Case Study 28

เรื่อง ค่าสายตาผิด ปวดหัว  ภาพซ้อน ทำ binocular พัง !!!

โดย ดร.ลอฟท์ , 6 สิงหาคม 2562

บทนำ

Case Study ที่  28 ในวันนี้นั้น  เป็นเรื่องราวของคนไข้ที่ทนกับอาการปวดหัวกับภาพซ้อนมานานกว่า 5 ปี จนกลายเป็นอาการปกติของชีวิตที่เกือบทำใจได้ไปแล้ว  จนกระทั่งมีเพื่อนที่ทำงาน  ซึ่งมีอาการใกล้เคียงกัน ได้มารับการแก้ไขปัญหาการมองเห็นแล้วพบต้นเหตุของปัญหา จึงแนะนำให้มาลองตรวจดู 

พบว่า สาเหตุที่แท้จริงนั้น เกิดขึ้นจากแว่นตาที่คนไข้ใส่นั้น เป็นค่าที่เกินค่าสายตาจริงไปมากถึง -1.75D  ทำให้ไป induce esophoria ขึ้นมา  เกิดเป็นอาการ asthenopia ปวดหัวทุกวัน  และมีภาพซ้อนเป็นบางครั้ง  แต่สิ่งที่ Amazing สำหรับผมที่สุดก็คือ คนไข้สามารถทนอยู่กับอาการนี้ได้นานถึง 5 ปี  จนมองเป็นเรื่องธรรมชาติของตัวเองไปแล้ว 

ดังนั้นเรื่องในวันนี้ ให้ keyword ไว้ว่า " การใส่แว่นที่ค่าสายตาผิดจากค่าจริง ทำ binocular พัง!!! " ด้วยความรู้เท่าไม่ถึงการณ์ หรือความรู้ถึงการณ์ได้เพียงเท่านี้  ก็เลยสร้างปัญหาแบบนี้ขึ้นมา ซึ่งเป็นปัญหาสาธารณสุขระดับประเทศ ที่หนทางยังริบหรี่อยู่ที่ปลายอุโมงค์ ว่าจะแก้ไขเรื่องนี้กันอย่างไร  

เพราะติดปัญหาอยู่คำเดียวคือ...   " O.D. มันยังมีไม่พอ"     ประชาชนก็รับกรรมกันต่อไปพลางๆก่อน   เรื่องนี้จึงนำมาเป็น case study ให้ผู้อ่านทั้งที่เป็นผู้ให้บริการและรับบริการ นั้นตระหนักถึงความสำคัญต่อการให้บริการและรับบริการด้านสายตาที่ยังไม่มีมาตรฐานกำหนดจากรัฐฐะ  เพื่อช่วยผลักดันให้เกิดมาตรฐานกันต่อไป 

Case History

คนไข้ชาย อายุ 31 ปี มาด้วยอาการ

CC^1st   :  ภาพซ้อนเป็นบางครั้ง  เป็นๆหายๆ เป็นแบบนี้มานานกว่า 5 ปี

CC ^2nd : ปวดศีรษะ ตึงๆในลูกตา เช้าๆจะมึน ๆ เป็นหนักๆในช่วงสายๆ บ่ายๆ ถึงตอนเย็น และเป็นทุกวัน  เป็นมานานหลายปี  ความปวดนั้นอยู่ในระยะดับ 5-7/10 ใช้การพักสายตาช่วย

CC^3th   : เห็นภาพเป็นลักษณะ noise  สังเกตว่าเป็นมาประมาณ 5 ปี ไปหาหมอ  แต่ไม่พบความผิดปกติทางกายภาพหรือรอยโรคที่เกิดขึ้นกับดวงตา  แต่หมอสันนิษฐานว่าเป็น vision snow 

POHx

+แว่นตา : เริ่มใช้ตั้งแต่อายุ  10 ขวบ  แว่นปัจจุบันใช้มา 5 ปี

(-)CL

(-)Trauma

(-)Surgery

(-)Injury

(-)Inflam

(-)Flash

(-)Floater

PMHx :

สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มียาที่ต้องทานประจำ ไม่มีภูมิแพ้

SHx :

ทำงานออนไลน์ ใช้คอมพิวเตอร์ตลอดทั้งวัน

Preliminary Eye Exam

PD   : 31.1/32.4

VAsc : <20/400 OD,OS,OU  

สายตาแว่นเดิม               VAcc

   OD  -7.25 -1.00x180          20/40+2

   OS  -7.25 -1.00x180          20/20

.

DNEye Scan Data (objective test)

Refraction (Auto-Ref.)

OD -6.25  -2.50 x7

OS -7.00  -2.00 x2

Keratometry

OD : 44.00@7 / 45.75@97  >>  corneal astig. = Cyl -1.75x7 

OS : 43.50@3 / 45.00@93 >>   corneal astig.  = Cyl -1.50x3 

Pupil Size        Dark         light

     OD                             3.8                     1.4     

     OS                             3.4                     2.0

Retinoscopy

   OD -6.00 -2.50x180        VA 20/20

   OS -6.75 -1.00x180        VA 20/20

Monocular Subjective

   OD -5.75 -2.25 x 175      VA 20/20

   OS -6.50 -0.75 x  5         VA 20/20

BVA

   OD -5.50 -1.75 x 175     VA 20/15+2

   OS -6.50 -1.00 x  5        VA 20/15+2

Functional :  Vergence and Accommodation

Distant 6 m

Horz. Phoria  : 2 BO esophoria

BI-reserve     : x/4x2

Vert.phoria    : 0.37 BDOS (left Hyperphoria)

Functional : Vergence / Accommodation ( Near  40 cm )

Horz.phoria        : 8 BI (exophoria)

Vergence BI/BO : Excellent

BCC                   : +0.50

NRA /PRA          :   +2.00/-2.50

Additional Test

AC/A ratio  4 : 1

Maddox Rod : 1 BI ,0.25BDOS

Worth-4-dot : Fusion

IOPc: OD 12.3 mmHg / OS 12.3 mmHg  (normal)

HOA

ค่า point spread function ,PSF ของคนไข้นั้น พบว่า ค่า Higher order aberration ,HOA  ของคนไข้นั้นถือว่าน้อยมากๆ ดังนั้นปัญหาแสงฟุ้งที่เกิดจาก HOA จากตาของคนไข้ท่านนี้ จึงไม่ใช่เป็นเรื่องที่ต้อง concern  เพียงแต่แก้ Lower order aberration ,LOA   ที่เป็นสายตาสั้น สายตาเอียงให้ถูกต้อง ก็ทำให้คนไข้มองเห็นชัดจนแทบไม่มี compromise 

Assessment

1. high compound myopic astigmatism ; มีสายตาสั้นร่วมกับสายตาเอียงทั้งตาขวาและตาซ้าย โดยโฟกัสของภาพนั้น ตกก่อนจอรับภาพทั้งคู่

2. mild esophoria @ Distant : มองไกลมีเหล่เข้าแบบซ่อนเร้น เล็กน้อย

3.left hyperphoria  : มองไกลมีเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง โดยตาซ้ายเหล่ขึ้น และ ขวาเหล่ลง

​Plan

           (1)  Full Correction : Single vision lens + plus technology 

      OD -5.50 -1.75 x 175     VA 20/15+2

      OS -6.50 -1.00 x  5        VA 20/15+

(2) - (3) : F/U

Case Analysis

1.) อาการปวดหัว

อาการปวดหัวที่คนไข้มีนั้น  เชื่อว่าเกิดจากการใส่แว่นที่สั้นเกินกว่าค่าจริงไปมาก ทั้งตาขวาและตาซ้าย โดยสายตาสั้นข้างขวานั้นสูงกว่าค่าจริง (over minus) -1.75D  และตาซ้ายเกินค่าจริง -0.75D ซึ่งเป็นการทรมานคนไข้ต่อเนื่องได้นานถึง 5 ปี และ คนไข้ต้องเสียเงินจ่ายให้ค่าเลนส์สายตาที่ผิดเพื่อเอามาทรมานตัวเองนี้ด้วยนะ  เป็นเรื่องที่เจ็บปวดพอสมควร 

การใส่สายตาสั้นที่มากเกินจริงทำให้ภาระไปตกอยู่ที่เลนส์ตาที่ต้องเพ่งเพื่อให้โฟกัสที่ตกหลังจุดรับภาพนั้นถูกดึงให้มาอยู่บนจอรับภาพ แล้วมองไกลชัด ซึ่งความชัดนั้นก็ขึ้นอยู่กับว่า เลนส์ตานั้นมีแรงพอ และ เพ่งได้ต่อเนื่องนานได้ขนาดไหน  ถ้าเพ่งไหวก็ชัด ถ้าเพ่งไม่ไหวก็มัว

ดังนั้น คนไข้ที่ใส่แว่นที่เกินจากค่าจริงนั้น อาจเกิดอาการ เดี๋ยวมัว เดี๋ยวชัด  โดยเฉพาะเวลาดูใกล้ เปลี่ยนระยะโฟกัสช้าเนื่องจากเลนส์ตาล๊อค (accommodative spasm) โดยเฉพาะช่วงบ่าย ช่วงค่ำ ที่เลนส์ตานั้นโหลดมาทั้งวัน จะทำให้อาการดังกล่าวนั้นเห็นชัดเจนขึ้น  

ไม่พอเท่านั้น  ค่าสายตาสั้นที่เกินจริงมานี้ยังทำให้เกิดภาพซ้อนอีกด้วย 

2.)  ภาพซ้อน ที่เกิดขึ้นในบางครั้งบางคราว

ตาเหล่ซ่อนเร้นแบบหลบใน หรือ esophoria นั้น ถูก induce จากค่าสายตาสั้นที่ใส่อยู่นั้น เกินจากค่าจริง

ความชัดที่เกิดขึ้นจากการเพ่งของเลนส์ตานั้น จะทำให้ระบบ binocular พัง เนื่องจากการเพ่งที่ถูกกระตุ้นนั้นจะไปบังคับกล้ามเนื้อตาให้เกิด convergence  ตามอัตราส่วนของ AC/A ratio  ซึ่งคนไข้มีค่านี้อยู่ 4:1

ดังนั้นสำหรับในเคสนี้ ขณะมองไกลนั้น จะต้องเพ่งชดเชย +1.75D เมื่อคำนวณจาก AC/A ratio แล้วจะเกิด Convergence ที่ไกลเกิดเหล่เข้าซ่อนเร้น  7 BO esophoria

ดังนั้นแว่นเก่าที่คนไข้ใช้งานอยู่นั้น  จะ induce ให้เกิด esophoria อยู่ 7 prism   นั่นหมายความว่า ทุกครั้งที่คนไข้ลืมตามองไกลนั้น กล้ามเนื้อตาจะต้องออกแรงดึงลูกตาออกจากมุมเหล่หลบในด้วยแรง negative fusional 7 prism  base in  เพื่อให้ตาสามารถกลับมามองตรงใน primary gaze ได้

แต่จากค่าแรงของกล้ามเนื้อตาของคนไข้ BI-reserve ซึ่งเป็นแรงจาก Negative Fusional Vergence นั้น วัดค่าออกมาได้เพียง    BI-reserve : x/4/2  เท่านั้น   ซึ่งแรง negative fusional แค่ 4 BI ย่อมไม่พอกับ demand   ซึ่ง Supply ที่คนไข้ควรจะมีที่ทำให้ induced esophoria ระดับ 7 BO ไม่มีอาการนั้น ควรจะมีอย่างน้อย BI-reserve = 14 BI

สรุปได้ว่า

อาการปวดหัวตลอดเวลาของคนไข้ และปวดทั้งวันนั้น เกิดมาจาก  เลนส์ตาที่ต้องเพ่งจากการ over minus ไปจากค่าจริงมาก และปวดจากกล้ามเนื้อตาที่ต้องทำงานอย่างหนัก เพื่อดึงตากลับ จากตาเหล่ซ่อนเร้นแบบหลบใน ที่ถูก induced จากการใส่ค่าสั้นที่มากเกินจริง

ซึ่งในเคสนี้ ผมไม่จ่าย BO prism  เพราะเชื่อว่า  มุมเหล่ที่วัดได้ 2 BO ขณะ full corrected refraction นั้น เกิดจากการถูก induce จากการใส่ค่าที่ผิดต่อเนื่องเป็นเวลา 5 ปี   ดังนั้น เมื่อเราจ่ายค่าที่ถูกต้อง  เชื่อได้ว่า ระบบกล้ามเนื้อตาจะกลับมาทำงานได้ตามปกติ  ผมจึงพิจารณาไม่จ่ายปริซึมในเคสนี้

3.) Left-Hyperphoria 

 hyperphoria เกิดขึ้นนั้น เมื่อ recheck ด้วย Maddox Rod บน trial frame  พบว่า เหลือมุมเหล่ตาซ้ายเหล่ขึ้น 0.25 BDOS  ซึ่งคิดว่าอาจเกิดจากการมองผ่านเซนเตอร์สูงต่ำไม่เท่ากันก็ได้ เนื่องจากตาสูงต่ำไม่เท่ากัน ทำให้เกิด induce vertical prism imbalance ขึ้นมา  พิจารณาแล้วจึงไม่ corrected prism ในแนวนี้

4.) Vision Snow 

ส่วน Vision snow นั้น ผมพึ่งเคยได้ยินเป็นครั้งแรก  ไม่มีความรู้ทางด้านนี้  แต่ในทางระบบ refraction และ binocular funcion นั้นดีมากๆ  ความคมชัดก็อยู่ในเกณฑ์ดีมากทั้งสองตา ได้ค่ามาที่ 20/15+2 OD,OS,OU  ตรวจ fusional ด้วย Worth-4-dot แล้วก็ fusion ดี  ก็ไม่ทราบว่า vision snow นั้นเป็นอย่างไร  แต่ได้ศึกษาเพิ่มเติมบนเว็บไซต์อยู่บ้างเหมือนกัน ไว้ได้ข้อมูลคงจะได้มาอัพเดตกัน

สรุป

หัวใจของเคสนี้คือ  “การใช้ค่าสายตาที่ผิด ไม่ถูกต้อง หรือ ไม่เหมาะสมนั้น”  เป็น อันตรายต่อดวงตาและระบบการทำงานร่วมกันของสองตามากกว่าที่การณ์ของเราจะคาดถึง  ผมเคยได้เขียนเรื่องนี้ไปแล้วครั้งหนึ่ง สามารถไปย้อนอ่านได้ตามลิ้งที่แนบมา

https://www.loftoptometry.com/อันตราย ! ! ! ที่เกิดจากการใช้แว่นที่ค่าสายตาผิด

ผมได้ย้ำเสมอตลอดการทำงานว่า  “การตรวจสายตา” ไม่ใช่แค่ “การวัดแว่น”  เพราะมันไม่สามารถจะวัดได้เหมือนกับเอาแว่นไปวัดกำลังด้วย lensometer แล้วได้ค่าทื่อๆออกมา  เพราะตามนุษย์นั้นเป็นระบบ Dynamic ที่มีปัจจัยหลายอย่างเป็นองค์ประกอบ เช่น ความรู้ ความเข้าใจ อารมณ์ ความรู้สึก การศึกษา ความเชื่อ ความอ่อนไหว ประสบการณ์ แล้วเห็นโลกที่ตนเห็นตามบริบทที่มี

ดังนั้นในการตรวจสายตาจึงต้องมีทักษะในการ  Differencial Diagnosis  คือจำแนกแยกแยะโรคและความผิดปกติของดวงตาหรือระบบการมองเห็น  แล้วมี confirmation test ว่าเป็นจริงหรือไม่ ถ้าเป็นจริงมีอะไรมายืนยัน ถ้าไม่จริงมีอะไรมายืนยัน

การตรวจสายตาจึงไม่ใช่แค่การถามว่า “ชัดไหม ๆ ชัดไหมๆ  อันไหนชัดกว่า ๆ”  แล้วจบด้วยตรรกะที่วิบัติว่า “ชัดแปลว่าปกติ” ซึ่งไม่ได้เกี่ยวกัน

เพราะชัดนั้น เป็นเพียง ปรากฎการณ์หนึ่งที่ โฟกัสนั้นตกบนจุดรับภาพ  แต่เราบอกไม่ได้ว่า ตกในสภาวะใด ถูกบีบบังคับให้ตกด้วยเลนส์แก้วตา หรือ รวมแล้วตกโดยธรรมชาติของมันเอง

การตรวจสายตาจริงเป็นเรื่องศิลปศาสตร์บนพื้นฐานวิทยาศาสตร์ ที่ทำงานบนการตั้งสมมติฐาน และ ทำการทดลองเพื่อยืนยัน ตามแต่ละตัวแปรต้น ตัวแปรตาม และตัวแปรควบคุม  ไม่ใช่ศิลป์หลักลอยไปเรื่อย 

แต่ปฎิเสธไม่ได้ว่า  ผู้ให้บริการด้านการวัดสายตาในบ้านเราตอนนี้  กฎหมายยังไม่ควบคุม  พูดอีกนัยหนึ่งว่า ไม่ว่าคุณจะเป็นใคร  มีความรู้แค่ไหน และไม่รู้จะประกอบอาชีพอะไร  ก็สามารถมาเปิดร้านแว่นตากันได้   เพราะเป็นระบบสาธารณสุขเพียงเรื่องเดียวที่ไม่ได้กำหนดการศึกษาขั้นต่ำว่าจะต้องมีความรู้ระดับไหนจึงจะสามารถตรวจสายตาได้  

ดังนั้นผู้ให้บริการด้านสายตาในบ้านเรานั้นมีตั้งแต่ primary school degree , High School Degree ,bachelor's degree   ไปจนถึงระดับ Doctor degree กันเลยทีเดียว  (กว้างมาก)  แต่แยกออกยาก ถ้าไม่เข้าไปสัมผัส  เพราะสิ่งที่เรามองเห็นภายนอกเหมือนกันคือ “ร้านขายแว่น” และมีโปรโมชั่นแว่นตาลด 50-90 % เหมือนกัน

แม้จะมีการประกอบโรคศิลปะโดยอาศัยทัศนมาตรมานานกว่า 15 ปีแล้ว  ซึ่งผู้ที่ถือหนังสืออนุญาตจะต้องเรียนในหลักสูตรทัศนมาตรศาสตร์บัณฑิตเป็นเวลา 6 ปี ในระดับ Doctor of Optometry Degree ,O.D. และต้องสอบให้ผ่านเกณฑ์เพื่อขอหนังสืออนุญาตให้ประกอบโรคศิลปะโดยอาศัยทัศนมาตร (ท.ม.)   แต่กระนั้นก็ตาม กฎหมายก็ไม่ได้ห้ามผู้ที่ไม่มีหนังสืออนุญาตทัศนมาตรทำการตรวจวัดสายตาหรือความผิดปกติของการมองเห็น 

สรุปได้ว่า ใครก็ทำได้ โดยไม่มีกฎหมายควบคุมมาตรฐาน

อาจจะด้วยจำนวนทัศนมาตรที่ยังน้อยคน  ซึ่งข้อมูลล่าสุด ส.ค.2562 นั้นมีสมาชิกในวิสามัญ 350 กว่าคน เท่านั้นเอง  ซึ่งยังขาดอยู่อีกมาก กว่าจะ fill ให้เต็มความต้องการของคนทั้งประเทศ  ทำให้ยากอยู่เหมือนกันที่จะบังคับให้ทั้งประเทศนั้นตรวจสายตาโดยทัศนมาตร  ซึ่งอาจต้องหา qualify บางอย่าง เพื่อให้ช่างแว่นตาที่มีศักยภาพ ที่มีความรู้ประสบการณ์ในการทำงานด้านนี้มายาวนาน ได้เข้ามาในระบบการประกอบโรคศิลปะ แต่ก็ยังไม่ทราบว่าจะด้วยวิธีใด 

ดังนั้น มาตรฐานในการตรวจสายตาในบ้านเรานั้น  มันกว้างมาก ยังคงต้องมีตั้งแต่ ตั้งแผงขายตามตลาดนั้น เสียบเลนส์เป็นลูกชิ้นไปเรื่อยๆ ไปจนถึง ทำงานในห้องตรวจทางคลินิกเป็นมาตรฐานสากลอยู่ แล้วเลือกใช้ตามอำเภอใจ 

ด้วยเหตุนี้  ผู้รับบริการในประเทศไทย จึงยังคงต้องเสี่ยงอยู่กับการให้บริการโดยใครก็ได้ เรียกว่า "เวลาจะวัดสายตานั้นจะต้องวัดดวงด้วย" ดวงดีได้แว่นดี ดวงไม่ดีได้แว่นไม่ดีกันไป  โดยเฉพาะรถเร่ แผงลอย ที่ประหนึ่งทำไร่เลื่อนลอย ไปหาวัดสายตาตามบ้าน  "ต้องชมว่า เก่ง...เพราะไม่รู้ว่าทำได้ยังไง" 

แต่ผมเชื่อว่า การศึกษาของประชาชนที่เพิ่มมากขึ้นอย่างก้าวกระโดด จากยุคข้อมูลข่าวสาร ทำให้ผู้บริโภคนั้นสามารถเลือกผู้ให้บริการได้  ว่าต้องการคุณภาพมากน้อยแค่ไหน  ซึ่งก็อาจจะช่วยให้คนมีปัญหานั้นได้หาที่แก้ปัญหาได้ถูกโรคหรือถูกคนได้ดีมากขึ้น ลดการสูญเสียโอกาสจากการ shopping around ได้มาก ซึ่งก็น่าจะเป็นเทคโนโลยีที่จะช่วย serve ปัญหาสาธารณสุขสายตาในช่วงเวลานี้ แทนกฎหมายจากกระทรวงสาธารณสุข

บทความเรื่องนี้  หวังว่าจะพอให้คนไข้เห็นปัญหาที่เกิดขึ้นกับมาตรฐานการให้บริการด้านสายตาในประเทศไทย ไม่มากก็น้อย  และเป็นเรื่อง sensitive และพูดยาก เพราะว่าเป็นเรื่องของธุรกิจและผลประโยชน์  ทั้งไทยและเทศอยากจะกระโจนมาแย่งชิ้นเค้กกัน โดยไม่สนใจเรื่องมาตรฐานการให้บริการ และส่วนใหญ่ก็นึกอะไรไม่ออก ก็ห้ำหั่นราคากัน  ตายกันไปข้างหนึ่ง นายทุนสบาย เพราะสายป่านยาว  สายป่านเล็กเดี๋ยวก็ขาดเลิกกันไปเอง

ทางรอด จึงมีทางเดียว คือแข่งกันเรื่องคุณภาพการให้บริการ แทน การแข่งขันกันเรื่องราคา และเปลี่ยนความคิดจาก “ร้านแว่นตา เพื่อขายแว่น” เป็นสถานบริการที่ให้บริการด้านการแก้ไขปัญหาสายตาและระบบการมองเห็น    ไม่ใช่เอาสินค้านำบริการ  จนผู้บริโภคเข้าใจผิดว่าเป็นร้านขายของ แทนที่จะเป็นผู้ให้บริการแก้ไขปัญหาสายตา  

ทัศนมาตรก็เช่นกัน อย่าหลง ผยอง พองเป็นปลาปั๊กเป้า ข้างในมีแต่ลม  ขอให้หมั่นฝึกฝน ทำตามที่เรียนมา อย่าเอาทางลัด  จูนทัศนคติเสียใหม่  เป็นหมอ ไม่ใช่พ่อค้า ให้บริการแก้ปัญหาสายตาและระบบการมองเห็น  ไม่ใช่ร้านขายแว่น  ไม่ควรทำตัวเป็นพ่อค้าใส่เสื้อกาวน์ เป็นหมอใส่เสื้อกล้ามยังจะดูเหมาะสมกว่า  และพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม จะทำให้ส่งผลเสียต่อวิชาชีพ ยิ่งวิชาชีพเกิดใหม่ ยิ่งต้องช่วยกันสร้าง ไม่ใช่ทำลาย  เพราะปลาตัวเดียวเน่า มันเน่าทั้งบ่อ  ขอให้อยู่เป็นผู้ที่ขึ้นชื่อว่าผู้นำ หรือ แบบอย่างของผู้ให้บริการด้านสายตา ไม่ใช่ขายของแข่งกับ 7-Elephant      

เอาหล่ะพอหอมปากหอมคอ

สวัสดีครับ

ดร.ลอฟท์​

Lindberg rim William