Case Study 24 : แก้ compound myopic astig. + basic esophoria ด้วย prism + plus technology

Loft Optometry Case Study

topic : แก้ compound myopic astig. + basic esophoria ด้วย plus technology

author :Dr.LOFT,O.D

28 July 2019

CASE HISTORY

คนไข้หญิง อายุ 34 ปี มาด้วย

1st CC : Routine Check เพื่อดูความผิดปกติสายตาของตัวเอง เนื่องจากแว่นเดิมที่ใช้อยู่หล่นแล้วร้าว และก็ไม่ทราบว่า สายตาของแว่นเก่าที่ใช้อยู่นั้นเป็นค่าที่ถูกต้องจริงหรือไม่ จึงต้องการตรวจเพื่อทราบค่าจริงเพื่อนำไปทำเลนส์ใหม่

2nd CC : มีปัญหา มองไกลมัวหลังจากดูมือถือไปสักระยะหนึ่ง ซึ่งต้องใช้เวลาสักระยะหนึ่งในการทำให้ไกลกลับมามองชัดเหมือนเดิม และ มีอาการตากระตุกตลอด 1-2 วันที่ผ่านมา

-ไม่เคยพบจักษุแพทย์มาก่อน

+ใช้คอนแทคเลนส์ /เป็นรายเดือน /ใช้แล้วไม่ค่อยชัด /ตาแห้ง ไม่สบายตาหลังใช้งานต่อเนื่อง 6 ชม. /ใช้รายเดือน /ไม่ใส่นอน/ ล้างทำความสะอาด เปลี่ยนน้ำยาตลอด

+ใช้แว่นตา ครั้งแรก ตอนอายุ 18 ปี แว่นปัจจุบันใช้มา 6 เดือน ใช้งานปรกติ ไม่มีปัญหาการใช้งาน ชัดกว่าตาเปล่า แต่ก็ไม่ทราบว่าแม้ไม่ได้รู้สึกว่ามีปัญหา แต่แท้จริงแล้วค่าสายตาเก่าบนแว่นเดิมนั้นถูกต้องหรือไม่หรือมีดีกว่า

-ไม่มีความผิดปกติที่เป็นสัญญาณความผิดปกติทางโรคตา หรือ ญาติพี่น้องที่มีโรคติดต่อทางตาที่ต้อง concern

-สุขภาพแข็งแรง

-ไม่มีปัญหาปวดหัว

-ไม่มีภาพซ้อน

+ใช้สายตามือถือเป็นหลัก

Preliminary eye exam

PD 30/31

VAcc : 20/30 OD , 20/20OS

Cover test : EP ,EP’ w/ Correction

Refractive Error

Auto-refraction

OD -4.63 -0.38 x10 ,20/20

OS -4.88 -0.50 x 167 ,20//20

Retinoscope

OD -3.75 -0.75 x 180 , 20/20

OS -4.50 -0.75 x 170 , 20/20

Monocular Sub (SRx)

OD -3.50 -0.50 x 20 , 20/15

OS -4.25 -0.25 x 150 , 20/15

BCVA

OD -3.50 -0.50 x 20 VA 20/15

OS -4.25 -0.25 x 150 VA 20/15

Functional (6m)

Horz.phoria : 4 Base out (esophoria)

BI-vergence : x/12/0

BO-vergence : x/6/0

Vertical Phoria : Ortho

Supra-vergence : 3/1

Infra-vergence : 3/1

Functional (40cm)

Horz.phoria : 4 BO

BI-vergence : 18/24/10

BO-vergence : 18/24/10

AC/A ratio 4:1

NRA/PRA : +2.00 /-2.50

BCC : +0.75

DNEye Data

Auto-refraction

OD -4.63 -0.38 x10

OS -4.88 -0.50 x 167

Keratometry

OD 41.63@176 / 42.75@86

Cornal-astig : -1.13 x 176DC

OS 41.88@3 / 43.00@93

Corneal astig . : -1.13x3 DC

CCT : 533 micron/ 539 micron

IOPc : 17 mmHg/18 mmHg

Angle : Grade4 / Grade 4

Assessment

1.Compound myopic astigmatism OU : คนไข้มีสายตาสั้นร่วมกับสายตาเอียง โดย focal line นั้นตกก่อนจุดรับภาพทั้งคู่

2.Basic Esophoria : มีเหล่เข้าซ่อนเร้นทั้งมองไกลและมองใกล้ โดยมีมุมเหล่ขณะมองไกลเท่ากับใกล้

3.สุขภาพตาส่วนอื่นๆปกติ

Plans

1.Full Correction

OD -3.50 -0.50 x 20

OS -4.25 -0.25 x 150

2. Mild Addition Rx : +0.80D เพื่อแก้ accommodative insufficiency และ เพื่อลด esophoria @ near จาก AC/A ratio 4:1 จึงสามารถลด esophoria @ near ลงได้ 3.2 prism

3. Prism Correction esophoria : 2 BO esophoria

Case Analysis

สิ่งที่ได้จากเคสนี้

1.จ่าย add (plus technology) ซึ่งเป็น option ที่มีอยู่ในเลนส์ชั้นเดียวของ Rodenstock ตั้งแต่รุ่น Perfalit Mono Plus 2 ขึ้นไป ซึ่งวัตถุประสงค์ของการออกแบบเลนส์ชนิดนี้ เพื่อแก้ปัญหาเรื่องกำลังเพ่งอ่อนแรงหรือ accommodative insufficiency เพื่อช่วยลดกำลังเพ่งของเลนส์ตาในคนไข้ที่มีปัญหาเรื่องการเพ่งดูใกล้ และช่วยให้การเปลี่ยนระยะมองสลับไปมาระหว่างไกลใกล้นั้นทำได้เร็วขึ้น

แต่เราก็ยังคงสามารถใช้เลนส์ประเภทนี้ได้ในกลุ่มคนไข้ที่เป็น accommodative esophoria คือมี ตาเหล่เข้าขณะดูใกล้อันมีสาเหตุมาจากการเพ่งของเลนส์ตา ถ้าเราสามารถลดการเพ่งได้ เหล่เข้าขณะดูใกล้ก็จะลดลง ซึ่งจะลด eso ได้มากได้น้อยแค่ไหนนั้นขึ้นอยู่กับ AC/A retio

และก็ยังมีงานวิจัยออกมาบ้างเหมือนกันว่า การใช้ add plus ให้เด็กใช้ขณะดูใกล้สามารถช่วยลดการ progress ของสายตาสั้นได้ในเด็ก (แต่การจ่าย plus สำหรับเคสนี้ ไม่ได้คาดหวังผลของการทำ myopia control)

แต่ก็ยังมีสิ่งที่ต้องระวังในการจ่ายเลนส์กลุ่มนี้ ในเด็กที่ดูใกล้เป็น high exophoria @ near และมี AC/A raio สูงๆ เพราะจะยิ่งทำให้คนไข้มีเหล่ออกขณะดูใกล้มากขึ้น

ดังนั้นในการจ่าย plus technology 0.8D ในเคสนี้นั้นเพื่อแก้ accommodative spasm ที่เป็นเหตุให้คนไข้มองไกลมัวหลังจากดูใกล้มาเป็นเวลาหนึ่ง เพื่อให้คนไข้สลับตามองไกล/ใกล้ ได้เร็ว โฟกัสได้เร็ว และ ใช้เพื่อลด esophoria ที่ใกล้ด้วย

2.จ่าย prism เพื่อแก้ basic esophoria

ในเคสนี้ เมื่อจารณาเหล่เข้าซ่อนเร้นของคนไข้ที่มีอยู่ 4 prism base out แล้ว ได้ค่าที่เหมาะสมมา 2 pd BO ให้กล้ามเนื้อตา compensate เอง 2 pd และใช้ add 0.8 ลด eso ใกล้ที่เหลือ

ลิ้งสำหรับศึกษาเพิ่มเติม

ศึกษาเรื่อง Plus Technology ได้ที่ลิ้ง https://www.loftoptometry.com/Rodenstock/plus-technology

ศึกษาเลนส์ single vision เพิ่มเติมได้ที่ลิ้ง : https://www.loftoptometry.com/rodenstock/SingleVisionLens

ศึกษาเลนส์ PRO410 + Solitaire Protect PRO2 : https://www.loftoptometry.com/Rodenstock/Pro410

ศึกษาเรื่อง AC/A ratio ได้ที่ล้ิงค์ : https://www.loftoptometry.com/AC/A ratio

ศึกษาสายตาเอียงได้ที่ลิ้ง https://loftoptometry.com/index.php/Eyecare/Astigmatism

สรุป

สำหรับเคสนี้แล้วไม่ได้ยาก แต่ก็มีเรื่องให้พิจารณาอยู่ 2 เรื่องหลักๆ

เรื่องแรก :

ยังไงผมก็ยังยืนยันว่า คอมพิวเตอร์วัดสายตาที่เราเคยเชื่อๆกันว่ามันใช้แทน skill ของมนุษย์ได้ แม้ว่าจะผ่านมาหลายสิบปี และมีการพัฒนาเครื่องมือประเภทนี้มาแล้วมากมายขนาดไหน แม้ว่าจะออกแบบให้ target ที่ให้คนไข้มองนั้นเป็นระยะไกล โดยจำลองสถานการณ์เหมือนการทำ retinoscope แต่จากการได้ใช้งานเครื่องที่(เขาว่า)ดีและแพงที่สุด หรือ เครื่องที่ใช้ real distant target แต่ผลก็ยังไม่สามารถนำมาใช้เป็นเครื่องมือตรวจสายตาแทน Optometrist ได้อยู่ได้

ส่วนวิธีการตรวจที่ใกล้เคียงและให้ค่าที่เชื่อถือได้มากที่สุด ทำซ้ำได้ดีที่สุด ขีดจำกัดในการตรวจน้อยที่สุด กลับเป็นวิธีพื้นฐานที่ใช้กันมามากกว่า 150 ปี คือ retinoscope ซึ่งให้ค่าสำหรับเป็นค่าเริ่มต้นสู่การทำ subjective test ได้ดีและใกล้เคียงกับค่าจริงได้ดีกว่า ดังนั้นคนไทยควรเปลี่ยนความเชื่อใหม่เรื่อง "การวัดสายตาด้วยระบบคอมพิวเตอร์" ว่าในเรื่องการตรวจสายตาแล้ว มันไม่ได้เก่งกว่าทักษะการเรติโนสโคปโดยมนุษย์

แต่อย่างน้อยที่สุด ในบางเคสที่รูม่านตาของคนไข้เล็กๆมาก จนส่อง retinoscope ได้ยาก การใช้ค่า auto-refract ช่วยเป็น guideline ก็ดูจะมีประโยชน์อยู่บ้างเหมือนกัน แต่อย่างไรก็ตาม สารที่ต้องการจะสื่อก็คือ "ในเมื่อ คอมพิวเตอร์ ไม่สามารถนำมาแทนทักษะการวัดสายตาของมนุษย์" นั่นหมายความว่า "การตรวจสายตาเป็นเรื่องความเชี่ยวชาญในระดับวิชาชีพ ไม่ใช่คิดแค่เพียงว่า แค่มีคอมพิวเตอร์แล้วจะวัดสายตาได้ จะเอาใครมานั่งกดเครื่องคอมพ์ก็ได้ จะขายสาขา เปิดกี่สาขา หลายพันสาขา แล้วก็ทำได้ง่ายๆโดยไม่มีการควบคุมอย่างในปัจจุบัน

ส่วนตัวผมเชื่อว่า ในยุคที่คน educated อย่างในปัจจุบันและจะมากขึ้นอย่างทวีคูณในอนาคต เริ่มเป็นเรื่องยากที่จะใช้โปรโมชั่นลด แลก แจก แถม เพื่อให้ผู้บริโภคลืมเรื่องปัญหาสุขภาพตาเสียแล้ววิ่งเอาเอาของแถม กันอย่างในอดีต

เรื่องที่สอง :

การแก้เหล่ซ่อนเร้นนั้นมี วิธีในการแก้ไขนั้นมีอยู่ 3 อย่างหลักๆ คือ การบริหารกล้ามเนื้อตา การจ่ายปริซึม และ การจ่าย plus addition และ เหล่ซ่อนเร้นในแต่ละชนิดก็มี criteria ในการจ่ายว่า คนไข้เหล่มุมไหน (เหล่เข้า/ออก/สูง/ต่ำ) เหล่เท่าไหร่ ควรแก้ด้วยวิธีการอย่างไรก่อนหลัง และ จ่ายด้วยกำลังเท่าไหร่ ซึ่งเป็นเรื่องที่ค่อนข้างซับซ้อนและต้องประเมินกันอยู่หลายๆเรื่อง เรื่องหลักๆที่นำมาประเมินคือ กำลังของมุมเหล่ (phoria) ซึ่งเหมือนกับ demand , fusional Vegence reserve (BI/BO vergence) : ซึ่งเหมือนกับ supply , และ AC/A ratio ซึ่งเป็นอัตราส่วนของการทำงานระหว่างผลของ accommodation ที่ไป drive convergence ว่ามีมากหรือน้อยแค่ไหน

ซึ่งในบางเคส อาจต้องใช้ทั้ง prism และ add ช่วยกันอย่างในเคสนี้ เพื่อให้การทำงานของตา ตั้งแต่การหักเหแสง การเพ่ง การทำงานของกล้ามเนื้อตา ทำงานได้อย่างเต็มประสิทธิภาพ ลดความเมื่อยล้าเมื่อต้องใช้สายตาหนักๆ

ทิ้งท้าย

ผมไม่เจอบทความหนึ่งที่เว็บไซต์ Marketeer ได้เคยเขียนเรื่อง ตลาดแว่นตา “เกมราคา” ที่ไม่มีวันสิ้นสุด ใครไม่เดินตามก็ต้อง “แตกต่าง”

ผมตัดมาเฉพาะบางส่วนที่อ่านแล้วอยากจะนำมุมมองมาให้อ่าน

Date: 14/03/2017Author: Marketeer Team

โปรโมชั่นปลอม ๆ ของร้านแว่นตา

ความคุ้นชินที่เห็นกันบ่อยครั้งในตลาดร้านแว่นตาในบ้านเรา นั่นคือ ทุกร้านต่างติดป้ายสารพัดโปรโมชั่นไม่ว่าจะเป็นลดราคา 50% ซื้อ 1 แถม 1 และอีกสารพัดโปรฯ แรงอีกมากมาย เพื่อใช้เป็น “แม่เหล็ก” ดึงดูดให้ลูกค้าเดินเข้าร้าน

แต่การทำโปรโมชั่นแบบ “ถี่ยิบ รัว ๆ” แน่นอนว่า ย่อมได้มาเพียงยอดขายในช่วงเริ่มต้น แต่พอเวลาผ่านไปสักระยะหนึ่ง ผลร้ายที่ตามมาคือ บริโภคจำนวนมากเริ่มรู้สึกเฉย ๆ กับ โปรโมชั่นราคาของร้านแว่นตา พร้อมกับคิดว่าจะเข้าร้านเมื่อไรก็ได้เพราะถึงอย่างไร โปรโมชั่นก็ปูพรมตลอดแทบทั้งปี

“อีกหนึ่งปัญหาที่พบเจอคือ เมื่อลูกค้าเข้าร้านแว่นตาดูราคาโปรโมชั่นแล้วนำมาเปรียบเทียบ สรุปว่า ราคาหรือสิ่งที่ได้รับ ไม่ได้ถูกหรือคุ้มค่าเงินที่จ่ายเหมือนอย่างที่คิดเอาไว้” (Mr.Sensor) รักษาการกรรมการผู้จัดการ บริษัท (sensor) จำกัด ถอดรหัส โปรโมชั่นร้านแว่นตาที่ใช้ไม่ค่อยได้ผลเหมือนอย่างในอดีต เมื่อผู้บริโภคเริ่มจับทางได้

...ตัดมาที่ท้ายๆเรื่อง...

มีการสร้างเกมส์การตลาด โดยการเปิดร้านแว่นเป็น 2 แบรนด์แข่งกันเองโดยเป้าหมาย เพื่อให้แข่งขันแย่งชิงยอดขายกันเอง โดยมีเหตุผลว่า ที่ต้องมีสองร้านนั้นคือ หากเขาไม่ทำคนอื่นก็ทำอยู่ดี และที่น่าสนใจคือการมี 2 ร้าน 2 โมเดลแข่งกันทำให้รู้ “จุดอ่อน จุดแข็ง” ของแต่ละแบรนด์ที่สามารถนำมาปรับปรุงแก้ไขด้ดีกว่ามีร้านเพียงร้านเดียว รวมไปถึงลูกค้าของทั้ง 2 ร้านยังสามารถใช้บริการหลังการขายร่วมกันได้ด้วย แต่พอเวลาผ่านมาสักพักใหญ่ ๆ ก็ประกาศชัดเจนให้สาธารณะชนรับรู้ว่า 2 แบรนด์นี้มีเจ้าของเดียวกัน จึงไม่ต้องแปลกใจหากจะเห็นร้านแว่นตา 2 ร้านนี้ในบางทำเลอยู่ใกล้กันชนิดแค่ฝั่งตรงข้ามถนน

ที่มา https://marketeeronline.co/archives/20911

ความคิดส่วนตัว

ผมอ่านแล้วรู้สึกได้อย่างหนึ่งว่า "นักธุรกิจ ไม่เคยสนใจอะไรมากไปกว่า "ผลประกอบการ" ทำทุกอย่าง ไม่ว่าจะด้วยการ สับขาหลอก อำพราง ทุกวิถีทางเพื่อให้ชนะในเกมส์ธุรกิจ โดยไม่เคยให้ความสำคัญว่า สายตาของประชาชนนั้นสำคัญอย่างไร เพราะผมไม่เคยได้ยินในเรื่องการพัฒนาศักยภาพในการบุคลากรผู้ให้บริการ หรือยากจะยกระดับผู้ให้บริการด้านสายตาเป็นผู้ประกอบวิชาชีพทัศนมาตร มีเพียงแค่โปรโมชั่น ประหนึ่งว่า สายตาไม่ใช่เรื่องสุขภาพ แต่เป็นสินค้าที่ซื้อมาขายไป แม้รัฐฐะเองก็ยังคงหลับหูหลับตาปล่อยให้มันเป็นไป เพราะว่า เค้กมูลค่าการตลาดกว่า 10,000,000 ล้านนี้ มันอาจเป็นสาเหตุให้คนตาบอดกันหมด

สุดท้ายจะเป็นอย่างไร ไม่มีใครทราบ รู้แต่เพียงว่า ทำวันนี้ให้ดี วันหน้าก็คงจะดีเอง

สวัสดีครับ

ดร.ลอฟท์

578 Wacharapol Rd, Bangken ,BKK ,10220

Google Maps: https://goo.gl/maps/PQpXxquxYiS2

fb : www.facebook.com/loftoptometry

line id : loftoptometry

090 553 6554

Lindberg Story image