แว่นเป็นแสน ทำไมถึงใส่ไมได้
เรื่องจริง เล่าโดย ดร.ลอฟท์
Case Study ในวันนี้นั้น เป็น case ที่คนไข้อยากให้ผมเขียนเพื่อเป็นวิทยาทานให้กับคนที่มีปัญหาแบบเดียวกับคนไข้ เพื่อได้รู้แนวทางในการแก้ไขที่ถูกต้องต่อไป รวมถึงเป็นอุทาหรณ์สำหรับเตือนใจให้กับคนที่ทำอาชีพบริการด้านสายตา ว่าถ้าไม่รู้ต้องฝึกฝน ถ้ารู้แล้วก็ต้องฝึกฝนให้เชี่ยวชาญ อะไรที่รู้ก็ช่วยชี้ อะไรที่ยังไม่รู้ก็อย่าไปชี้ มันจะเกิดปัญหาแล้วการใช้ Marketing นำหน้า Professional Service นั้นมันสร้างปัญหาตามาอย่างที่เราอาจจะคิดไม่ถึง
เรื่องมีอยู่ว่า
คนไข้ชาย อายุ 64 ปี อาชีพเป็นแพทย์ศัลยประสาท มาด้วยอาการ แว่นเดิมที่ใช้อยู่นั้น ตาซ้ายมองไกลไม่ชัด ส่วนตาขวามองไกลชัดกว่า ไปที่ร้านเดิมและแก้ไขอยู่หลายครั้งแต่ก็ยังไม่สามารถแก้ไขให้ตาซ้ายกลับมาชัดเท่ากับตาขวาได้
ระหว่างที่คุยอยู่นั้น ผมจึงขออนุญาตหยิบเลนส์มาส่งพบว่าเป็น Rodenstock Impression FreeSign3 ซึ่งจัดว่าเป็นเลนส์โปรเกรสซีฟที่ทุกคนยอมรับว่าเป็นเลนส์โปรเกรสซีฟที่ดีที่สุดเท่าที่เทคโนโลยีในโลกปัจจุบันจะ supply ให้ได้ และผมไม่สงสัยในตัวผลิตภัณฑ์แต่สงสัยค่าสายตาที่อยู่ในผลิตภัณฑ์มากกว่าว่า “ค่าสายตาที่อยู่ในเลนส์นั้นถูกต้องแค่ไหน”
คนไข้เล่าให้ฟังว่า “เลนส์โปรเกรสซีฟนี้ทำมาจากร้านแว่นร้านหนึ่ง ไม่ขอเอ่ยชื่อแล้วกัน เขาแนะนำให้ใช้เลนส์รุ่นนี้คือ Impression FreeSign 3 ซึ่งเขาว่าเป็นเลนส์ที่ดีที่สุดในโลก”
“ครับ...โลกทำเลนส์โปรเกรสซีฟได้ดีที่สุดได้เท่านี้ครับและแพงมากด้วย” ผมตอบ
คนไข้เล่าต่อว่า “แต่หลังจากที่รับเลนส์มาแล้ว ไอ้ข้างขวาหน่ะเห็นชัด ส่วนข้างซ้ายนี่ไม่ดี มองไกลแล้วมันเบลอๆ ดูใกล้ไม่เป็นไร ไปแก้หลายครั้ง ไม่หาย อาการยังมีอยู่ วัดสายตาซ้ำก็ได้เหมือนเดิม และทางร้านบอกผมว่า ตาซ้ายของผมนั้นมองเห็นได้เพียง 60%”
ผมฟังแล้วตกใจ...แล้วเชิญให้คนไข้เล่าต่อ
คนไข้เล่าต่อไปว่า “โทษนะ ผมก็เป็นหมอ ผมก็มีเพื่อนที่เป็นจักษุ ก็ให้เขาช่วยดูหน่อย ผมไปทำมาทั้งหมดไม่ว่า จะเป็น MRI ตรวจคลื่นประสาทตา ตรวจจอประสาทตา หมอก็บอกว่าสุขภาพตาทุกอย่างไม่มีปัญหาอะไรเลย ฟังก์ชั่นดีทั้งหมด น่าจะเป็นที่สายตานั่นแหล่ะ ผมก็เลยลอง search จนมาเจอ ลอฟท์ ก็เลยนัดเวลาเข้ามาปรึกษาปัญหาตาหน่อย”
หลังจากจบการสนทนาที่คนไข้เล่าให้ฟัง ผมสรุปทันทีว่า
“เลนส์คู่นี้...ดีจริง...แต่สายตาที่อยู่ในเลนส์ผิด” และไม่ได้จะก้าวร้าวกับสายตาที่ได้มา เพียงแต่ผมมั่นใจว่าเลนส์รุ่นนี้ไม่มี comprimose ถ้าเกิดปัญหาใช้งาน ปัญหาจะอยู่ที่ผู้ตรวจสายตาทันทีไม่ใช่ที่เลนส์
ว่าแล้วก็เชิญคนไข้เข้าห้องตรวจ
ผลจากการตรวจเบื้องต้น
PD 34/33
VA ตาเปล่า : OD 20/20-1 ,20/200 OS
สายตาแว่นเดิม : (จากใบค่าสายตาที่ร้านแว่นตรวจให้)
OD +0.61 -1.10 x 90 ,VA 20/20
OS +0.75 -1.10 x 80 ,VA 20/100
Add +2.25
Note: ส่วนตัวเป็นคนที่ไม่สนใจค่าสายตาเก่า แต่คนไข้หยิบมาให้ดู ก็เลย note เอาไว้อ้างอิง
ค่าสายตาที่ตรวจพบทางคลินิก
Retinoscopy
OD +1.75 -1.00x80 ,VA 20/20
OS +3.25 -2.75x90 ,VA 20/20
BVA (phoroptometry + fine tuning on trial frame)
OD +1.25 - 1.25 x 72 , VA 20/10-1
OS +3.00 - 2.75 x 87 , VA 20/10-1
Binocular Function
1 BI exophoria @ 6 m
6 BI exophoria @ 40 cm
BCC +1.50
NRA +0.50D /-0.50D
Assessment
1.compound hyperopic astigmatism (สายตายาว+สายตาเอียง โดยโฟกัสของทั้งสองแกนนั้นตกอยู่หลังจอรับภาพทั้งคู่)
2.Anisometropia (สายตาของตาทั้งสองนั้นต่างกันมาก)
3.Presbyopia (สายตาคนแก่)
4.Nuclear Sclerosis Cataract Grade 1 (ต้อกระจกที่ิเริ่มเกิดขึ้นกับนิวเคลียสของเลนส์ตาขั้นเริ่มต้น)
Plan
1-2.Full Rx
OD +1.25 - 1.25 x72
OS +3.00 - 2.75 x87
3.progressive additional lens Add +2.25
4.F/U 1 yr.
Case Analysis
ปัญหาสายตาจริงๆ ก็ตาม BVA ที่ได้มา
OD +1.25 - 1.25 x72
OS +3.00 - 2.75 x87
ส่วนการทำงานของ binocular function ของคนไข้นั้นเป็นปกติ
การทำงานของเลนส์ตานั้นเป็นสายตาคนแก่ตามอายุ แต่ค่า addition ที่ได้จากค่า BCC นั้นน้อยกว่าค่าประเมินอายุ คือในวัย 64 ปี ควรจะมีค่าแอดดิชั่นประมาณ +2.50 D แต่ BCC ออกมาเพียง +1.50D แสดงถึงสายตากลับที่เกิดจากเลนส์ตาเริ่มเข้าสู่ระยะแรกของต้อกระจกชนิด neclear sclerosis แต่แว่นที่ trial จริงให้คนไข้นั้น comfort ที่สุดที่ค่า add +2.25D จบง่ายๆเท่านี้เอง และวันที่รับแว่นจริง มองไกลชัดระดับ VA 20/10 ทั้งสองข้างและชัดเท่ากัน ระยะกลางกว้างกว่า ระยะใกล้ดีกว่า
สรุปคือดีกว่าทุกระยะ ทั้งๆที่เป็นเลนส์ Impression FreeSign3 type Expert ธรรมดา และเคสนี้ก็ไม่ได้มีความลับอะไรไปมากกว่า วัดสายตาให้ถูก วางเซนเตอร์ให้ถูก ประกอบเลนส์ให้แม่น และดัดแว่นให้กระชับตอนส่งมอบ
Discussion
เคสนี้ ไม่ถือว่ายากและไม่มีทางผิดได้เลยถ้าสามารถใช้ retinoscope จนคล่อง เพราะแสงของเรติโนสโคปไม่เคยหลอกเรา ยิ่งสายตาลักษณะนี้ยิ่งตรวจง่าย เพราะเราจะเห็นแสง with จาก hyperope และ againt จากสายตา astigmatism แบบชัดเจนมาก แล้วเราก็ nutral ไปตามนั้น รับรองได้ว่า สายตาที่ได้จากเรติโนสโคปนั้น มากกว่า 90% นำไปจ่ายได้เลย VA 20/20 แน่นอน ที่เหลือก็เพียงแต่ fine tuning ให้เก็บรายละเอียดที่ดีที่สุดด้วย subjective refraction อีก 10% ก็เรียบร้อย
แต่ถ้าเคสลักษณะนี้ใช้ “การวัดสายตาด้วยระบบคอมพิวเตอร์” ตาซ้ายจะออกมาประมาณ +1.25 DS และมีสายตาเอียงมาประมาณ -1.00 DC โดยประมาณ เพราะคอมพิวเตอร์นั้นจะยิงค่าสายตาจากตำแหน่งของ circle of least confusion ซึ่งตาซ้ายถ้าเราทำ spherical equivalent ออกมาจะได้ค่าสายตาประมาณ -1.50 DS และสายตาของแว่นเก่าก็ใช้วิธีนี้ เพราะคนไข้เล่าให้ฟังว่าทางร้านใช้ระบบดิจิทัล 4 มิติ (ก็ว่ากันไป)
ซึ่งก็คล้ายกับแว่นเดิมที่คนไข้ใส่มาคือ
OD +0.61 -1.10 x 90 ,VA 20/20
OS +0.75 -1.10 x 80 ,VA 20/100
Add +2.25
ก็ได้เห็นความพยายามที่จะจ่ายเสตป 0.1 D แต่ก็ไกลจากค่าจริงเหลือเกิน เพราะสายตาออกมาจริงๆคือ
OD +1.25 - 1.25 x72 , VA 20/10-1
OS +3.00 - 2.75 x87 , VA 20/10-1
Add +2.25
ซึ่งจะเห็นว่าตาซ้ายนั้นไม่ได้เกี่ยวข้องกันเลย และ Impression FreeSign 3 นั้นช่วยแก้ปัญหาทุกอย่าง ยกเว้นปัญหาที่เกิดจากการวัดสายตาผิด
เมื่อเจอเคสลักษณะนี้ในทางคลินิกเรามีขั้นตอนในการแก้ปัญหาอย่างไร
ทัศนมาตร นั้นเป็น doctor เป็น professional ที่มีความรู้ความเชี่ยวชาญเกี่ยวกับระบบการมองเห็นโดยเฉพาะและงานของเราไม่ใช่ saler ดังนั้นใครว่าเราขายของไม่เก่ง เชียร์ขายเลนส์ไม่เป็น ไม่ต้องไปสนใจมัน เพราะเราเป็นหมอ เราไม่ใช่พ่อค้า หรือใครคิดว่าเขาเป็นพ่อค้าแต่อยากใส่เสื้อกาวน์เพื่อเพิ่มยอดขาย ก็คงสุดแท้แต่เขา
ดังนั้นหน้าที่ของ professional เมื่อเจอเคสลักษณะนี้คือ ถ้าคนไข้อ่าน VA 20/20 ไม่ได้ต้อง Diagnosis ให้ได้ว่าคนไข้มีปัญหาเรื่องอะไร refraction , binocular function หรือ ocular health ไม่ใช่โยนไปมั่วๆว่าตาข้างหนึ่งเห็นได้เพียง 60% โดยไม่มีอะไร back up เลย นั่นไม่ใช่ professional way และยิ่งไปทำให้คนไข้หลอนไปอีก คืออยู่ๆเทพมาบอกว่าตาเรามองเห็นได้ 60% เป็นใครก็ต้องตกใจกันทุกคน
Back to Basic
เรื่องพื้นฐานที่ นศ.ทัศนมาตร ปี 1 ทุกคนได้เรียนก็คือ pinhole test รู้กันทุกคนว่า มันมีประโยชน์มากในการช่วย differentiate ว่าคนไข้มีปัญหาสายตาหรือโรคตา ถ้า pinhole แล้วดีขึ้นแสงว่าเป็นปัญหาสายตา ถ้าไม่ดีขึ้นแสดงว่าเป็นโรคตา เด็กทุกคนรู้เรื่องนี้ แต่ ดิจิทัล 4 มิติมันมาบังตา คิดว่าเครื่องมันเทพก็เลยลืมเรื่องพื้นฐานนี้ไป ดังนั้นถ้าคนไข้ไม่ให้เช็ค
1.Pinhole test
Pinhole หรือ รูเข็ม นั้นเป็นการทดสอบพื้นฐานที่ง่ายที่สุด ที่ช่วยให้เราสามารถวินิจฉัยได้ว่า การมองไม่ชัดของคนไข้นั้น มาจากปัญหาสายตาหรือมาจากโรคที่เกิดขึ้นกับดวงตา
หลักของ pinhole
Pinhole Test นั้นเป็นการตรวจตาทีละข้าง โดยให้คนไข้มอง VA chart ผ่านที่ปิดตาซึ่งมีรูๆเล็กๆอยู่ ซึ่งขนาดของรูที่ได้มาตรฐาน และได้ผลดีสุด จะอยู่ในช่วงระหว่าง 0.97 มม. ถึง 1.75 มม. (clinical study by Borish) ซึ่ง รูเข็มจะช่วยลด blur circle ที่เกิดจาก refractive error ได้ ทำให้คนไข้ที่มีปัญหาสายตาอยู่ จะมองได้คมชัดขึ้นเมื่อมองผ่านรูเข็ม
แต่ถ้าปัญหานั้นไม่ได้อยู่ที่สายตาแต่เป็นที่โรคตา blur circle ที่ลดลงจากรูเข็มจะไม่ช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น ซึ่งถ้าเป็นอย่างนั้นก็ต้องหาต่อว่าคนไข้มีความผิดปกติหรือสงสัยว่ามีความผิดปกติเรื่องใดแล้วส่งต่อจักษุแพทย์เพื่อทำการรักษาต่อไป
ดังนั้งในเคสนี้ กรณีที่ตาซ้ายคนไข้มองไม่ชัดนั้น ง่ายๆเพียงแค่ให้คนไข้มองผ่านรูเข็ม คนไข้จะสามารถอ่านตัวหนังสือตัวเล็กขนาด 20/20 ได้ จากนั้นก็เหลือแต่เราที่จะต้องทำหน้าที่ find out ว่า สายตาที่แท้จริงนั้นมีอยู่เท่าไหร่ และจะงัดเอาวิธีการตรวจแบบไหนมาตรวจคนไข้ต่อไป ซึ่งวิธีที่ดีที่สุดในทุกสายตาก็คงหนีไม่พ้นการตรวจด้วยเรติโนสโคป
2.Retinoscopy
ไม่รู้ว่าผมจะต้องพูดเรื่องนี้กี่ครั้งว่า อย่าทิ้งวิชา retinoscopy เพราะ reliability ของคอมพิวเตอร์นั้นไม่สามารถเชื่อถือได้กับการวัดสายตาซึ่งกระทำกับมนุษย์เพราะมนุษย์นั้นมี dynamic ไม่ใช่ static ที่จะเอาระบบคอมพิวเตอร์เอาไปจับได้เสียทุกเคส แล้วเลิกใช้ Gimmick Marketing ว่าตรวจตาด้วยระบบ 3 มิติ 4 มิติ เสียที อายเค้า
ระบบ static คือ วัตถุที่อยู่นิ่งหรือคงที่ ซึ่งเราย่อมสามารถเอาเวอร์เนียทั้งแบบ manual หรือ digital เข้าไปจับได้ และทำซ้ำๆได้ หรือถ้าเกี่ยวกับแว่นตาก็คือ การวัดเซนเตอร์ของเลนส์ ใช้ PD-meter วัดพีดีของคนไข้ การประกอบเลนส์ การตัดเลนส์เข้ากรอบ เหล่านี้เป็นระบบ staitc ซึ่งเราสามารถใช้เครื่องคอมพิวเตอร์อย่าง CNC เข้าไปทำงานด้วยได้
ส่วน Dynamic คือสิ่งที่มีการเคลื่อนที่ เปลี่ยนแปลง เป็นพลวัต อยู่ตลอดเวลา หรือพร้อมจะเปลี่ยนแปลงเมื่อมีปัจจัยมากระทำตลอดเวลา การใช้คอมพิวเตอร์เข้าไปจับนั้น จะจับได้แค่ช่วงเวลาใดช่วงเวลาหนึ่งเท่านั้น แต่เมื่อตัวแปรเปลี่ยน ค่าที่ได้ก็จะเปลี่ยนแปลงด้วยเช่นกัน เช่นถ้าเราจะวัดความสูงของคลื่นทะเล เราจะวัดได้ความสูงของคลื่นเฉพาะเวลาใดเวลาหนึ่งเท่านั้น ตอนลมสงบก็ได้ค่าหนึ่ง ลมแรงก็ได้ค่าหนึ่ง พายุเข้าก็ได้อีกค่าหนึ่ง แล้วค่าไหนหล่ะที่เป็นค่าถูกต้อง
ดวงตานั้นก็เหมือนกัน เลนส์ตานั้นพร้อมที่จะ accommodate อยู่ตลอดเวลา จะเพ่งมากหรือน้อยก็ขึ้นอยู่กับตัวแปรที่เข้ามากระตุ้น แล้วเราจะมั่นใจได้อย่างไรว่า คอมพิวเตอร์ที่ไปสุ่มจับค่ามาในช่วงเวลาหนึ่งๆนั้น accommodation อยู่ในสภาวะใด อาการลัษณะนี้เราเรียกว่า ไม่มี reliablitiy หรือทำซ้ำไม่ได้ เชื่อถือไม่ได้
แต่ เรติโนสโคป นั้นสามารถตรวจสายตาได้ทั้ง Static Retinoscope และ Dynamic Retinoscope คือวัดได้ทั้งขณะเพ่งและคลายของเลนส์ตาและไม่หลอก สิ่งที่เรามองเห็นในเรติโนสโคปคือสัจจะจริงของค่าสายตา เห็นอย่างไรก็เป็นอย่างนั้น แสงตกก่อนเป็นอย่างหนึ่ง แสงตกหลังเป็นอย่างหนึ่ง แสงโฟกัสสองสุดเป็นอย่างหนึ่ง ถ้าคนไข้เห็นชัด ก็จะเห็นเลยว่า ชัดเพราะโฟกัสพอดี หรือชัดเพราะแสงตกหลังจากการจ่ายค่าสายตาสั้นที่เกินจริงแล้วเลนส์มีการเพ่ง
ซึ่งในเคสนี้ ถ้าเรากวาดเรติโนสโคปเข้าไปดู รับรองว่าเห็นแสง with /againt ของตาซ้ายได้อย่างชัดเจน
เมื่อเราสามารถทำได้ถูกต้อง ผลของการทำงานก็จะคุ้มค่าเหนื่อย เพราะได้ช่วยให้คนไข้นั้น หายความกังวลสงสัย หายความจิตตก สุขภาพจิตดีขึ้น หลังจากเที่ยวไปทำ MRI CT-scan ตรวจคลื่นประสาทตา ตรวจจอประสาทตา เสียเงิน เสียทอง เสียเวลา เสียสุขภาพจิต และเสียอารมณ์ ซึ่งเป็นความสูญเสียที่เกิดจากการวัดสายตาออกมาไม่ได้แล้วไปพูดให้คนไข้ตกใจว่า “ตาข้างหนึ่งทำงานได้เพียง 60%”
มีช่วงสั้นๆ ระหว่างที่ผมตรวจตาเสร็จ คนไข้ถามผมว่า สายตาเปลี่ยนไปจากของเก่าเยอะไหม
ผมตอบว่า ค่าสายตาใหม่ที่ตรวจได้ ไม่ได้มีความเกี่ยวข้องกับสายตาเก่าเลยแม้แต่น้อย มันเป็นระดับความคลาดเคลื่อนที่ไม่สามารถอ้างอิงได้ว่าเลยว่า สองสายตาใหม่และเก่านี้เป็นค่าของคนคนเดียวกัน
คนไข้พูดมาคำหนึ่งว่า “ทำไมมันถึงผิดพลาดขนาดนั้นได้ เขาใช้การตรวจด้วยระบบดิจิทัล 4 มิติเลยนะ”
ผมตอบว่า “ครับ” แล้วก็ได้แต่ยิ้ม
คนไข้พูดต่อว่า “นั่นสินะ ในฐานะที่ผมเป็นหมอ ท้ายทีสุดแล้วก็ต้องเห็นด้วยตาของเราเอง ไม่ใช่ไปเชื่อแต่คอมพิวเตอร์ เครื่องมือนั้นช่วยใหนการวินิจฉัย ไม่ใช่เอามันมาเป็นตัวตัดสินใจเสียทั้งหมด”
ทิ้งท้าย
เคสนี้ให้อุทาหรณ์ใหญ่ๆที่สะท้อนถึง ปัญหาเกี่ยวกับระบบสาธารณสุขการบริการด้านสายตาที่ถูกเพิกเฉยจากทางรัฐ ซึ่งพอเข้าใจได้ว่า เค้กชิ้นนี้มีมูลค่ารวมทางการตลาดนั้นเป็นหมื่นล้าน ทุกคนอยากจะขอแบ่งกินเค้กก้อนนี้ บางก็ไม่สนใจถึงกระบวนการ จรรยาบรรณ หรือความถูกต้อง ขอเพียงให้ได้มา และกอบโกยให้ได้มากที่สุด โดยไม่สนว่า ผลกระทบกับประชาชนจะเป็นอย่างไร
หมอดีใส่เสื้อกล้ามก็มีอยู่มาก พ่อค้าเสื้อกาวน์ให้ดูเหมือนหมอก็มีมากยิ่งกว่า ถ้ายังไม่มีมาตรการจัดการกับเรื่องนี้ กรรมก็คงจะตกอยู่กับผู้บริโภคกันไปอีกนาน
นี่่คงเป็นอีกหนึ่งตัวอย่างที่เอา Marketing มานำหน้า Professional Service แล้วเราจำทำอย่างไรให้ผู้บริโภคแยกให้ออกว่า อย่างไหนเป็น Optometry Service Business อย่างไหนเป็น Eyewear Business ก็คงต้องรอให้เวลาเข้ามาเยียวยา ผิดพลาดก็เป็นค่าครู ค่าเทอมกันต่อไป
สวัสดีครับ
ดร.ลอฟท์
578 Wacharapod Rd ,Bnagkhen , BKK 10220
T.090 553 6554
