ศาสตร์และศิลป์ในการจ่ายเลนส์ พอดีที่ตรงไหน
เรื่องโดย ดร.ลอฟท์ ,O.D.
เขียนเมื่อ 30 พ.ค.2562
บทนำ
จากบทความในตอนที่แล้วที่ผมได้เขียนถึงความเชื่อที่ฝังหัวคนไทยมานานว่า “อย่าจ่ายเลนส์ให้ชัดเกินไป เดี๋ยวคนไข้จะปวดหัว” นั้นเป็นเรื่องจริงหรือธาตุไฟหลอกกันเล่น ท่านที่มาไม่ทันช่วงนั้น แนะว่าให้หาเวลาไปอ่านดูนะครับ ตามลิ้ง https://www.loftoptometry.com/whatnew/view/136 ซึ่งเนื้อหาก็จะออกแนวเผ็ดๆ ดุดัน โผงผาง แต่ไม่สังกะสี ถือว่าเป็นสไตล์งานเขียน ดร.ลอฟท์ ก็แล้วกัน อาจทำให้ถูกใจไม่ถูกใจบ้างก็ขออภัย เพราะว่าเขียนอ้อมค้อมไม่ค่อยเป็น
เจตนาจากใจจริงคือยกระดับมาตรฐานวิชาชีพทัศนมาตรและอาชีพช่างแว่นตาให้สูงขึ้นด้วยข้อเท็จจริงทางวิทยาศาสตร์มากกว่างมงายในศาสตร์ของธาตุไฟ ซึ่งก็ยังคงมีธาตุไฟเกิดขึ้นอีกมากมายเกิดขึ้นในวงการสาธารณสุขด้านสายตาในบ้านเรา ตัวอย่างเช่น น้ำโคลนผุดชาวบ้านแห่ไปตักมาบูชาว่าน้ำศักดิ์สิทธิ์ พอลงไปดูพบว่า "ส้มแตก" โอละพ่อ บูชาเทพเจ้าอุนจิ ซะงั้น ซึ่งมีอยู่มากที่ยังไม่ได้กล่าวถึง ไว้จะกล่าวถึงในโอกาสอันสมควรในภายภาคหน้า (คงไม่ต้องถึงภพหน้านะครับ)
แต่ในคอลัมน์นี้ จะขอพูดถึงเรื่องนี้ก่อนคือ “ศาสตร์และศิลป์” ในการจ่ายเลนส์สายตา ว่าความพอดีมันควรอยู่ที่ตรงไหน เพราะหลังจากทำงานในวงการบริการสุขภาพสายตามาในระยะหนึ่งแล้วพบว่า ส่วนใหญ่จะเป็น “ปัจเจกศิลป์” หรือ “art of goo” มากกว่าที่จะเป็น “art of optometry science” ทำให้มาตรฐานในการทำงานของวงการแว่นตาของเรานั้นยังดูลอยๆ ไม่มีหลัก เพราะมีวิชาธาตุไฟให้ศึกษาเล่าเรียนมากว่าวิชาวิทยาศาสตร์ในโรงเรียนทัศนมาตรอยู่อีกมาก ครูพักลักจำนี่แหล่ะสำคัญ เพราะเรียนง่ายกว่า ไม่ต้องใช้เหตุผลมากใช้ความเชื่อนำทางอย่างเดียว ไม่นานนัก ลมปราณก็เริ่มแตกซ่าน ธาตุไฟเข้าแซก เกิดเป็นสำนักวิชาต่างๆ มั่วกันไปหมด และมีอวิชชาที่ว่า เดี๋ยวธรรมชาติจะรักษาตัวเอง มันก็เลยไม่ไปไหนสักที เหมือนประชาธิปไตยในบ้านเรา ท่าดูเหมือนดี แต่ทีนี่ใช่ไม่ได้ เพราะ educated ของคนส่วนใหญ่ยังมีไม่พอ เสียงของคน educated กับ under-educated มันจะเท่ากันได้ยังไง แต่นั่นก็ปล่อยให้เป็นเรื่องของการปกครองไป
เท้าความกันสักนิด
Content เรื่องนี้ จริงๆต้องยกเครดิตให้กับพี่ชัด FC ของแฟนเพจ ที่เป็นเพื่อนกันในวงการ ได้แชร์ความคิดและมุมมองได้น่าสนใจ ทำให้ผมได้มี inspire ได้เขียนขยายความต่อเกี่ยวกับเรื่องนี้ และเราได้ discuss มุมมองนี้กับเพื่อนสนิทในกลุ่ม 3 เกลอ ( dr.jack ,dr.loft ,dr.dear) เกี่ยวกับเรื่องนี้เพิ่มเติม ก็เลยคลอดต่อเนื่องได้อีกเรื่องหนึ่ง ซึ่งจะได้เล่าสู่กันฟังในวันนี้
ซึ่งความคิดเห็นของพี่ชัดนั้นผมเองก็มีทั้งส่วนที่เห็นด้วยกับคอมเมนท์ในบางเรื่องและเห็นต่างในบางเรื่อง ซึ่งอยากจะมาแสดงมุมมองทั้งส่วนที่เห็นด้วยและส่วนที่เห็นต่างใน content นี้ ก็ถือว่าเป็นการแลกเปลี่ยนกันก็แล้วกันนะครับ อย่าไปมองว่าใครผิดใครถูก เพราะจริงๆ ความผิดความถูกนั้นมันอยู่ที่บริบท ณ โมเม้นท์ขณะและด้วยอัลกอริทึมที่มีในช่วงเวลานั้นๆ ว่าจะทำให้เราแปรผลเป็นอย่างไร เมื่อเอาผลที่มี algorithm ต่างกันมาเปรียบเทียบกัน ก็ยากที่จะบอกว่าใครผิดใครถูก ซึ่งวันนี้ลองมาดูอัลกอริทึมในบริบทของผมก็แล้วกัน
เหนือสิ่งอื่นใด เจตนารมณ์ สูงสุดผมและพี่ชัดทั้งสองคนก็เพื่อการพัฒนาอาชีพช่างแว่นตาให้ยกสูงขึ้นไป
ศาตร์และศิลป์ในการจ่ายเลนส์
Chief Complain ; CC
จากความคิดเห็นในเพจ เกี่ยวกับเรื่อง CC ส่วนที่ผมเห็นด้วยอย่างยิ่งก็คงจะเป็นในส่วนของ การดูในเรื่องของ chief complain ว่าคนไข้เข้ามาหาเราด้วยเรื่องอะไร แต่ก็มีเรื่องให้ต้องระวังมากอีกเช่นกันคือบางทีคนไข้ก็ไม่รู้อาการตัวเองจริงๆ เพราะบางทีไม่ได้จะทำแว่น แต่แค่เดินผ่านหน้าร้านก็ถูก โบกมือควัก กวักมือเรียก หรือด้วยโปรโมชั่นลดแลกแจกแถมที่แสนดึงดูดใจ น้ำลายสอ เกินจะห้ามใจไหว ทำให้ลืม chief complain ไปหมดสิ้น เช่น เราอาจจะเจอคนไข้ที่มี CC มาด้วยอาการ “ก็เห็นว่าแว่นมันถูกดี หรือโปรโมชั่นลดเยอะดี” ก็เลยแวะมาดู ก็เป็นปัญหาเช่นกันหรือบางคนมี complain แต่ชินกับปัญหาจนคิดว่าตัวเองไม่มี complain แบบนี้ก็มีมาก
ซึ่งเหตุการณ์น่ากลัวจากตัวอย่างหลังนั้นก็จะตามมาด้วยการ copy สายตาเดิมที่คนไข้ใส่มา เช่นการนำด้วยคำถามว่า แว่นเก่ายังชัดอยู่ไหม ถ้าชัดอยู่ ใส่ไม่มีปัญหา (หรือไม่รู้ว่าเป็นปัญหา) ก็เอาค่าสายตาที่อยู่บนแว่นเก่ามีล้อเลียนเล็กน้อย ปรับนิดๆ ด้วยความคิดที่ว่า เขาคงชินมากับค่านี้ ก็ใส่ค่าแบบเดิมนั้นไป จบกันไป ได้ขายของ
แต่ถ้าค่าบนตัวแว่นที่เขาใส่อยู่นั้นตัดมาจากตลาดนัดงานวัดปิดทองฝังลูกนิมิตรวัดลากค้อนหล่ะ ค่าอาจจะผิดอยู่ แต่ชัดนะ แต่ก็ชินกับความ(คิดว่า)ชัดที่ผิดๆแบบนี้มาหลายปี และก็ไม่เคยได้รับบริการดีๆเลย และไม่รู้ว่าที่ดีนั้นเป็นอย่างไร เขาก็อาจจะไม่ได้เล่า complain ให้เราฟัง และการที่เราไปทำสำเนาค่าสายตาเดิม โดยไม่ดูให้ดี ไม่ตรวจให้ละเอียด ก็เป็นเรื่องที่สร้างปัญหาในระยะยาวให้กับคนไข้ได้เช่นกัน อย่างที่ได้เน้นเสมอว่า “ชัด” ไม่ได้บอกอะไรไปมากกว่า “ชัด” เพราะ “ความชัด” ของคนส่วนใหญ่เป็นเรื่อง “preception ของการตีความซึ่งเป็นเรื่อง subject แต่ละบุคคล ซึ่งอาจจะเป็นค่า best corrected หรือ over minus หรือ under plus ก็ได้
ดังนั้น คำว่า “ชัด” จึงเป็นคำง่ายที่ต้องให้ความระมัดระวังอย่างมาก
ศาสตร์ และ ศิลป์ ในการจ่ายเลนส์ ควรให้น้ำหนักอย่างละกี่ %
งานบริการด้านการแพทย์หรืองานบริการด้านสุขภาพนั้นเป็นงานที่ต้องทำกับ “คน” พอมีคนก็มีหัวใจ มีความรู้สึกนึกคิด มีอารมณ์ มีความเชื่อ มีทัศนคติ มีศาสนา มีการศึกษา มีกิเลส มี ราคะ โทสะ โมหะ มีอวิชชา มีปัญญา มีศรัทธา และมีศีลที่ไม่เหมือนกัน เขาจึงเรียกว่า“คนไข้” และในการรักษานั้นต้องรักษาทั้ง “คน” และ “ไข้” ดังนั้นงานด้านสาธารณสุขสายตาจึงเป็นงานที่ต้องใช้ทั้ง ศาสตร์กับอาการไข้ และ ศิลป์กับคน จึงจะทำให้งานที่ออกมานั้นเป็นงานที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด ซึ่งในส่วนนี้ผมเห็นด้วยอย่างยิ่งกับคอมเมนท์ของแฟนคลับ
แต่คำถามก็คือ เมื่องานของเราเป็นทั้งเรื่อง Art และ Science แล้วเราจะให้นำ้หนักแต่ละอย่างเท่าไหร่ดี ซึ่งเป็นสิ่งที่น่าคิดว่า เราควรจะให้เท่าๆกัน 50/50 หรือศาสตร์มากกว่า หรือศิลป์มากกว่า
ในความคิดส่วนตัวนั้น งานด้านสาธารณสุขนั้น ควรให้ความสำคัญกับ “ไข้” มากที่สุด และอธิบายให้ “คน” เข้าใจว่า “ไข้” ที่เป็นอยู่ที่เราจะรักษานั้น จะเกิดผลข้างเคียงอะไรบ้าง หรือทำให้รู้สึกอย่างไรบ้าง แทนที่จะเอาสิ่งที่คนไข้ถูกใจเพียงอย่างเดียว โดยที่ “ไข้” ยังไม่ได้ถูกรักษาเลย
“ไข้” จึงเป็น “ศาสตร์” ที่ผมคิดว่า เราควรให้ความสำคัญอันดับแรกและให้น้ำหนักมากที่สุด เพราะ “ศาสตร์” นั้นเป็นสิ่งที่สามารถมาตรวัดเป็นหน่วยที่แท้จริงออกมาได้ ว่าค่าที่แท้จริง หรือค่าที่ใกล้เคียงจริงนั้นอยู่ที่ตรงไหน ซึ่งต้องใช้การศึกษาเล่าเรียนทั้งในตำรา นอกตำรา และประสบการณ์ให้มากที่สุดเพื่อให้ศาสตร์รักษาไข้ของเรานั้นแน่น จากนั้นจึงค่อยใช้ศิลป์ตกแต่งให้สวยงาม
เช่นเดียวกันกับงานวาด จะเห็นได้ว่า งานวาดภาพที่ดีนั้นก็คงจะต้องเรียนรู้จัก น้ำหนักของเส้น เส้นตรง ความโค้ง สัดส่วนของ น้ำหนัก สรีระ แสงเงา ของคน สิ่งมีชีวิต หรือวัตถุที่ถูกต้องก่อน แล้วค่อยสร้างสรรค์งานศิลปะที่งดงามขึ้นมา ดังจะเห็นในภาพของ อ.เฉลิมชัย นั้นเป็นรูปที่ดีสมสัดส่วน อ่อนช้อย สวยงาม ส่วนของอาจารย์ถวัลย์นั้นก็จะเป็นกล้ามๆ หนักๆ มีพลัง แต่ก็สมส่วน แต่ก็มีศิลป์อีกประเภทหนึ่งคือ Abstract art หรือ postmodern airt ที่ดูแนวๆ แต่ก็มีหลักการ น้ำหนักของการลงสี แสงเงา และลายเส้น และก็มีงานศิลป์ของพี่โน้ต อุดม ที่ลีบๆ แบนๆ ไม่สนสัดส่วน สีสวยๆ ก็เป็นศิลป์อีกรูปแบบหนึ่งที่ให้ความสำคัญกับสีสันมากกว่ารูปทรง แต่ก็เป็นศิลป์สนุกๆของเด็ก ไม่ใช่ศิลป์ที่ลึกเข้าถึงจิตวิญญาณ
ดังนั้นในงานบริการด้านสุขภาพสายตาแล้วควรจะเป็นงานที่ให้นำ้หนักกับศาสต์ 90 % และ ศิลป์อีก 10 % หรือน้อยกว่า ไม่อย่างนั้นแล้วเราจะมี ธาตุไฟเกิดขึ้นมามากมาย เพราะต่างคนก็ต่างอ้างสรรพคุณว่าตัวเองเป็นศิลปิน จะจ่ายค่าอะไร เท่าไหร่ก็ได้ เพราะมันเป็นเรื่องของศิลป์ มันเป็นเรื่องของจิตวิญญาณ และมันก็เรื่องของอาตมาโยมไม่เกี่ยว แล้วก็มาทะเลาะกันว่าศิลป์ใครถูกใครผิด ใครสวย ใครไม่สวย มันเลยเกิดเรื่องราว ความเชื่อ ลึกลับซับซ้อนมากมายเกิดขึ้นในวงการแว่นตาบ้านเรา จริงไหม...ถามใจพวกเราดู
ดังนั้นในงานที่ผมทำทุกครั้ง ก็คือ Final Prescription ซึ่ง 99.6748% นั้นเป็นค่า final Rx ที่ผ่านการกรองหลายขึ้นตอน
ตั้งแต่การทำ case history , preliminary , phoroptometry refraction ; retinoscpy / phoroptometry / monoc. Subjective / balancing/binoc. Subjective แล้ว recheck over minus ด้วย BI-vergence และ NRA เพื่อดูว่าค่าที่คนไข้ว่าชัดนั้นมันเป็นค่าเกินค่าจริงหรือไม่
จากนั้นก็ over refraction ซ้ำอีกด้วย retinoscope ทับบน phoropter อีกที จากนั้นก็ใส่เลนส์บน trial lens ดัดปรับพีดี ปรับมุมให้ถูกต้อง แล้วเช็คแต่ละแกนด้วย retinoscope ทับอีกที แล้วทำการ fine tuning cylinder ด้วย hand-held JCC ซ้ำอีกที ได้เป็นค่า “ศาสตร์” ที่ผมให้ความสำคัญ 99.9%
และที่ให้ใส่ลองเดินนั้น ผมจะประเมินให้คนไขฟังก่อนว่า เขาจะรู้สึกอย่างไรเมื่อออกไปเดินข้างนอก ถ้าผมดูแล้วจะไม่มี visual discomfort อะไร ก็คงไม่ต้องพูดอะไร แต่ถ้าเป็นสายตายากๆ ปรับตัวยากๆ ผมก็จะบอกก่อนเลยว่าเขาจะเห็นพื้นเป็นอย่างไร เสาจะเบี้ยวอย่างไร จะหลอกๆตาอย่างไร แล้วจะหายไปในกี่นาที และจะเป็นดังคำทำนายทุกครั้ง
ดังนั้นการจะมาถามว่า คนไข้ชอบไหม ผมคงไม่ได้สนใจหรือให้ความสำคัญกับ subject ขนาดนั้น เพราะบางปัญหาที่ต้องแก้นั้น ยอมตามที่คนไข้ชอบใจไม่ได้ แต่เราต้องอธิบายให้คนไข้เข้าใจว่า เราทำอย่างนี้เพื่ออะไร จะดีต่อสุขภาพดวงตาของเขาในระยะยาวอย่างไร และน่าสนใจเช่นกันว่า 99.9% เช่นกันที่คนไข้สามารถ accept กับค่าที่ full best corrected ค่านั้น โดยไม่ต้องปรับแต่งค่าอะไรเพิ่มเติม เพราะค่าที่แท้จริงนั้น ไม่ว่าจะ recheck กี่ครั้งจะคงได้ค่าเดิมเสมอ
เคยได้ยินคนไข้หลายท่านพูดแลกเปลี่ยนความคิดตนให้ฟังว่า ค่าสายมันไม่นิ่งหรอก วัดแต่ละทีแตะละร้านก็อาจแตกต่างกันไปบ้าง ผมขอพูด ณ ที่นี้ว่า เรื่องนี้ก็เป็น ธาตุไฟ อย่างหนึ่ง เพราะจริงๆแล้ว ค่าจริงนั้น ทำซ้ำได้ค่าเดิมเสมอในช่วงเวลาหนึ่งและก็เพราะผู้บริโภคทำใจได้กับความคลาดเคลื่อนแบบนี้แหล่ะ วงการแว่นตาในบ้านเราก็เลยยังหามาตรฐานในการทำงานยังไม่เจอ ซึ่งผมไม่อยากให้ภาพของวงการนี้เป็นอย่างนั้น ภาพที่เห็นร้านแว่นตาผุดเร็วกว่า 7-11 ที่เน้นแต่ปริมาณ ไม่เน้นคุณภาพ
discomfortable factor : ปัจจัยที่ทำให้ใส่ไม่สบายขณะลองแว่น
อีกเรื่องหนึ่งในคอมเมนท์ที่ผมเห็นต่างคือ “สุดท้ายก็ให้คนไข้เลือก” เอาจริงๆคือคนไข้ไม่มีสิทธิ์ในการเลือกยากรักษาโรคเองครับ เราต้องเป็นคนวิเคราะห์และจ่ายสิ่งที่ถูกต้องและเหมาะสมให้กับคนไข้ การให้ลองใส่นั้นเป็นเพียงให้ทราบถึง side effect ที่อาจจะเกิดขึ้นบ้างในเวลาไม่กี่นาทีสั้นๆ
เพราะถ้าเราไปยึดให้คนไข้เลือก มันมีตัวแปรมากมายที่ทำให้ท้ายสุดแล้ว ค่าที่เราคร่ำเคร่งตรวจมาให้ห้องตรวจ ไม่มีค่าอะไรเลย เพราะไปตัดบวกทิ้ง ไปตัดเอียงทิ้ง ไปทำ spherical equivalent ไปตบองศาเข้าแกนหลัก หนักๆเข้าไปตบเข้าสายตาเข้าสต๊อคเลนส์ที่มี แล้วมันจะไปมีประโยชน์อะไรกับ เทคโนโลยีของเลนส์ที่อ้างสรรพคุณว่าช่วยอย่างนั้นอย่างนี้ หรือ กับความรู้ทัศนมาตรที่ร่ำเรียนมา ตรวจแทบตายในห้องตรวจ
และมันก็มีเหตุของ visual discomfort factor ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้คนไข้รู้สึกไม่สบายตาซึ่งอาจเกิดขึ้นขณะลองแว่นหรือใส่แว่นจริง ซึ่งเป็นปัจจัยที่เราต้องให้ความสำคัญในการทำงาน ว่าจะจ่ายเลนส์อย่างไรให้เกิดประสิทธิภาพกับการใช้งานของคนไข้ได้มากที่สุด
ทีนี้ก็มาถึง keyword ที่ผมต้องการจะส่งสารในวันนี้ ก็คือ “ศิลป์” ว่าเราจะให้น้ำหนักการการให้คนไข้ใส่ trial lens ใน trial frame แล้วใส่เดินในร้านมากน้อยแค่ไหน ซึ่งผมเองก็ทำในเกือบทุกเคส ยกเว้นเป็นเคสคนไข้เดิมที่มาทำเลนส์ใหม่หรือทำเพิ่ม รู้งานกัน สามารถลดพิธีกรรมลงมาได้บ้าง เอาเวลาไปสวนเสกันดูจะสนุกสนานและได้ประโยชน์มากกว่า
ซึ่งในแค่ละเคสที่ผมใส่ให้ลองเดินนั้น ผมสามารถมั่นใจว่ามันจะเกิดหรือไม่เกิดอะไรขึ้น ถ้ามันจะเกิดอะไรขึ้น ผมจะทำนายให้คนไข้ทราบล่วงหน้าก่อนสวมแว่นว่ามันจะเกิดอะไรขึ้นในช่วงแรกของการใส่ best correction ที่ผมจ่าย แล้วมันจะค่อยๆหายไปเองใน 5-10 นาที หรือ 1 ชม.หรือครึ่งวันและทุกอย่างจะต้องเกิดขึ้นตามคำทำนาย และอธิบายให้คนไข้ได้เข้าใจเหตุและผลของการจ่ายเช่นนี้ เพื่อแก้ปัญหาบางอย่างที่เกิดขึ้น
มีหลายเหตุผลครับสำหรับ visual discomfort factor เช่น
1.มาตรฐานของเครื่องมือในการทำงาน
การ Trial เป็นเรื่องที่สำคัญ แต่ก็ไม่ใช่เป็นเรื่องที่เราจะต้องให้นำ้หนักมากจนทำให้ mis อะไรไปมากมาย เพราะมีหลายปัจจัยที่ต้อง concern ตัวอย่างเช่น
Trial Frame
trial frame ที่เราใช้นั้นมีตั้งแต่ของจีน อันละ 350 บาท แบบ fiexed PD ปรับมุมไม่ได้ หนักครึ่งกิโล ลองแล้วเหมือนหินอยู่บนดั้ง ไปจนถึง trial frame ดีๆอย่าง Oculus อันละ 50,000 บาท น้ำหนักไม่กี่กรัม ปรับแต่งมุมได้ สวมใส่สบาย ไม่ทรมานเวลาใส่ลองนานๆ ถ้าไม่บอกนึกว่าสำลี
Trial lens set
trial lens set ก็มีตั้งแต่ของจีน set ละ 4000 บาท (เคยซื้อมาลองใช้แล้ว ตอนเปิดร้านใหม่ๆ ลองได้ไม่กี่วัน ยกให้รุ่นน้องฟรีไปแล้ว งานหยาบจริง ขายคืนครึ่งราคา เขายังไม่รับซื้อคืนเลย เรา complain ไป คนขายบอกว่า ของเขาก็เป็น) ไปจนถึง corrected curve trial lens set ดีๆเซตละ 150,000 บาท ก็มีมาแล้ว
Phoropter
phoropter มีตั้งแต่ของจีนตัวละไม่กี่หมื่นบาทซื้อได้ใน Alibaba ไปจนถึง rechert-manual phoropter ตัวละ 330,000 บาท หรือ nidek auto phoropter ตัวละ 450,000 บาท
ของเหล่านี้ถ้าจะบอกว่า ต่างแค่ราคา แต่คุณภาพเหมือนกัน ก็คงจะไม่น่าใช่ เพราะมันคงมีเหตุผลบางอย่าง ที่ทำให้เราคาต่างกันเป็นร้อยเท่าขนาดนั้น สรุปเลยว่า เหมือนแค่วิธีการใช้ แต่ประสิทธิภาพในการใช้งานนั้น และ reliability นั้น “ฟ้ากับเหว” (ยังไม่เคยไปนรก/สวรรค์ เลยเปรียบเทียบไม่ได้)
แล้วเราจะมั่นใจได้อย่างไรว่า อุปกรณ์เครื่องมือที่เราใช้อยู่หรือแต่ละคนใช้อยู่นั้น “มันดีมากพอ” เช่น ที่คนไข้ที่มีอาการจากสายตา full best corrected พอเจอ trial lens ที่ไม่ดี เขาอาจจะ reject ก็ได้ แต่อาจจะไม่ reject กับ trial ดีๆ แล้วเราจะรู้ได้อย่างไรว่า ที่เขา reject นั้น reject จากค่า best corrected หรือ reject จาก tools ที่ไม่ได้มาตรฐาน นี่ก็เรื่องหนึ่ง
ขอเล่าประสบการณ์ตรง จากเดิมผมก็เคยคิดว่า lens set อะไรก็เหมือนๆกัน ก็ดูๆแล้วเป็น ring โลหะ และเป็นเลนส์กระจกแบบ bi-concave /bi-convex เหมือนๆกัน ก็เลยจั๊ดง่าววว ว๊อกกก ไปซื้อชุดจีนมาชุดหนึ่งราคา 4,000 บาทถ้วน ปรากฎว่า หลังจากผมทำ subjective บน Reichert phoropter ได้มาแล้ว เมื่อเอาไปลองบน trial ปรากฎว่าไม่ชัด มีแสงฟุ้งมาก เดินออกมามันจ้าไปหมด แสบตา และคนไข้ก็บอกว่ามันค่าเดียวกันบนกระโหลกวัดตานั่นหรือเปล่า ทำไมไม่เหมือนก้น ผมหยิบเลนส์มาดู ก็ดูค่าสายตาแล้วก็ใช่นะเหมือนกันทุกอย่าง แต่ไม่รู้ทำยังไง ก็จ่ายค่าตามที่เราตรวจได้ในห้องตรวจ ได้เลนส์มาแล้วก็ใช้งานดี ก็เลยเกิดคำถามขึ้นมาว่า ทำไมตอนลองบน trial frame แล้วไม่ดี
ผมเอาเลนส์มาเช็ดดู เหมือนมีฝ้าเล็กๆ แต่เช็ดไม่ออก เช็ดด้วย alcohol ก็ไม่ออก เลยหยิบกล้องส่องพระมาส่องดู เห็นฟองเล็กๆ อยู่ในเนื้อของ trial lens งามใส้ ผมถามคนขายว่า เลนส์มันเป็นแบบนี้ คนขายตอบว่า “ของผมก็เป็น” ผมถึงกับอึ้ง เพราะเขาขาย trial lens พวกนี้ออกไปเยอะมา
จากนั้นก็ถึงบางอ้อว่า lens set คล้ายกัน แต่ไม่เหมือนกัน ก็เลยไปหาดูว่า ที่ดีๆมีที่ไหน ก็เลยไปได้ของญี่ปุ่น แบบ bi-concave/bi-convex เซตละ 23,500 บาท ซึ่งเดิมก็คิดว่าดีพอ แต่รู้สึกว่ามีปัญหาเช่นเดียวกันเมื่อต้องการจะตรวจคนที่สายตาสั้นมากๆ หรือยาวมากๆ เอียงมากๆ พบว่า optic ที่เกิดขึ้นบน lens set ที่ว่าดีนั้น ก็ยังไม่ดี ก็เลยไปศึกษาต่อ พบว่า มีอีกประเภทหนึ่งคือ corrected curve trial lens set ซึ่งไม่มีขายในบ้านเรา เพราะราคาสูงมาก ถึง 3500 $ ราวๆ 1.5 แสนบาทไทย และสุดท้ายก็ได้มันมาใช้งานทุกวัน รักมาก บ่องตง
เรื่องนี้คือเรื่องจริง เกิดขึ้นแล้วกับ ดร.ลอฟท์ ผมจึงปฏิเสธผลิตภัณฑ์หรือเครื่องมือที่โลกไม่ให้การยอมรับทุกรูปแบบ เพื่อให้การทำงานของเรานั้นสามารถเชื่อมั่นได้ และคงไม่ยอมให้งานตัวเองพังเพราะเครื่องมือที่ไม่ได้มาตรฐาน
2.ผลของ uncorrected refraction
อีกประเด็นหนึ่ง เราจะยอมรับผลที่จะเกิดขึ้นกับคนไข้อย่างไรกับ uncorrected refraction ที่เราจ่ายไปแล้วทำให้ visual funciton เกิดความผิดปกติหรือไม่ได้รับการแก้ไข เช่น คนไข้ high hyperopia และเป็น accommodative esophoria ทั้ง far และ near การที่เราไปถามว่า คนไข้ชอบไหม ก็ต้องตอบว่า คนไข้ high hyperopia จู่ๆ มาให้ full correctd แล้วถามเขาว่าเขาชอบค่าเลนส์ที่จ่ายตอนลองไหมไปไหม ตอบแทนเลยว่า เขาไม่ชอบแน่นอน ยิ่ง trial lens optic ไม่ดีด้วยแล้ว reject แน่นอน แล้วยังไงต่อ เราจะไม่ corrected ให้ใช่ไหม หรือจะอ้างว่า เขาชินแบบนี้ก็จ่ายไปแบบนี้ แล้วเลนส์ที่เขาจะใช้ เขาจะได้ประโยชน์จากเทคโนโลยีเลนส์ไหมในเมื่อค่าสายตามันยังผิดอยู่แบบนี้
อันตรายที่เกิดขึ้นจากการใช้ค่าสายตาที่ uncorrected prescription ส่งผลอย่างไรบ้าง ผมเคยเขียนไปแล้วในลิ้งที่แนบมานี้ ท่านที่สนใจเข้าไปอ่านเล่นกันได้ https://www.loftoptometry.com/effect-of-uncorrected rx
มีเคสหนึ่งที่สำหรับผมแล้วถือว่า ยากและสนุกสุดตั้งแต่ทำงานมา ซึ่งว่าจะเขียนให้ฟังในโอกาสถัดไป แต่สรุปก็แล้วกันว่า คนไข้ใช้สายตาเดิมมานานกว่า 25 ปี โดยไม่เคยที่จะสามารถเปลี่ยนค่าได้เลย เพราะใครก็ทำให้ไม่ได้ ส่วนหมอที่ทำให้ตั้งแต่เด็กอายุ 15 ปีนั้น ป่านนี้ท่านยังอยู่ไหม หรือ ย้ายไปอยู่ที่ไหน เพราะไม่ว่าใครก็ตรวจให้แกไม่ได้ บังเอิญว่ามีเพื่อนแนะนำมา (จริงๆอยู่ครับ ท่านมีเมตตามากด้วย เป็นอาจารย์จักษุแพทย์สอนอยู่ที่ศิริราชและเป็น consultant ที่รามคำแหง แม้ท่านจะอายุมากแล้ว แต่ก็แข็งแรง ใจดี ทัศนคติดี และโลกกลมมากที่ผมได้เจอคนไข้ของอาจารย์ที่ผมเคารพรัก อาจารย์ผ่าตัดกล้ามเนื้อตาไว้ได้ดีมาก corrected ได้อย่างดี ช่วยให้คนไข้ท่านนี้ไม่เป็นตาขี้เกียจ ซึ่งเกิดขึ้นตั้งแต่ 25 ปีก่อน เดี๋ยวมาเล่าให้ฟัง )
ผมตรวจ และจ่ายไปที่
OD +3.25 -4.62 x 5 1.50 Prism BDOD VA 20/15
OS -0.50 -0.75 x 167 1.50 Prism BUOS VA 20/15
คนไข้มีความสุขและขอบคุณและเล่าเรื่องราวต่างๆที่ตัวเองประสบในช่วง 25 ปีที่ผ่านมา ให้ฟัง สนุกดี เดี๋ยวผมจะมาเล่าให้ฟังในโอกาสหน้า
กลับมาที่เคส สายตาแบบนี้ ใครจ่ายก็บ้าแล้ว บังเอิญ ดร.ลอฟท์ มันบ้า และบ้ามากด้วย เลยกล้าที่จะ full corrected เพราะผมเชื่อว่า มีเหตุผลอะไรที่คนไข้จะ reject กับสายตาตัวเอง เว้นเสียแต่ว่าค่านั้นไม่ใช่ค่าของเขา และจะเกิดอะไรกับการให้คนไข้ลองเลนส์ค่าสายตาแบบนี้ ด้วย tools ที่ไม่ได้มาตรฐาน แล้วเราจะปรับอย่างไรให้คนไข้สบาย ด้วยหลักอะไร ซึ่งไม่มีทางเกิดขึ้นได้เลยถ้าเครื่องมือไม่มาตรฐาน แล้วเราจะทำอย่างไร
3.จ่ายเลนส์ ไม่ใช่เอาแค่ชัด
ส่ิงสำคัญในการจ่ายเลนส์ให้คนไข้ เราต้องบอกเขาว่า “เลนส์ที่เราไม่ใช่แค่จ่ายเอาชัด” เพราะจ่ายให้ชัด ใครก็จ่ายได้ จ่ายง่ายด้วย แค่ยิง Auto มาก็ชัดทุกคนเพราะ over minus กับ under plus ถ้าสายตาสั้นก็จ่าย over minus ถ้าสายตายาวก็ under plus แค่นี้ก็ชัดแล้ว (ที่เขาเรียกว่าชัดเกินไปนั่นแหล่ะ) แต่ถ้าจะจ่ายให้ full best corrected และจ่ายเพื่อรักษาฟังก์ชั่นต่างๆ ให้กลับมาสมดุลนั้น เป็นเรื่องที่ยากกว่า ซึ่งอาจจะไม่ถูกใจในจังหวะ trial แต่ก็จะทำให้ระบบดวงตาทำงานได้ดีขึ้นในระยะยาว แต่ก็ต้องอธิบายให้คนไข้เข้าใจว่า จะเกิดอะไรขึ้นบางขณะใส่ ผ่านไป 5 นาที 10 นาที 1 ชั่วโมง 1 วัน 3 วัน 1 สัปดาห์ 15 วัน และ 1 เดือน ล่วงหน้าแล้วอธิบายให้คนไข้ฟังว่า ชีวิตเขาจะดีขึ้นอย่างไร หลังจากผ่านไปในแต่ละช่วงเวลา
4.คนไข้ไม่รู้ ถึงมาหาเรา
อีกเรื่องหนึ่งที่สำคัญก็คือ คนไข้ไม่ทราบหรอกว่า อะไรดีที่สุด หรือมันต้องเห็นแค่ไหน เห็นอย่างไร เพราะถ้ารู้คงจะทำแว่นให้ตัวเองได้ ดังนั้นการให้ priority กับคนให้จากการทำถามตอบนั้น ผมให้น้ำหนักน้อยมากถึงมากที่สุด แต่ผมจะให้ priotity จากค่า objective test ที่ผมเป็นคนเห็นด้วยตาของผมเอง และประเมินดีแล้วว่าค่าเหล่านี้จะเกิดผลกับคนไข้ต่อเนื่องอย่างไร
objective test ที่ผมชอบมากกว่า DNEye Scan มากมายหลายพันเท่าก็คือ Retinoscopy เพราะหลังจากผมเล่นกับมันอยู่พักใหญ่ๆ ผมอยากจะตะโกนร้องบอกพี่น้องทัศนมาตรและเพื่อนๆช่างแว่นตาในประเทศไทยว่า Retinoscopy skill is the God for objective refraction อย่าเสียเวลาไปหาอะไรในกอใผ่กับเครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์เลย หน่อไม้ทั้งนั้น เพราะผมรื้อกอไผ่ดูมาแล้ว หน่อไม้จริงๆ
ผมทำ retinoscpe มาตั้งแต่ตั้นไม่เคยได้ค่าสายตาที่ over minus เกิน 0.50D ในขณะที่ คอมพิวเตอร์วัดสายตาโอเวอร์ได้มากกว่า 1.00D เป็นเรื่องปกติ องศากลับทิศก็เป็นเรื่องปกติของมัน และ มี reliability ทีค่อนข้างต่ำ คือไว้ใจไม่ได้เลย พร้อมที่จะผิดตลอดเวลา แต่ก็อย่าไปทะเลาะกับเครื่อง เพราะเครื่องมันไม่มีชีวิต เรามีจิตใจที่สูงกว่าเครื่องก็อย่าไปโกรธว่ามันไม่ดี แต่มีตัวคอยเช็คเราก็ดีอย่างหนึ่ง เวลามันเห็นต่าง เราจะได้หาวิธี prove ว่าคอมพ์มันผิด
5.Position of wear
อีกเรื่องหนึ่งก็คือเรื่อง position of wear ที่เกิดขึ้น บน trial frame ซึ่งเป็นไปได้ยากที่จะให้มันดี ด้วยขีดจำกัดต่างๆที่มันมี ไม่นับรวม trial frame ที่ดัดมุมอะไรไม่ได้เลย ปรับ PD ไม่ได้ ยิ่งได้รับผลกระทบหนัก แม้ว่าค่า prescription ของเราจะเป็นค่าที่คิดว่าดีที่สุดแล้ว ถ้าไปเจอ trial frame ที่มันดัดไม่ได้ ปรับพีดีไม่ได้ ย่อมทำให้ vision ไม่ดี ใส่ไม่ comfort และถ้าคนไข้ลองแล้วไม่ดีเพราะมุมของแว่นไม่ดี แล้วเราจะแก้เรื่องนี้อย่างไร หรือเราจะยอมปรับให้คนไข้ confort ที่สุด อย่างนั้นหรือเปล่า แล้วจะปรับด้วยหลักอะไร
สรุปรวมๆได้ว่า
การทำงานในด้านสาธารณสุขสายตาของบ้านเราในตอนนี้ค่อนข้างจะออกแนวที่ว่า “ทางใครทางมัน” “คนละทางสองทาง” และไม่ได้อยู่บนมาตรฐานการทำงานเดียวกัน ห้องตรวจเราลึกไม่เท่ากัน อุปกรณ์เครื่องมือเราใช้มาตรฐานไม่เหมือนกัน การควบคุมแสงในแต่ละการตรวจไม่เหมือนกัน เรามีหลักสูตร international ที่สอน optometry science และมี Hogwarts University ที่สอนเรื่องความเชื่อและเวทมนต์ เป็นธาตุไฟต่างๆมากมาย แต่เราก็เป็นผู้ให้บริการในการแก้ป้ญหาด้านสายตาและระบบการมองเห็นเหมือนๆกัน แล้วเราก็ทะเลาะกันว่า สายตาใครถูก ของใครผิด อันนี้ผมก็ตอบไม่ได้ เพราะ Algorithm ในการ Analysis ของแต่ละคนต่างกัน
อีกเรื่องหนึ่งที่อยากจะเน้นย้ำกันก็คือว่า “เทคโนโลยีเลนส์ นั้นเป็น raw technology” คือยังดิบๆ ยังไม่สุก ไม่ใช่อาหารสำเร็จรูปที่แกะซองกินได้เลย มันไม่เหมือนกับเทคโนโลยียานยนต์ ที่จ่ายคันไหน ก็ได้เทคโนโลยีสำเร็จรูปของรถคันนั้นออกจากโชว์รูมเลย หรือจ่ายเงินซื้อ Macbook Pro ปีไหน ก็ได้เทคโนโลยีของปีนั้นออกมาเลย แต่ไม่ใช่สำหรับเทคโนโลยีเลนส์ ที่คุณจ่าย Impression FreeSign 3 แต่กลับได้ประสิทธิภาพแย่กว่า Netline ก็ได้ ถ้าสายตาผิด ฟิตติ้งผิด มุมองศาไม่ถูกต้อง ซึ่งก็คงฝากคำถามไปให้คิดว่า เราเคยคิดไหมว่า เงินที่คนไข้จ่ายค่าเทคโนโลยีเลนส์ เขาได้ประสิทธิภาพเลนส์มากแค่ไหนหรือกี่ % เมื่อเทียบกับเงินที่เขาจ่ายไป
ผมกำลังจะสื่อสารอะไร ผมกำลังจะสื่อสารว่า การขายเทคโนโลยีให้คนไข้ฟังว่าดีอย่างนั้นอย่างนี้ ช่วยให้คนไข้ดีขึ้นอย่านั้นอย่างนี้ มุมมองกว้างอย่างนั้นอย่างนี้ มันช่วยแก้ในเรื่อง position of wear อย่างนั้นอย่างนี้ มันช่วยลด distortion เท่านั้นเท่านี้ มันกว้างเท่านั้นเท่านี้ พร้อมรูปภาพ conture plot ที่ lens expert trainer ยกภาพมาให้เราดูว่า โครงสร้างจะเปลี่ยนไปอย่างไร เมื่อเจอกับ base curve effect หรือเกิด unwanted oblique astigmatism อย่างไรเมื่อ position of wear เปลี่ยนไป อย่างไร
ถ้าใครเคยเข้าไปฟังบรรยาย เราก็จะเห็นว่า unwanted oblique astig. นั้นถูก induce ขึ้นมาจาก wrap 15 องศา แต่ก็ดูไม่มากเท่าไหร่ เช่นในรูปถูกนั้น induce ขึ้นมา 0.39 -0.36 x 29 something ในขณะที่เรายังวัดตากันผิดในระดับเป็น Dioptor ยังตบองศาเอียงเข้าแกนหลักอีก ไม่พอยังตัดสายตาเอียงทิ้ง โดยไม่มีหลักยึด ซึ่งมันทำให้เกิด reject จาก uncorrected prescription มากกว่า ถูก induce จาก base curve effect หรือ lens tilt ด้วยซ้ำ แล้วเราจะได้โครงสร้างเลนส์ที่ดีอย่างที่ trainer เขาบอกได้อย่างไร แล้วมันจะไปมีค่าอะไรกับเทคโนโลยีในการผลิตเลนส์ ก็ในเมื่อ uncorrected ที่เกิดจากการตามใจที่คนไข้ชอบบน trial frame มันคลาดเคลื่อนไปจากค่าสายตาที่แท้จริงมากกว่า diopter
ด้วยเหตุนี้เอง เลนส์แบรนด์เดียวกัน รุ่นเดียวกัน ผลิตวันเดียวกัน โค้ตพร้อมกัน จึงไม่เหมือนกัน ด้วยตัวแปรค่าสายตาและค่าตัวแปรต่างๆที่ input เข้าไป ว่าตัวไหนที่ best corrected มากกว่ากัน ประเด็นของเรื่องนี้ก็คือ “corrected อยู่ที่ตรงไหน” อยู่ที่ความ confort ขณะลองแว่นหรือไม่ ซึ่งก็อาจใช่หรือไม่ใช่เสมอไป
ถือว่าเป็นบทความอ่านเพลินๆ ในเวลาฝนพรำก็แล้วกัน เมื่อคืนฝนตกหนักมาก เช้านี้แดดยังไม่ออก มีฝนพรำๆ เลยมีอารมณ์เขียนจนจบได้หนึ่งเรื่อง
ขอบคุณแฟนเพจ แฟนคอลัมน์ทุกท่านสำหรับการติดตาม พบกันใหม่ในตอนหน้า สำหรับผม ดร.ลอฟท์ ขอลาทุกท่านไปด้วยเวลานี้ ขอให้ทุกท่านมีความสุข สุขภาพแข็งแรง และเก็บไอเดียความคิดไปพัฒนาใช้ในงานของท่าน เพื่อประโยชน์ต่อคนในชาติต่อไป
สวัสดีครับ
ดร.ลอฟท์
Loft Optometry ,Wacharapol rd , Tharang ,Bangkhen BKK 10220
mobile : 090-553-6554 ,line : loftoptometry ,www.facebook.com/loftoptometry
