เริ่มใช้เลนส์โปรเกรสซีฟช่วงแรกเห็นเป็นคางหมู เกิดจากอะไร

เรื่องโดย สมยศ เพ็งทวี ,O.D.

เรื่องมีอยู่ว่า...

คนไข้ชาย อายุ 45 ปี มาด้วยอาการ เมื่อยตาหลังจากใช้สายตาหน้าคอมพิวเตอร์สักระยะ เริ่มเป็นมาหลายเดือนก่อนที่จะมาตรวจที่ร้าน แว่นเดิมที่ใช้อยู่นั้นใช้มา 3 ปี เป็นเลนส์โปรเกรสซีฟ มองไกลยังได้อยู่ แต่ดูใกล้เริ่มไม่ค่อยชัด รู้สึกว่าต้องเพ่งหนักขึ้น สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีประวัติอุบัติเหตุเกี่ยวกับดวงตาหรือศีรษะ

ผลจากการตรวจ

ประวัติทั่วไป

ปวดหัว

ปวดมึน ๆที่ศีรษะ เริ่มปวดล้าจากบริเวณรอบดวงตาแล้วลามไปที่ด้านข้าง ร้าวลงมาที่ต้นคอ และจะเป็นหลังจากใช้สายตาดูใกล้หรือทำงานหน้าคอมพิวเตอร์ ระดับความปวดนั้นอยู่ที่ 5/10 พอทนได้ ไม่ต้องทานยา พักสายตาแล้วดีขึี้้น

การใช้ชีวิต

ใช้งานคอมพิวเตอร์ทั้งวัน วันละมากกว่า 7 ชม. (notebook)

ผลจากการตรวจเบื้องต้น (prelim.)

PD : 33.5/34

VA (ตาเปล่า)

OD 20/400

OS 20/400

สายตาจากแว่นเดิม (progressive lens )

OD -2.00-0.25x174 ,VA 20/20-1

OS -2.00 ,VA 20/40+2

Add +1.00

วัดสายตา(Refraction)

Retonoscopy
OD -2.00 -0.50x160 VA 20/20

OS -2.00 -0.50x10 VA 20/20

Monocular Subjective
OD -2.25 -0.25x170 VA 20/15
OS -2.25 -0.25x20 VA 20/15

ทำบาลานซ์สายตาของทั้งสองข้าง (Binocular Balance)
OD -2.25 -0.25x170 VA 20/15
OS -2.25 -0.25x20 VA 20/15

ตรวจระบบกล้ามเนื้อตา (bincular function)

Functional Test 6m 40cm

Associate phoria 3BO -

Dissociate phoria 4BO 3BI

BI-Vergence X/6/1 -

Vertical Phoria 0.5 BUOS (R-Hyperphoria)

Accommodation /Convergnce

BCC : +1.75

NRA/PRA : +0.75 /-0.75

Assessment

1.compound myopic astigmatism OU ,(สายตาสั้นและมีสายตาเอียงเล็กน้อยทั้ง 2 ตา)

2.Presbyopia (เป็นสายตาคนแก่)

3.Esophoria at distant (มีภาวะตาเหล่เข้าแบบซ่อนเร้น และมีกำลังชดเชยของกล้ามเนื้อตาที่ค่อนข้างต่ำ)

Plans

1.Full Correction Distant

OD -2.25 -0.25x170
OS -2.25 -0.25x20

2.Presbyopia

Add +1.75D

3.Esophoria (low negative fusional vergence)

Prism correction : 2.50 prism base out

วิเคราะห์ (case analysis)

ปัญหามองไกล

สายตาไม่ได้เปลี่ยนไปจากเดิมอย่างมีนัยสำคัญเท่าไหร่นัก มีสายตาสั้นที่เพ่ิมขึ้นมาเพียงเล็กน้อยเท่านั้นและพอๆกันทั้งสองข้าง นั่นคงเป็นสาเหตุหลักที่่ค่าความคมชัดของแว่นเก่าลดลง และข้างซ้ายของแว่นเก่าที่อ่าน VA ได้แย่กว่าข้างขวา เพราะไม่ได้แก้สายตาเอียงให้ พอแก้ทั้งหมด ก็มองได้ชัด 20/15 ทุกบรรทัด

ปัญหาดูใกล้

ปัญหาอ่านหนังสือ หรือทำงานหน้าคอมพิวเตอร์แล้วปวดตานั้น มาจากอายุที่เพ่ิมขึ้น ทำให้ค่า Addition เพ่ิมขึ้น และเลนส์โปรเกรสซีฟที่ใช้อยู่นั้น ใช้มานานหลายปี ทำให้ Addtion ที่ช่วยอยู่นั้นไม่พอกับ ความต้องการในการใช้งานดูกลางและใกล้ ทำให้ระบบ stress มากเมื่อดูใกล้ จึงทำให้เกิดอาการปวดเบ้าตาดังกล่าว ซึ่งแก้ไขด้วยการแก้ไขก็ด้วยการเพ่ิมค่า addtion

ปัญหาการทำงานของกล้ามเนื้อตา

ส่วนปัญหาเกี่ยวกับกล้ามเนื้อตาและการทำงานร่วมกันของกล้ามเนื้อตานั้น พบว่ามีเหล่เข้าซ่อนเร้นขณะมองไกลอยู่ 3-4 prism diopter (วัดด้วยวิธี Associate phoria และ Dissociate phoria ) และเมื่อไปดูแรงของกล้ามเนื้อตาในส่วนของ Divergence reserve หรือ Negative Fusional Vergence นั้นค่อนข้างต่ำกว่า Demand มาก ทำให้กล้ามเนื้อตา stress เมื่อต้องพยายามมองไกล เช่นเวลาขับรถ ดังนั้นการแก้ไข ผมคำนวณจ่ายปริซึมให้ 2.5 prism diopter

การให้ความรู้คนไข้ (Patient Education )

เห็นจอเป็นสี่เหลี่ยมคางหมู

ในการที่เราปรับเปลี่ยนค่า Addition โดยเฉพาะเมื่อต้องเพ่ิม Add จากค่าสายตาเดิมมาก ส่ิงที่จะต้องบอกคนไข้ล่วงหน้าคือ คนไข้ (บางคน แต่ไม่ใช่ทุกคน) อาจจะสังเกตเห็นจอคอมพิวเตอร์ จากสี่เหลี่ยมผืนผ้า หรือจตุรัส แต่เห็นเป็นสี่เหลี่ยมคางหมู คือ หัวลีบ ฐานบาน เนื่องจากการเพ่ิม Add คือการเพ่ิมกำลังบวก ซึ่งบวกมาก กำลังขยายก็มาก ในขณะที่ส่วนบนเลนส์มีความเป็นบวกน้อยกว่าทรงจึงไม่ได้ถูกขยาย ทำให้คนไข้มองผ่านเลนส์จึงเกิดเป็น สี่เหลี่ยมคางหมูดังกล่าว ซึ่งเราต้องบอกคนไข้ให้เข้าใจว่า อาการดังกล่าว จะหายไปเอง ให้เวลาสมองได้เรียนรู้กับคลื่นไฟฟ้าชุดใหม่ที่ปรับสายตาไป สมองจะปรับสัญญาณเอง และคนไข้จะเห็นเป็นปกติในที่สุด

ในเคสนี้ ผมอัพเดตทุกๆ 2 วัน ตาม monitor ดู พบว่าอาการนั้นดีขึ้นเป็นระยะทุกวัน และเริ่มเห็นเป็นสี่เหลี่ยมปกติในวันที่ห้า

และเคสนี้จะต้อง แนะนำเรื่อง ปริซึมที่เราใส่เพื่อจัดกล้ามเนื้อตาให้สมดุล แม้จะเป็นสิ่งที่ถูกต้อง แต่จะมี side effect อยู่บ้างจากปริซึมที่จะไปรบกวนโครงสร้างโปรเกรสซีฟ อาจทำให้มีภาพไหลๆ ในช่วงแรกๆ และบอกว่ามันจะผ่านไป อาจะใช้เวลา 4-5 วัน และก็เป็นแบบนั้น

ทำความเข้าใจเหตุผลในการจ่ายปริซึมกันสักหน่อย

เรื่องกล้ามเนื้อตา ตาเหล่หรือเหล่ซ่อนเร้นนั้น เป็นเรื่องของ Demand /Supply มุมเหล่คือ demand ส่วนแรงของกล้ามเนื้อตาที่ต้องออกแรงสู้กับมุมเหล่คือ Supply

เราไม่ต้องลด Demand ก็ได้ถ้า Supply เรามากพอ แต่ถ้า Supply เราต่ำ เราต้องลด Demand ดังนั้นการจ่ายปริซึิม เพื่อลดมุมเหล่ หรือลด Demand นั่นเอง แต่ถ้าเราอยากปล่อย demand ไว้ไม่อยากจะไปแก้ไขมัน เราก็ให้เพ่ิม supply ด้วยการเพ่ิมแรงของกล้ามเนื้อตา ด้วยการทำ visual training แต่กล้ามเนื้อตาก็จะฝึกได้ดีเฉพาะบางมัด ส่วนบ้างมัดก็ฝึกได้ไม่ได้ เช่น Supra /infra vegence หรือ negative fusional vergnce

ดังนั้นเหล่บางมุมเช่น เหล่สูงต่ำ หรือเหล่เข้า แก้ด้วยปริซึมนั้นง่ายกว่าการฝึกอยู่มาก เนื่องจากการจ่ายปริซึมนั้น สามารถลด Demand โดยตรง คือตาอยาจจะเหล่มุมไหน ก็เหล่ไป เราใช้ปริซึมย้ายภาพไปหาตำแหน่งของลูกตาโดยตรง แต่ก็จะต้องมีการคำนวณว่า ลด Demand แค่ไหนถึงจะพอดีกับ Supply ที่มีอยู่

ความเข้าใจผิด

มันมีคนเข้าใจผิดอยู่ว่า "การจ่ายปริซึม คือการย้ายภาพไปหาตำแหน่งตา ทำให้ตำแหน่งตาเหล่อยู่มุมนั้น ไม่ได้ฝึกออกแรง และจะทำให้กล้ามเนื้อตาอ่อนแรง"

ความเข้าใจนี้ ถูกท่อนแรกท่อนเดียวคือ "ปริซึมช่วยในการย้ายภาพไปหาตำแหน่งตาขณะมองไกล" แต่บรรทัดต่อจากนั้น ผิดหมด เนื่องจาก ตามันไม่ได้มองตำแหน่งเดียว มันมีดูทุกระยะ ดูมือถือ ดูคอมพ์ ดูทีวี มองไกล ดังนั้น Vergence มันได้ทำงานตลอดเวลา มันไม่มีว่ากล้ามเนื้อตาไม่ได้ออกแรง ไม่ต้องกลัวเรื่องนั้น เพราะมันได้ออกกำลังชัวร์ๆ อยู่แล้ว

ถ้ายังไม่เข้าใจขออธิบายอย่างนี้ว่า...

เปรียบเทียบกับศูนย์รถยนต์มันเสีย เช่นมันกินซ้าย เราเป็นคนขับ ก็ต้องคอยดึงมันกลับให้ตรงทาง กล้ามเนื้อตาเราได้ทำงานตลอดเวลา แล้วพอเราเอารถเข้าไปตั้งศูนย์ถ่วงล้อ ตอนนี้ รถศูนย์ดีแล้ว ขับตรงทางแล้ว กล้ามเนื้อแขนเราไม่ต้องออกแรงคอยดึงกลับ แล้วคำถามคือ กล้ามเนื้อเราจะฝ่อไหม จะอ่อนแรงไหม คำตอบคือไม่ต้องไปกลัว เพราะถนน ไม่มีที่ยาวเป็นทางตรงเป็น 1000 กิโล โดยไม่โค้งหรือไม่เลี้ยว ดังนั้นกล้ามเนื้อมันได้ใช้แน่ๆ เพียงแต่การตั้งศูนย์ให้ตรงนั้น จะทำให้เราไม่ต้องออกแรงในส่วนที่ไม่จำเป็น และออกแรงเฉพาะส่วนที่จำเป็น นั่นคือหัวใจของการจ่ายปริซึม

เอาหล่ะ พอเท่านี้ก่อน หวังว่าจะได้ไอเดียในการวิเคราะห์เคส ไม่มากก็น้อยนะครับ ถ้ามีอะไรที่น่าสนใจจะมาเล่าให้ฟังอีก

สำหรับคืนนี้ ขอลากันไปเท่านี้ และยินดีกับแฟน "บาซ่า" ที่จัดให้ "ราชัน" ไป 3 เม็ด คืนนี้ฝันดีแล้วหล่ะ

ขอบคุณสำหรับการติดตามครับ

ดร.ลอฟท์