Clinical news 

ตอน คนที่เป็นตาเหล่ซ่อนเร้นมีอาการอย่างไร (ตอน 1 )

เรื่องโดย สมยศ เพ็งทวี ,O.D. 

โพสต์ 26 กันยายน 2561

---

บทนำ

       สวัสดีแฟนเพจและแฟนคอลัมน์ทุกท่าน  บทความตอนนี้ ผมเขียนขึ้นมาเพื่อตอบแฟนเพจ ที่ถามมาว่า คนที่เป็นตาเหล่ซ่อนเร้นนั้นจะมีลักษณะอาการเป็นอย่างไร ผมมองดูแล้วเป็นคำถามที่ดูจะมีประโยชน์กับคนจำนวนมาก ก็เลยเขียนขึ้นเป็นบทความนี้ขึ้นมา ซึ่งขอขอบคุณสำหรับคำถามและผมเองก็อยากให้ถามกันเยอะๆ จะได้เป็นตัวกระตุ้นให้ผม active ในการเขียนบทความด้วย และที่สำคัญ คำถามจากท่านๆ ทำให้ผมเขียนเรื่องได้ตรงกับใจคน่อ่านอีกด้วย 
       จากคำถามที่ว่าอาการของคนตาเหล่ซ่อนเร้นเป็นอย่างไรนั้น ถ้าจะตอบเพียงอาการว่าปวดตา เมืี่ยตา ตาล้า ปวดศีรษะ ก็คงดูจะไร้ประโยชน์ เพราะมีความผิดปกติอื่นๆอีกมากมาย ที่มีอาการแสดง (symptom) เหมือนๆกัน ดังนั้นส่ิงที่น่าจะต้องรู้จักมากกว่า อาการของคนตาเหล่ซ่อนเร้นนั้น น่าจะต้องมากับคำถามว่า ตาเหล่ซ่อนเร้นคืออะไร เกิดขึ้นได้อย่างไร มีอาการแสดงอย่างไร มีสิ่งที่ตรวจพบอะไรบ้าง และมีแนวทางในการจัดการกับปัญหาอย่างไรบ้าง 

       เนื่องจากคำถามนี้ จะตอบให้ง่ายนั้นเป็นเรื่องที่ยากมากๆ เพราะจะต้องมีพื้นฐานของระบบ visual function หลายๆอย่างเช่น ตั้งแต่เรื่อง ocular neuro , ocular motility , accommodative convergence/accommodation , vergence  เป็นต้น  แต่ช่างมัน เอาเป็นว่า สมมติว่าเราไม่มีพื้นเกี่ยวกับเรื่องมาก่อน เดี่ยวผมจะพยายามทำให้ผู้อ่านเข้าใจ โดยไม่ต้องรู้ศัพท์เทคนิคอะไรมากมาย  ค่อยๆอ่านค่อยแกะไป เชื่อว่าตอนจบท่านจะเข้าใจด้วยตัวท่านเอง  แต่ถ้าไม่เข้าใจก็ถามเข้ามาเพ่ิมเติมนะครับ (ผมรอเปิด ตอน...2 ให้อยู่)

       เรามเริ่มกันเลย 

ทำไมเรามีสองตาแต่มองโลกเห็นเป็นภาพเดียว

       ก่อนที่เราจะทำความเข้าใจเรื่องตาเหล่ซ่อนเร้น เราจะต้องรู้จักลักษณะธรรมชาติของกายภาพของดวงตาของเราเสียก่อน คือเราต้องยอมรับก่อนว่าเรามี 2 ตา ข้างหนึ่งอยู่ทางซ้ายส่วนอีกข้างอยู่ทางขวา คงไม่มีใครปฏิเสธเรื่องนี้นะครับ 

       ต่อไป เมื่อตาเรามี 2 ข้าง แน่นอนว่า ภาพที่เกิดจากตาข้างขวาก็ภาพหนึ่ง ส่วนภาพที่เกิดขึ้นกับข้างซ้ายก็ภาพหนึ่ง ซึ่งเป็นคนละภาพ ถ้าไม่เชื่อลองปิดตาขวาสลับตาซ้ายดู เราจะเห็นเลยว่าภาพที่ได้จากตาข้างขวาไม่เหมือนกันตาข้างซ้าย โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับลานสายตา  

       เคยสงสัยกันไหมว่า ในเมื่อตาแต่ละข้างเห็นภาพไม่เหมือนกัน แล้วทำไมเรามองอะไรแล้วไม่เกิดภาพซ้อน (แต่คนที่มีปัญหากล้ามเนื้อตาบางคนก็เห็นเป็นภาพซ้อนนะ) แต่เราเหมาว่าเราท่านทั้งหลายเป็นคนตาปกติก่อน

ทำไมมี 2 ตา แล้วไม่เห็นภาพซ้อน 2 ภาพ 

       สังเกตไหมว่าลานสายตาฝั่งขวากับฝั่งซ้ายไม่เหมือนกัน ลานตาด้านข้างฝั่งหู (temporal field) จะกว้างกว่าลานตาที่อยู่ฝั่งจมูก​ ( nasal field)  และได้สังเกตไหมว่าลานสายตาของตาข้างซ้ายกับตาข้างขวา  มีบางส่วนที่หน้าตาเหมือนกัน ก็คือลานสายตาด้านจมูก 

       ใครยังไม่เชื่อว่า ตาขวา กับ ตาซ้าย เห็นคนละภาพ ลองปิดตาสลับซ้าย/ขวาตอนนี้เลย เห็นไหม ว่าลานตามันไม่เหมือนกัน  ทางด้านหางตาจะมีลานตากว้างกว่าลานตาด้านจมูก แต่พอลืมตามองพร้อมกัน เราจะเห็นลานตากว้างเต็มใบ เกือบๆ 180 องศา 

       นั่นแสดงว่า สมองทำหน้าที่รวมภาพจากตาแต่ละข้าง ให้กลายเป็นภาพเดียว  เราเรียกการทำอย่างนี้ของร่างกายว่า การ binocular fusion system ซึ่งเป็นการทำงานของสมองส่วน ocipital lobe อยู่ที่บริเวณท้ายทอยของเรา ดังนั้นหลายคนที่มีปัญหาสายตาจึงมักจะปวดบริเวณเหนือท้ายทอย เนื่องจากเป็นที่อยู่ของสมองส่วนรับภาพ  ถ้ามันทำงานหนักมันก็จะปวด 

       ดังนั้น การที่สมองจะรวมภาพที่แตกต่างกัน ให้กลายเป็นภาพเดียวกันได้ นั่นแสดงว่า ภาพทั้งสองจะต้องมีหน้าตาบางส่วนที่คล้ายๆกัน  คือเวลาเราสลับตาซ้าย/ขวา ลานมันต่างกันก็จริง แต่มันก็จะมีภาพบางส่วนที่หน้าตาคล้ายกัน ซึ่งเป็นลานที่เกิดขึ้นทางด้านจมูก หรือ nasal field 

การที่สมองจะรวมภาพที่แตกต่างกัน ให้กลายเป็นภาพเดียวกันได้ นั่นแสดงว่า ภาพทั้งสองจะต้องมีหน้าตาบางส่วนที่คล้ายๆกัน

       ทีนี้ เมื่อสมองมันเชื่อว่าเป็นภาพเดียวกัน มันก็พยายามรวมภาพกันโดยสั่งงานกล้ามเนื้อตาที่ควบคุมการเคลื่อนที่ของลูกตา ทั้ง 6 มัดที่วางอยู่ในตำแหน่งต่างๆ รอบๆดวงตา บังคับให้แนวการมองของตานั้นอยู่ในแนวเดียวกัน

       ดังนั้นไม่ว่าจะมองอะไร ตามันจะเคลื่อนที่ไปด้วยกัน โดยมี binocular fusion เป็นตัวกำหนดว่ามันต้องวางแนวของตัวเองให้อยู่ในตำแหน่งไหน ถึงจะเกิดเป็นภาพเดียวที่คมชัดและเห็นเป็น 3 มิติ ( clear single and binocular vision )

       เหมือนที่เรากวาดสายตาอ่านอยู่ขณะนี้ จะเห็นว่า ตาทั้งสองข้างมันก็กวาดตาไปตามตัวหนังสือที่เราอ่านอยู่ โดยที่เราก็ไม่ได้ต้องพยายามบังคับมัน เพราะมีคนเฝ้างานอยู่แล้วคือ ระบบ fusion เมื่อไหร่ที่มีภาพซ้อน มันก็จะบับคับมุมตา ให้ได้ระดับ เพื่อไม่ให้เกิดภาพซ้อน 

       ทีนี้ลองแกล้งมัน  ลองทำให้มุมตามันเคลื่อน โดยลองมองไปที่วัตถุอะไรสักอย่าง หรือตัวหนังสือที่กำลังอ่านอยู่นี้ก็ได้ แล้วเอานี้ดุนลูกตาผ่านเปลือกตาเบาๆ ให้ตามันขยับ เราจะเห็นว่ามันเกิดภาพซ้อนขึ้นมา เราเรียกภาพซ้อนนั้นว่า diplopia 

       ทีนี้เรารู้แล้วว่า ระบบ fusion เป็นตัวกระตุ้นให้ตาเรานั้นมีแนวการมองหรือมี line of sight อยู่ในแนวเดียวกัน  โดยมันจะถูกบังคับอยู่ตลอดเวลาด้วยระบบประสาทอัตโนมัติที่สั่งงานจากก้านสมองของเรา  เพื่อให้เรามองเห็นเป็นภาพเดียวที่คมชัดและเกิดสามมิติ  (คนตาบอดข้างหนึ่งดูสามมิติไม่ได้เพราะไม่มี binocular vision)

ตาทั้งสองข้าง จะถูกระบบ binocular fusion system บังคับให้มีแนวของ line of sight อยู่ในแนวเดียวกัน เพื่อให้สมองรวมกันเป็นภาพเดียวได้ง่าย

       มาถึงตอนนี้ เราต้องยอมรับกันแล้ว ว่าการวางตำแหน่งของดวงตาของเรานั้น ไม่ใช่เป็นเรื่องการ random แต่เป็นการถูกบังคับให้มีตำแหน่งที่ถูกต้องอย่างแม่นยำ โดยมีระบบ fusion คอยทำหน้าที่ monitor ตาทั้งสองข้าง

       สิ่งที่เราต้องคิดต่อคือ แล้วเวลาดวงตาถูกบังคับให้ตรงนั้น เคยคิดถามลูกตาตัวเองไหม ว่าที่ไปบังคับให้อยู่ในแนวเดียวกันนี้ จริงๆแล้วเขาอยากจะอยู่ตำแหน่งที่เราบังคับนั้นไหม หรือ resting position ของตาทั้งสองอยู่ที่ไหนหรือถ้าพูดอีกอย่างหนึ่งก็คือ ถ้าเราสามารถ break fusion ได้ เราก็จะได้เห็นตำแหน่งที่ดวงตาเขาอยากจะอยู่ หรือเป็น resting position ของตาทั้งสองได้ ก็คือตำแหน่งของ phoria นั่นเอง

       ดังนั้นเทสส่วนใหญ่ ที่ใช้ในการตรวจหามุมเหล่ซ่อนเร้น ก็คือไม่ให้มันทำงานร่วมกันด้วยการ break fusion ซะ ตัวอย่างเทสต่างๆที่อาศัยการ break fusion ในการหามุมเหล่เช่น Alternate cover test , Maddox Rod , VonGrafe's technique ,Fixation disparity , Wort-4-dot test เป็นต้น  เหล่านี้ล้วนใช้การตรวจหามุมเหล่ด้วยการ break fusion ทั้งสิ้น 

การ break fusion เป็นการทำให้ตาทั้งสองข้างนั้น ไม่ต้องรวมภาพกัน ดังนั้นตาจะหนีไปอยู่ในตำแหน่ง resting position ของตัวเอง จากนั้นเราก็ใช้ปริซึมในการวัดมุมหนีศูนย์ในจังหวะที่ไม่มีการ fusion ก็จะได้มุมเหล่ซ่อนเร้นออกมา

 

Resting Position = Phoria position

       ขณะมองตรง ตาทั้งสองข้างเราก็จะมองตรงไปข้างหน้า ตรงแน๋ววววว และเห็นภาพคมชัด ภาพไม่ซ้อน แต่ตำแหน่งมองตรงนั้น นั้นอาจจะไม่ใช่ตำแหน่งธรรมชาติที่ดวงตาอยากจะอยู่ได้ได้ แต่เป็นตำแหน่งจำต้องอยู่เพราะถูกระบบ fusion บังคับ 

       แล้วถ้าไม่บังคับหล่ะ ตาก็จะหนีศูนย์ไปยังตำแหน่งต่างๆเช่น เหล่เข้าแบบซ่อนเร้น (esophoria) เหล่ออกแบบซ่อนเร้น (exophoria) เหล่ขึ้นแบบซ่อนเร้น (hyper-phoria) และเหล่ลง (hypo-phoria)  

       ที่เราเติมคำว่า "ซ่อนเร้น" ต่อท้ายคำว่าเหล่ หรือ เข เนื่องจากว่า "เราไม่สามารถเห็นว่ามีตาเหล่หรือตาเขในภาวะที่ตามีการ fusion แต่เราจะเห็นได้เมื่อระบบ fusion ถูก break"  

       ดังนั้นไม่ว่าจะบังคับมากหรือน้อยก็มีการบังคับกันอยู่ตลอดเวลา ขึ้นอยู่กับว่าแนวที่ตาหนีศูนย์นั้น หนีมากน้อยแค่ไหน ถ้าหนีศูนย์ไปไกลมาก (มุมเหล่มาก) ก็ต้องถูกบังคับให้กลับมา และต้องออกแรงมาก เพื่อที่จะ maintain binocular vision ให้ได้  

ประเภทต่างๆของเหล่ซ่อนเร้น 

       1. Orthophoria หรือ คนไม่มีเหล่ซ่อนเร้น 

คนปกติที่ไม่มีเหล่ซ่อนเร้น เรียกว่า orthophoria คือคนที่มีธรรมชาติของดวงตานั้น อยู่ในแนวตรงอยู่แล้ว คือมีตำแหน่งพักอยู่ในตำแหน่งตาตรงอยู่แล้ว ไม่ว่าจะมี fusion มาคุมหรือไม่มีก็ตาม  ไม่ว่าจะปิดตาข้างหนึ่ง  หรือนอนหลับ หรือหลับตา ตาก็ตรงเสมอ

       2.Esophorai หรือ เหล่เข้าแบบซ่อนเร้น 

Esophoria คือคนที่มีตาเหล่ซ่อนเร้นแบบเหล่เข้า คือคนที่มีธรรมชาติของตำแหน่งพักของตานั้น อยู่ในตำแหน่งเหล่เข้า  ดังนั้นถ้าไม่มีระบบ fusion มากระตุ้น เช่นตอนหลับ ดวงตาของเขาก็จะหนีเข้าหาจมูก(nasal) พอตื่นมา ระบบ fusion ถูกกระตุ้น ตาก็จะเหลือบออกมา ด้วยแรงของกล้ามเนื้อตามัด lateral rectus ที่อยู่ด้านหู ซึ่งเราเรียกแรงนั้นว่า ว่า negative fusional divergence  ทำให้ในการมองนั้น กล้ามเนื้อตาต้องดึงลูกตาออกตลอดเวลา  ทำให้คนที่เป็นตาเหล่เข้าซ่อนเร้น มักจะมีปัญหาเรื่องปวดตา เมื่่อยตา เห็นภาพซ้อนในบางขณะได้ 

       3. exophoriaหรือเหล่ออกซ่อนเร้น

Exophoria คือ คนที่ตาเหล่ซ่อนเร้นแบบเหล่ออก คือคนที่มีธรรมชาติของตำแหน่งพักของตานั้น อยู่ในตำแหน่งเหล่ออก (exo)  ดังนั้นถ้าไม่มีระบบ fusion มากระตุ้น เช่นตอนหลับ ดวงตาของเขาก็จะหนีออกทางด้านหู (temporal)  พอตื่นมา ระบบ fusion ถูกกระตุ้น ตาก็จะเหลือบเข้า ด้วยแรงของกล้ามเนื้อตามัด medial rectus ที่อยู่ด้านจมูก ซึ่งเราเรียกแรงนั้นว่า ว่า positive fusional convergence 

       4. Vertial Phoria หรือเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง 

Vertial Phoria คนที่ตาเหล่ซ่อนเร้นแบบเหล่สูง/ต่ำ คือคนที่มีธรรมชาติของตำแหน่งพักของตานั้น อยู่ในตำแหน่งเหล่ตาข้างหนึ่งเหล่ขึ้น (hyperphoria) ส่วนอีกข้างจะเหล่ลง (hypophoria) ดังนั้นถ้าไม่มีระบบ fusion มากระตุ้น เช่นตอนหลับ ดวงตาของเขาก็จะหนี ข้างหนึ่งหนีขึ้น อีกข้างหนีลง พอตื่นมา ระบบ fusion ถูกกระตุ้น ตาข้างหนึ่งที่เหล่ลงก็ต้องเหลือบขึ้น อีกข้างที่เหล่ขึ้นก็จะต้องเหลือบลง ด้วยแรงของกล้ามเนื้อตา Superior / Inferior rectus ที่อยู่บน/ล่าง  เกิดแรงที่เรียกว่า Supra vergenc และ infra vergence ซึ่งคนไข้มีมี vertical phoria นั้นมีปัญหาภาพซ้อนได้ง่ายกว่า เหล่ซ่อนเร้นประเภทอื่น เรื่องจากแรงของกล้ามเนื้อตาในมัดนี้มีน้อย ดังนั้นการมีมุมเหล่ในแนวสูงต่ำเพียงเล็กน้อย นั้นสามารถทให้เกิดภาพซ้อนได้เลย 

       ทีนี้เก็เกิดคำถามว่า

แล้วตาเหล่ซ้อนเร้น เราจะรู้ได้อย่างไรว่าตาข้างไหนที่เหล่

       ตาเหล่ซ่อนเร้น หรือ phoria นั้นเป็นเรื่อง relative ของตาข้างขวากับตาข้างซ้าย ว่าศูนย์ดำรงอยู่โดยธรรมชาติของตาแต่ละข้างที่กระทำต่อกันนั้นอย่างไร หรือ มันก็คือเป็นเรื่องของการมองทั้งสองตา ดังนั้นจึงไม่แยกว่าฝั่งไหนเหล่ แต่เราจะบอกธรรมชาติของลูกตาของเราว่า “ชอบอยู่ที่ตำแหน่ง” 

สรุปสั้นสุด เหล่ซ่อนเร้นคือ resting positioning ของดวงของเรา 

แล้วมันต่างจากตาเหล่ไม่ซ่อนเร้นอย่างไร 

       ตาเหล่ หรือ tropia คือคนที่เป็นตาเหล่นั้น เราสามารถสังเกตได้ว่าเขาเป็นตาเหล่   ซึ่งตาเหล่นั้นเกิดจากคนไข้มีมุมเหล่ที่มากเกินกว่าที่แรงของกล้ามเนื้อตาจะดึงไหว ภาษาทางเศรษฐศาสตร์เขาว่า Demand มากกว่า Supply มากเกินไป ทำให้กล้ามเนื้อตาไม่มีแรงพอที่จะดึงกลับ ก็เลยปล่อยเลยตามเลย กลายเป็นภาพซ้อน  และภาพซ้อนนั้น ก็ไม่สามารถรวมเป็นหนึ่งได้ ทำให้สมองต้องตัดสินใจ ตัดสัญญาณข้างที่มีปัญหามากกว่าทิ้ง  พอตาข้างที่ถูกตัดสัญญาณทิ้งไม่ได้ใช้งาน มันก็กลับไปสู่ที่ชอบที่ชอบ (ที่มันชอบมากๆ) ก็เลยโชว์เป็นตาเหล่ให้เราเห็น 

       ดังนั้นเราจะสังเกตได้ว่า คนที่ตาเหล่ จะมีตาหลักที่มองได้อยู่ข้างหนึ่ง ส่วนอีกข้างนั้นจะเหล่ให้เห็นได้ชัดเจนและจะได้ใช้งานก็ต่อเมื่อตาหลักนั้นถูกปิด  ตาที่เหล่ก็จะวิ่งมาจับภาพแทน มองกันคนละครั้ง เวลาเราคุยกับคนที่ตาเหล่เราจึงมักไม่รู้ว่า จังหวะไหนเขามอง จังหวะไหนของมองไปทางอื่นแล้ว เพราะตาทั้งสองข้างมันอิสระต่อกัน (นึกถึงตาปู) อิสระแบบนั้นแหล่ะ 

       ดังนั้นในคนที่ตาเหล่แบบ tripia นั้น ตาทั้งสองข้างจะไม่สามารถทำงานพร้อมกันในเวลาเดียวกันได้ สมองจะตัดสัญญาณจากตาข้างที่เหล่ทิ้งไป และรับสัญญาณจากตาหลักข้างเดียว  คนไข้ตาเหล่จึงมักไม่มีอาการแสดงถึงอาการเหนื่อย หรือเมื่อยล้าตา อย่างคนที่เป็นเหล่ซ่อนเร้น เนื่องจากไม่ต้องมีความพยายามที่จะรวมภาพ ทำให้ความเหนื่อยจากความพยายามนั้นไม่เกิด

       และการเป็นตาเหล่ เราจะระบุได้ว่า ตาข้างไหนเหล่  ซึ่งคนไข้อาจจะเหล่ตานั้นแบบคงที่ก็ได้ (constant tropia) หรืออาจจะเหล่ะสลับระหว่างตาทั้งสองข้างก็ได้ (alternate tropia ) หรืออาจจะเป็นตาเหล่สลับกับตาไม่เหล่ก็ได้ (intermittent tropia)

       ซึ่งถ้ามุมเหล่มากๆ ส่วนใหญ่แพทย์จะเลือที่จะทำการผ่าตัดเพื่อลดมุมเหล่ ส่วนขาดเหลือเท่าไหร่ ก็ใช้การจ่ายปริซึมแก้เอา 

ดังนั้นถ้าถามว่าอาการของคนเป็นตาเหล่ซ่อนเร้นนั้นเป็นอย่างไร  

       พูดให้เห็นภาพคือ ถ้าศูนย์ของตาหรือตำแหน่งของตานั้นเหมือนศูนย์ล้อของรถยนต์

       ถ้าคนตาตรงหรือตา ortho เป็นตาที่เปรียบเหมือนรถที่มีศูนย์ล้อตรง เวลาเราขับทางไกล ยาวๆ ก็สบายมาก ปล่อยมือได้ ชิลๆ เข้าโค้งได้ตามเส้นทางปกติ  ได้ไม่ต้องคอยดึงพวงมาลัย ประคองรถตลอดเวลา เหมือนรถที่เสียศูนย์

       ส่วนคนที่มีเหล่ซ่อนเร้นนั้น เหมือนกับ รถที่ศูนย์ไม่ดี แล้วเกิดอาการกินซ้าย หรือกินขวา และรถพยายามจะเลี้ยวลงข้างทางตลอดเวลา  ทำให้คนขับนั้นต้องพยายามประคองพวงมาลัยให้ตรงทางอยู่ตลอดเวลา  ยิ่งรถเสียศูนย์มากก็จะยิ่งต้องใช้แรงในการดึงพวงมาลัยมาก  ถ้าศูนย์เสียน้อยๆ เราก็อาจไม่รู้สึกเหนื่อยมาก แต่ก็จะดีกว่าถ้าเกิดว่าได้ขับรถที่ศูนย์ตรง 

       คนที่มีตาเหล่ซ่อนเร้นก็เช่นกัน มันจะคอยหนีศูนย์กลับ resting position อยู่ตลอดเวลา ทำให้ร่างกายต้องใช้ fusional vergence ในการพยายามประคับประคอง หรือดึงลูกตากลับเข้าที่อยู่ตลอดเวลา หนักๆเข้า ก็จะทำให้เกิดอาการเหนื่อยล้า ปวดดึงๆ บริเวณเบ้าตา มึนศีรษะ ง่วงนอน เพลีย ไม่สดชื่น ทั้งๆที่นอนมาทั้งวัน 

       แต่เนื่องจากเหล่ซ่อนเร้นนั้นแบ่งย่อยเป็นหลายกลุ่ม ดังนั้นในที่นี้จะขอยกตัวอย่าง สักหนึ่งกรณีตัวอย่างคนไข้ที่เป็นเขาเข้าซ่อนเร้น (Esophoria) ขณะมองไกล และมีแรงดึงลูกตากลับที่ต่ำ (Divergence insufficiency ซึ่งจะมีอาการต่อไปนี้เช่น 

1. มีอาการปวดศีรษะคลื่นไส้อยากอาเจียนเวลามองไกล เช่นมองกระดาน มองโปรเจ็คเตอร์  เรียกอาการนี้ว่า asthenopia
2. มองไกลเดี๋ยวชัดเดี๋ยวมัว (intermittent distant blur)  เนื่องจากขณะที่ negative fusional vergence ทำงานไหว ก็เห็นภาพชัด  แต่เวลารวมภาพไม่ไหวก็มัว เลยเห็นว่าเดี๋ยวก็มัว เดี๋ยวก็ชัด 
3. มีภาพซ้อนขณะมองไกลเป็นบางครั้ง (intermittent distant diplopia)  เนื่องจากขณะที่ negative fusional vergence ทำงานไหว ก็เห็นภาพชัด  แต่เวลารวมภาพไม่ไหวก็เห็นเป็นภาพซ้อน เลยเห็นว่าเดี๋ยวก็ชัดเดี๋ยวก็ซ้อน 
4. อาการมักจะเป็นมากในช่วงท้ายๆ ของวัน  เนื่องจากสายตานั้นถูกใช้มาตลอดทั้งวัน ทำให้เกิดอาการเหนื่อยล้าของกล้ามเนื้อตา ทำให้อาการช่วงบ่ายๆเย็นๆ นั้นเป็นมากกว่าตอนช่วงเช้าที่ยังสดชื่นอยู่

สิ่งที่ตรวจพบที่จะวินิจฉัยว่าเข้าขายเป็น esophoria + divergence insufficiency หรือไม่เช่น 

1. ตรวจแล้วพบว่าคนไข้มี esophoria ขณะมองไกล 6 เมตร นั้นสูงกว่า esophoria ที่ระยะ 40 ซม. 
2. BI-reserve หรือ Negative Fusional Vergence ,NFV ที่วัดได้ขณะมองไกลต่ำเมื่อเทียบกับ esophoria 
3. เมื่อเทส Vergence facility ด้วย flipper คนไข้มักจะทำฝั่งที่เป็น BI-prism ไม่ได้ 

แนวทางในการแก้ไข

1. Full Corrected refractive error ให้หมดเสียก่อน  และให้ระมัดระวังการ over minus ในคนไข้ที่เป็น esohphoria ให้มาก เพราะการ over minus ทำให้ accommodative convergence ถูกกระตุ้น และยิ่งจะทำให้เกิด esophoria มากขึ้น 
2. จ่ายปริซิม Base Out สำหรับมองไกล โดยพิจารณาค่าที่จะจ่ายโดยประเมินจาก BI-reserve ที่คนไข้มีด้วย 
3. ถ้าคนไข้มี esophoria @ near อยู่ด้วย และพบว่าเป็น Hight AC/A ratio ก็ให้พิจารณาจ่าย add เพื่อหวังผลการลดลงของ esophoria จากการลดลงของ accommodative convergence 

       หลักๆ ประมาณนี้ครับ 

       เบื้องต้นเอาไว้เท่านี้ก่อน  ถ้าหนักกว่านี้  เดี๋ยวพากันทิ้งเพจผมหมด  เข้าเพจลอฟท์ มีแต่เรื่องปวดหัวให้อ่าน  เอาไว้ต่อกันฉบับหน้าก็แล้วกันนะครับ สงสัยประเด็นไหน ทิ้งไว้ที่ webbord ได้นะครับ  เดี๋ยวผมจะไปตอบให้ วันนี้เหนื่อยแระ  

ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม 

สวัสดีครับ