C a s e S t u d y
topic : Optical treatment of Compound hyperopic astigmatism , Divergence Insufficiency ,Left Hyperphoria and Presbyopia w/ progressive lens
การรักษาแก้ไขปัญหาสายตายาวมองไกลแต่กำเนิดร่วมกับสายตาเอียงและมีปัญหาเหล่เข้าซ่อนเร้นร่วมกับเหล่ลอยสูงต่ำในผู้สูงอายุด้วยเลนส์โปรเกรสซีฟ
By dr.loft
Public : 3 July 2021
Intro
case study ในวันนี้นั้นเป็นเรื่องราวของคนไข้หญิง ที่มีปัญหามากในการใช้สายตาไม่ว่าจะมองระยะไหนด้วยตาเปล่าก็ไม่ชัดสักระยะและด้วย lifestyle ที่ต้องทำงานดูตัวเลขเอกสารที่กองอยู่บนโต๊ะทำงานและทั้งบนจอคอมพิวเตอร์ที่ไม่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า สิ่งที่พอจะประทังชีวิตในปัจจุบันคือแว่นอ่านหนังสือซึ่งก็พอจะทำให้สามารถดูใกล้ได้ แต่พอจะดูคอมพิวเตอร์ซึ่งอยู่ไกลออกไปเพียงเล็กน้อยก็ไม่สามารถมองเห็นได้ ต้องชะโงกยื่นหน้าเข้าไป ทั้งยังต้องเดินทางด้วยการขับรถด้วยตัวเอง ทำให้การใช้ชีวิตง่ายๆกลายเป็นเรื่องยุ่งยากลำบากมาก โดยเฉพาะการเดินทางในช่วงเวลาค่ำๆหรือไปในที่ที่ไม่ได้เดินทางประจำ แม้คนไข้จะเคยได้รับคำแนะนำให้ลองใช้เลนส์หลายระยะ แต่หลังจากได้ทดลองใช้ทั้งสองแบบ ไม่ว่าจะเป็นเลนส์สองชั้น และ เลนส์โปรเกรสซีฟ ก็ยังไม่สามารถปรับตัวกับเลนส์ประเภทนั้นอยู่ดี เพราะใส่เดินไม่ได้ กะระยะไม่ได้ คนไข้เคยตกบันไดจากการกะบันไดผิดมาแล้วหนหนึ่ง ก็เลยเข็ดที่จะใช้เลนส์หลายระยะ แต่ด้วยปัญหายังคงมีอยู่ จึงได้ศึกษาปัญหาจากเว็บไซต์จนเข้าใจปัญหาจึงได้นัดเข้ามาตรวจหาปัญหาเพื่อหาแนวทางการแก้ไขและผลการรักษาแก้ไขด้วยเลนส์โปรเกรสซีฟก็ไม่ได้มีปัญหาอะไร คนไข้สามารถใช้งานโปรเกรสซีฟทันทีที่ใส่ รู้สึกแปลกๆนิดหน่อยในช่วงแรกอยู่ 10 นาที หลังจากนั้นก็ใช้ได้เพราะความแปลกเพียงเล็กน้อยแต่เมื่อเทียบกับโลกใหม่ผ่านการมองเห็นใหม่จากดวงตาคู่เดิมแล้วเรียกได้ว่าเทียบกันไม่ได้ วันนี้ผมจึงอยากจะนำเคสมาเล่าสู่กันฟัง
Case History
คนไข้หญิง อายุ 60 ปี มาด้วยอาการ มองไม่ชัดทั้งไกลและใกล้ มอง subtitle เวลาดูหนังไม่ชัด อาการมองใกล้ไม่ชัดเป็นในช่วงอายุ 40 ปี หลังๆ มองไกลก็ไม่ชัดด้วย ปัจจุบันใช้แว่นอ่านหนังสือเวลาดูใกล้ แต่มองไกลไม่ได้ใส่แว่น เคยลองใช้เลนส์โปรเกรสซีฟ แต่ใส่แล้วเวียนหัว กะความลึกไม่ได้ ตกบันไดไปรอบหนึ่งเลยเลิกใช้ไป
เคยพบจักษุแพทย์เมื่อ ต้นปี พบขั้วประสาทตาโต (cup/disc retio ใหญ่) แต่ความดันยังปกติ ลานตายังปกติ หมอนัดทุก 6 เดือน
ไม่มีปัญหาปวดหัว หรือ ภาพซ้อน
สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มียาที่ต้องทานประจำ
ใช้สายตาดูมือถือ ทำงานดูตัวเลขหน้าคอมพิวเตอร์ ขับรถ ทั่วไป
Preliminary eye exam
PD : 29/32
VAsc : OD 20/200 ,OS 20/200
CoverTest : Ortho @far / Esophoria@near
Refraction
Retinoscopy
OD +2.50 -0.50 x 180 VA 20/20
OS +2.25 -0.50 x 180 VA 20/20
Monocular Subjective
OD+2.75 -0.25 x 180 VA 20/20
OS +2.50 -0.50 x 172 VA 20/20
BVA
OD +2.75 -0.25 x 180 VA 20/20
OS +2.50 -0.50 x172 VA 20/20
Functional @ far 6 m. : vergence and accommodaotion
Horz.phoria : 4 BO ,esophoria
BI vergence : x/8/-2
BO vergence : x/24/10
Vert.phoria : 1 BDOS ,Left Hyper phoria w/ VonGrafe’s technique
: 0.5 BDOS w/ freespace Maddox rod
Supra vergene : 4/1
Infra vergence : 2/1
With-4-dot : fusion
Functional @ near 40 cm
BCC : +2.00D
NRA/PRA : +0.50/-0.50
Horz.phoria : Ortho
Assessment
1.compound hyperopic astigmatism (สายตายาวและเอียงแต่กำเนิด)
2.presbyopia (สายตายาวสูงอายุ)
3.esophoria 4 prism at far (Divergence insufficiency) (เหล่เข้าซ่อนเร้นมองไกลจากแรงดึงออกของกล้ามเนื้อตามัดนอกต่ำ)
4.Left Hyperphoria 0.5 prism (BDOS) (เหล่ซ่อนเร้นชนิดตาลอยสูงต่ำ)
Plan
1.Full Correction (fine tuning on trial frame)
OD +2.75 -0.25 x 177
OS +2.50 -0.37 x175
2.Progressive lens Rx : Add +2.00D
3.partial horizontal prism rx : 1.25BOOD/1.25BOOS
4.full vertical prism rx : split 0.25BUOD / 0.25BDOS
Case Analysis & Optical Treatment
1.Refraction
ถ้าเราดูความคมชัดของตาเปล่าคนไข้ VA 20/200 ทั้งสองข้างนั้น ถ้าพูดถึงความคมชัดในภาษาทั่วไปก็คือ ตัวหนังสือขนาดเดียวกันที่คนไข้มองเห็นได้ที่ 20 ฟุตหรือ 6เมตรนั้น คนปกติทั่วๆไปนั้นสามารถเห็นได้ชัดตั้งแต่ระยะ 200 ฟุต หรือ 60 เมตร นั่นหมายความว่า สิ่งเดียวกัน คนไข้จะต้องเข้าไปใกล้กว่าคนปกติ 10 เท่า แต่สายตาแบบนี้แหล่ะที่คนไข้ขับรถไปทำธุระทั้งวันโดยไม่เคยรู้เลยว่าความไม่ชัดระดับนี้นั้นค่อนข้างอันตรายในการใช้รถใช้ถนน บางครั้งความเคยชินก็แลกไม่ได้กับความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้นทั้งต่อตัวเองและผู้อื่น ดังนั้นถ้าหากเรารู้ว่าเราเห็นไม่ชัดไม่ควรเลี่ยงการแก้ไขปัญหาสายตาโดยเฉพาะเมื่อต้องไปเกี่ยวข้องกับวิถีชีวิตของคนอื่น
ความเข้าใจผิดอย่างหนึ่งของคนทั่วไปที่เคยได้ยินได้ฟังมาว่า "สายตายาวคนที่มองไกลชัด อ่านหนังสือไม่ชัด" เคสนี้เป็นตัวอย่างที่ดีว่า "คนสายตายาว ถ้าเพ่งไม่ได้ หรือแรงเพ่งหมดนั้น ไกลก็มัว ใกล้ก็มัว"
2.Binocular Function
สาเหตุหลักของเคสนี้ที่เป็นเหตุให้ระบบ binocular function มีปัญหา คือ คนไข้มี refractive error อยู่มากแต่ไม่เคยรับการแก้ไขเลย คือมีสายตายาวมองไกลแต่กำเนิด (hyperopia) อยู่เยอะมาก แต่คนไข้ก็ไม่เคยได้รับการแก้ไข ก็ทนอยู่กับความมัวด้วยความเคยชิน สิ่งที่ตามมาคือระบบการมองสองตาคนไข้เมื่อทำ cover test จึงเห็นว่าใกล้นั้นมีเหล่เข้าซ่อนเร้นอย่างชัดเจนด้วย cover test แต่หลังจาก full correction ด้วยปัญหาสายตาที่มีอยู่ทั้งหมดแล้ว เหล่เข้าซ่อนเร้นของคนไข้ก็หายไปทั้งหมด กลายเป็นคนกล้ามเนื้อตาทำงานด้วยฟังก์ชันที่ปกติ
"Binocular Dysfunction" ส่วนใหญ่นั้นมีสาเหตุมาจากมี refractive error ที่ไม่ได้รับการแก้ไข ส่งผลให้ระบบ accommodation และ vergence ซึ่งผูกโยงกันด้วยประสาทตาอัตโนมัตินั้นทำงานร่วมกันแบบผิดปกติ เกิดเป็นปัญหากล้ามเน้ือตาและปัญหาการทำงานร่วมกันของสองตาต่างๆตามมา การจ่ายเลนส์แบบ Full correction เพื่อเอา error ออกจาก refraction จึงเป็นเรื่อง first priority ในการรักษาแก้ไขก่อนที่จะไปรักษาด้วยวิธีอื่นๆ เช่นการทำฝึกบริหารฟื้นฟูกล้ามเนื้อตาและระบบการมองสองตาด้วยการทำ visual trainning
ดังนั้นถ้ายังใช้วิชาจัดสายตากันอยู่ ยังสำเนาค่าสายตาเดิมของคนไข้อยู่ ก็อย่าพึ่งไปยุ่งกับเรื่อง binocular vision จะเป็นการดีกว่า เพราะมันยิ่งจะสร้างปัญหามากกว่าการแก้ไข เราอยู่ในโลกที่อุดมไปด้วยเทคโนโลยีที่ล้ำสมัยกว่ายุคไหนๆ เทคโนโลยีเลนส์ก็เช่นกันที่สามารถก้าวขีดจำกัดทางด้านออพติกเดิมๆที่ก่อให้เกิด aberration ต่างๆที่ทำให้เราเคยกลัว เช่นการจ่ายปริซึม การจ่ายสายตาเอียงเต็มที่ถูกต้องทั้งกำลังและองศา การจ่ายค่าสายตาจริงแบบเต็มโดยไม่ต้องพยายามปัดให้เท่ากัน ทั้งหลายเหล่านี้เทคโนโลยีปัจจุบันทำได้ดีมาก เพียงแต่เลือกเลนส์ให้ถูกกับปัญหา และเลนส์ไม่ได้มีแค่ spheric หรือ aspheric แล้วเพราะนั่นมันเทคโนโลยีเมื่อ 100 ปีก่อน ขีดจำกัดมีอยู่มากทำให้ศาสตร์การจัดสายตานั่นรุ่งเรืองเมื่อร้อยปีก่อน แต่ไม่ควรจะหลงมาใช้ในยุคนี้
ท่านที่อยากทราบว่า อวิชชาศาสตร์การจัดค่าสายตาเขาสอนกันมาอย่างไร เข้าไปอ่านในลิ้งที่ผมเคยได้เขียนเอาไว้ https://www.loftoptometry.com/Fool_Rx
2.Presbyopia
คนไข้คนนี้มีปัญหาสายตาสูงอายุ ซึ่งเป็นความเสื่อมของระบบการเพ่งของเลนส์แก้วตา ซึ่งเป็นกันโดยปกติ โดยอาการแสดงจะเริ่มตั้งแต่อายุ 40 ปีเป็นต้นไป ยิ่งอายุมากแรงเพ่งก็ยิ่งลดลง ทำให้ต้องใช้เลนส์บวกเข้าไปช่วยในการลดเพ่ง ยิ่งอายุมากขึ้นเท่าไหร่ ก็จะย่ิงต้องเอาเลนส์บวกเข้าไปช่วยมากขึ้นให้พอกับ demand ที่ต้องใช้กำลังเพ่งให้เห็นชัด
ซึ่งถ้าตามหลักสถิติ คนไข้อายุ 60 ปี น่าจะต้องช่วยด้วยค่า addition มากกว่า 2.50D แต่ในเคสนี้ค่า BCC ที่ตรวจเจอนั้นให้ค่ามาเพียง +2.00D ซึ่งน้อยกว่าค่ากลาง ด้วยสาเหตุคือภาวะต้อกระจกในช่วงเริ่มต้น ซึ่งเลนส์ยังใสดีอยู่ แต่ refractive index นั้นเริ่มเปลี่ยนไป ทำให้เกิด myopic shift ในคนไข้อายุมากๆ ที่เราเรียกกันว่าสายตากลับนั่นเอง
ว่ากันด้วยเรื่อง addition แล้ว จากการทำงานมา 8 ปี ซึ่งเคสส่วนใหญ่เป็น presbyopia พบว่า โอกาสที่จะเจอค่า addition ของคนไข้สูงอายุที่ 40 ซม. มากกว่า 2.50D ไม่มีเลย และกว่า 95% นั้นได้ค่า BCC มาไม่เกิน +2.25D แม้จะอายุมากก็ตาม ดังนั้นพอจะสรุปได้ว่า ถ้าตรวจแล้วได้ค่า BCC มากกว่า +2.50D ให้กลับไปเช็คค่าสายตามองไกลใหม่ อาจจะ under plus หรือ over minus ได้ ซึ่งเหตุที่ BCC มักไม่เกิน +2.25D นั้นเป็นไปได้ทั้งจากคนไข้เร่ิมเข้าสู่ภาวะต้อกระจกทำให้เกิดอาการสายตากลับและจากขนาดรูม่านตาที่หดเล็กลงเมื่ออายุมากขึ้นทำให้เพิ่ม depth of focus
3.Esophoria @ Distant
คนไข้มีเหล่เข้าซ่อนเร้นที่ระยะไกล 4 prism base out และมี BI-Recovery phase ที่ติดลบ (BI : x/8/-2) นั่นหมายความว่าเมื่อเกิดการหลุด fusion แล้ว คนไข้กลับมารวมภาพได้ช้ากว่าเกณฑ์ ซึ่งผมคำนวณคำนวณโดสที่จะจ่ายปริซึมให้คนไข้ที่ 2.5BO ด้วยการ split prism ข้างละ 1.25 BO
แม้คนไข้จะมี Orhophoria @ near ก็ไม่ได้เป็นเหตุที่ผมจะลังเลในการ corrected esophoria @ far ด้วยเหตุว่า การ over base out pirsm เป็นเหตุให้ induce exophoria @ near ปริมาณ 2.5 prism ซึ่งเป็น scale เพียงเล็กน้อยเมื่อเทียบกับ BO-reserve @ near ที่คนไข้มี ซึ่งในเรื่องนี้เป็นจุดที่ทัศนมาตรมือใหม่ๆมักจะกังวลเมื่อต้องจ่ายปริซึมให้คนไข้ว่า การจ่ายปริซึมที่ไกลแล้วจะไปกระทบกับการใช้งานที่ระยะใกล้ ซึ่งถ้าเราเข้าใจว่าการจ่ายปริซิม "over base out ,induce exo" และ "over base in ,induce eso" ก็ให้ไปดูว่า reserve นั้นมีอยู่เพียงพอหรือไม่ เพียงเท่านี้ก็สามารถประเมินได้ง่ายโดยไม่ต้องกลัวจนไม่กล้าทำอะไร
4.Hyperphoria
คนไข้มี hyperphoria ซึ่งตรวจบน phoropter ได้ค่ามา 1BDOS ประกอบกับ supra/infra vergence ก็เป็น sign ได้ชัดเจนว่าคนไข้มี hyperphoria อยู่จริง แต่ก็เป็นไปได้เหมือนกันที่จะเป็น vertical prism ที่ถูก induce จากคนไข้มี head tilt ขณะอยู่หลัง phoropter จึงได้ทำ confirmation test บน trial frame ซึ่งพบว่ามีจริง แต่ให้ค่าที่น้อยกว่าบนphoropter ซึ่งวัดค่าได้มาที่ 0.5 BDOS (left hyperphoria) และได้ทำการแก้ไขทั้งหมด
5.LENS
ผลิตภัณฑ์เลนส์ที่ถูกเลือกใช้ในการแก้ไขปัญหาทั้งหมดนี้นั้น เลือกจ่ายเป็น Rodenstock Multigressiv MyLife 2 AllRound 1.6 w/ Solitaire Protect Pro 2 x-clean ซึ่งผลการรักษาแก้ไขนั้นเรียกได้ว่าอยู่ในระดับดีเยี่ยมเมื่อเทียบกับมูลค่า ซึ่งคนไข้ที่ไม่เคยใส่แว่นติดตา ไม่สามารถปรับตัวแม้กับเลนส์สองชั้น แต่กลับสามารถใส่เลนส์รุ่นนี้ได้ในทันที ชัดทั้งไกลและใกล้ แม้จะมี distortion ด้านข้างอยู่บ้างตามธรรมชาติของเลนส์โปรเกรสซีฟ แต่ไม่ได้ถึงกับทำให้คนไข้ concern หรือ ปรับตัวยากอะไร ซึ่งจากประสบการณ์ที่ผ่านๆมานั้น ถ้าพารามิเตอร์แว่นของคนไข้นั้นไม่ได้ผิดไปจากมาตรฐานมากนัก หรือ กรอบแว่นไม่ได้โค้ง เลนส์รุ่นนี้ใช้ได้ดีเลยทีเดียว น้องๆ Impression FreeSign 3 ซึ่งค่าตัวส่วนต่างนั้นได้ lindberg เพิ่มตัวหนึ่งเลยทีเดียว
ทิ้งท้าย
"Lens Value" ทำความเข้าใจกันสักเล็กน้อยเกี่ยวข้องกับเลนส์ หลายคนไม่เข้าใจเรื่องนี้ว่า "value แท้จริงของเลนส์นั้นอยู่ที่ correction" หมายความว่า เลนส์จะดีไม่ดีมันอยู่ที่ว่าค่าสายตาที่จ่ายออกไปนั้นมันถูกต้องดีแล้วหรือยัง ดังนั้น บริษัทผู้ผลิตโครงสร้างเลนส์ ไม่ว่าจะยี่ห้อไหน แบรนด์ไหน ที่เคลมว่ารุ่นนี้ดีอย่างนี้ รุ่นนั้นดีอย่างนั้น เขากำลังพูดบนพื้นฐานเงื่อนไขว่า ค่าสายตาที่ตรวจวัดออกมานั้น ไม่ว่าจะเป็นในส่วนของปัญหาสายตา สั้น ยาว เอียง หรือค่า addition รวมไปถึงค่าฟังก์ชั่นของกล้ามเนื้อต่างๆว่า ถูกต้องสมบูรณ์แล้วหรือไม่ ถ้าค่าที่ตรวจวัดไม่ถูกต้อง เลนส์มันก็ดีไม่ได้ เหมือนยาดีแต่วินิจฉัยโรคผิด แล้วมันจะรักษาโรคได้อย่างไร ก็ต้องจบด้วยการ shopping around เปลี่ยนหมอไปเรื่อยๆ
อีกนัยหนึ่ง ที่อยากให้ทุกท่านคิดก็คือ ในเมื่อ "การจัดสายตา = ค่าที่จ่ายออกไปนั้นไม่ใช่ค่าสายตาจริง" เพราะเป็นค่าที่เกิดจากการจัดค่าขึ้นมา แล้วเลนส์ที่ว่าดีมันจะออกมาดีได้อย่างไร เพราะว่าเป็นการคำนวณโครงสร้างจากค่าเริ่มต้นที่ผิด ผมว่าได้สัก 70% นั่นก็ถือว่าเป็นบุญอย่างมากและนั่นก็น่าจะเป็นเหตุให้เกิดวัฒนธรรมแว่นตาลดราคาตามคุณภาพการตรวจวัดสายตาที่ลดลง ยิ่งคุณภาพในการทำงานต่ำมากเท่าไหร่ value ในการทำงานก็ลดลงมากเท่านั้น ซึ่งสิ่งนี้ทุกคนสามารถสังเกตตลาดได้ด้วยตัวเอง
ดังนั้น ก่อนจะเชียร์สรรพคุณเลนส์เพื่อสร้าง expect ให้คนไข้หรือลูกค้าของท่าน ก็ขอให้มั่นใจว่า correction ของเรานั้นดีแล้วหรือยัง ตรวจให้ได้ standard ก็ยังดี อย่าไปสร้างวิมานในอากาศโดยการ over expect ให้คนไข้ เพราะลำพังให้ได้ standard นั้นยังยากเลย ส่วนใหญ่ก็ under standard ทั้งนั้น แต่ถ้ายังฝืนทำแล้วผลงานที่ออกมานั้นคนไข้รู้สึก under expect เมื่อไหร่ นั่นแหล่ะปัญหาจะตามมาและท้ายที่สุดก็คือหมดความยั่งยืน ซึ่งตัวอย่างก็มีให้เห็นอยู่มากในตลาดแว่นบ้านเรา สิ่งที่ดีที่สุดควรกลับไปฝึกฝนทักษะการทำงาน ทบทวนความรู้ และฝึกละเอียดในการทำงาน แม้จะช้า แต่ก็ยั่งยืน
ขอให้ทุกท่านปลอดภัย
~ดร.ลอฟท์~
ดร.ลอฟท์ / ดร.แจ๊ค /ดร.เดียร์
ปรึกษาปัญหาที่เกี่ยวข้องกับระบบของการมองเห็น
578 ถ.วัชรพล ท่าแร้ง บางเขน กทม. 10220
โทร 090-553-6554 ,lineID : loftoptometry ,FB: www.facebook.com/loftoptometry
ต่างจังหวัดเข้ารับบริการได้ที่
พิจิตรและจังหวัดใกล้เคียง
สุธน การแว่น (ดร.จักรพันธ์)
ถ.ศรีวรา ต.ในเมือง อ.เมือง จ.พิจิตร 056-61-435
google map : https://g.page/SuthonOptic
เชียงใหม่และจังหวัดใกล้เคียง
Tokyo Progressive (ดร.ชัชวีร์)
ตรงข้ามมหาวิทยาลัยราชภัฏเชียงใหม่ โทร 064-297-6768
FB : https://www.facebook.com/Tokyoprogressive/
