LOFT OPTOMETRY LECTURE

ตอนที่1 ปฐมบทแห่งการวัดสายตาตามหลักทัศนมาตร

เรื่องโดย ดร.สมยศ เพ็งทวี O.D.,นักทัศนมาตรวิชาชีพ

สำหรับท่านที่ต้องการโหลดไปปริ้นเป็น pdf โหลดได้ที่ลิ้ง https://www.icloud.com/iclouddrive/Loft_Lecture_EP1 ปฐมบทแห่งการตรวจสายตาตามหลักทัศนมาตร

สวัสดีแฟนคอลัมน์ทุกท่าน วันนี้ผมจะมาเริ่มโปรเจ็คใหม่ที่คิดไว้ในหัวมาพักหนึ่งแล้วก็คือ เรื่องเกี่ยวกับความรู้ทักษะด้านคลินิกทัศนมาตร ที่จะรวบรวมความรู้ เคล็ดลับ และมุมมองเกี่ยวกับการทำงานด้านคลินิกทัศนมาตร เพื่อเก็บไว้เป็นฐานข้อมูลสำหรับท่านที่สนใจ ซึ่งไม่แน่วันหนึ่งอาจจะมีทัศนมาตรน้องใหม่ไฟแรง ที่อยากจะมาช่วยเติมเต็มความรู้ทางทัศมาตรให้เป็นที่รู้จักมากขึ้นก็เป็นได้ ตอนนี้ยังหาไม่ได้ก็ขอลุยเดียวไปก่อน ถ้าน้องๆคนไหน อยากจะมีคอลัมน์เป็นของตัวเอง เขียนให้ความรู้แก่ประชาชนทั่วไป พี่ก็ยินดีจะให้พื้นที่ในการแสดงผลงานบนเว็บไซต์นี้ พี่ก็ยินดีและให้เครดิตกับน้องที่เขียน เพื่อสร้างคุณค่าให้กับตัวน้องเองและเกิดคุณค่าต่อผู้สนในใฝ่รู้และนำไปใช้ให้เกิดประโยชน์ต่อไป แล้วเราก็จะได้เริ่มมี personal brand เป็นของตัวเอง มีแฟนคลับของตัวเอง เกิดเป็นความหลากหลายทางข้อมูลความรู้ นำไปสู่การเป็นสังคมที่ประชาชนได้รับ Educated เพื่อเป็นเกราะป้องกันให้กับตัวเอง และเป็นที่พึ่งยามมีปัญหาเกี่ยวกับระบบการมองเห็น หรือแม้แต่ตัวผมเองก็คิดว่า จริงๆชีวิตผมคงไม่ได้ยืนยาวอะไรมากมาย จึงเร่งที่จะทำคุณค่าอะไรบางอย่างให้กับชีวิต และหลังจากละโลกนี้ไปแล้ว ความรู้นี้ก็ยังคาอยู่ใน Server โดยมีคนมาดูแลข้อมูลข่าวสารต่อ เพื่อเป็นประโยชน์กับคนรุ่นหลังต่อไป

ใน Loft Optometry Lecture ในตอนที่ 1 นี้ ซึ่งผมตั้งชื่อตอนว่า ปฐมบทแห่งการวัดสายตาโดยหลักทัศนมาตร ซึ่งผมจะนำทุกท่านไปรู้จักกับการทำงานของนักทัศนมาต ในการที่จะค้นหาคำตอบของปัญหาการมองเห็นของคนไข้ ซึ่งในตอนนี้ขอเป็นเรื่องเบาๆ เพื่อให้พวกเราได้เห็นภาพรวมก่อน

Sign & Symptom

คำสองคำ ที่จะต้องทำความเข้าใจกันก่อนก็คือ Sign / Symptom ซึ่งเป็นคำพื้นฐานที่สุดที่จะนำไปสู่ขั้นตอนการตรวจตาขึ้นไป

การที่คนๆหนึ่งจะเดินมาหาหมอนั้นก็คงต้องมีเหตุที่ต้องมาคือมีความเจ็บป่วย เพราะคนปกติถ้าไม่ป่วยหรือไม่ได้นัดหมอไว้คงไม่ได้มีเวลาว่างไปหาหมอ ทีนี้อาการป่วยนั้นเราเรียกเป็นภาษาหมอว่า symptom อ่านว่า “ซิม-ทอม” ดังนั้นเวลาคนไข้มาหาหมอ หมอจะถามหา symptom ก่อนว่ามาทำไม และเมื่อทราบ symptom แล้วหมอก็จะมองหาอาการบ่งชี้ที่เกี่ยวข้องกับ symptom ที่เกิดขึ้นนั้น ซึ่งสัญญาณบ่งชี้นั้นเราเรียกว่า sign อ่านว่า “ไซน์” หรือจะเรียกว่า รอยโรค ก็ย่อมได้เช่นกัน

เห็นหลายๆคน ทำซึ่งไม่ควรเอามาเป็นแบบอย่างคือ ยังไม่ได้ถาม ซิม-ทอม คนไข้เลย เชิญไปนั่งเก้าอี้วัดสายตาด้วยคอมพิวเตอร์เรียบร้อย ถ้าคอมพิวเตอร์ยิงออกมาไม่มีค่าสายตา และคนไข้มองไกลยังเห็นชัด ก็จะสรุปว่าคนไข้ไม่มีสายตา ซึ่งความจริงคนไข้อาจจะมี Hyperope อยู่ก็ได้นะ แต่ด้วยความไม่ระวัง และอยากขายเกินไปหวยก็ไปตกอยู่ที่เลนส์สายตา 0.00 เคลือบบลูคอนโทรล อยู่ร่ำไป วันหลังไม่เอานะแบบนี้ จะจ่ายบลูไม่ว่าอะไร แต่ให้ตรวจหาปัญหาให้เจอก่อนแล้วจะจ่ายออพชั่นอะไรก็จ่ายไป

พอจะสรุปได้ว่า

Sign คือรอยโรค หรือร่องรอยของความผิดปกติของการมองเห็น ซึ่งเป็นความผิดปกติที่ผู้ตรวจมองเห็น

Symptom คืออาการที่คนไข้มาหาเรา แล้วมาเล่าให้เราฟัง

ตัวอย่างเช่นคนไข้สายตาสั้น ที่มีค่าสายตายังไม่ได้แก้ จะมาหาเราด้วยอาการ

อาการ (Symptom)

มองไกลไม่ชัด
ดูใกล้ชัด
ปวดหัวจากการพยายามที่จะต้องหยีตา หรี่ตา เพ่ง เพื่อให้เกิด pinhole effect จนเกิดอากรปวดหัว ปวดตา และปวดหัวคิ้ว

รอยโรค (Sign)

ทำ VA มองไกลด้วย Snellen VA chart ได้ค่าออกมาไม่ดี
ทำ VA มองใกล้ด้วย Snellen VA near-chart ได้ค่าออกมาดี

คนไข้ที่มีสายตายาว (uncorrected hyperopia) แล้วยังไม่ได้แก้ไข จะมาด้วยอาการ

symptom

เมื่อยตา โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อต้องดูใกล้หรือทำงานที่ต้องดูในระยะใกล้ๆ เนื่องจากระบบ Accommodation ต้องทำงานอย่างหนึ่งตลอดเวลาเพื่อให้เห็นภาพชัด
มองไกลมัว ซึ่งพึ่งมาเป็นทีหลังจากโตแล้วหรือเริ่มมามัวทีหลังตอนอายุเริ่มมากแล้ว ซึ่งสายตายาวในเด็กที่มีกำลังเพ่งเพียงพอนั้น คนไข้จะยังคงสามารถมองไกลได้คมชัดอยู่และมักไม่มาด้วยอาการมองไกลไม่ชัด แต่เมื่อเริ่มอายุมากขึ้นที่กำลังเพ่งเริ่มลดลง คนไข้ที่มีสายตายาวมากๆ นอกจากมองใกล้ไม่ชัดอยู่แล้ว มองไกลก็จะเริ่มมัว ซึ่งคล้ายๆกับคนสายตาสั้น ต่างที่ว่า คนสายตายาวมากๆ หรือเพ่งไม่ไหวนั้นจะมัวทุกระยะ ในขณะที่คนสายตาสั้น มองไกลมัวแต่อ่านหนังสือชัด

sign

ในคนไข้สายตายาวเล็กน้อยนั้น เรามักไม่พบ sign อะไร มองไกลชัด อ่านหนังสือชัด แต่อาจจะเห็นรอยย่นบริเวณหน้าผาก หรือหว่างคิ้ว เนื่องจากคนไข้ หยีตาตลอดเวลา
เหล่เข้าแบบซ่อนเร้น (esophoria) เป็นอีกหนึ่ง sign ที่พบได้บ่อยในคนไข้สายตายาวที่ยังไม่ได้แก้ไขปัญหาสายตา ในเด็กที่กำลังเพ่งดีมากๆ และมีสายตายาวที่ไม่ได้แก้อยู่มาก อาจทำให้เกิดตาเหล่เข้า และนำไปสู่สายตาขี้เกียจได้เลย

ดังนั้นสองคำนี้ Sign / Symptom เป็นคำที่หมอทัศนมาตรนั้นรวมถึงบุคลาการที่ทำงานด้านสาธารสุขอื่นๆก็ใช้ในการทำงานอยู่ตลอดเวลา และคนที่ทำงานด้านคลินิกจะต้องมีทักษะ มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ ลักษณะกายภาพที่ปกติและผิดปกติ ลักษณะฟังก์ชั่นที่ปกติและไม่ปกติ รวมไปถึงเข้าใจกลไกลการเกิดความผิดปกตินั้น ๆ ตลอดจนอาการที่แสดงออกมา เพื่อให้สามารถตั้งสมมติฐานได้แม่นยำ ซึ่งจะนำไปสู่การวางผังการตรวจที่เหมะสม การเก็บข้อมูลทำได้อย่างครบถ้วน และตรวจเพิ่มเติมสิ่งที่สงสัย ตลอดจนนำข้อมูลที่ได้จากการตรวจนั้นมาวิเคราะห์หาความผิดปกติ และวางแนวทางการรักษาต่อไป เพื่อให้การรักษานั้นมีประสิทธิภาพสูงสุด สูญเสียงบประมาณน้อยสุด

เมื่อคนไข้มี Symptom มา เราในฐานะ Clinician (ไม่ใช่ saler) ก็มีหน้าที่ที่จะต้องมองหา Sign หรือมองหารอยโรค หรือร่องรอยความผิดปกตที่เป็นสาเหตุให้เกิด Symptom นั้นๆ และในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับเรามากที่สุดก็คือ เรื่องปัญหาสายตาและปัญหาระบบการทำงานร่วมกันของดวงตา หรือจะเรียกว่า vision and visual function anomalies problem อะไรทำนองนั้น เช่นคนไข้มาหาเราด้วย Symptom คือมองไกลมัว เรามีหน้าที่ในการหา Sign ด้วยขั้นตอนต่างๆทางคลินิก ว่าสายตาเป็นอย่างไร กล้ามเนื้อตาทำงานอย่างไร เลนส์ตายังฟังก์ชั่นดีอยู่ไหม ซึ่งการตรวจในทางคลินิกก็จะมีอยู่ 2 อย่างหลักๆคือ Subjective Refraction และ Objective Refraction

1.Subjective Refraction

Subjective Refraction นั้นเป็นการตรวจหาค่าสายตาโดยผลที่ได้จากการตรวจนั้นขึ้นอยู่กับความสามารถของคนไข้ในการมองเห็นการเปลี่ยนแปลงของความคมชัดขณะที่ทำการตรวจ ดังนั้นในการทำ Subective Refraction นั้นผู้ตรวจต้องได้รับความร่วมมือกับคนไข้เป็นอย่างดี จึงจะได้ค่าจากการตรวจที่เชื่อได้

2.Objective Refraction

Objective Refraction เป็นการตรวจหาค่าสายตา โดยค่าที่ได้จะขึ้นอยู่กับผู้ตรวจทั้งหมดและคนไข้ไม่มีผลต่อค่าที่ได้จากการตรวจ ดังนั้นผู้ตรวจจะต้องใช้ทักษะเพื่อหาค่าสายตาที่ถูกต้องเหมาะสมออกมาโดยไม่ต้องอาศัยความร่วมมือของคนไข้ ซึ่งเครื่องมือ Objective Refraction มีอยู่ 2 อย่างคือ แบบที่ผู้ตรวจไม่ต้องมีทักษะในการตรวจคือเครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์ (Auto-refractometer) ซึ่งความแม่นยำนั้นไม่มีความแน่นอนเนื่องเครื่องต้องวัดค่าสายตาขณะที่เลนส์ตาอาจเกิดการเพ่งขณะวัดทำให้เกิดค่าสายตาที่ผิดพลาด ส่วนอีกแบบหนึ่งผู้ตรวจต้องมีความรู้ความชำนาญพิเศษคือการตรวจด้วยเรติโนสโคป (Retinoscopy) โดยความแม่นยำนั้นขึ้นอยู่กับทักษะของผู้ตรวจโดยตรง

Subjective Refraction

การทำ Subjective Refraction เป็นการตรวจที่เราคุ้นเคยกันเป็นอย่างดีคือ เป็นการตรวจที่มีบทสนทนาถาม-ตอบระหว่างผู้ตรวจกับคนไข้อยู่ตลอดเวลา ในขณะที่คนไข้ตอบอย่างใดอย่างหนึ่ง ผู้ตรวจก็จะทำการเปลี่ยนชุดเลนส์ที่อยู่บน phoropter ไปเรื่อยๆตามขึ้นตอน ซึ่งขั้นตอนหลักๆของการตรวจแบบ Subjective Refraction มีอยู่ 2 ช่วงคือทำกับตาทีละข้างเรียกว่า Monocular Subjective เพื่อเค้นหาสายตาแต่ละข้างให้ออกมาทั้งหมดและมีความคมชัดที่สุด เมื่อตาแต่ละข้างมองเห็นชัดแล้ว ขึ้นตอนสุดท้ายก็คือการทำ Binocular Balancing เพื่อให้โฟกัสที่ตกลงบนตาทั้งสองข้างนั้น ตกบนจดรับภาพจุดเดียวกัน เพื่อให้การทำงานร่วมกันของสองตานั้นมีความบาลานซ์กัน ซึ่งจะเป็นอย่างยิ่งต่อการทำงานของเลนส์ตาขณะเพ่งดูใกล้ ด้วยเหตุว่า ถ้าสายตามองไกลนั้นบาลานซ์ไม่ได้ ทำให้ demand ที่เลนส์แก้วตาต้องเพ่งเพื่อดูใกล้ของตาข้างซ้ายและข้างขวานั้นเพ่งไม่เท่ากัน เกิดเป็น addition ออกมาไม่เท่ากัน วุ่นวายกันไปใหญ่ ดังนั้นการบาลานซ์จึงเป็นขั้นตอนที่สำคัญ

แผนผังด้านล่างนี้ เป็นแผนผังที่เขียนให้เห็นรูปแบบการทำการตรวจสายตาแบบ subjective refraction ซึ่งในแต่ละขั้นตอนก็จะมี test ย่อยๆ เล็กๆอยู่ในนั้น ซึ่งแต่ละขั้นตอนนั้นจะต้องมีการถาม-ตอบอย่างเป็นระบบ และผู้ตรวจจะต้องมีทักษะในการเข้าใจสิ่งที่คนไข้ต้องการจะสื่อสาร คำหนึ่งๆที่คนไข้บอก อาจจะหมายความอีกอย่างกับที่เราเข้าใจก็ได้

ดังนั้นนักทัศนมาตรที่ดีจะต้องเข้าใจว่า คนไข้เห็นอะไรอยู่ในสมอง และสิ่งที่เขาเห็นในสมองมีลักษณะเป็นอย่างไรและเขาคิดอะไรกับการเห็นนั้นและเราจะต้องสื่อสารอย่างไรให้คนเข้าใจสิ่งที่เรากำลังจะทำหรือหาอยู่ เพื่อให้การตรวจนั้นเกิดประสิทธิผลสูงสุด

คำถามที่อันตรายที่สุดก็คือ “ชัดไหม ๆ ๆ ๆ ๆ .... อันนี้ชัดกว่า หรืออันนี้ชัดกว่า อันไหนชัดกว่ากัน หนึ่ง สอง” เพราะความชัดนั้นสำหรับคนไข้อาจจะหมายถึงความเข้มดำของตัวอักษรก็ได้ แต่อาจจะเข้มดำ ตัวเล็กลง ชัดแบบบีบๆ แสบๆตาก็ได้ ซึ่งนั่นเป็นสาเหตุหลักของปัญหาการ over minus ในคนไข้สายตาสั้น และ ปัญหา under plus ในคนไข้สายตายาว ส่วนรายละเอียดของการทำ Subjective ในแต่ละหัวข้อนั้น ผมคงจะนำมาขยายในโอกาสถัดไป ซึ่งในครั้งนี้ เราเอาให้เห็นภาพรวมกันก่อน

Objective Refraction

Objective Refraction เป็นการตรวจหาค่าสายตา โดยผู้ตรวจจะเป็นคนประเมินสายตาเองทั้งหมด และผลที่ได้จากการตรวจนั้นไม่ต้องอาศัยการถามตอบจากคนไข้ ซึ่งในการทำงานด้านคลินิกนั้น จะมีการตรวจแบบนี้อยู่ 2 อย่างหลักๆคือ Retinoscopy และ Autorefractor ค่าที่ได้จาก objective refraction จะเป็นค่าเริ่มต้น ที่จะนำไปหาโดยละเอียดในการตรวจแบบ subjective ต่อไป แต่ในเด็กที่ไม่สามารตอบสนองต่อการถามตอบได้ จะใช้ค่าจาก Retinoscopy เป็นค่า Final Prescription ได้เลย โดยไม่ต้องเข้าขั้นตอน subjective

Retinoscopy

Retinoscopy หรือ การตรวจสายตาโดยใช้ Retinoscope นั้นเป็นการใช้เครื่องเรติโนสโคปนั้นส่องไฟผ่านเข้าไปในรูม่านตา โดยผู้ตรวจจะทำหน้าที่สังเกตแสงที่สะท้อนกลับมาทางรูม่านตา แล้วอ่านลักษณะแสงไฟว่าเป็นอย่างไร คนสายตาสั้นแสงจะโฟกัสก่อนจอรับภาพ ผู้ตรวจก็จะเห็นว่าเป็นแสงวิ่งทวน ในขณะที่คนสายตายาว โฟกัสจะตกหลังจุดรับภาพ ผู้ตรวจจะเห็นว่าเป็นแสงวิ่งตาม ถ้าคนไข้มีสายตาเอียง ผู้ตรวจก็จะเห็นแสงมีทิศทางและมีลักษณะแสง ณ แกนทั้งสองที่ตั้งฉากกัน ไม่เหมือนกัน

จากนั้นผู้ตรวจก็จะใช้ทักษะของตัวเองในการมองแสงไฟ และใช้ loose lens ใน trial lens set นำไป nutral แสงจนกว่าแสงสะท้อนออกมาเป็นแสงที่โฟกัสบนจุดรับภาพพอดี ซึ่งจะเกิดลักษณะแสงที่โฟกัส สว่างวาบ แสงไม่ทวนและไม่ตาม ก็จะเป็นตำแหน่งค่าสายตาจริง ซึ่งจะบวกลบก็เล็กน้อยตามความสามารถของผู้ทำการตรวจ ซึ่งความแม่นยำนั้น Cobeland ซึ่งเป็นคนประดิษฐ์เรติโนสโคปขึ้นมานั้น เคลมไว้ว่า ถ้าฝึกดีๆนั้น ความแม่นยำของการทำเรติโนสโคปนั้น อยู่ในระดับ 0.125D เลยทีเดียว และความผิดพลาดทั้งหมดนั้น จะอยู่ที่ผู้ตรวจเป็นสำคัญ

แต่อย่างไรก็ตาม ทุกงานวิจัยที่ผ่านมานั้น ผลออกมาตรงกันคือ Retinoscope นั้นเป็นการตรวจสายตาที่ให้ความแม่นยำสูงสุด ไม่ว่าจะในสายตาสั้น สายตายาว สายตาเอียง มีความเหนือกว่าเครื่องคอมพิวเตอร์ทุกประการ ยกตัวอย่างผลการวิจัย ความแม่นยำของการตรวจสายตาแบบ objective ด้วย Autorefractor และ retinoscopy ได้ผลสรุปมาว่า

CONCLUSION

Autorefractometer is an invaluable aid for screening large number of cases in busy ophthalmological clinics. But it should not replace the art of clinical refraction testing and should be used with great caution especially in younger patients in whom accommodation is more active because real hypermetropia may be unrevealed. Manual retinoscopy is still the most accurate technique to estimate refractive status in children and gives better starting point for subjective refraction.

ที่มา https://www.ijcmr.com/uploads/7/7/4/6/77464738/ijcmr_1358_apr_16.pdf

เมื่อได้ค่าจาก retinoscope แล้ว ซึ่งได้ค่าออกมาเป็น sphere /cylinder /axis ของตาแต่ละข้าง และนำค่าที่ได้ไปหาค่าสายตาโดยละเอียดในขั้นตอน subjective refraction ต่อไป

Auto-refractor

Autorefractometer หรือ เครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์ เป็นเรื่องที่ได้รับความนิยมมากในบ้านเรา เชื่อมั่นได้ว่าทุกร้านต้องมี ซึ่งก็มีตั้งแต่เครื่อง คอมพ์จีน เครื่องไม่กี่หมื่นบาท จนถึงเครื่องพื้นฐานญี่ปุ่นราคาครึ่งล้าน ไปจนถึง เครื่องลักษณะ combo สารพัดประโยชน์อย่างเช่น Rodenstock DNEye Pro ที่ทำงานตั้งแต่สากกระเบือยันเรือรบ ทั้งวัดสายตามองไกล สายตามองใกล้ ขนาดรูม่านตา ขณะเปิดไป ขณะปิดไฟ วัดความดันตาแบบ air puf วัดความยาวของกระบอกตา วัดมุมระบายน้ำตา วัดค่า HOA เป็นต้น ซึ่งมีราคาสูงอยู่ที่ 1.5 ล้านบาท เป็นต้น

แต่กระนั้นก็ตามแต่ ค่าที่ได้จากการวัดสายตาด้วยคอมพิวเตอร์ก็มีความผิดพลาดอยู่มาก เนื่องจากมีตัวแปรมากมายหลายอย่างที่จะทำให้การประมวลผลของคอมพิวเตอร์นั้นเกิดความผิดพลาด ซึ่งเราก็จะเห็นจากสิ่งที่เกิดขึ้นในบ้านเราว่า ทุกร้านมีเครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์ แต่พอเอาเข้าจริง เราก็ยังต้องหาร้านที่วัดสายตาของเราออกมาได้ดีที่สุด ยังมีการแนะนำว่า ร้านนู้นทำแว่นดี ร้านนี้ทำแว่นดี ทั้งๆที่มีเครื่องคอมพิวเตอร์เหมือนๆกัน นั่นแสดงให้เห็นว่า จริงๆแล้ว เครื่องคอมพิวเตอร์วัดสายตามี reliability ไม่สู้ดีนักในการทำงานกับมนุษย์ ซึ่งเป็น Subjective ที่มีความรู้สึก มีอารมณ์ มีการศึกษา มีความเชื่อ มีไลฟ์สไตล์ที่ไม่เหมือนกัน และตัวแปรสำคัญที่คอมพิวเตอร์คำนวณผิดพลาดคือ เลนส์ตาคนไข้ที่พร้อมจะ accommodate อยู่ตลอดเวลา ทำให้คอมพิวเตอร์ ไปวัดสายตามาจากช่วงใดช่วงหนึ่งของสายตาขณะที่เกิด Dynamic Accommodation คล้ายกับการวัดความสูงของคลื่นทะเล ขณะที่มีพายุเข้า นั้นเป็นเรื่องยากที่จะได้ความสูงที่แน่นอน และก็เป็นเรื่องยากที่จะรอให้นำ้ทะเลนั้นสงบเหมือนน้ำในขัน

ดังนั้นในการวัดหาค่าสายตาโดยการใช้เครื่องคอมพิวเตอร์นั้น ต้องใช้ด้วยความระมัดระวัง และถ้าผู้วัดนั้นไม่มีความรู้ในการมองภาพรวมหรือประเมินค่าสายตาด้วยวิธีการตรวจอย่างอื่น ก็มีแนวโน้มที่จะคลาดเคลื่อนได้มาก ดังที่ได้เห็นมาแล้วจากเคสที่แล้วว่า เลนส์โปรเกรสซีฟคู่หลักแสนที่ตรวจด้วยระบบคอมพิวเตอร์ 4 มิตินั้น ใส่ไม่ได้เนื่องจากวัดสายตายาวคลาดเคลื่อนด้วยการ under plus ไปมากมายถึง 2.25DS สายตาเอียง under ไป -2.00DC

อ่านเพิ่มต่อเคสได้ที่ิิล้ิง "เลนส์โปรเกรสซีฟหลักแสนทำไมถึงใช้ไม่ได้"

ดังนั้นคนที่ทำงานทางคลินิก จะต้องสามารถวิเคราะห์ความผิดปกติและคาดคะเนเบื้องต้นได้ เช่นคนไข้ตาเปล่า มองไกล อ่าน VA chart ได้ที่แถว 20/30 แต่เครื่องคอมพิวเตอร์ยิงค่าสายตามาก -3.00D ก็ควรคิดต่อได้แล้วว่า เครื่องนั้นยิ่งค่าสายตาเกินจริงมาประมาณ -2.25D เป็นต้น ซึ่งเรื่องลักษณะนี้เคยมีท่านหนึ่งโทรมาปรึกษาว่า เครื่องคอมพิวเตอร์ยิงค่าสายตาออกมาแล้วทำไมใส่ไม่ชัด โดยคอมพ์ยิงมาได้สายตา -7.00D เด็กมองไม่ชัด เขาก็ค่อยๆปรับตาลงมาเรื่อยๆ ยังไงก็ไม่ชัด จนกระทั่งเอาเลนส์ออกจนหมด เด็กบอกว่าชัดกว่า ผมถามว่า “VA ตาเปล่าของเด็กเท่าไหร่” เขาตอบผมว่า “20/20” ซึ่งลักษณะนี้ เรายังจะสงสัยต่ออีกหรือว่า ทำไมยิงคอมพ์มาแล้วคนไข้อ่านไม่ชัด ก็เพราะมันยิงผิดยังไงเล่า แม้จะบอกว่าเป็นเครื่องอะไร เทคโนโลยีสูงขนาดไหน reliability มันมีขีดจำกัด ทำซ้ำได้ไม่ดี

ตัวอย่างนี้เพื่อให้เราเห็นขีดจำกัดของเครื่องคอมพิวเตอร์ ว่ามันอาจช่วยเรา(ได้บ้าง)ในการหาค่าเริ่มต้นสู่การทำ Subjective refraction ได้เร็วขึ้นในกรณีที่ผู้ตรวจไม่สามารถใช้วิธี Retinoscope ได้ แต่ก็ไม่ได้หมายความว่า เราจะใช้ค่าที่ได้จากคอมพิวเตอร์ เป็นค่าที่ใช้ในการจ่ายเลนส์ และฝากผู้บริโภคไว้ด้วยว่า ในการทำงานด้านคลินิกการแพทย์นั้น ไม่ยอมรับค่าสายตาจากการวัดด้วยระบบคอมพิวเตอร์แล้วปริ้นออกมานั้น แต่จะเลือกที่จะเชื่อจากค่า VA ที่คนไข้อ่านได้มากกว่า ในการประเมินรอยโรค หรือติดตามอาการของโรคทางตา

เครื่องคอมพิวเตอร์สมัยนี้วัดสายตาได้ละเอียดระดับ 0.1D

เทคโนโลยีเลนส์สมัยนี้นั้น ก้าวหน้าไปไกลมาก ปัจจุบันเราสามารถสั่งเลนส์ที่มีความละเอียดของสายตาในระดับ 0.1D ได้ แต่ทำไม เราก็ยังพบว่า จ่ายสเตป 0.1D แล้วคนไข้ก็ยังมีปัญหาอยู่

ขอยกตัวอย่างหนึ่งเคส ที่เข้ามาที่ร้าน เป็นคนไข้หญิง อายุ 47 ปี มาด้วยอาการ ไปทำเลนส์โปรเกรสซีฟราคาแพงมาแล้ว ใส่ไม่ได้ ภาพเบี้ยว ดูใกล้มัว มองไกลก็ไม่ค่อยชัด ค่าสายตาที่คนไข้ถือการ์ดสายตามาคือ

OD -0.44 ,VA 20/20 Add +2.25

OS -0.14 ,VA 20/20 Add +2.25

ซึ่งดูจากค่าสายตาแล้ว เป็นค่าสายตาที่ดูจะละเอียดสูงมากๆ ระดับ 0.1D กันเลยทีเดียว เครื่องวัดสายตารุ่นนี้คงจะเทพน่าดู แต่ส่วนตัวผมไม่เคยสนใจค่าสายตาเก่าอยู่แล้วต้องการทราบปัญหาก็เลย recheck ซ้ำ

ผมตรวจ VA ตาเปล่าคนไข้ ได้ 20/20 ทั้งสองตา

ส่วนค่าสายตาที่ตรวจได้คือ

OD +1.00 -1.37 x100 VA 20/15 Add +1.75

OS +1.00 -0.75 x90 VA 20/15 Add +1.75

แก้ปัญหาจบ แอดดิชั่นหายไป 2 สเตป ภาพเบี้ยวหายไป โครงสร้างโปรเกรสซีฟกว้างขึ้น มิติดีขึ้น วูบวาบน้อยลง

ประเด็นของเรื่องนี้ก็คือ เป็นความพยายามที่ดีของผู้ผลิตเลนส์ที่จะคิดค้นเทคโนโลยีที่สามารถทำค่ายตาที่มีความละเอียดระดับ 0.1D ได้ แต่ปัญหาอยู่ที่ศักยภาพในการตรวจหาค่าของผู้วัดสายตา ไม่สามารถทำงานละเอียดขนาดนั้น ได้ เพราะปัจจุบัน สายตาเอียงยังปิดทิ้ง องศาเอียงยังตบเข้าแกนหลัก 180 ,90 กันอยู่เลย หนักไปกว่านั้น ตัดค่าสายตาเอียงทิ้ง เพื่อเอาเลนส์ในสต๊อกมาทำให้ลูกค้าแล้วให้ทนปรับตัวไป อันนี้พูดเรื่องจริงอย่าโกรธกัน (การจ่ายค่าสายตาที่ไม่ตรงกับค่าจริิง ตัด ปัดทิ้ง เพื่อให้เข้าสต๊อกให้ได้นั้นเป็นการสร้างกรรมอย่างหนึ่ง เพราะเลนส์สายตาที่ไม่ corrected จะสร้างความทรมานให้กับผู้ใส่ตลอดเวลา และต้องไปเที่ยว shopping around กว่าจะแก้ปัญหาได้ เสียเงิน เสียทอง เสียเวลา กรรมหนักนะ) ดังนั้นการมาตรวจที่ความละเอียดระดับ 0.1D นั้นไม่ต้องมาพูดถึง

เมื่อผู้ตรวจยังมีปัญหาการทำงานในระดับละเอียด ผู้ผลิตก็เลยอยากแบ่งเบาภาระ โดยคิดค้นเครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์ที่สามารถวัดละเอียดได้ระดับ 0.01D คนฟังแล้วก็รู้สึกว่ามันดี มันวัดได้ละเอียด แต่เรื่องที่เกิดขึ้นก็อย่างที่เห็นนั่นแหล่ะครับ ละเอียดจัดระดับ 0.1D แต่ Over minus จากสายตาบวก เป็นสายตาลบ ห่างจากค่าจริงเกือบ 1.50D สายตาเอียงไม่ได้ใกล้เคียงความเป็นจริงเลย และนี่คือเรื่องจริงที่เกิดขึ้นแล้วกับการวัดสายตาด้วยคอมพิวเตอร์

แต่คอมพิวเตอร์วัดสายตามันก็ไม่ได้แย่ทั้งหมด แต่ก็ไม่ใช่จะพึ่งพามันทั้งหมด ถ้าจะใช้ก็ขอให้เราเก่งกว่ามัน อย่าให้มันเก่งกว่าเรา เอามันเป็นผู้ช่วย ไม่ใช่เอามาเป็นที่พึ่ง อย่าให้ถึงขนาดที่ว่า เครื่องคอมพ์เสียแล้วต้องปิดร้านเลย

ดังนั้นค่าที่ Auto-refracter จะให้เราได้คือค่าเริ่มต้นที่จะนำไปทำ subjective test ต่อคือสายตา Sphere /Cylinder /Axis ของตาแต่ละข้าง จากนั้นก็นำไปเข้ากระบวนการหาค่าสายตาบน phoropter ตาม Diagram ที่แนบมาด้านบน

สรุป

Sign / Symptom

Symptom คืออาการที่คนไข้เป็นและเป็นเหตุที่คนไข้ต้องมาพบหมอทัศนมาตร

Sign คืออาการที่หมอทัศนมาตร ตรวจพบทางคลินิก ซึ่ง Sign จะต้องมีความสัมพันธ์กับ Symptom แต่ก็มี Sign อีกหลายอย่างเหมือนกันที่มักไม่มี Symptom แต่สามารถตรวจพบได้ทางคลินิก เช่น คนไข้เบาหวาน ที่ยังไม่มีอาการ แต่สามารถตรวจพบ Sign ได้ทางคลินิก หรือต้อหินที่คนไข้อาจยังไม่มีอาการทั้งๆที่เริ่มมีรอยโรคเกิดขึ้นแล้ว บนจอประสาทตา จากความดันตา และลานสายตา เป็นต้น

ดังนั้นหมอทัศนมาตรจะต้องมีความรู้เกี่ยวกับ Symptom ที่คนไข้เป็นว่า เขาเป็นอะไร และหา Sign เพื่อเป็นหลักฐานในการนำไป วินิจฉัย และแก้ไขต่อไป

การตรวจสายตามี 2 วิธี คือ

1.Objective Refraction : เป็นการตรวจโดยคนไข้ไม่มีส่วนร่วมในผลการตรวจ ซึ่งมีอยู่ 2 แบบใหญ่ๆคือ Retinoscopy และ Auto-refractometer

2.Subjective Refraction : เป็นการตรวจหาค่าสายตาโดยจะต้องมีการถามตอบในระหว่างการตรวจ ดังนั้นค่าที่ได้จะขึ้นอยู่กับความสามารถของคนไข้ในการแยกแยะรายละเอียดหรือมองเห็นความแตกต่างของความคมชัดได้ ผลการตรวจจึงจะออกมาแล้วสามารถเชื่อถือได้

ทิ้งท้าย

ค่าสายตามนุษย์ที่อายุ 20 ปี ขึ้นไปนั้น สายตาจะเปลี่ยนแปลงน้อยมาก นั่นหมายความว่า ถ้าค่าสายตาที่ถูกต้อง ต้องสามารถทำซ้ำๆ แล้วได้ค่าเดิม แต่ถ้าวัดใ่นช่วงเวลาเดียวกัน แล้วได้ค่าสายตาหลายค่า นั่นหมายความว่า เรายังหาค่าสายตาจริงยังไม่เจอ ถ้าค่าสายตาจริง ทำซ้ำจะได้ค่าเดิม ก็อยากจะฝากมุมมองความคิดเอาไว้

ตอนหน้าผมจะเริ่มลงในรายละเอียดของแต่ละเทส เพื่อเอาไว้เป็น Guideline ในการนำไปใช้ ทั้งคนไข้ ที่ต้องเก็บข้อมูลเผื่อวันหนึ่งจะต้องเข้าร้านแว่นเพื่อไปทำแว่น ก็จะได้มีความรู้ติดตัว และเข้าใจว่า ผู้ตรวจเขากำลังถามอะไร ถามทำไม และเราจะต้องตอบอย่างไร และผู้ตรวจก็จะได้เป็นแนวทางเพ่ิมเติม เพื่ออุดช่องโหว่ที่อาจทำให้เกิดความผิดพลาดในการตรวจตา

พบกันใหม่ใน Loft Optometry Lecture by Dr.Loft ตอนที่ 2 ส่วนจะเป็นเรื่องอะไรนั้น รออ่านกันต่อไป สำหรับตอนนี้ ขอลาไปเพียงเท่านี้ ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม ขาดตกบกพร่องตกหล่นตรงไหน แจ้งผมด้วยนะครับ จะได้แก้ไขให้ถูกต้อง

สวัสดีครับ

คลินิกทัศนมาตร ลอฟท์ ออพโตเมทรี

578 ถ.วัชรพล แขงท่าแร้ง เขตบางเขน กทม.10220

โทร 0905536554

Line id : loftoptometry

FB : www.facebook.com/loftoptometry

Website : https://www.loftoptometry.com