สายตาสั้น + เหล่เข้าซ่อนเร้น ( compound myopic astig w/ accommodative esophoria)
Case Report
Compound Myopic Astigmatism with Accommodative Esohporia
Case History
คนไข้หญิง อายุ 29 ปี เป็นทันตแพทย์ มาด้วยอาการ “ใส่แว่นแล้วปวดศีรษะ บริเวณหัวตา เป็นทุกครั้งที่ใส่แว่น และไม่ใส่แว่นเพราะปัญหานี้ แต่ไม่ค่อยมีปัญหาเวลาใส่คอนแทคเลนส์ คนไข้จึงมักใส่คอนแทคเลนส์มากกว่าใส่แว่น”
พบหมอตาครั้งสุดท้าย 1 สัปดาห์ ก่อนจะเข้ามาทำแว่น ด้วยอาการตาแดง เปลือกตามีตุ่ม Giant papillary conjunctivitis (GPC) ซึ่งเกิดจาการใส่คอนแทคเลนส์ต่อเนื่องเป็นเวลานาน หมอนัดอีก 1 สัปดาห์
ประวัติการใช้แว่น : คนไข้เริ่มใช้แว่นครั้งแรกตั้งแต่เรียนอยู่ชั้นประถม แว่นปัจจุบันที่ทำมา ไม่ค่อยได้ใช้ เนื่องจากใส่ไม่ได้ จึงใส่คอนแทคเลนส์มากกว่า
ปัญหาเกี่ยวกับสุขภาพไม่มี แข็งแรง ไม่มีภูมิแพ้ ไม่มียาที่ต้องทานประจำ และไม่มีประวัติทางครอบครัวเกี่ยวกับโรคตาที่เกี่ยวข้องทางพันธุกรรม
Clinical finding
PD : 32.5/31.5
VA : 20/200 @ 3 m ,OD ,OS ,OU
Cover Test : Ortho (distant) , High Esophoria (at near)
Retinoscopy
OD -5.00-1.00x180 , VA 20/20
OS -5.75-0.75x180 ,VA 20/20
Binocular Subjective Refraction
OD -4.75-0.75x167 , VA 20/15
OS -5.50-0.50x3 ,VA 20/15
Binocular function 6 m. 40 cm.
Phoria 3 BO 6 BO’
BI-reserve x/8/2 6/16/4
BO-reserve 18/30/10 28/38/24
AC/A : - 8:1
NRA : - +2.00D
PRA : - -1.75 D
BCC : - +0.75 D
Ocular Health : ,Visual Field ,Fundus : normal OU
OD -4.75-0.75x167 w/ 0.5 BO
OS -5.50-0.50x3 w/ 0.5 BO
Assessment
- Compound Myopic Astigmatism
- Accommodative Esophoria
- Convergence excess
Plan
- Full Correction
OD -4.75-0.75x167
OS -5.50-0.50x3
2. Add Plus to Decrease Esophoria at near
3.Prism Rx for Distant
OD -4.75-0.75x167 w/ 0.5 BO
OS -5.50-0.50x3 w/ 0.5 BO
Comment
ก็เป็นอีกหนึ่งเคสที่ค่อนข้างจะคลาสิก คือคนไข้มีสายตาสั้นมองไกลอยู่ ใส่แว่นมองไกลชัดดี แต่อ่านหนังสือหรือดูใกล้นานๆแล้วปวดหัว เมื่อเราเช็คดูแล้วปรากฏว่าสายตามองไกลก็ถูกต้อง เซนเตอร์เลนส์ก็ถูกต้อง แปลว่าในส่วนของสายตานั้นจบไปแล้ว แสดงว่ามีอะไรที่มากกว่าแค่ปัญหาสายตา อย่างในตัวอย่างเคสที่ยกมานี้นั้น มีปัญหาตาเหล่เข้าแบบซ่อนเร้นขณะดูใกล้ หรือ esohporia ซึ่งเราต้องไปคิดต่อว่า Esophoria ที่เกิดขึ้นนั้น มีสาเหตุจากอะไร ซึ่งในเคสมีภาวะฟังก์ชั่นของกล้ามเนื้อตาแบบ convergence excess ซึ่งดูจากค่า AC/A ratio ที่สูง ซึ่งในเคสลักษณะนี้เราสามารถจ่าย add plus lens เข้าไปก็สามารถช่วยลด eso ได้โดยไม่ต้องจ่ายปริซึม
ส่ิงที่เราต้องพิจารณาเมื่อคนไข้มีตาเหล่เซ่นเร้นคือ
1.ค่าสายตา (refractive Error)
ค่าสายตามองไกลนั้นเราจำเป็นต้องจ่ายตามความเป็นจริง (Full Corrected) เพื่อให้มองไกลชัด (แต่อย่าไปจ่ายเกิน) เพาะในคนไข้ที่เป็น esophoria และมี High AC/A ถ้าจ่ายค่าที่เกินจริง ก็จะไปทำให้ตาเหล่มองไกลมากขึ้น ต้องระวัง
2.จ่ายปริซึม ( prism correction )
แม้ว่าเราจะจ่ายค่าสายตามองไกล ให้เห็นชัดโดยเลนส์ตาไม่มีการเพ่งแล้ว แต่กระนั้นก็ตามก็ยังมีเหล่เข้าซ่อนเร้นซ่อนอยู่ 2 prism ซึ่งกำลังปริซึมที่จะจ่ายนั้น ก็ต้องพิจารณากำลังกล้ามเนื้อตาที่คนไข้สามารถออกแรงชดเชยได้เองร่วมด้วย ซึ่งในเคสนี้ผมจ่ายปริซึมมองไกลช่วยไปบางส่วน คือช่วยไป 1.00 prism diopter Base Out
3.จ่าย Addition เพื่อลดกำลังเพ่ง เพื่อส่งผลให้ลดเขเข้าแบบซ่อนเร้น
แม้ว่าในเคสนี้จะไม่ใช่ผู้สูงอายุและไม่มีปัญหาเกี่ยวกับการเพ่งเหมือนกับคนสูงอายุ แต่ผมตั้งใจจ่ายเลนส์โปรเกรซีฟที่มีค่า Addition +1.00D เพื่อให้เลนส์ตาคลายตัวขณะที่คนไข้ดูใกล้ และเนื่องจากคนไข้มี High AC/A 8:1 นั่นหมายความว่า การที่ผมจ่ายเลนส์ไป +1.00D จะทำให้คนไข้เพ่งน้อยลง 1.00D. และทำให้เหล่เข้าซ่อนเร้นลดลงถึง 8 Prism Dioptor และได้ผลลัพธิ์สุดท้ายคนคนไข้มีลักษณ์กล้ามเนื้อตาแบบเหล่ออก exophoria ซ่อนเร้นเล็กๆ (ประมาณ 2 prism) ซึ่งเป็นค่า Norm และคนไข้มีกำลังในการเหลือบเข้ามหาศาลอยู่แล้ว ดังนั้นสบาย
Case Analysis
1.ใส่แว่นเก่าแล้วปวดหัว
อันนี้ไม่ทราบจริงๆว่ามีสาเหตุมาจากเรื่องอะไร เพราะคนไข้ไม่ได้นำแว่นมา แต่สิ่งที่อาจเป็นไปได้คือ เนื่องจากคนไข้เป็นทันตแพทย์ และต้องทำงานดูใกล้กว่าปกติมาก ต่อเนื่องเป็นเวลานาน
ถ้าเบอร์สายตาเก่าถูกต้อง คนไข้ยังจะมีปัญหาปวดหัวเวลาดูใกล้อยู่ดี เนื่องจากขณะดูใกล้นั้น คนไข้มีภาวะตาเหล่เข้าแบบซ่อนเร้น หรือ esophoria มากถึง 8 prism dioptor ทำให้กล้ามเนื้อตาต้องทำงานหนักมากในการที่จะดึงลูกตากลับ (negative fusional vergence) ทำให้มีอาการปวดเบ้าตาเวลาดูใกล้
และขณะดูไกลคนไข้ก็จะมีปัญาหาชัดแต่ไม่สบายตาอยู่ดี เนื่อจากยังมีตาเหล่เข้าซ่อนเร้นอยู่ 3 prism dioptor ขณะที่คนปกตินั้นจะไม่มีเหล่ซ่อนเร้นขณะดูใกล้เลย หรือถ้าจะมีก็จะมีเป็นเหล่ออกเล็กน้อยประมาณ 1 prism diopter
แต่จุดขัดแย้งมันอยู่ที่ว่าใส่คอนแทคเลนส์แล้วไม่มีปัญหา ก็เลยคิดถึงเรื่องเซนเตอร์ของเลนส์ด้วย แต่คนไข้ไม่ได้นำมา ก็เลยไม่สามารถเช็คได้
2.Esophoria ทั้งไกลและใกล้
คนไข้มี Esophoria ทั้งขณะมองไกลและดูใกล้ คือมองไกลมีอยู่ 2 BO ดูใกล้มีอยู่ 8 BO ดังนั้นในการจัดการกับปัญหาตาเหล่ซ่อนเร้นจึงแก้ทั้ง 2 แบบคือ
2.1 แก้เหล่เข้าซ่อนเร้น (eso) ขณะมองไกล ด้วยปริซึมข้างละ 0.5 BO. (รวมเป็น 1 Base Out)
2.2 ในการแก้ไขเหล่ซ่อนเร้นขณะดูใกล้นั้น เนื่องจากคนไข้มีค่า AC/A ratio ที่สูง ดังนั้นถ้าผมสามารถลดการเพ่ง (accommodate) ได้ ก็จะสามารถลด Esophoria ได้มากเช่นกัน
ดังนั้นผมจึงจ่ายเลนส์ Add +1.00D ให้คนไข้ ก็จะทำให้ convergence ของคนไข้ลดลง 8 prism dioptor ทำให้จาก 8 eso กลายเป็น 3 exo โดยไม่ต้องจ่ายปริซึมเลย
ดังนั้นผลรวมเมื่อผมจ่าย prism มองไกล 1 prism base out และจ่าย +1.00 D เพื่อดูใกล้ จะทำให้มองไกลนั้นเหลือ Esophoria อยู่ 1 prism dioptor ซึ่งคนไข้มีกำลังชดเชยพอที่จะทำให้คนไข้ไม่มีอาการเมื่อยตาเวลามองไกล และตอนดูใกล้จะกลายเป็น exo อยู่ 1 prism base in ซึ่งคนไข้มาแรงกล้ามเนื้อตาในการชดเลยมหาศาล จึงไม่มีอะไรต้องกังวล
3.จ่ายโปรเกรสซีฟ เพื่อลด Esophoria at near
โดยปกตินั้น proressive คิดค้นมาเพื่อแก้ปัญหาสายตาคนแก่ แต่ก็สามารถนำไปใช้แก้ปัญหา esophoria ในเด็กได้เช่นกัน โดยเฉพาะคนไข้ที่เป็น accommodative esophoria จาก Convergence Access และมี high AC/A ก็จะสามารถใช้ Add ที่อยู่ในโปรเกรสซีฟ เพื่อลดการเพ่งของเลนส์ตา และ Esophoria จะหายไปเอง อย่างในเคสนี้เป็นตัวอย่างที่ common มาก
4.Phoria 2 BO (Distant) 6 BO’ (near)
คนไข้เป็น esophoria หรือเหล่เข้าซ่อนเร้นทั้งมองไกลและมองใกล้ คือมองไกลเป็น 2 eso และมองใกล้เป็น 6 eso
คำว่า esophoria นั้นหมายความว่า ในตำแหน่งพักนั้น ลูกตามีธรรมชาติคืออยากที่จะเหล่เข้าในอยู่ แต่ในสภาะปกตินั้น ตาจะอยู่ในตำแหน่งนั้นไม่ได้ เพราะจะทำให้เกิดภาพซ้อน ตาจะต้องออกแรงดึงลูกตากลับ แต่แรงดึงตาของคนไข้มีอยู่น้อย และไม่พอต่อมุมเหล่เข้าที่เป็น ทำให้คนไข้ไม่สบายตา ปวดตาเวลาดูใกล้เป็นเวลานาน
5. BI-reserve x/8/2 (distant) 6/16/4 (near)
แรง base in reserve : เป็นแรงของความสามารถในการดึงตาออกเพื่อรวมภาพของกล้ามเนื้อตา เราเรียกว่า negative fusional vergence ซึ่งค่าที่ได้แสดงถึงมีแรงในการดึงกล้ามเนื้อตาออกค่อนข้างน้อยเมื่อเทียบกับ esophoria ที่เป็น
6.BO-reserve 18/30/10(distant) 28/38/24(near)
แรง base out reserve : เป็นแรงของความสามารถในการเหลือบตาเข้าเพื่อรวมภาพของกล้ามเนื้อตา เราเรียกว่า positive fusional vergence ซึ่งค่าที่ได้แสดงถึงมีแรงในการเหลือบเข้าสูงมาก ซึ่ง exophoria เล็กน้อยเท่านี้นั้น กล้ามเนื้อตาสามารถทำงานได้สบาย
7. AC/A : 8:1
AC/A นั้นเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องทำความเข้าใจในการพิจารณาจ่ายเลนส์สายตาเพื่อแก้ปัญหาการมองเห็น หรือจะจ่ายปริซึมเพื่อแก้ปัญหากล้ามเนื้อตา AC/A นั้นมาจากคำว่า Accommodative Convergence /Accommodation เป็นค่าที่เป็นอัตราส่วนของกำลังเพ่งของเลนส์ตา (accommodation) ต่อมุมของการเหลือบเข้าของกล้ามเนื้อตามัดใน (medial rectus,MR) จะบังคับตาให้เหลือบเข้าอัตโนมัติ เนื่องจากเส้นประสาที่วิ่งมาเลี้ยงนั้นเป็น nerve เส้นเดียวกันคือ Oculomotor (CN3) ส่วนความสัมพันธ์จะมากหรือน้อยนั้น ค่า AC/A จะเป็นตัวบอก ค่าปกตินั้น AC/A = 4:1
Low AC/A หรือ AC/A น้อยกว่า 2:1
บอกเราว่า เลนส์ตากับกล้ามเนื้อตา มีความสัมพันธ์กันน้อย ดังนั้นถ้าในเคสนี้ เราจะไม่สามารถจ่ายปริซึมเพื่อลดเหล่เข้าขณะคนไข้ดูใกล้ได้ถ้าคนไข้เป็น Low AC/A ซึ่งจะต้องพิจารณาในการจ่ายปริซึมหรือบริหารกล้ามเนื้อตาเพื่อเพิ่มแรงในการชดเชยปัญหากล้ามเนื้อตาแทน
High AC/A หรือ AC/A มากกว่า 6:1
บอกเราว่า การไปเริ่มหรือไปลดกำลังเพ่งเพียงเล็กน้อยนั้น จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงการทำงานของกล้ามเนื้อตามาก เช่นถ้าเราจ่ายเลนส์สายตาเกินจริง (over minus) จะทำให้กล้ามเนื้อตานั้นเกิดการเหลือบเข้า (convergence) มากกว่าปกติ ซึ่งถ้าคนไข้เป็นตาเหล่ออกอยู่ จะเหล่น้อยลง แต่ถ้าคนไข้เป็นเหล่เข้าอยู่จะเหล่เข้ามากขึ้น เป็นต้น ดังนั้น ในเคสนี้ คนไข้เป็นเหล่เข้าซ่อนเร้น และมี High AC/A ผมจึงพิจารณาจ่าย Add +1.00D เพื่อให้เลนส์ตาคลายตัว เพื่อลด esophoria แต่ถ้าคนไข้เป็นเหล่ออกซ่อนเร้น ผมจะทำแบบนี้ไม่ได้ เพราะย่ิงจะสร้างปัญหาให้มากขึ้น
*** อ่าน AC/A เพิ่มเติม : http://www.loftoptometry.com/AC:A ratio
8. NRA : +2.00D
บอกเราหลายเรื่อง เช่น
1.ค่าสายตามองไกลที่เราจ่ายไปนั้นไม่สั้นเกินจริง (not over minus)
2.บอก lag of accommodatoion
3.บอกแรงของ Positive Fusional Vergence เนื่องจากขณะที่เราเพ่ิมเลนส์บวกไปนั้น เลนส์ตาจะคลายตัว ทำให้กล้ามเนื้อตาเกิด Diverge (จาก AC/A) ทำให้กล้ามเนื้อตาต้องออกแรงชดเชยด้วย Positive Fusional Convergence(PFV) ซึ่งถ้าค่าต่ำกว่า +1.75 แสดงว่า PFV ต่ำกว่าเกณฑ์
9.PRA : -1.75 D
PRA นั้นบอกถึงความสามารถของเลนส์ตาในการเพ่ง (accommodate) คือยิ่งสามารถเพ่ิมเลนส์ลบได้มากเท่าไหร่ก็จะยิ่งแสดงถึงเลนส์ตามีกำลังในการเพ่ิงมากขึ้นเท่านั้น แต่เนื่องจากเป็นการวัดแบบ Binocular ทำไม่สามารถตีความแบบนั้นได้โดยตรง เนื่องจากว่าขณะที่เลนส์ตามีการเพ่งนั้น AC/A จะบังคับให้กล้ามเนื้อตามีการเหลือบเข้า (convergence) ซึ่งระบบ Binocular จะต้องชดเชยด้วยการดึงตากลับมาด้วยแรง negative fusional vergence นั่นหมายความว่า PRA ที่ต่ำแสดงถึงแรงของ NFV ต่ำด้วยเช่นกัน
10.BCC : +0.75 D
BCC หรือ Binocular Cross Cylinder เป็นการวัดหาจุดที่เลนส์ตาเพ่งแล้วสบายที่สุด ซึ่งในเลนส์ตาของคนปกติ จะขี้เกียจเพียงเต็ม 100% แต่จะชอบทำงานเพียง 75% ซึ่งค่า BCC จะบอกถึงความขยันหรือความขี้เกียจของเลนส์ตาในการเพ่งเพื่อดูใกล้
ค่า BCC ที่เป็นลบ เรียกว่า lead of accommodation นั้นหมายความว่าระบบ Accommodative Systemt นั้นชอบ Over Responds ซึ่งมักพบในคนไข้สายตาสั้นเทียม (Pseudomyopia) หรือ latent hyperopia
คนปกติจะมีค่าความขี้เกียจของกำลังเพ่ง ทำให้กำลังเพ่งมีค่าเป็นบวก ยิ่งบวกมากก็จะยิ่งขี้เกียจมาก เรียกว่า lag of accommodation เราจะพบว่า ในคนไข้ที่สูงอายุ ที่มีสายตาคนแก่ จะมีค่า BCC ที่สูง เป็นต้น
ทิ้งท้าย
การตรวจสายตานั้น “ไม่ได้เอาแค่ชัด” แต่ตองประเมินระบบการทำงานในส่วนอื่นๆของตาร่วมด้วย เช่น การทำงานร่วมกันของสองตาว่ามีตาเหล่ หรือตาเหล่ซ่อนเร้นหรือไม่ (Binocular function anormalies) ดูว่าเลนส์ตากลับกล้ามเนื้อตามีความสัมพันธ์กันมากหรือน้อยจากค่า AC/A ratio ดู Stereopsis ว่าการมอง 3 มิติของคนไข้ดีหรือไม่ รวมถึงระบบโดยรวมของคนไข้ และประเมินให้ครบถ้วนว่า ค่าสายสายตาที่จ่ายไปนั้นจะไปกระทบกับการทำงานร่วมกันของคนไข้อย่างไร แล้วหาวิธีในการแก้ไขปัญหาให้ถูกต้องที่สุด
เช่นในเคสนี้ เนื่องจากคนไข้เป็น High AC/A และมี Esophoria เป็นทุนเดิมทั้งมองไกลและมองใกล้อยู่แล้ว ถ้าหากเราจ่ายค่าสายตาสั้นที่มากเกินจริง จะทำให้คนไข้ยิ่งเป็นเหล่เข้าซ่อนเร้นมากขึ้น และยิ่งจะสร้างปัญหาให้คนไข้หนักขึ้นไปอีก จึงอยากนำเคสนี้มายกตัวอย่างให้ฟัง และโปรเกรสซีฟไม่มีข้อห้ามในการใช้ในเด็ก แต่ต้องรู้ว่า ใช้เพื่ออะไร
ขอบคุณทุกท่านสำหรับกำลังใจ ในการติดตามอ่าน ผมดีใจนะเวลาเห็นท่านอ่านและมีส่วนร่วมในโพส และถ้าท่านเห็นว่าบทความมีประโยชน์ ก็สามารถไลก์หรือแชร์ให้กับเพื่อนๆเราไว้อ่านศึกษาหาข้อมูล เพื่อให้คนที่มีปัญหามีโอกาสได้รู้ปัญหาตนเอง และรู้แนวทางในการแก้ไขต่อไป
สวัสดีครับ
สมยศ เพ็งทวี O.D. (dr.loft) ,เขียนและเรียบเรียง
ลอฟท์ ออพโตเมทรี
578 ซ.วัชรพล บางเขน กทม. 10220
โทร 090 553 6554
line : loftoptometry
