ช้าอีกนิด ! ตาขี้เกียจแน่ๆ

มีเคสที่น่าสนใจอยู่เคสหนึ่ง ซึ่งเป็นเคสของหนูน้อยวัย 7 ขวบ เป็นเด็กผู้หญิงซึ่งคุณแม่พามาพบที่คลินิก มีปัญหาเยอะเลย แต่ที่ประหลาดใจคือ พ่อแม่อยู่กับลูกมากว่า 7 ปีไม่เคยรู้ว่าลูกมีปัญหาสายตา จนกระทั่งครูที่โรงเรียนสังเกตเจอพฤติกรรมแปลกๆ ของเด็ก เลยส่งมาตรวจตา กลายเป็นมหกาฬ case report ครั้งนี้  ซึ่งการตรวจนั้นถือว่าต้องงัดกันทุกระบวนท่าจริงๆ เพราะว่าน้องไม่ค่อยตอบสนองอะไรเลย

และแล้วก็เจออาวุธ คือ "อมยิ้ม" และการ์ตูนบน ipad ซึ่งกว่าจะเรียบร้อยถือว่าทุลักทุเลพอสมควร  ซึ่งต้องขอบคุณครูบาอาจารย์ที่เน้นย้ำเสมอเวลาตรวจตาตาเด็กว่า “เด็กนั้นไม่ใช่ผู้ใหญ่ที่ตัวเล็ก” หมายความว่า ร่างกายของเด็กกับผู้ใหญ่นั้นไม่เหมือนกัน ทั้งทางกายภาพ และทางวุฒิภาวะ  คือร่างกายเด็กนั้นไม่ใช่ร่างกายที่โตเต็มวัย ยังมีการพัฒนาต่อเนื่องอยู่เสมอ เซลล์มีการเปลี่ยนแปลง แบ่งเซลล์อยู่ตลอดเวลา ดังนั้นในการคิดวิเคราะห์ในการแก้ปัญหาในเด็กนั้น ต้องประเมินถึงผลที่จะตามมาในอนาคตด้วย ไม่งั้นจะกลายเป็น “โดมิโน”  และในการตรวจตานั้น ความคิด ความอ่าน จินตนาการ ไม่เหมือนผู้ใหญ่ ดังนั้นจะใช้วิธีตรวจแบบผู้ใหญ่ไม่ได้ วิธีในการตรวจส่วนใหญ่จึงเป็นการตรวจแบบ Objective Refraction ซะส่วนใหญ่

Patient History

"คุณแม่เล่าว่า”

ในวันประชุมผู้ปกครองที่ผ่านมานั้น ครูประจำชั้นของน้องอั้มได้เรียกคุณแม่ไปนั่งคุยเพื่อเล่าปัญหาของน้องอั้มให้ฟัง ซึ่งคุณครูสังเกตุว่า

"น้องอั้มน่าจะมีปัญหาสายตา เพราะทุกครั้งที่คุณครูให้จดงานบนกระดาน น้องอั้มซึ่งนั่งแถวหน้าอยู่แล้ว ชอบเดินเข้ามาดูใกล้ๆที่หน้ากระดาน แล้วกลับไปนั่งจดลงสมุด และเป็นแบบนี้ทุกครั้ง บางครั้งก็ถูกเพื่อนล้อเพราะไม่เข้าใจ น้องอั้มเองก็ไม่เข้าใจว่าทำไมตัวเองต้องทำแบบนั้น น้องอั้มมีพฤติกรรมไม่เหมือนเด็กในวัยเดียวกัน  น้องไม่เล่นซน ดูซึมๆ ไม่ออกไปวิ่งเล่นเหมือนเด็กคนอื่น พูดน้อย เรียนช้ากว่าเพื่อนวัยเดียวกัน”ครูจึงแนะนำให้คุณแม่พาน้องไปวัดสายตาดูและแม่ก็เล่าให้เราฟังเช่นกันว่า "น้องชอบดูมือถือหรือเล่น ipad ใกล้มาก เวลาเปิดทีวีก็ชอบเดินไปดูใกล้ๆ แม่ก็ตักเตือนแล้วว่าไม่ให้ดูใกล้เดี๋ยวจะเสียสายตา แต่น้องอั้มก็ยังมีพฤติกรรมแบบนี้อยู่"

“ไปใหนก็ไม่มีใครตัดแว่นให้”

แม่เล่าให้ฟังว่าไปร้านแว่นมามาหลายร้าน แต่ไม่มีร้านใหนยอมวัดตาให้แต่แนะนำให้ไปพบจักษุแพทย์ คุณแม่เลยแวะมาปรึกษาที่คลินิก เพราะบ้านอยู่ใกล้

“ลักษณะของน้องเมื่อเจอกันครั้งแรก”

น้องอั้มดูเป็นเด็กที่นิ่งมากๆ นิ่งจนออกจะซึมๆ ไม่ซนไม่เล่น เหมือนเด็กๆทั่วไปที่มาวัดตา และส่วนใหญ่จำเป็นต้องถามพฤติกรรมของน้องจากแม่ เพราะน้องเองไม่ค่อยตอบสนองคำถามเท่าไหร่  ซึ่งได้ข้อมูลข้างต้นที่ผมได้เล่าไป

แต่สุขภาพโดยรวมของน้องถือว่าแข็งแรงดี ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีภูมิแพ้ หรือแพ้ยาใดๆ ไม่มียาที่ต้องทานเป็นประจำ ไม่เคยใส่แว่นหรือคอนแทคเลนส์ ไม่เคยมีอุบัติเหตุ หรือการผ่าตัด หรือการติดเชื้อในตาใดๆ  ปัญหาหลักที่มาคือ...“สงสัยว่าลูกจะมีปัญหาสายตาสั้น”

Preliminary Eye Exam

“เริ่มวัดสายตาด้วยการให้มอง snellen chart”

น้องไม่สามารถอ่านตัว E (20/400) ที่ระยะ 6 เมตรได้  ซึ่งตัว E chart เป็นตัวที่ใหญ่ที่สุด (20/400) ซึ่งหมายความว่า ตัวหนังสือใหญ่ขนาดนี้ คนสายตาปกติสามารถมองเห็นได้ในระยะ 400 ฟุต ก็สามารถอ่านได้ แต่น้องอั้มนั่งอยู่ที่ 20 f (ในห้องตรวจ)’เท่านั้น แต่ไม่สามารถอ่านได้ จึงค่อยๆให้น้องอั้มเดินเข้าไปใกล้ขึ้นเรื่อย และเริ่มมองเห็นเป็นตัว E ที่ระยะ 3 เมตร เลยบันทึกว่าไว้ว่า

VAsc : OD 20/400@ 3 m., OS 20/400 @ 4 m.

“ซึ่งค่านี้ถือว่าต่ำกว่ามาตรฐานมากๆ”

ส่วน preliminary exam อื่นๆ เช่น Cover Test ,Stereopsis นั้นยังไม่สามารถทำได้ เนื่องจากน้องไม่สามารถมองเห็น target ได้  แต่เบื้อต้นได้ตรวจสอบตาเหล่โดยสังเหตุแสงสะท้อน (reflex)ที่เกิดบนกระจกตาทั้งสองแล้ว ก็เห็นว่าการ Alignment ของตานั้นอยู่ในแนวปกติ ไม่มีตาเหล่แต่อย่างใด

Refraction

“วัดตาด้วยระบบคอมพิวเตอร์เกือบสร้างหายนะ”

เราเริ่มจากให้คอมพิวเตอร์วัดตา (Canon FK-F 10 ) ในการ screening ค่าสายตา ได้มาดังนี้

OD -11.00 -1.00x176  ,  VA 20/30

OS -650 -0.75x178     ,  VA 20/30

“วัดด้วยเรติโนสโคป”

เนื่องจากน้องอั้มไม่สามารถมองอะไรเห็นเลยที่ระยะ 6 เมตร  ดังนั้นจึงต้องทำการ fogging ด้วยเลนส์ -4.00 D ให้พอมองเห็น fixated target ได้  ซึ่งได้ค่า Retinoscopy มา

OD -8.50 -1.00x10     ,VA 20/25+1

OS -5.50 -0.75x170    ,VA 20/25+2

เป็นเรื่องที่ทำผมช๊อคเอามากที่พบว่าเครื่องคอมพิวเตอร์นั้นเกือบจะสร้างหายนะให้กับน้องอั้มครั้งนี้ เพราะว่าค่าที่ได้จากคอมพ์นั้น Over minus มากถึง -3.00 D  ในขณะที่ค่าที่ได้จากการทำเรติโนนั้นต่ำกว่านั้นมากและเนื่องจากน้องไม่ยอมนั่งหลังหัวกระโหลกตรวจตา (Phoropter) จึงต้องหันไปทำเรติโนบน Trial Frame แทน

Retinoscope เป็นเรื่องมือที่ใช้ในการวัดสายตาโดยไม่ใช้คอมพิวเตอร์ และคนไข้จึงไม่ต้องมีส่วนร่วมในการตรวจและตรวจได้แม้แต่ในเด็กทารก

หมายเหตุ : การ fogging นั้นไม่ใช่หมายความว่าต้องใส่แต่เลนส์บวกทเท่านั้น แต่หมายถึงใส่เลนส์เข้าไป (บวกหรือลบ)เพื่อให้พอมองเห็น Target และสามารถ Fixated ที่แผ่นชาร์ตได้ ซึ่งในเคสของน้องอั้มนั้น ขณะที่ทำการเรติโนตาขวา จะต้องใส่เลนส์ -4.00D ที่ตาซ้าย เพื่อให้น้องมองไปที่รยะะ 6 เมตรได้ และจะได้ไม่สนใจไฟที่ส่อง แต่ไม่ควร Fog ด้วยเลนส์ลบจนเกิดการเพ่งของเลนส์ตา ส่วนใหญ่จะทำให้เห็น VA 20/100

"ถ้าไม่ fog จะเกิดอะไร"

ตำแหน่งที่เลนส์ตาพักหรือ resting state accommodation นั้นไม่ใช่ภาวะที่ Accommodation ไม่ทำงานเลย แต่จะมีการ Accommodate อยู่ที่ระยะประมาณ 80 ซม. ถึง 2 เมตร ซึ่งเลนส์ตาจะเพ่งประมาณ  +1.00D ถึง +1.50D และการที่ Accommodation ไปอยู่ในภาวะ resting state นั้นทำให้เกิดปัญหาสายตาสั้นกลางคืน (night myopia) สายตาสั้นชั่วคราวเมื่อไม่มีวัตถุให้โฟกัส(empty space myopia) 

ดังนั้นถ้าไม่ fogging ด้วยเลนส์ลบในคนไข้สายตาสั้นมากๆจะทำให้ระบบ Acommodation กลับไปอยู่ใน Resting stage คือมีการ Accommodate อยู่ และจะทำให้ค่าสายตาที่ได้นั้น สั้นมากเกินไป (over minus)   

“Over minus แล้วจะเกิดอะไรขึ้น”

เนื่องจากเลนส์ตาของเด็กนั้นมีความสามารถโฟกัสหรือภาษาชาวบ้านใช้คำว่า “เพ่ง” แต่ถ้าจะเรียกกันให้ถูกคือ Accommodate ซึ่งกำลังของเด็กนั้นมีกำลังมากมายมหาศาล การ Over Minus นั้นแม้จะทำให้เด็กสามารถมองเห็นชัดจากกระบวนการ Accommodate แต่ผลเสียที่จะตามมาคือ จะทำให้เกิดปัญหากล้ามเนื้อตาตามมา เพราะว่าผลข้างเคียงที่เกิดตามมาจากการ Accommodated นั้นทำให้เกิดการ Convergence ที่มากเกิดความจำเป็น และจะทำให้เกิด ตาเหล่เข้าซึ่งอาจจะเป็นไปได้ทั้งเหล่เข้า (Esotropia) หรือ เหล่เข้าแบบซ่อนเร้น (Esophoria)  โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อต้องดูอะไรใกล้ๆ  เลนส์ตาจะทำงานหนักมาก อาจทำให้เกิด  Accommodative Esotropia ซึ่งเป็นภาวะที่ตาเหล่เข้าจากการ Accommodate “ และจะกลายเป็นตาขี้เกียจ (Amblyopia) ในที่สุด

Accommodative Esotropia เป็นตาเหล่เข้าที่เกิดจากเด็กมีปัญหาสายตายาว(Hyperopia)ที่ไม่ได้รับการแก้ไข ทำให้ Accommodation ถูกกระตุ้นมากเกินไป ส่งผลให้ระบบ convergence ทำงานผิดปกติ จนกลายเป็นตาเหล่

“ค่าสายตาตาที่ต่างกันขนาดนี้ต้องระมัดระวังอะไร”

ค่าสายตาที่ต่างกันเราเรียกกว่า Asinometropia    เนื่องจากเลนส์สายตานั้นมีกำลังขยาย (เลนส์บวกภาพขยาย(magnified) ส่วนเลนส์ลบเกิดภาพที่หดเล็กลง(minified) ทำให้เกิดปัญหาตามมากคือ

เมื่อเลนส์มีค่าสายตาต่างกัน  กำลังขยายต่างกัน  ทำให้ภาพที่มองผ่านตาซ้ายกับตาขวานั้นมีขนาดไม่เท่ากัน ซึ่งเราเรียกภาวะนี้ว่า Aniseikonia ซึ่งถ้าภาพไม่สามารถรวมสมองได้ จะทำให้เกิดปัญหาปวดหัวตามมา และถ้าไม่แก้ไขจะเกิดการปิดระบบของตาข้างใดข้างหนึงเพื่อไม่ให้เกิดภาพซ้อน แต่ขืนปล่อยไว้ก็จะทำให้เป็นตาขี้เกียจในที่สุด

“โชคดีของเด็ก”

จริงอยู่ที่ Aniseikonia ทำให้เกิดภาพที่มีขนาดต่างกัน แต่สมองของเด้กนั้นยังมีความยืดหยุ่นอยู่มาก (plasticity) ทำให้สามารถปรับจูนกับภาพได้ดี  เราจึงสามารถจ่ายแบบ Full Corrected ได้

“สิ่งที่ต้องตรวจเพิ่มเติมหลังการ Full Corrected”

1.ดูความสามารถของการรวมภาพที่ระยะไกล

1.1 Word-4-dot

ที่ระยะไกล : ผลคือ น้องอั้มเห็นไฟนับได้ 4 ดวง ซึ่งแปลว่าหลังการแก้ไขสายตาแล้ว  การรวมภาพที่ระยะไกลสามารถทำได้ดี

ที่ระยะใกล้ : มองเห็นไฟ 4 ดวงเช่นกัน ซึ่งแปลว่าการรวมภาพที่ใกล้สามารถทำได้ดีเช่นกัน

Word-4-dot เป็นครื่องมือที่ใช้ในการตรวจการ Fusion และการ Suppression ของกระบบ Binocular Vision ของลูกตา

1.2 Cover Test หลังจาก Corrected ค่าสายตาแล้ว

Distant: Ortho-Phoria  ไม่มีเหล่ซ่อนเร้นแต่อย่าได

Near : Eshophoria  4 BO @ 40 cm

ไม่พบเหล่ซ่อนเร้นขณะมองไกล แต่เห็นว่าเป็นเหล่เข้าแบบซ่อนเร้นที่ระยะใกล้  ซึ่งการปัญหาที่ถูกต้องนั้น ควรเป็นเลนส์โปรเกรสซีฟที่มีค่า Addition อ่อนๆ หรือเป็นเลนส์สองชั้นสำหรับเด็กเพื่อลดอาการเหล่เข้าขณะมองใกล้

แต่...เนื่องจากเคสนี้ ยังไม่เคยใส่แว่นมาก่อน เป็นไปได้ว่า กล้ามเนื้อตากับเลนส์ตาไม่เคยได้ทำงานร่วมกันอย่างถูกต้องมาตลอดเจ็ดปี เป็นไปได้ที่ใส่ครั้งแรกแล้วจะเห็นความไม่สมดุลนี้อยู่บ้าง

ไม้ไอติม..รูปสวยๆ..จึงจะสามารถล่อเด็กให้สนใจภาพได้ และอาศัยช่วงที่เด็กสนใจนั้น แอบตรวจตา

1.3 Stereopsis : 63 second of arc ซึ่งต่ำกว่ามาตรฐานเล็กน้อย ซึ่งอาจเกิดจาก Trial Frame และ Trial lens  ที่ยังไม่สามารถ Corrected ภาพได้ดีเท่าที่ควร ทำให้การแยกความชัดลึกหรือสามมิติ ทำได้ไม่ดีนัก ซึ่งจะตรวจอีกครั้งหลังจากได้รับเลนส์เรียบร้อยแล้ว

Randot Fly Test เป็นเครื่องมือที่ใช้ในการตรวจการทำงานร่วมกันของระบบ Binocular Vison และดูการประมวลผลของสมอง

“Prescription”

ในเคสนี้ผมจ่ายเป็นเลนส์ Cosmotit 1.6 ซึ่งเป็นโครงสร้างแบบ Asphoric  แต่ไม่ได้จ่ายเป็นโปรเกรสซีฟเด็ก เพื่อให้ดวงตาได้มีโอกาสได้พัฒนาตัวเอง ให้เลนส์ตาและกล้ามเนื้อตาได้ทำงานสัมพันธ์กันได้อย่างถูกต้อง  และนัด F/U ทุก 6 เดือน เพราะช่วงนี้เป็นช่วงหัวเลี้ยวหัวต่อว่าจะเป็น ตาขี้เกียจหรือไม่เป็น

“สิ่งที่ได้จากเคสน้องอั้ม”

    1.    เด็กไม่สามารถบอกพ่อแม่ได้ว่า ตัวเองมองเห็นชัดหรือไม่ชัด เพราะไม่รู้ว่าไอ้ที่ชัดนั้นเป็นอย่างไร ดังนั้นขอฝากผู้ปกครอง ครูอาจารย์ หรือผู้ที่ใกล้ชิด ช่วยสังเกตพฤติกรรมของเด็กว่าเด็กชอบดูของใกล้ๆ มากผิดปกติหรือเปล่า ถ้ารู้สึกผิดปกติควรรีบพาเด็กไปตรวจกับจักษุแทพย์หรือนักทัศนมาตรที่อยู่ใกล้ท่าน หรือสามารถเข้ามาตรวจได้ที่คลินิกลอฟท์ได้  ซึ่งสำหรับเด็กเรามีนโยบายตรวจตาให้ฟรีอยู่แล้ว ทั้งเด็กเล็กและเด็กโต

    2.    ที่น้องอั้มดูซึมๆ และไม่ซนนั้นก็เป็นสัญญาณบอกเหตุได้อย่างหนึ่ง เนื่องจากเด็กเมื่องมองไม่ชัดก็จะไม่กล้าออกไปเล่นกับเพื่อน หรือเล่นซนตามประสาเด็ก แต่จะดูซึมๆ เฉยๆ ตาลอยๆ ไม่ค่อยมองอะไร ถ้าผู้ปกครองพบอาการดังกล่าว ควรรีบพาเด็กไปตรวจสายตา

    3.    อย่ารอ!!!! ช่วงการพัฒนาของตาเด็กนั้นอยุ่ในช่วงไม่เกิน 8 ขวบ ดังนั้นถ้าในช่วงระหว่างอายุ แรกเกิดถึง 8 ขวบนั้นถ้ามีปัญหาสายตามากและไม่ได้แก้ไขทันเวลา  จะทำให้เกิดเป็นตาขี้เกียจ  และเลนส์เป็นแสนเป็นล้านก็ไม่สามารถทำให้การมองเห็นกลับมาชัดเท่ากับคนปกติ

    4.    วัดตาด้วยคอมพิวเตอร์ อาจสร้างหายนะให้กับเด็กได้ เนื่องจากขณะที่เด็กมอง target ในเครื่องคอมพิวเตอร์ ไม่ว่าจะเป็นรูปบอลลูน หรือรูปบ้าน นั้น ถ้าเด็กไปมองที่อื่น ระบบ Accommodaiton จะถูกกระตุ้นทันที และการเปลี่ยนแปลงของเลนส์ตาของเด็กนั้นรุนแรงมาก เราอาจจะได้สายตาสั้นเกินจริงไปมาก และปัญหาคือเด็กก็ไม่รู้ว่าใส่อะไรให้  ลองใส่ชัดก็ชัดไป  แต่ปัญหานั้นตามมามากมาย ดังนั้นต้องระวังให้ดี

    5.    ในเคสเด็กที่ไม่สามารถตอบสนองได้ปกตินั้น อาจต้องใช้วิธี Objective ช่วย คือ Retinoscope แล้วใช้ target ที่น่าสนใจล่อ เช่นเปิดการ์ตูนให้ดูขณะทำเรติโน และไม่ต้องให้เด็กมองไฟ  และในกรณีที่เด็กสายตาสั้นมากๆ นั้นเขาจะมองชาร์ตไม่เห็น ควรจะใส่เลนส์เข้าไป ให้พอมองเห็น target ได้บ้าง แต่ห้ามให้มากเกินไปเพราะจะทำให้ retino ผิดพลาดได้

    6.    หลังจากให้ค่าสายตาแล้ว ควรจะตรวจการทำงานร่วมกันของกล้ามเนื้อตาร่วมด้วยเพื่อประเมิน และตาม Follow up ต่อป

ขอบคุณสำหรับการติดตามครับ

Dr.Loft