ตาเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง (เหล่สูง/ต่ำ) (Hyperphoria )

เกริ่นนำ  

คนไข้ เพศหญิง อายุ 27 ปี มาด้วยอาการ "แว่นเก่าเริ่มไม่ชัด ใส่มา 2 ปี" 

ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพตา (patient ocular history)

เมื่อ 1 เดือนก่อน ได้ไปปรึกษาแพทย์เรื่องการทำเลสิก แพทย์แจ้งว่า "เป็นกระจกตาโป่ง" (keratoconus) และไปเรื่องเป็นตากุ้งยิง หยอดเสตียรอยด์และยาปฏิชีวนะ ปัจจุบันหายดีแล้ว  

-่ไม่มีประวัติฟ้าแล๊บ หยากไย่ หรือรุ้งรอบดวงไฟ 

-ไม่มีประวัติอุบัติเหตุทางลูกตา หรือ ศีรษะ 

-ไม่มีประวัติปวดหัว 

-ไม่มีประวัติภาพซ้อน

-ไม่มีภูมิิแพ้ 

ตรวจเบื้องต้น (preliminary eye exam)

VA (ตาเปล่า)

OD : 20/400 ที่ 3 เมตร , OS 20/400 ที่ 2.5 เมตร 

VA (ขณะสวมแว่นเดิม)

OD : 20/100-2  ,OS : 20/50  ที่ 6 เมตร  และ เมื่อให้มองผ่านรูเข็ม 

*ไม่ได้ทำ prelim อย่างอื่นไม่ได้มากนัก เพราะ VA ตาเปล่ามองไกลไม่ดี  ทำเพียงเช็คการเคลื่อนที่ของลูกตาไปในตำแหน่งต่างๆ คนไข้สามารถทำได้ดี 

ตรวจสายตา (Refraction)

#Retinoscopy

OD -6.75-3.25x180 20/20

OS  -8.50-3.00x170 20/20

#BVA (phoroptometry)

OD -6.50-3.25x180  20/20

OS -8.25 -2.50x165  20/20

#Final BVA (on trial w/ hand held JCC)

OD 6.50 - 3.25 x 173 ,20/15

OS -8.25 -2.50 x 150 ,20/15

Functional ; Vergence & Accommodation 

#Distant Phoria 

Lateral Phoia 

+Associate phoria : 3 BI exophoria 

+Dissociate phoria (von graefe technique) : 3 BI exophoria 

Vertical Phoria  (by von graefe tech,)

***Von Graefe tecnique : 6 BU OS (Riht-Hyperphoria)

*** Associate phoria : 3 BU OS (Righ-Hyperphoria)

Vertical Vergent Reserve 

Supra-Vergence :  

Infra-Vergtence : 

AC/A ratio : 6:1

Maddox Rod : 5 prism Right Hyper Phoria 

Word-4-dot test : Diplopia 

BCC : +1.25 D

NRA +2.25 D

PRA -1.50 D 

Final Prescroption 

OD 6.50 - 3.25 x 173 ,1.5 prism@270ํ

OS -8.25 -2.50 x 150 ,1.5 prism@90ํ

Lens Rx : Single vision with small plus 

Rodenstcok Multigressiv Mono Plus2 (0.8) +ColorMatic IQ2 + Solitaire Protect Plus2

Frame : LINDBERG Aetanium 1124 (custom made by order )

---

---

ส่ิงที่ต้อง concern กับเคสนี้ ขอแบ่งเป็นส่วนๆ 

1.คนไข้พึ่งไปพบหมอ แล้วหมอวินิจฉัยว่าเป็นกระจกตาโป่ง (keratoconus) จึงไม่สามารถทำ LESIK ได้ 

my opinion : ส่วนตัวไม่ได้คิดอย่างนั้น คิดว่าน่าจะสื่อสารกันผิดพลาดกันมากกว่า ซึ่งในเคสนี้ถ้าใช้เครื่อง topography ถ่ายออกมาจะพบสายตาเอียงมาก ซึ่งดูคล้ายรอยโรคของ keratocunus  อีกอย่างหนึ่งโรคนี้นั้น rare มากๆ โดยลักษณะของรอยโรคนั้น เกิดจากความผิดปกติของชั้นกระจกตาที่บางลงมาก ทำให้แรงดันภายในลูกตาดันกระจกตาจนโปนออกมา ผลของกระจกตาโปน ก็จะทำให้เกิดสายตาเอียงมาก แต่ต่างจากสายตาเอียงปกติทั่วไปคือ แกนของสายตาเอียงไม่ปกติ หรือเป็น irregular astigmatism ซึ่งพบได้น้อยมาก  ซึ่งจากรายงานการศึกษาโรคกระจกตาโปนนั้น จากการรายงานหลายๆแห่ง พบงานงานดังนี้

ในรัสเซีย พบ 0.3 : 100,000

ในอินเดีย พบ 2300 per 100,000

ในอเมริกา พบ 0.054% 

(ที่มา*https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3775068)

2.Pinhole (ที่ปิดตาที่มีรูเข็ม) 

โดยปกติ เราจะใช้ pinhole test ในการจำแนกว่า ภาพมัวที่คนไข้เห็นนั้น มีสาเหตุมาจากโรคหรือเกิดมาจากสายตาผิดปกติที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขให้ถูกต้อง โดยถ้าคนไข้มองผ่านรูเข็มแล้วเห็นชัดขึ้น แสดงว่าปัญหามาจากเรื่องสายตา ถ้าเราวัดสายตาให้ถูกต้องคนไข้จะต้องเห็นชัดที่ 20/20  ถ้าไม่ได้ 20/20 แสดงว่าเราวัดสายตาผิด   แต่ถ้าเช็คด้วย pinhole แล้วไม่ improve  แสดงว่ามีรอยโรคเกิดขึ้นไม่ส่วนในก็ส่วนหนึ่งของระบบหักเหแสง (optical system) หรือระบบรับแสง (photoreceptor) ซึ่งต้องส่งต่อจักษุแพทย์ ซึ่งเชี่ยวชาญเรื่องโรคมากกว่าเรา 

ซึ่งในเคสนี้ แว่นเก่าที่คนไข้ใส่แล้วมัว เมื่อให้มองผ่าน "รูเข็ม" คนไข้สามารถอ่านได้ 20/20 นั่นแสดงว่า ถ้าเราแก้สายตาได้ถูกต้อง คนไข้จะต้องอ่านได้ 20/20 แน่นอน 

3.Retinoscope (objective test )

พบว่าเป็นสายตาสั้น + สายตาเอียง ค่อนข้างมาก (compound myopic astigmatism)  ซึ่งสายตาเอียงที่เป็นนั้นเป็นแบบ "With The Rule" ซึ่งสายตาเอียงมากขนาดนี้นั้น เกิดจากความโค้งของกระจกตาในแนวดิ่งและแนวนอนต่างกันมาก ดังนั้นคนไข้จะมีปัญหามากเวลาใส่ คอนแทคเลนส์ เพราะว่า base curve ของ contact lens นั้นเป็น sphere ในขณะที่กระจกตานั้นเป็น toric lens จะทำให้ contact lens ไม่เกาะบนกระจกตา ใส่หลุดบ่อย  และสายตาเอียงมากขนาดนี้ ไม่สามารถแก้ด้วยคอนแทคเลนส์ได้ เพราะเลนส์มันจะหมุนไปมา ทำให้องศาเปลี่ยนตลอดเวลา  

สายตาเอียงมากๆ นั้น เมื่อส่องด้วยเรติโนสโคป เราจะเห็นความแตกต่างของค่าสายตาทั้ง 2 แกนนั้นชัดมาก ทำให้ให้แยกแก่น sphere /cylinder ได้ง่าย หากำลังก็ง่าย ทำให้ค่าที่ได้ออกมาจาก retinoscope นั้นแทบจะเป็นค่าสายตาจริงได้เลย 

4.Lateral Phoria (ตาเหล่ซ่อนเร้นในแนวนอน)

พบมีเหล่ออกเล็กน้อย (exophoria) แต่ก็ยังถืออยู่ในค่า norm และ base out reserve คนไข้ก็ดีมากด้วย ก็เลยไม่ได้จัดการอะไร 

5.Vertical Phoria ( ตาเหล่ซ่อนเร้นแบบสูงต่ำ)

ความน่าสนใจอยู่ที่เหล่ซ่อนเร้นในแนวนี้ คือตาเหล่แบบสูง/ต่ำ หรือที่เรียกว่า Hyperphoria  ซึ่งผมทำการตรวจในหลายๆวิธี ได้ค่าดังนี้

5.1 Von Graefe' technique : พบว่าเป็น Right Hyper 6 prism  ซึ่งถือว่าเกินกว่าค่า norm ไปเยอะมาก เพราะคนปกติไม่ควรมี phoria ในแนว vertical แต่ก็เป็นไปได้ว่า อาจถูก induce prism ที่เกิดจากการเอียงศีรษะขณะอยู่หลัง phoroptor ก็ได้ เนื่องจากคนไข้สายตาสั้นเยอะมาก การเอียงศีรษะเล็กน้อยก็สามารถทำให้เกิด vertical prism ได้ ซึ่งเราต้องทำ confirmation test  ซึ่งผมตั้งเซนเตอร์ใหม่ให้ดี ล๊อคศีรษะคนไข้ให้น่ิงแล้ววัดซ้ำ  แต่ยังคงได้ค่าเดิม ซึ่งถ้ามี prism มากขนาดนี้จริง คนไข้ต้องมีภาพซ้อนแน่ๆเมื่อมองด้วยสองตา  ก็เลยลองทดสบการรวมภาพด้วยวิธี Worth-4-dot 

5.2 Associate phoria : ได้ vertical phoria 3 prism right hyperphoria 

6. Worth-4-dot : ได้ผลมาเป็นภาพซ้อนจริงๆ (Diplopia) และเป็น Diplopia แบบเป็น right-Hyper จริง

7.confirmation test ด้วย Maddox Rod โดยทำบน Trial Frame เนื่องจากการ trial บน trial frame นั้นทำให้การตรวจเหมือนการใส่แว่นจริงที่สุด และตัดตัวแปรการมองหลุดเซนเตอร์ไปได้ เพราะว่า แว่นจะเอียงตามถ้าคนไข้เอียงศีรษะ และเราสามารถจัด head position ได้ดีกว่า  

ผลของ Maddox Rod : มี 5 prism R-hyperphoria 

ใน confirmation test หลายๆตัวนั้น พ้องกันทั้งหมด สรุปได้ว่าคนไข้มี Vertical Phoria จริง และเมื่อลอง trial แล้วพบว่า 3 prism ในแนว vertical นั้นคนไข้สามารถรวมภาพได้ และให้การมองเห็นที่เป็นธรรมชาติที่สุด 

และที่คนไข้ไม่ได้มาด้วยอาการภาพซ้อนนั้น เนื่องจากแว่นเก่านั้นมัวมาก ประกอบกับ torleracen ของคนไข้สูง ขนาดแว่นมัวๆ ก็ยังทนใส่อยู่ได้ เพียงแค่ทำ headtilt เล็กน้อยก็สามารถใช้ชีวิตได้ คนไข้เลยไม่ complain เรื่องนี้ 

8.Accommodative insifficeincy  ซึ่งพบว่าแรงในการเพ่งของคนไข้นั้นน้อยกว่าเกณฑ์​ ซึ่งวัดค่า BCC ออกมาได้ +1.25 D (norm=0.25 to 0.50D) แสดงถึงกำลังเพ่งของคนไข้ไม่ค่อยดี และยังฟ้องด้วยค่า Positive Relative of Accommodaiton (PRA) ที่ต่ำกว่าเกณฑ์​ 

Plan 

แนวทางในการแก้ไขปัญหาการมองเห็นในคนไข้รายนี้ คือ จ่ายค่าสายตา Full Corrected  + prism 3 prism (1.5BDOD,1.5BUOS) และใช้เลนส์ที่ optic ดีๆหน่อย และสามารถสั่งค่า addition อ่อนๆได้ ดังนั้นเลนส์ที่มีเทคโนโลยีรองรับปัญหานี้จึงตกไปอยู่ที่ Rodenstock Multigressiv Mono Plus 2 (0.8) 1.67 ColorMatic IQ2 

กรอบแว่น 

ใช้เป็น Acetate ที่ซ่อนค่าสายตาระดับพันได้แบบเนียนๆ เลยจบไปที่ LINDBEG Acetanium 1134 (customized)

ส่งมอบ 

คนไข้รู้สึกแปลกๆใน วินาทีแรกที่ใส่ และไม่รู้สึกอะไรเมื่อผ่านไป 5 นาที ก็รู้สึกสบาย  ผ่านไป 2 วัน คนไข้แวะมาให้ดัดแว่นให้กระชับเล็กน้อย ถามอาการก็ดีทุกอย่าง ยิ้มและขอบคุณ  

ก็ขอบคุณและขออนุญาตน้องเซฟ นำเคสมาเล่าให้ฟังในวันนี้ (ขอสงวนชื่อ-สกุล)

และขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตามครับ 

ดร.ลอฟท์ 

image : 

reference order