Vertical phoria ตาเหล่ซ่อนเร้นในแนวสูงต่ำ ต้นตอของปัญภาพซ้อน

Case report by Somyot Phengtavee ,O.D. (Dr.Loft)

CASE REPORT Case report ที่น่าสนใจวันนี้ พาไปดูเคสหนึ่งที่เป็นลักษณะของการมีปัญหาทางด้านการทำงานร่วมกันของกล้ามเนื้อตา และมีประวัติทางสุขภาพตาที่น่าสนใจหลายๆอย่าง และสามารถนำไปเป็นเคสตัวอย่างให้กับน้องๆทัศนมาตร หรือผู้ที่สนใจ ได้เรียนรู้เป็นตัวอย่าง ก็ขออนุญาตคนไข้ในการนำมาเป็นตัวอย่างครั้งนี้ด้วย

Download pdf : Vertical Phoria Case Report 

ประวัติทั่วไป (Demographic Data)

คนไข้ เพศชาย อายุ 44 ปี มาด้วยอาการหลักคือ “อ่านหนังสือไม่เห็น อยากได้แว่นตาสำหรับอ่านหนังสือและมองไกลด้วย”​ ขณะที่สนทนากันอยู่ และผมสังเกตุเห็นว่าคนไข้เอียงคอตลอดเวลา ก็เลยถามว่า “คอเอียงแบบนี้มานานแค่ไหนแล้ว” คนไข้บอกว่า “เป็นมานาน ถ้านับที่รู้ตัวก็ประมาณ 5 ปีก่อน  และไม่สามารถทำคอตรงเพื่อมองไกลได้ เพราะจะเป็นภาพซ้อน” ผมก็เลยซักประวัติไล่ละเอียดถึงสุขภาพตาและประวัติการรักษาเกี่ยวกับดวงตา ได้ข้อมูลมาว่า 

ประวัติเกี่ยวกับตา (ocular health)

คนเคยมีประวัติไปพบจักษุแพทย์ ด้วยอาการ แสบตา แพ้สง อ่านหนังสือไม่ชัดและถือโอกาสตรวจสุขภาพตาประจำปี  หมอท่านแรกบอกว่าเป็น ตาแห้ง แล้วจ่ายน้ำตาเทียม ไม่รู้สึกว่าดีขึ้น เลยไปพบหมอท่านที่สอง คุณหมอพบว่ามีปัญหาของกล้ามเนื้อตา  คือพบว่าเป็นตาเหล่ซ่อนเร้นแบบสูงต่ำ  (Hyperphoia) และหมอคนที่สองได้จ่ายแว่นมา เป็นแว่นปริซึม 8 ปริซึม ไม่มีค่าสายตามองไกล และทำแว่นอ่านหนังสืออีกอันหนึ่ง ใส่ปริซึม 8 ปริซึม ในแนว up/donw เช่นกัน  และจากการใช้งานแว่นตาที่ทำมา คนไข้เล่าให้ฟังว่า แว่นปริซึมมองไกล ถ้ามองตรงๆพอมองได้ แต่การมองไปรอบๆนั้นไม่สามารถใช้งานได้ มีอาการเวียนหัว ปวดศีรษะ ก็เลยไม่ค่อยได้ใส่  จึงเริ่มหาความรู้เกี่ยวกับอาการที่ตนเองเป็นและแวะมาปรึกษาที่ ลอฟท์ ก็เลยเป็นที่มาของเรื่องในวันนี้ 

ประวัติการใช้แว่นตา 

 เคยทำโปรเกรสซีฟเลนส์เมื่อ 2 ปีก่อน  อ่านหนังสือไม่ชัด ใส่ประจำไม่ได้ 

ไม่มีประวัติ อุบัติเหตุ หรือกระทบกระเทือนเกี่ยวกับดวงตาหรือศีรษะมาก่อน สุขาพตาโดยรวมที่ผ่านมาปกติดี ไม่มีติดเชื้อหรือประวัติอื่นๆที่ต้องระวัง 

ประวัติปวดหัว (Headache)

-ไม่มี

ประวัติภาพซ้อน (Diplopia)

-มีภาพซ้อนขณะมองพร้อมกันทั้ง 2 ตา, โดยเห็นภาพข้างหนึ่งอยู่สูงกว่าอีกข้าง,อาการจะเป็นหนักขึ้นถ้าทำคอตรง เอียงคอแล้วอาการดีขึ้น 

ประวัติสุขภาพ (health)

-แข็งแรงดี  ตรวจสุขภาพประจำปีทุกปี ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มียาที่ต้องทานประจำ 

ประวัติการใช้ชีวิต 

-ทำงานหน้าคอมพิวเตอร์ทั้งวัน (programmer)

ตรวจเบื้องต้น (Preliminary eye exam)

PD : 34.5/33.5

VA (ตาเปล่า) มองไกล : OD  20/25-1 ,OS 20/20

Version : Smooth /accuracy / Full/ Extension  (การเคลื่อนที่ลองลูกตานั้นทำงานปกติ)

Cover Test : Esophoria w/ Left Hyperphoria  15 BDOS with prism bar @ 6 m. 

Refraction 

OD +0.75 -1.00x150

OS +0.25

Add +1.25

Functional : Vergence & Accommodation

Horizontal phoria : 6 BO  (เหล่ออกแบบซ่อนเร้น)

BI -reserve : N/A (Diplopia) (ไม่สามารถทำได้เนื่องจากคนไข้เห็นภาพซ้อน)

Vertical Phoria : 11 BDOS (Right Hyper phobia) w/ VonGrafe Technique (เหล่แบบสูงต่ำ ซึ่งตำแหน่งธรรมชาติของตาข้างซ้าย (ชอบ) อยู่สูงกว่าตาขวา 11 ปริซึม 

BU/BD reserve : N/A (Diplopia) (ไม่สามารถตรวจได้เนื่องจากคนไข้เห็นภาพซ้อน)

Worth-4-dot : Diplopia (มีภาพซ้อน)

Case Assessment 

1.คนไข้เป็นสายตายาวมองไกล ( Mixed compound hyperopic astigmatism ตาขวา และ Simple Hyperopia ตาซ้าย)

2.คนไข้ เป็น Presbyopia (สายตาคนแก่ตามอายุ)

3.คนไข้มีเหล่ซ่อนเร้นทั้งในแนวดิ่งและแนวนอน คือมี Left Hyperphoria และ Esophoria ทั้งระไกลและระยะใกล้ 

แนวทางในการจัดการปัญหาเบื้องต้น ผมบอกคนไข้ว่า มุมเหล่ขนาดนี้ ให้ไปผ่าตัดกล้ามเนื้อตาดีกว่า เพราะมุมเหล่ในแนวดิ่ง (hyperphoia) นั้นเยอะมาก  ไม่สามารถ Full corrected ให้ได้  เพราะปริซึมนั้นเป็นตัวที่ไปรบกวนโครงสร้างโดยเฉพาะกับเลนส์โปรเกรสีฟค่อนข้างรุนแรง ทำให้เกิดการบิดเบี้ยวของสนามภาพแรงมาก คือต่อให้จ่ายถูกต้องแล้ว คนไข้อาจจะปรับไม่ได้ เนื่ืองจาก optical properties ของเลนส์ มันอาจแย่เกินที่จะปรับตาเข้าหาภาพได้  ก็ได้เขียนใบ refer ให้คนไข้ถือไปพบแพทย์ ให้หมอทำการผ่าตัดต่อไป เมื่อช่วงก่อนปีใหม่ 60

คนไข้ก็ไปผ่าตัดตามนัด ได้คิวผ่าช่วงปีใหม่พอดี  และพบแพทย์เพื่อตามอาการตามระยะทุกๆ 1 เดือน  หลังจากผ่านมา 2 เดือนคนไข้จึงแวะเข้ามาตรวจกล้ามเนื้อตาก่อนไปพบแพทย์เพื่อนำผลการตรวจไปให้แพทย์ผ่าตัด 

ผมทำการตรวจการทำงานของกล้ามเนื้อซ้ำ พบว่ามุมเหล่ไม่ได้ลดลง และแนบผลการวัดไปให้คนไข้ consult กับหมอต่อ หมอนัดต่ออีก 1 เดือน ถ้าไม่ดีขึ้นอาจจะต้องทำการผ่าใหม่ 

ผ่านไปหนึ่งเดือน คนไข้ก็มาเช็คก่อนไปพบหมอ เพื่อทำการ follow up ก็ได้ค่ามุมเหล่มาเท่าเดิม  คนไข้ก็ไปพบหมอตามนัด หมอเสนอให้ทำการผ่าตัดซ้ำ แต่ก็ไม่ได้รับปากว่าจะดีขึ้น คนไข้จึงตัดสินใจไม่ผ่าตัดต่อ และจะลองทำแว่นดู  แต่ผลตรวจเกี่ยวกับระบบสมอง ไม่พบความผิดปกติภายในศีรษะ

แนวทางในการแก้ไข

ผมเสนอแนวทางให้คนไข้ Full Corrected ในส่วนของค่าสายตามองไกล ค่าแอดดิชั่น และจ่ายปริซิมเพื่อแก้เหล่สูงต่ำที่ 5 ปริซึม (ข้างละ 2.5 BUOD/2.5 BDOS ) และจ่าย 3 ปริซึม (ข้างละ 1.5 BO OU) ค่าสายตาตามรูปท้ายบทความ

note : ในการจ่ายปริซึมนั้น เราสามารถ split prism กระจายไปอยู่ข้างซ้ายกับข้างขวาได้ เพื่อให้เลนส์ทำออกมาแล้ว มีความบางเท่าๆกัน เช่นในลักษณะนี้ ประซึมที่จะจ่ายคือ 5 prism base down ที่ตาซ้าย  เราสามารถกระจายเป็นข้างละ 2.5 prsim base up ที่ตาขวา และ 2.5 prism base down ที่ตาซ้าย  ก็จะได้ผลเท่ากัน และแนะนำคนไข้ว่า ถ้าสามารถปรับตัวเข้ากับปริซึมนี้ได้ ให้ใช้งานต่อไป 2 เดือนแล้ว จะขยับปริซึมเป็น Full Correctd ที่ 8 prism ในแนว up/down ซึ่งจะเคลมเลนส์โรเด้นสต๊อกดูอีกครั้ง  ถ้ารับไม่ได้ ก็จะกลับมาใส่ค่าเดิม 

Result
คนไข้ใช้เวลานั่งคุยกันอยู่ 15 นาที  สามารถใช้งานเลนส์ได้ปกติ มองไกลชัดเจน อ่านหนังสือชัดเจน เพียงแต่ศีรษะยังมีเอียงอยู่บ้าง แต่น้อยลง แนะนั่งคุยกันต่อ 2 ชม.​คนไข้ก็เร่ิมคุ้นชิน มีภาพไหวๆอยู่บ้าง แต่ก็ดีกว่าไม่ใส่แว่นเยอะ  ผมจึงแนะนำให้คนไข้ฝึกมองให้ตรง เพราะการเอียงคอมานานหลายปี กล้ามเนื้อคออาจจำตำแหน่งไปแล้ว ต้องสอนปรับตัวใหม่ ซึ่งคนไข้ก็เห็นได้ด้วย และวางแผนจะนำกระจกส่องหน้า ไว้มองที่ทำงาน จะได้รู้เวลาที่ตัวเองคอเดียง 

ตอนนี้คนไข้ใช้ประมาณ 3 สัปดาห์​ เดี๋ยวถ้าหากว่า มีการปรับปริซึมให้แรงขึ้น แล้วได้ผลอย่างไรจะมาเล่าให้ฟังต่อครับ 

Review of Clinical Optometry 

Binocular vision 

หลักการพื้นฐานของระบบการมอง 2 ตาของมนุษย์และสัตว์นักล่า เช่น คน เสือ สิงห์โต หมา แมว หรือลิง นั้นจะมีลักษณะไม่เหมือนกับสัตว์กินพืช หรือสัตว์เคลื้อยคลานทั้งหลาย  ซึ่งสัตว์นักล่าอย่างมนุษย์จะมีดวง 1 อยู่ทางด้านหน้าของกระโหลก  ในขณะที่ตาวัว ควาย ม้าลาย จะมีตาอยู่ทางด้านข้างเพื่อระวังภัยรอบทิศทางระดับ 360 องศา และถ้านึกถึงตาปูแล้วหล่ะก็จะเห็นได้เลยว่ามันอิสระจากกันได้  ซึ่งการมีดวงตาด้านข้างนั้น เพื่อระวังภัยรอบตัว และเตรียมตัวหนีได้ทัน  ส่วนสัตว์นักล่านั้น  ต้องการการกะความลึกที่แม่นยำ ที่เราเรียกว่า Depth Perception หรือง่ายๆความลึกที่ว่านี้ก็คือภาพ 3 มิิตินั่นเอง 

 

3มิิติ เกิดขึ้นได้อย่างไร 

ภาพ 3 มิตินั้น เกิดจากมุมของภาพที่เกิดจากตาแต่ละข้างนั้นมีมุมที่แตกต่างกัน  คือภาพที่เกิดจากตาขวา และตาซ้าย จริงๆแล้วเป็นภาพคนละภาพ (ลองปิดตาสลับดูนะ)  แต่ที่เรามองเห็น 2 ภาพเป็นภาพเดียวกัน เพราะแม้ทั้ง 2 ภาพจากตาขวาและตาซ้ายจะเป็นคนละภาพ แต่ก็มีบางส่วนของภาพที่ตาข้างซ้ายกับข้างขวาเห็นเหมือนๆกัน และสมองเชื่อว่าทั้ง 2 ภาพนี้เป็นภาพเดียวกัน มันก็จะสั่งงานบังคับกล้ามเนื้อรอบดวงตาทั้ง 6 มัด ให้บังคับลูกตาให้มีแนวของการมอง (line of sight) ไปที่วัตถุเดียวกัน  สมองก็จะรวม 2 ภาพนั้นให้เป็นภาพๆเดียกวัน  แตที่ลึกซึ้่งไปกว่านั้นคือ สมองมันรู้ว่า ภาพนี้เกิดจาก 2 ภาพที่มี visual angle ไม่เหมือนกัน มันก็จะตีความแตกต่างของมุมนั้นเป็น "การรับรู้ความลึก หรือ depth perception" ทำให้เรามีระบบ binocular vision คือ มองเห็นความลึกแท้จริง กะระยะได้แม่นยำ มองภาพสามมิติ หรือดูหนัง 3 มิติได้ เห็นภาพที่ชัดขึ้น มีลานสายตากว้างขึ้น เป็นต้น 

เปิดตาข้างเดียวไม่เห็นความลึกแท้จริงหรือ

ขณะที่เราลืมตาข้างเดียวนั้น  ความลึกที่เราเห็นเป็นความลึกจากการเรียนรู้ของสมองจากแสงเงา จาก perspective เช่น ในรูปนี้ เป็นรูป 2 มิติ ธรรมดา แต่เราไม่ได้คิดว่า ต้นข้าวโพดที่อยู่ห่างออกไปเป็นต้นที่เล็กกว่าต้นด้านหน้า  หรือรอยรถวิ่งที่อยู่ไกลออกไป เราไม่ได้คิดว่าทางมันแคบลง แต่ทางมันไกล ต้นไม้ที่อยู่ไกลๆ เราก็ไม่ได้คิดว่ามันเป็นต้นเล็ก แต่ที่ดูเล็กเพราะมันไกลออกไป เหล่านี้เรียกว่า Depth Perception Cue อีกตัวอย่างที่เราเห็นบ่อยคือ เมื่อเราดูรางรถไฟ เราจะไม่ตีความว่า รางรถไฟมันเป็นรูปตัว / \ แต่ที่เราเห็นแบบนั้น เพราะว่าเส้นทางมันไกล รางเลยดูเล็กกว่า ส่วนที่รางกว้างเพราะมันอยู่ใกล้เรา   หรือคนสองคนที่ยืนอยู่ในระยะไกลๆจะดูเล็กกว่าคนที่อยู่ใกล้ๆเรา ซึ่งสมองเราจะไม่ตีความว่าเป็นคนตัวเล็กกับคนตัวใหญ่ เป็นต้น หรือเราก็จะตีความจากแสงเงา  ซึ่งเหล่านี้เป็นการตีความความลึกจากบริบท แต่ไม่ใช่ความลึกที่แท้จริง 

ดังนั้นการที่จะเกิดเป็น Real Depth Perception ได้นั้น ภาพที่เกิดจากตาซ้ายและตาขวาต้องคมชัด  แนวการมองของตาซ้ายตาขวาต้องเป็นแนวเดียวกัน (ไม่เหล่)  ซึ่งเป็นหน้าที่ของกล้ามเนื้อตาที่ต้องทำงานอย่างหนักเพื่อรักษาสมดุลอันนี้ (ลองเอามือดันลูกตาตัวเองดูเบา จะเห็นทันทีว่าเกิดภาพซ้อน) 

ภาพซ้อน (Diplopia) 

ภาพซ้อนเกิดขึ้นเมื่อ line of sight ที่เกิดขึ้นบนตาข้างซ้ายและข้างขวานั้น ไม่อยู่่ในจุดรับภาพที่เป็นคู่สมกับ (retinal correspionding point) ซึ่งสมองจะพยายามบังคับให้กล้ามเนื้อตาให้รวมภาพให้ได้  แต่ถ้าแรงของกล้ามเนื้อตาไม่มากพอ  หรือมุมเหล่นั้นมากเกินไป เกินกว่าที่แรงกล้ามเนื้อตาจะชดเชยไหว คนไข้ก็จะเห็นเป็นภาพซ้อน ซึ่งเรามีภาษาทางเทคนิคว่า Diplopia (อ่านว่า ได พโล เปีย) ถ้าซ้อนมากๆ สมองจะงง และปวดหัว และสมองจะเลือกกดสัญญาณที่ได้จากตาข้างที่แย่กว่าทิ้งไป เหลือไว้ข้างเดียว และจะทำให้คนไข้เป็นตาเหล่ (tropia) ในที่สุด  ดังนั้นเรื่องของกล้ามเนื้อตานั้นเป็นเรื่องของ demand /supply  โดย demand คือมุมเหล่ ในขณะที่ supply คือแรงของกล้ามเนื้อตา 

ทีนี้ Demand หรือ phoria ในแต่ละทิศทางนั้น จะทำให้เกิดภาพซ้อน ยาก/ง่าย ไม่เหมือนกัน เนื่องจากมนุษย์มีแรงในแต่ละแนวไม่เท่ากัน 

1.Exophoria หรือตามีธรรมชาติของการเหล่อยู่ที่ตำแหน่งเหล่ออก (คืออยากจะเหล่ออก แต่เหล่ไม่ได้เนื่องจากสมองบังคับกล้ามเนื้อตาให้ดึงลูกตาเข้า เพื่อไม่ให้เกิดภาพซ้อน)  ซึ่งกล้ามเนื้อที่ต้องรับผิดชอบคือ กล้ามเนื้อตามัดในที่ติดกับจมูกคือ medial rectus ทำหน้าที่ดึงลูกตาเข้า (convergence)  ซึ่งมนุษย์มีแรงของการ convergece ดีอยู่แล้ว จึงไม่ค่อยพบว่าคนไข้มีภาพซ้อนเมื่อมีปัญหาเหล่ออก 

2.Esophoria  หรือตามีธรรมชาติของการเหล่อยู่ที่ตำแหน่งเหล่เข้า (คืออยากจะเหล่เข้า แต่เหล่ไม่ได้เนื่องจากสมองบังคับกล้ามเนื้อตาให้ดึงลูกตาออก(divergence) เพื่อไม่ให้เกิดภาพซ้อน) ซึ่งกล้ามเนื้อที่ต้องรับผิดชอบคือ กล้ามเนื้อตามัด ด้านที่อยู่ฝั่งหู คือ lateral  rectus ทำหน้าที่ดึงลูกตาออก (divergence)  ซึ่งมนุษย์มีแรงของการ Divergecen ไม่ค่อยมากเท่าไหร่ ซึ่งมักจะน้อยกว่าความสามารถในการ convergence มาก ดังนั้นคนไข้ที่เป็นเหล่เข้าซ้อนเร้น  แม้ในบางทีอาจไม่ถึงกับภาพซ้อน แต่ก็จะมีอาการปวดกระบอกตา ปวดหัว ง่วงนอน  เพระ supply ในแนวนี้มีไม่ค่อยมาก 

3.Hyperphoria หรือ ธรรมชาติของดวงตานั้น ข้างหนึ่งชอบที่จะอยู่สูงกว่าอีกข้าง (ถ้าข้างหนึ่งสูงกว่า อีกข้างก็จะอยู่ต่ำกว่า) ดังนั้นเราจึงมักระบุตาข้างที่อยู่สูงกว่า และเป็นอันรู้กันว่าอีกข้างจะอยู่ต่ำกว่า เช่น คนไข้คนท่านนี้ เป็น Left Hyperphoria  9 prism  หมายความว่า ตาซ้ายนั้นอยู่สูงกว่าตาขวา 9 ปริซึม ซึ่งถ้าจะบังคับตาให้ลงมา หรือบังคับตาขวาให้สูงขึ้นไป ให้อยู่ใ่นแนวเดียวกันนั้น ต้องใช้แรงของกล้ามเนื้อตา Right Superior Rectus +Inferior Oblique / และ Left Inferior rectus +superior oblique ถึง 9 ปริซึม  แต่แรงในแนวนี้ มักมีไม่ถึง 3 ปริซึม ดังนั้นถ้ามีปัญหาในแนวนี้ ร่างกายจะฝืนลำบากมาก  จึงมักเกิดภาพซ้อนได้ง่าย แม้มีปริมาณน้อยก็ตาม 

การจ่ายปริซึมให้กับคนไข้เหล่ซ่อนเร้น 

การจ่าย prism นั้นเป็นการลด Demand ไม่ใช่การเพิ่ม Supply ดังนั้น แนวทางในการรักษากล้ามเนื้อตานั้นมีอยู่หลายรูปแบบ ซึ่งเราต้องมองด้วยว่า คนไข้ผิดปกติแบบไหน ควรรักษาด้วยวิธีใด เพื่อให้การรักษานั้นได้ผลมากที่สุด  

เอาหล่ะ พอหอมปากหอมคอ  เดี๋ยวจะคลื่นใส้ เวียนหัวไปกันใหญ่  วัันนี้ฝนตกหนัก ก็มีโอกาสได้เขียนมาให้ผู้ที่สนใจได้อ่านช่วงที่ยังไม่ได้ออกไปทำอะไรนอกบ้าน เดี๋ยวน้ำท่วม กลับบ้านไม่ได้อีก เดี๋ยวจะยุ่ง ก็ขอให้มีความสุขในวันพักผ่อนทุกคนครับ

ทิ้งท้าย  

ก็จบลงไปกับเคสสนุกๆ  จริงๆแล้วเรื่องนี้มีแอคชั่น ระห่างคนไข้กับแพทย์ผ่าตัดอยู่มาก ขอเซนเซอร์ไว้ก็แล้วกัน เอาแค่สาระก็พอเนอะ 

ขอบคุณสำหรับกำลังใจและการติดตามอ่านครับ 

ดร.ลอฟท์ 

คลินิกทัศนมาตร ลอฟท์ ออพโตเมทรี   578 ซ.วัชรพล บางเขน กทม. 10220  T.090-553-6554

Frame and Lens Specification

Lens : Rodenstock Multigressiv MyView2 1.6

Frame : Lindberg Spirit Customized 

LINDBERG spirit titanium custom BRIDGE: Basic, Flat, M , 3.5 mm clips, colour 10 ,TEMPLES: Basic, 135 mm, colour 10 CLIPS: R:3.5 mm, L:3.5 mm, colour 10 , Engraved Name: J.SATHAPORN