานความรู้นี้ไป modify ค่าสายตาที่จะ Rx ให้กับคนไข้ เพื่อให้การทำงานของ สายตา เลนส์ตา และกล้ามเนื้อตานั้น ทำงานร่วมกันอย่างสมดุลและมีประสิทธิภาพสูงสุด  และที่อยากให้รู้อีกอย่างหนึ่งก็ คือ การจ่ายเลนส์แว่นตาที่ไม่ถูกต้อง จะส่งผลเสียต่อความสมดุลของการทำงานร่วมกันของสองตา เช่น จ่ายเลนส์แก้สายตาสั้นที่มากเกิน จะทำให้เป็นตาเหล่เข้าแบบซ่อนเร้นได้ในคนที่เป็น High AC/A  หรือคนที่มีปัญหาสายตาสั้นแล้วไม่ยอมใส่แว่น มักจะทำให้เกิดตาเหล่ออกแบบซ่อนเร้นได้  และการแก้ไขปัญหาคนไข้ที่มีปัญหาการทำงานร่วมกันของสองตานั้น ควรเริ่มต้นจากค่าสายตาที่ถูกต้องเสียก่อน เพื่อให้ร่างกายได้ปรับสมดุล ส่วนขาดเหลือเท่าไหร่ จะแก้ด้วยอะไร เช่นจ่ายเลนส์ปริซึม หรือ จ่าย add หรือจะต้องส่งต่อเพื่อผ่าตัดกล้ามเนื้อตา ก็เป็นเรื่องที่ต้องพิจารณาหลังจากการแก้ปัญหาสายตาให้ถูกต้องเสียก่อน 

 

ขอบคุณสำหรับการติดตามครับ

 

DR.LOFT , O.D. 

 

เปิดให้บริการ อังคาร-อาทิตย์

เวลา 9:00 -18:00

T.090-553-6554

Line ID : loftoptometry

iMap,Google map : พิมพ์ “loft optometry”

Reference

1.Babara, C., Sheilla, A. B. and Melvin, L. R. (1997): Dictionary of eye Terminology.

2.Kanski, J. J. (1994): Clinical Ophthalmology.3rd Edn. Butterworth-Heinemann, Oxford, 514pp.

3.Grosvenor,T. (1996): Primary Eye careOptometry. 3rd Edn. Butterworth-Heinemann, Oxford,605pp.

5 Stein, J. F., Riddel, P. M. and Fowler,S. (1988): Disordered vergence control in dyslexic children. Br. J. Ophthalmol, 72: 162-6.

6.Buzelli, A. R. (1991): Stereopsis, accommodative and vergence facility. Do they relate to dyslexia? J. Optom. Vis Sci, 68:842-

7.Borish, I. M. (1975): Photometry in: Clinical Refraction. 3rd Edn. The Professional Press. Inc, 1381pp.

8.A comparative study of the gradient accommodative convergence /accommodation obtained trough +1.00D and -1.00D in primary school children by AMAECHI, O. U. AND OBIORA, DEPARTMENT OF OPTOMETRY,