Clinical News

Topic "ตลาดชัด" ตลาดนัดความชัดแห่งประเทศไทย

By dr.loft ,

Date 11 May 2020

"ตลาดนัดความชัด"

ตลาดนัดความชัด เป็นตลาดที่มีสินค้าหลักคือขายความคมชัดและมีสินค้าต่างๆมากมายให้เลือกซื้อเลือกใช้ มีทั้งแบบมาตรฐานความปลอดภัยสูงไปจนถึงสินค้าอันตรายที่ไร้มาตรฐาน แต่ไม่ว่าของจะคุณภาพดีหรือไม่ดีขนาดไหน แต่เมื่อถึงเวลาตลาดเปิดต่างก็ต้องเรียกร้องความสนใจให้ได้มากที่สุดและไม่วายที่จะต้องเสกสรรปันแต่ง เครื่องทรงองเอว ประดิษฐ์ประดอยคำพูด ให้ดูยิ่งใหญ่อลังการ สวยงาม หรูหา เพื่อสร้างมูลค่าเพิ่มให้กับผลิตภัณฑ์เกี่ยวกับความคมชัดในตลาด มีเรื่องจริงบ้างไม่จริงบ้าง บางเรื่องก็เกินคุณภาพจริงของสินค้าไปไกล แต่ในโลกธุรกิจ Materialistic Economy ที่ต้องแย่งทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัด ประกอบกับมูลค่า "ตลาดนัดความชัด" นี่ก็ใหญ่โตมากเสียด้วยสิ ทำให้เรื่องจริยธรรมกลายเป็นเรื่องรองไป

"ความชัด" จึงสามารถสร้างตลาดได้ใหญ่มากด้วยตัวมันเอง ด้วยเหตุว่าความชัดเป็นที่หมายปองของทุกคนและปฏิเสธไม่ได้ว่าทุกคนต้องการความชัดและความชัดก็เป็นตัวผลักดันให้เกิดเทคโนโลยีและวัตกรรมออกมาสนองความอยากชัดอยู่อย่างไม่ขาดสาย ไม่ว่าจะเป็นการพัฒนาจอ ที่เริ่มตั้งแต่ จอหลอดภาพ จอแบน LED OLED 4k ,5k ไปจน 8k จอ retina บลาๆ หนังสมัยนี้ก็ชัดแล้วชัดอีก กล้องสมัยนี้ก็ชัดแล้วชัดอีก ไม่รู้ว่าต้องกี่ร้อยล้านพิกเซลล์ถึงจะพอเพราะพื้นฐานทุกคนให้ความสำคัญกับความชัด

ดังนั้นเมื่อทุกคนอยากเห็นชัด ก็ต้องไปที่ตลาดนัดความชัด ซึ่งก็มีทั้งบูต แผง ห้อง กล่อง ห้อง ตึก บ้าน เฟสบุ๊ก ช๊อปปี้ ลาซาดา แพลตฟอร์มเนตเวิร์ค ออนไลน์ เป็นต้นไว้เป็นร้านบริการความชัดให้เลือกใช้ตามกำลังความรู้ ประสบการณืและกำลังทรัพทย์ที่มีอยู่ เมื่อสินค้าเป็นสิ่งเดียวกัน จะทำยังไงให้คนกำลังหาความชัดอยู่ได้หันมามอง ก็ต้องแข่งกันโทรโข่ง ถ้าพูดเรื่องถูกต้องมันไม่เร้าใจ ก็ต้องเราเรื่องถูกแค่ครึ่งเดียวมาพูดเพื่อเรียกร้องความสนใจ แต่พอสรุปใจความโดยรวมได้ว่า "ร้านฉันชัดกว่า หรือ คุ้มกว่า"

ความชัดเนื้อแท้ไม่ใช่ของง่าย แต่เป็นผลิตผลที่เกิดจากการบูรณาการระหว่าง art และ science ที่หล่อหลอมขึ้นจาก knowhow ที่ผ่านการเรียนรู้และประสบการณ์ของแต่ละคนในการที่จะช่วยให้คนไข้ของตัวเอง "เห็นเนื้อแท้ของความชัด" ซึ่งไม่ใช่ของง่ายอย่างที่คนเดิน shopping around ในตลาดคิดเองเอง เพราะความที่คิดว่าเป็นของง่าย สุดท้ายก็กลายเป็นเหยื่อของตลาด จบด้วยความกลัว เข็ดขยาด แล้วเหมาทั้งตลาดว่าแย่หมด จนไม่กล้ากลับไปเดินตลาดความชัดอีก แต่โชคดีที่ยุค 4G ,5G นั้นไม่ต้องเดินให้เมื่อย เพราะอยู่บ้านก็เหมือนมีตาทิพย์ ดูได้ทุกร้าน ฟัง พิจารณา เมื่อหาว่าดีที่สุดแล้วค่อยไป ทำให้การลองถูกลองผิดนั้นลดลง ส่งผลให้เหยื่อในปัจจุบันลดลงและในอนาคตก็จะลดลงไปเรื่อยๆ ร้านชัดเนื้อแท้จะอยู่ได้ ร้านชัดเนื้อเทียมจะอยู่ยาก การโฆษณาที่อภินิหารเกินจริง หลอกลวง จะค่อยๆ fade หายไปจากตลาด และไม่เช่าแผงต่อ

ปัญหาสำคัญกว่านั้นคือ "ความชัด" ที่เราถวิลและวิ่งตามหานั้น จริงๆเรารู้จักมันแค่ไหนและที่เราหาไม่เคยเจอนั้นแท้จริงเราอาจจะยังไม่เคยรู้จักนิยามที่แท้จริง(หรือไม่ก็ไม่สนใจที่จะรู้) หรือตัวตนที่แท้จริงของความชัดว่า ความชัด ในนิยามทางคลินิกทัศนมาตรที่ถูกต้องนั้นมีความหมายหรือกฎเกณฑ์กฎิกาว่าอย่างไร เลยทำให้ตลาดความชัดในบ้านเรานั้น แม้ข้างนอกจะดูสดใสไฟกะพริบ แต่ข้างในนั้นมีความตะติ่งโหน่งอยู่มาก เพราะส่วนใหญ่ร้านขายความชัด ยังแยกกันไม่ออก ชัดแบบไหนที่เรียกว่าถูกต้อง ชัดอย่างไหนที่เรียกว่าผิด ลงท้ายเลยอยู่ที่ต่างคนต่างทำ ไม่มีกฎเกณฑ์กติกากันต่อไป

"มาตรฐานที่ยังไม่เคยถูกกำหนด"

เรื่องเกี่ยวกับการแก้ไขปัญหาสายตาว่าแก้ถูกหรือแก้ผิดนั้น สำหรับบ้านเราไม่เคยมีการสร้างหรือกำหนดมาตรฐานมาก่อน ว่าอย่างไรถึงเรียกว่าตรวจได้ถูกต้อง หรือ อย่างไรที่เรียกว่าไม่ถูกต้อง ส่งผลให้มาตรฐานการให้บริการด้านสายตาของแต่ละคนแต่ละแห่งนั้นแตกต่างกันมาก ซึ่งมีให้เลือกใช้บริการตั้งแต่ดีใจหาย ไปจนถึงเอาแค่เน้นเชียร์และปิดการขายแล้วไม่เอาอะไรเลย

เหตุของมาตรฐานที่ไม่เคยถูกกำหนดนั้น ก็ต้องยอมรับว่า ศาสตร์ทัศนมาตรที่เป็นการทำงานระดับคลินิกวิชาชีพที่เป็นสากล หรือ optometry Clinic แม้ว่าในทางอเมริกานั้นจะพัฒนามายาวนานกว่า 124 ปีแล้ว (1896 ,https://www.aoa.org/OptometryHistory) แต่สำหรับในบ้านเราถือว่าเป็นเรื่องใหม่ เพราะพึ่งมีการเรียนการสอนในรูปแบบสาขาวิชาต่างประเทศเมื่อ 18 ปีมานี้เอง(2545) และพึ่งจะสามารถเป็นจากสาขาเป็นคณะทัศนมาตร ในระบบสกอ. เมื่อไม่กี่ปีมานี้เอง

รูปที่ 1 ประวัติศาสตร์การกำเนิดขึ้นมาของศาสตร์วิชาทัศนมาตรในอเมริกา ซึ่งมีประวัติยาวนานกว่า 120 ปี

ด้วยระยะเวลาการเรียนที่ยาวนาน กับค่าใข้จ่ายในการรเรียนที่เรียกว่าสูงต้นๆเมื่อเทียบกับคณะต่างๆในประเทศ และจากปัญหาความขาดแคลนของบุคคลากรในการสอนด้วยแล้ว ทำให้การเกิดใหม่ของคณะทัศนมาตรในมหาวิทยาลัยต่างๆนั้น ทำได้ยาก ทำให้จำนวนทัศนมาตรวิชาชีพในปัจจุบันที่ผลิตมาร่วม 20 ปี นั้นมีเพียง 300 กว่าคนที่ถือใบอนุญาตนี้อยู่ ซึ่งถ้าเทียบกับประชากรในประเทศไทยแล้ว ถือว่าน้อยอยู่มาก จึงไม่แปลกใจว่า ทำไมมาตรฐานการตรวจวัดประสาทตาการมองเห็นและระบบการทำงานร่วมกันของสองตาที่มากไปว่า "การวัดแว่น" ในประเทศเราจึงยังไม่สามารถกำหนดขึ้นมาได้ เพราะมาตรฐานใหม่จะสร้างความลำบากในการทำงานให้กับคนรุ่นก่อนที่ทำอาชีพแว่นตาอยู่พอสมควร

ผลของการไม่มีมาตรฐานมากำหนด

เมื่อไม่มีมาตรฐานมากำหนด หรือ ไม่มีกฎหมายเข้ามากำหนดรูปแบบมาตรฐานในการทำงาน สิ่งที่ตามมาก็คือต่างคนก็ต่างทำงานตามความพึงพอใจของตนเอง เรียกได้ว่า อาศัย "ศีล" ของแต่ละคนในการดำรงชีพ และก็ต้องยอมรับว่า "ศีล" ของแต่ละคนนั้นมีไม่เท่ากัน ความรู้สึกผิดชอบชั่วดีของแต่ละคนนั้นไม่เท่ากัน ทำให้บางคนศีลครบเป็นปกติ บางคนก็ทุศีลเป็นปกติ ก็เลยสะเปะสะปะกันอยู่อย่างนี้ เพราะการผิดศีลนั้น ถ้าไม่หนักมากตำรวจก็ไม่จับ การตรวจตาผิด ถ้าไม่ทำผิดมากจนคนไข้ตาบอดตำรวจก็ไม่จับ และคำกล่าวที่ว่า "ใส่แว่นผิดไม่เคยทำให้ใครตาย" แน่นอนว่าตำรวจจับไม่ได้ เรียกได้ว่าเป็น ลหุโทษ คือโทษเบา ซึ่งแท้จริง ถ้าเราทำวิจัยโดยเอา ผู้ที่ขับรถประสบอุบัติเหตุมาศึกษาปัญหาสายตาและการทำงานร่วมกันของสองตามาดู เราอาจจะได้ข้อมูลที่น่าตกใจก็เป็นได้ เพียงแต่เราสรุปว่า มันเป็นเรื่องของอุบัติเหตุ แล้วอ้างเรื่อง ทัศนวิสัยไม่ดี ก็เป็นอันปิดคดีได้ ซึ่งแท้จริงแล้ว ทัศนวิสัยไม่ดีอาจเกิดได้ทั้งจากปัจจัยภายนอก หรือการมองเห็นไม่ชัดจากตัวบุคคลเองก็เป็นไปได้ แต่พอไม่มีการกำหนดมาตรฐาน ก็ให้เรื่องนี้กลายเป็นเรื่องของเวรของกรรมไป

อวิชชาเป็นเหตุแห่งทุกข์

อวิชา หรือ ความไม่รู้ นี่เป็นสิ่งที่น่ากลัว เหมือนเด็กไม่รู้ว่าเปลวไฟมันร้อนก็เอามือไปแหย่ไฟเล่น เด็กไม่รู้ว่าเล่นไฟแช๊คแล้วไฟจะไหม้บ้านก็ชอบเล่นไฟ เด็กไม่รู้ว่าปืนมันทำให้คนตายก็แอบเอาปืนมายิงใส่กัน เด็กไม่รู้ในรูปลั๊กมีไฟฟ้าก็ชอบเอานิ้วแหย่รู ผู้ใหญ่รู้ว่าเมาแล้วขับจะเป็นอันตรายแต่ก็มักจะทำเพราะความประมาท และความประมาทก็มักจะเป็นหนทางแห่งความตายซึ่งมีอยู่ให้เห็นเสมอๆ

กลับมาในเรื่องนี้ก็เช่นเดียวกัน “ความไม่รู้” หรือ “รู้แต่ไม่ถึงการณ์” ทำให้ไม่มีปัญญาพอที่จะประเมินผลกระทบที่ปลายทางจากการกระทำได้ เมื่อไม่รู้ก็มักจะประมาท จึงทำอะไรด้วยความประมาท จนเกิดผลจากความประมาทนั้นตามมากับคนไข้ ทั้งที่รู้ตัว และไม่รู้ตัว หรือกว่าจะรู้ตัวก็ใช้เวลานานเสียจนไม่สามารถกลับไปแก้ไขได้แล้ว

วัดเอาชัด

มองแคบลงมาที่การทำงานตรวจสายตาในบ้านเราส่วนใหญ่ผิดพลาดจากยึดหลักว่า “วัดเอาชัด” คือวัดไปเรื่อยๆตามประสบการณ์ที่ได้สั่งสมมา มากบ้าง น้อยบ้าง ตามแต่ละคนไป ถ้าคนไข้บอกว่า “ชัด” เมื่อไหร่ แสดงว่าค่าแว่นนั้นเป็นค่าที่ “ใช่” หรือ “ถูกต้อง” ซึ่งแท้จริงนั้น “ชัดไม่ได้บอกอะไร” บอกเพียงว่า “เห็นได้เท่ากับคนปกติที่มองเห็นได้” เท่านั้น แต่สภาวะของระบบการทำงานของดวงตาขณะชัดนั้น จะปกติหรือไม่ปกติก็คงว่ากันอีกเรื่องหนึ่ง

รูปที่ 2 การตรวจประสาทตารับรู้การมองเห็นตามหลักทัศนมาตรศาสตร์

ครูบาอาจารย์สอนเสมอว่า "การมองเห็นชัดไม่ได้หมายความว่าระบบการมองสองตาจะดีเสมอไป และ งานทัศนมาตรเป็นงาน enhance vision and binocular vision not just seeing" คือทำอย่างไรที่จะสามารถรีดเค้นประสิทธิภาพประสาทตาของการมองเห็น ทั้งความคมชัดและการทำงานร่วมกันของสองตาให้สามารถทำงานได้มีประสิทธิภาพสูงสุด ไม่ใช่แค่เห็น

ชัดอย่างไรถึงเรียกว่าถูกต้อง

ชัดที่ถูกต้อง คือความชัดที่เกิดจากโฟกัสแสงซึ่งรวมกันเป็นจุดแล้วโฟกัสบนจุดรับภาพพอดีโดยที่เลนส์ตาอยู่ในสภาวะที่ผ่อนคลาย หรือ SINGLE FOCAL POINT SHARP IMAGE FOCUS ON the FOVEA on RETINA , WHILE ACCOMMODATION is RELAX .

อย่างไร

คำถามต่อไปคือ ทำอย่างไรที่จะสามารถเกิดปรากฎการณ์แบบนั้นได้

เวลาที่เราเห็นภาพมัว (blur image) นั้นมีสาเหตุมาจาก โฟกัสไม่รวมกันเป็นจุด (focal point) แต่โฟกัสเป็นแนวยาว(focal line) ซึ่งพบในสายตาเอียง ทำให้เกิดภาพมัวในลักษณะที่มีเงาซ้อนร่วมด้วย หรือ มีสาเหตุมาจากโฟกัสเป็นจุดเพียงแต่ว่า จุดโฟกัสนั้นไม่ได้ตกบนจุดรับภาพพอดี ทำให้เกิดภาพมัวในลักษณะมัวเท่าๆกันทุกๆแกน เช่นคนที่เป็นสายตาสั้น/ยาวที่ไม่มีสายตาเอียงปน โดยสายตสั้นโฟกัสตกก่อน ส่วนสายตายาวโฟกัสตกหลัง หรือ อาจจะเกิดร่วมกันทั้งสองกรณีนี้ก็ได้เช่นกัน เราจึงมีการเรียกชื่อลักษณะความผิดปกติของสายตาจำแนกตามลักษณะของการโฟกัสออกเป็นชนิดย่อยๆ เช่น

i.simple myopia - สายตาสั้นล้วน โฟกัสรวมเป็นจุดแต่ตกก่อนจอรับภาพ

ii.simple hyperopia - สายตายาวล้วน โฟกัสรวมเป็นจุดแต่ตกหลังจอรับภาพ

iii.simple myopic astigmatism - สายตาที่แนวโฟกัสหนึ่งตกบนจุดรับภาพ อีกแนวหนึ่งตกก่อน

iv.simple hyperopic astigmatism-สายตาที่แนวโฟกัสหนึ่งตกพอดีจอ อีกแนวหนึ่งโฟกัสหลังจอ

v.compound myopic astigmatism- สายตาที่แนวโฟกัสทั้งสองนั้น ตกก่อนจอรับภาพทั้งคู่

vi.compound hyperopic astigmatism - สายตาที่แนวโฟกัสทั้งสองนั้น ตกหลังจอทั้งคู่

mixed hyperopic astigmatism - สายตาที่ แนวโฟกัสของตาหนึ่งตกก่อนจอ อีกแนวหนึ่งตกหลังจอ

รูปที่ 3 : แสดงลักษณะแนว focal line ที่เกิดขึ้นกับสายตาเอียงในประเภทต่างๆ

ดังนั้นจะต้องทำให้ focal line เกิดการรวมโฟกัสเป็น focal point แล้วเอา focal point ไปวางพอดีบนจุดรับภาพเพื่อไม่ให้เลนส์ตาต้องออกแรงเพ่งเพื่อ compensate โฟกัสที่ไม่พอดีจอ ถึงจะเรียกได้ว่าเป็นสายตาที่ถูกต้อง

ยังไง

ในการตรวจ "ความผิดปกติของประสาทตาการมองเห็น" หรือ ที่เราเรียกกันว่า "สายตา" ทางคลินิกทัศนมาตรนั้น มีเป้าหมายเพื่อหา "มวลความผิดปกติของโฟกัส" ว่ามีอยู่เท่าไร มวลที่ว่านั้นก็คือค่า MPMVA หรือค่า “Maximum plus ,Maximum Visual Acuity" หมายความว่า ค่าสายตาที่จะจ่ายออกไปนั้น ถ้าเป็นสายตาสั้น(สายตาเป็นลบ) จะต้องจ่ายค่าลบน้อยสุดที่ทำให้เห็นชัดปกติ(20/20) หรือถ้าเป็นสายตายาว (สายตาเป็นบวก) จะต้องเป็นค่าบวกมากสุดที่ทำให้คนไข้เห็นชัดปกติ (20/20)

ถ้าเป็นสายตาสั้น(สายตาเป็นลบ) จะต้องจ่ายค่าลบน้อยสุดที่ทำให้เห็นชัดปกติ(20/20) หรือถ้าเป็นสายตายาว (สายตาเป็นบวก) จะต้องเป็นค่าบวกมากสุดที่ทำให้คนไข้เห็นชัดปกติ (20/20) เรียกว่าจ่าย Full Correction

ตัวอย่างเช่น ถ้าสายตาแท้จริงของคนไข้เป็น -2.00D ค่ามวล MPMVA ก็คือ -2.00D ที่ทำให้คนไข้เห็นชัดปกติ (VA 20/20) ถ้าเราจ่ายค่าสายตาสั้นน้อยกว่านี้คนไข้ก็จะเห็นชัดน้อยกว่า 20/20 แต่ถ้าจ่ายมากกว่านี้เช่นจ่าย -2.25 ,-2.50 ,-2.75,-3.00D...(ไปเรื่อยๆ) แม้ว่าจะทำให้คนไข้เห็นชัดเท่าคนปกติ แต่เนื่องจากไม่ใช่เป็นค่าลบน้อยสุด จึงเรียกว่าค่าดังกล่าวเป็นค่าที่ไม่ถูกต้อง หรือเป็นค่าที่ over minus คือจ่ายลบเกินกว่าค่าจริง และการจ่ายค่าที่ over minus ไม่ได้ไปทำให้ภาพชัดขึ้น เพียงแต่ทำให้ภาพดำและหดเล็กลง แต่ในเรื่อง resolution แล้วไม่ได้เพิ่มขึ้น โดยมากแล้ว MPMVA คนไข้สามารถอ่านได้ถึง 20/15+ ด้วยซ้ำไป ดังนั้นคำว่าชัดเกินไปจริงไม่เคยมีอยู่จริง มีแต่ OVER MINUS

note : คำว่าชัดปกติ ในทางคลินิกนั้นหมายความว่า คนไข้สามารถเห็นสเกลของตัวหนังสือขนาดเท่ากับสายตาของมนุษย์ปกติสามารถเห็นได้ที่ระยะไกลได้เท่ากัน ซึ่งเป็นขีดจำกัดของมนุษย์ จึงต้องมีการตรวจเพื่อเปรียบเทียบกับคนปกติด้วย test chart เรียกว่า VA-chart หรือ Visual Acuity Chart อ่านเรื่องนี้เพิ่มเติมได้จากลิ้ง https://www.loftoptometry.com/whatnew/ห้องตรวจ 6 เมตรจำเป็นอย่างไร

ในทางกลับกัน ในคนไข้ที่มีสายตายาวมาแต่กำเนิด(hyperopia) หรือ ค่าสายตาเป็นบวก หลัก MPMVA นี้ก็คือ เป็นค่าบวกมากที่สุดที่ยังคงความคมชัดของคนไข้เท่ากับคนปกติ(20/20) ที่ใช้คำว่า "ยังคง" ก็ด้วยเหตุว่า คนสายตายาวส่วนใหญ่มองไกลชัดโดยอาศัยการเพ่งของเลนส์ตา ดังนั้นเราต้องลดการเพ่งไปเรื่อยๆ ด้วยการเติมบวก จนกระทั่งเป็นบวกสุดท้ายที่คนไข้ยังคงเห็นชัดปกติได้อยู่

ตัวอย่างเช่น คนไข้อายุ 30 ปี กำลังเพ่งดี มีสายตายาวมาแต่กำเนิดจริง +2.00D ดังนั้นค่า MPMVA ก็คือ +2.00D ถ้าเราจ่ายมากกว่า +2.00D คนไข้ก็จะมองไกลมัว แต่ถ้าเราจ่ายบวกน้อยกว่าค่าจริงเช่นจ่ายเพียง +1.75 ,+1.50 ,+1.25 ,+1.00 .....+0.25 หรือไม่จ่ายเลย คือจ่ายเลนส์ 0.00 หรือ แม้แต่จ่ายค่าเป็นลบ แม้ว่าค่าเหล่านี้(อาจ)จะทำให้คนไข้เห็นชัดเท่ากับคนปกติ แต่ก็เรียกว่าเป็นการจ่ายเลนส์ที่ไม่ full correction คือเป็นการจ่าย over minus หรือ under plus ทำให้คนไข้เห็นชัดโดยอาศัยการเพ่งของเลนส์ตา หรือ accommodate เอา ซึ่งผิดนิยาม ยิ่งจ่ายค่าที่ห่างจากค่าจริงมากเท่าไหร่ ก็ยิ่งห่างไกลความถูกต้องมากเท่านั้น ในบ้านเรานั้นมีปัญหากับสายตายาวประเภทนี้กันมาก เพราะถ้าเดิมตาเปล่าคนไข้ก็เห็นชัดอยู่แล้ว ก็มักที่จะไม่กล้าหาความผิดปกติต่อ เพราะกลัวว่าคนไข้จะไม่ชัดเท่ากับตาเปล่า เพราะอย่างที่ได้พูดไปข้างต้นว่า "ตลาดนัดชัด ส่วนมากเน้นวัดเอาชัด"

การ Overminus / Underplus นั้นพบโดยปกติกับการจ่ายแว่นด้วยระบบคอมพิวเตอร์ เพราะว่าธรรมชาติเครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์นั้นร้อยละ 99% ให้ค่าที่ over minus/under plus มาเสมอ ส่วน error จะมากจะน้อยก็อีกเรื่องหนึ่งตามคุณภาพเครื่อง มีตั้งแต่คุณภาพจีนไปจนถึงเยอรมัน แต่กระนั้นก็ตาม เครื่องเหล่านี้ over minus เสมอ ดังนั้นการบูชาเครื่องคอมพิวเตอร์วัดสายตาว่าเป็นสรณะนั้น เป็นเรื่องที่น่ากังวลยิ่งนัก ผมเห็นการนำเครื่องคอมพิวเตอร์วัดสายตาไปโฆษณาว่า "วัดสายตาได้ละเอียดที่สุด" แล้วอดนึกสยองไม่ได้

รูปที่ 4 อุปกรณ์ที่ช่วยในการหาความชัดทางคลินิกทัศนมาตร

จาก 2 ตัวอย่างข้างต้นจะเห็นได้ชัดเจนว่า ชัดไม่ได้บอกอะไร ชัดไม่ได้บอกว่าถูกต้องหรือไม่ถูกต้อง เพราะเป็นไปได้ทั้งชัดเพ่ง กับ ชัดเฉยๆ ซึ่งถ้าให้ถูกต้องจะต้องเป็นชัดโดยที่เลนส์ตาไม่ต้องเพ่ง หรือ จ่ายค่าที่เป็น MPMVA ดังที่กล่าวไปข้างต้น

Best Visual Acuity,BVA

โดยหลักแล้ว MPMVA นั้นเป็นการพยายามรีดมวลค่าสายตาของตาแต่ละข้างออกมาให้หมดโดยให้เลนส์ตาคลายตัวมากที่สุด ดังนั้น MPMVA เราจะใช้ในการหาค่าสายตาของตาแต่ละข้าง เพื่อดูว่าแต่ละข้างนั้นมีความผิดปกติสุทธิอยู่เท่าไหร่ ซึ่งโดยมากแล้ว จากเคสที่ผมตรวจมา 5 ปี น่าจะร้อยละ 95 มักจะไม่เท่ากัน ต่างกันมากน้อยตามแต่ละคนไป อีกนัยหนึ่งก็คือ ถ้าใครตรวจเราได้สายตาออกมาเท่ากันสองข้าง แสดงว่าเรานั้นเป็นกลุ่ม 5%ของประชากร (จริงๆใช่ไหม)

ดังนั้นเป็นไปไม่ได้เลยที่แว่นสำเร็จรูปจะเป็นค่าที่ corrected กับตาเรา ยิ่งไปกว่านั้น เรื่องเซนเตอร์คงไม่ต้องพูดถึง เพราะประกอบเสร็จพร้อมขายตั้งแต่ยังไม่ได้วัดเซนเตอร์ด้วยซ้ำไป ลองไปเรื่อยๆ อันไหนชัด ก็เอาอันนั้น เป็นอะไรที่น่ากลัวมาก คนขายของประเภทนี้ก็สร้างเวรสร้างกรรมไปโดยไม่รู้ตัวเพราะความไม่รู้ถึงพิษภัย

เมื่อได้ MPMVA สุทธิของตาแต่ละข้างมาแล้ว ต่อไปก็ต้องทำ balanceให้ตาทั้งสองข้างนั้น เห็นชัดและมีการทำงานของฟังก์ชั่นที่เท่าๆกัน เรียกว่าการหาค่า BVA หรือ best visual acuity ซึ่งจะมีเรื่อง binocular vision เข้ามาร่วมผสมโรงด้วย (MPMVA เป็นเรื่องของ monocular จึงไม่มีเรื่อง binoc.function เข้ามาเกี่ยวข้อง) ดังนั้นจะต้องมีการบาลานซ์ตาทั้งสองข้างให้จุดโฟกัสของตาแต่ละข้างนั้นห่างจากจุดรับภาพเท่าๆกัน เพื่อว่า เมื่อเราดูวัตถุใกล้กว่าระยะอนันต์ แล้วเลนส์ตาจะมีการเพ่ง ตาทั้งสองข้างจะได้ accommodation เท่าๆกัน

ต้องไม่ลืมว่า ระบบประสาทตาการมองเห็นนั้นเข้า 1 ออก 2 นั่นหมายความว่า การทำงานของ vergence หรือ accommodaiton นั้น ประสาทตาจะทำงานพร้อมๆกันเท่าๆกัน ไม่สามารถทำงานอิสระต่อกันได้ พูดอีกนัยหนึ่งก็คือว่า ถ้าสายตาไม่ได้บาลานซ์ให้เท่ากัน เลนส์ตาแต่ละข้างไม่สามารถ accommdate ตาขวา/ซ้าย แยกอิสระจากกันได้ ขยายความอีกนิดหนึ่งว่า แม้ว่าตาขวาชัด ตาซ้ายชัด ก็ไม่ได้หมายความว่า ตาทั้งสองข้างจะบาลานซ์ เพราะอาจชัดที่เกิดจากการเพ่งก็เป็นได้ เมื่อปิดตาข้างหนึ่ง ตาอีกข้างก็เพ่งค่าหนึ่ง อีกข้างก็เพ่งอีกค่าหนึ่ง แต่พอลืมตามองพร้อมกัน ตาจะไม่สามารถเพ่งไม่เท่ากันเหมือนให้มองทีละข้างได้ ซึ่งส่งผลต่อปัญหาการทำงานของเลนส์ตาและกล้ามเนื้อตาตามมา

รูปที่ 5 เป็นรูปแสดง pathway ของระบบประสาทอัตโนมัติ ที่เห็นถึงความสัมพันธ์ของระบบการเพ่ง รูม่าตา และ การเหลือบเข้าของตา ที่ทำงานร่วมกัน โดยการกระตุ้นตาข้างหนึ่ง จะทำให้เกิดการตอบสนองของตาทั้งสองข้างอย่างอัตโนมัติ เรียกง่ายๆว่า เข้า 1 ออก 2

ดังนั้นเมื่อการบาลานซ์เกิดขึ้นได้แล้วจึงค่อยทำการ fog/unfog เพื่อให้โฟกัสของตาทั้งสองข้างนั้น ตกบนจุดรับภาพเท่าๆกัน โดยที่เลนส์ตาไม่ต้องเพ่ง เรียกจุดนั้นว่า BVA หรือ best visual acuity

ปัญหาสำหรับ MPMVA

กระนั้นก็ตาม MPMVA นั้นเป็นขั้นตอนของการทำ subjective คือเป็นการตรวจที่ต้องอาศัยการถามตอบจากคนไข้ ปัญหาก็คือเมื่อเป็นการถามตอบก็จะมีเรื่องการตั้งคำถามที่ถูกต้อง เพื่อนำไปสู่ความเข้าใจในคำถามนั้นและตอบคำถามให้ถูกต้อง ผลที่ได้จากการตรวจจึงจะดูมีความน่าเชื่อถือ ซึ่งที่ผิดพลาดกันมากก็คงจะเรื่องถามตอบกันนี่แหล่ะ ถ้าใครเคยตรวจสายตาจริงๆ คงจะสับสนไม่น้อยที่ให้เลือกระหว่าง 1 กับ 2 อย่างไหนที่ชัดกว่ากันและน่ากลัวมากถ้าเลือกผิด ค่าที่ได้ก็จะผิดและคนไข้ต้องทนกับค่าผิดนั้น บางทีก็ทนใช้จนชินกับค่าที่ผิด จนฟังก์ชั่นต่างๆของตาเสียหาย ซึ่งเป็นประเด็นที่น่ากลัวอยู่ไม่น้อย

รูปที่6 เป็นตัวอย่างการตรวจประสาทตาการมองเห็นด้วยวิธี subjective test ที่คนไข้ต้องให้ความร่วมมือในการตอบคำถามของผู้ตรวจ เพื่อให้ผลที่ได้นั้น ถูกต้องทั้งโดยหลักวิชาการและถูกใจต่อคนไข้

ดังนั้นเรื่องนี้ความรู้คู่ประสบการณ์ของผู้ตรวจและความพร้อมทางร่างกายและวุฒิภาวะของคนไข้จึงเป็นเรื่องสำคัญในการตรวจแบบ subjective ประสบการณ์อย่างเดียว โดยขาดความรู้ คือมีแต่ experience แต่ไม่มี knowledge เป็นบ่อเกิดของธาตุไฟและความดื้อด้าน ไม่ฟังใคร เชื่อมั่นศรัทธาที่ไร้ปัญญาปน หรือ นั่งเทียนเอา มีแนวโนมที่จะนำทุกข์มาให้ทั้งผู้ตรวจและคนไข้เสมอ ส่วนความรู้ที่ไร้ประสบการณ์ คือมีแต่ knowledge แต่ไม่มี experience จะติดบ่วงตำราความรู้ตนและประยุกต์เคสไม่ค่อยได้ เมื่อเจอเคสที่นอกตำราพลิกแพลงไม่ได้ จบที่แก้ปัญหาไม่ได้เช่นกัน เรียกว่า ความรู้ท่วมหัวเอาตัวไม่รอด

ดังนั้น Knowhow = Knowledge + Experience ยังคงเป็นทางที่ถูกต้องเสมอและลอกกันไม่ได้ โดย knowledge เกิดจากการเรียนรู้ทั้งในระบบ(มหาลัย)และนอกระบบ(ศึกษาเอง)ซึ่งต้องใช้ทั้งกำลังทรัพย์ กำลังกายใจ และเวลา ส่วน experience นั้นใช้จำนวนเคส ความยากของเคส ซึ่งเกี่ยวข้องกับระยะเวลา หรือเรียกว่า “ชั่วโมงบิน”

การเกิด knowhow จึงไม่ใช่ของง่ายและมันไม่ใช่เรื่องที่ว่ามีเงินแล้วไปซื้อเครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์ที่โฆษณาว่าแม่นที่สุดแล้วมันจะใช้ได้ เพราะ Auto-refractometer ไม่ได้เกิดมาวินิจฉัย แต่เกิดมาเพื่อเอาไว้ investigate ช่วยให้สามารถสกรีนคร่าวๆ หาค่าเริ่มต้นได้บ้าง ดังนั้น เครื่องคอมพิวเตอร์ที่ยิงค่าได้ละเอียดถึง 0.1D ก็ยังห่างกับค่า Acuracy อยู่มาก และ reliability ก็ต่ำเกินกว่าที่จำนำมาโฆษณาเรียกร้องความสนใจ อย่างที่ตลาดชัดชอบทำกัน

จะทำอย่างไร จึงจะได้ค่าสายตาที่ดีที่สุด

คำว่า “ที่สุด” แท้จริงนั้นไม่มี เพราะที่สุดนั้นเป็นการสัมพัทธ์กับสิ่งใดสิ่งหนึ่งรอบตัวที่รู้จักในช่วงเวลาหรือบริบทหนึ่งๆ เช่นสิ่งหนึ่งเคยดีวันหนึ่งก็อาจจะไม่ดี ตัวอย่างเช่น iPhone4 ครั้งหนึ่งก็เคยดีที่สุดของ Apple แต่ปัจจุบันจะต้องเป็น iPhone XII Max Plus ดังนั้น สิ่งที่ดีที่สุดมันผูกด้วยปัจจัยหลายเรื่องและต้องอาศัยการสัมพัทธ์ ดังนั้นกบในกะลาก็คิดว่ากะลาของตนนั้นยิ่งใหญ่มาก หรือปลาในบ่อน้อยก็คิดว่าสระน้ำที่ตนอยู่นั้นใหญ่มาก เพราะความรู้ของกบและปลานั้นมีอยู่แค่นั้น แต่เมื่อไม่รู้ก็มักจะเที่ยวโพนทะนาลั่นกะลาว่าสิ่งที่รู้นั้นคือ “ที่สุด” และผู้ที่มีปัญญาพอจะมองออกว่า คำว่า “ที่สุด” นั้นเป็นเพียงคำโฆษณาและคำโฆษณาส่วนใหญ่เป็นคำไม่จริง

ทีนี้กลับมาที่การตรวจสายตาเพื่อหาค่าสายตาที่ดีที่สุด (ณ ขณะนั้นๆ) ที่ต้องระบุ “ขณะ” ก็ด้วยเหตุว่า ตาของมนุษย์เรานั้นเป็นระบบพลวัต หรือ Dynamic ที่มีระบบประสาทอัตโนมัติทำหน้าที่ควบคุมอีกที นั่นก็คือ เลนส์แก้วตาที่สามารถ varies focus กลับไปกลับมา ได้ด้วยการพองตัวหรือคลายตัวของเลนส์ตา (activate/relax accommodation) ทำให้เรามีโฟกัสที่หลากหลายเพื่อใช้ในการปรับโฟกัสในแต่ละระยะได้ ดังนั้นการกลับไปกลับมาของระบบโฟกัสของเลนส์ตาทำให้เราหาค่าสายตาแท้จริงได้ยาก

การตรวจตาที่ถูกต้อง จึงต้องพยายามทำระบบ Dynamic ให้กลายเป็นระบบ Static ให้ได้เสียก่อน จึงจะสามารถวัดสายตาที่ moment นั้นออกมาได้ และ moment ที่เราต้องการก็คือ moment ของการ relax accommodation ซึ่งมีตั้งแต่วิธีไม้หนักไปหาไม้นวม เช่น

i.Cycloplegic refraction

การหยอดยาให้กล้ามเนื้อตาที่คุมการเพ่งของเลนส์ตาเป็นอัมพาตไปชั่วขณะด้วยการทำ cycloplegic refraction ซึ่งเรามักทำในเด็กเล็กเพราะแรงเพ่งของเลนส์แก้วตามีเยอะมาก ทำให้เด็กเล็กบางคนที่เป็นสายตายาวมากๆนั้นเกิดตาเหล่เข้า ตาขี้เกียจ หรือตาเหล่ซ่อนเร้น หรือเป็นสายตาสั้นเทียม ซึ่งในเด็กเล็กนั้นบางครั้งการวัดด้วยวิธีปกติไม่สามารถใช้ได้เนื่องจากเลนส์ตาไม่ยอมคลายตัว ทำให้ค่าสายตาที่ได้อาจเป็นค่าที่ติดเพ่งอยู่

ii.Infinity

ระยะที่เลนส์ตาผ่อนคลายมากที่สุดคือระยะอนันต์ หรือ infinity การมีห้องจำลองที่เสมือนระยะอนันต์คือลึก 6 เมตรเพื่อให้คนไข้มอง target ที่อยู่ระยะไกลก็เพื่อให้เลนส์ตาได้คลายตัวโดยไม่ต้องหยอดยา พูดอีกนัยหนึ่งก็คือ ถ้าไม่หยอดยาขณะตรวจและห้องก็ไม่ได้ลึก 6 เมตร ก็ไม่ต้องพูดถึงความถูกต้อง เพราะมันไม่ได้อยู่บริบทที่จะเรียกได้ว่าถูกต้องเพราะถ้าระบบไม่ static แล้ว ค่าที่ได้ออกมานั้น เป็นค่าสุ่มที่หยิบออกมาจาก moment เล็กๆของระบบที่กำลังมี Dynamic อยู่ แล้วมันจะเป็นค่าที่ดีที่สุดได้อย่างไร ต่อไปนี้ก็ขอให้เลิกอ้างหรือหาเหตุผลที่ไม่ต้องมีห้อง 6 เมตรกันเสียที เพราะนั้นคือความตั้งใจที่จะผิดโดยเจตนาตั้งแต่ต้น ถ้าไม่สามารถหาห้องลึก 6 เมตรได้ ก็สามารถใช้ระบบกระจกสะท้อนก็ได้ แต่การใช้ชาร์ตทดระยะนี่ใครจะศรีธนญชัยว่าใช้ได้แต่ส่วนตัวผมรับไม่ได้จริงๆ

เหตุการณ์สำคัญที่จะเกิดกับระยะอนันต์อีกเรื่องก็คือ ขณะที่เรามองไกล ตาเราจะอยู่ในตำแหน่งตรง ในทางตรงกันข้าม ถ้ามองอะไรที่อยู่ใกล้เข้ามาตาเราจะเหลือบเข้า พูดอีกนัยหนึ่งก็คือ ถ้าไม่ได้ตรวจฟังก์ชั่นที่ระยะ 6 เมตรหรือไกลกว่า ก็ไม่ต้องนำค่าที่ได้นั้นมาอ้างในทางคลินิกเพราะว่าเรากำลังตรวจในระบบที่มันใช้ไม่ได้ และเมื่อมี convergence ก็จะต้องมี accommodation อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ แล้วสิ่งที่พยายาม relax accommodation ก็ดูจะสูญเปล่า อ่านเพิ่มเติมเรื่อง เหตุผลที่ต้องใช้ระยะ 6 เมตรเพิ่มเติมได้จากลิ้ง https://www.loftoptometry.com/whatnew/ห้องตรวจ6เมตรจำเป็นอย่างไร

เมื่อทำให้เลนส์ตาคลายตัวที่สุดแล้ว ทั้งด้วย vergence ของคนไข้อยู่ในตำแหน่ง primary gaze คือมองตรงไปที่ระยะอนันต์และเลนส์ตาคลายตัวเต็มที่แล้ว ขั้นตอนต่อไปคือการ fogging

iii.Fogging

การ fogging คือการใช้เลนส์ที่มีค่าความเป็นบวกมากกว่าใส่เติมเข้าไปทับสายตาปัจจุบัน เพื่อดึงโฟกัสของแสงให้เข้ามาตกก่อนจุดรับภาพ เพื่อบังคับให้เลนส์ตานั้นอยู่ในสภาวะที่คลายตัว

แม้เราจะมีห้องตรวจที่ลึก 6 เมตร แล้วให้คนไข้มองชาร์ตที่ระยะนั้น ก็ไม่ได้หมายความว่าที่สภาวะนั้นเลนส์ตาจะคลายตัวเสมอไป ตัวอย่างเช่น คนไข้เป็นสายตายาวแต่กำเนิด +2.00D เมื่อมองไกลย่อมเกิดการเพ่ง +2.00D เพื่อให้โฟกัสที่ตกหลังจุดรับภาพนั้นถูกดึงให้มาอยู่บนจอตาพอดี ทำให้เราต้องใช้ระบบ fog เข้ามาช่วยให้เลนส์ตานั้นคลายตัว ด้วยการเพิ่มค่าความเป็นบวกเข้าไปจนมองไกลมัวและในตรวจด้วยวิธี subjective ก็อาศัยระบบ fog นี่แหละในการหาค่า ทั้ง MPMVA และ BVA ซึ่งเป็นค่าสายตาที่ดีที่สุดที่ได้จากการถามตอบ

สายตาที่ดีที่สุด หรือ BVA นั้นมีส่วนที่เกี่ยวข้องกับค่า sphere , cylinder (และ axis) ซึ่งค่าสายตาสามารถกลืนกันเองได้ หมายความว่า ค่า sphere ค่าหนึ่งๆนั้นสามารถกลืนกันเองได้ทั้ง sphere แท้จริงและสายตาเอียง ทำให้เราหาปัญหาที่แท้จริงไม่เจอ หรือ ทำให้เร้าเข้าใจผิดว่า BVA ที่ได้เป็นค่าสายตาที่แท้จริงของคนไข้ เรียกได้ว่า เห็นบ้านสะอาดนึกว่าสะอาดจริงๆที่แท้ขยะถูกกวาดไปหมกอยู่ใต้พรม

ตัวอย่างเช่น

คนไข้ hyperbe มีค่า sphere +100DS และ Cylinder -2.00DC มักมีความคมชัดของตาเปล่าเท่ากับคนปกติ คือ 20/20 เพราะสายตาดังกล่าวถ้าทำเป็นค่า spherical equivalent จะได้ค่าออกมาเท่ากับ 0.00 ซึ่งคำนวณได้จาก SE= Sphere+Cylinder/2 =(+1.00 +(-2.00/2))=+1.00+(-1.00)=0.00

ดังนั้น sphere 0.00 นั้นสามารถกลืนได้ทั้ง Sph+1.00 และ Cyl -2.00 ได้เลย นั่นผมถึงได้เน้นย้ำมาตลาอดว่า VA 20/20 ไม่ได้บอกอะไรมากไปกว่าเห็นได้ชัดเท่ากับคนปกติ และไม่ได้บอกว่าค่าสายตานั้นจะเป็นค่าที่ถูกต้องหรือไม่ ทำให้มีคนจำนวมมากที่เห็นชัดแต่ปวดหัว ตึงตา เมื่อยล้าดวงตา หรือคลื่นไส้อาเจียน จากขยะที่ถูกซ่อนไว้ใต้พรม ทั้งๆที่อ่านได้ 20/20 และนี่ก็คือเหตุและผล

การหา best sphere จึงเป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดก่อนที่จะไปหา cylinder เช่นในตัวอย่างข้างต้น ถ้าเราคิดผิดว่า best sphere คือ 0.00 นั่นก็หมายความว่า เราจะไม่สามารถหา Sph +1.00DS และ Cyl -2.00DC เจอ เพราะ best sphere มันผิด กลายเป็นสรุปว่า cylinder ไม่มี และการวัดสายตาในบ้านเราก็ผิดพลาดเรื่องนี้กันมาก

Best sphere นั้นอยู่ที่ไหน

Best sphere คือค่า sphere ที่ดีที่สุดก่อนที่จะไปหาค่า cylinder ต่อไป ซึ่งอาจจะอยู่ในรูป best sphereจริง หรือ อาจเป็น spherical equivalent อยู่ก็ได้ ซึ่งเป็นค่าที่จำเป็นในการหาค่าอื่นๆต่อไป

การหา best sphere นั้นมีกันอยู่หลายวิธี วิธีที่น่ากลัวที่สุดก็คงจะเป็นการเอาค่า sphere ที่วัดได้จากเครื่องคอมพิวเตอร์เป็นค่า best sphere เพราะจะเกิดอะไรขึ้นกับกรณีข้างต้น ถ้าเครื่องยิงมาเป็น 0.00 หรือ เป็นลบ (-) ทั้งๆที่แท้จริงคนไข้สายตา Sph +1.00DS และ Cyl -2.00DC และไม่ต้องห่วงมันยิงมาอย่างนั้นแหล่ะและถ้าเราก็ไม่ได้คิดอะไรต่อ หรือไม่คิดแม้จะหยิบกล้อง retinoscope มาส่องดู เพราะคนไข้เห็น 20/20 ทำมีเด็กสายตายาวจำนวนมากที่ต้องทนใส่เลนส์สายตาสั้นเพราะเครื่องคอมพิวเตอร์ยิงออกมาว่าเป็นสายตาสั้น บางคนทนจนฟังก์ชั่นของตาพัง บางคนเกิดตาเหล่ กลายเป็นสร้างกายกรรมโดยเจตนาบนพื้นฐานความไม่รู้หรือรู้เท่าไม่ถึงการณ์ แต่ไม่ว่าจะรู้หรือไม่รู้ กรรมได้เกิดขึ้นแล้ว และผลของกรรมย่อมเกิดตามมา

วิธีที่ดีที่สุด จากความรู้และประสบการณ์ด้านทัศนมาตรที่ขลุกมากว่า 15 ปี พบว่า way ที่ดีที่สุดคือ การอ่านแสง reflect จากการส่องกล้อง retinoscope ซึ่งเป็นวิธี objecitve test ที่สามารถตรวจแล้วให้ค่าที่ใช่หรือใกล้เคียงค่าที่ถูกต้องมากกว่า 90% (ส่วนตัวผมว่ามากกว่า 98% เมื่อเทียบกับคอมพิวเตอร์) สายตาบวกก็เห็นชัดๆว่าแสงวิ่งอย่างหนึ่ง(with movement) สายตาสั้นก็วิ่งอย่างหนึ่ง(againt movement) สายตาเอียงก็เห็นว่าแสงวิ่งอย่างหนึ่ง(cisser motion) สายตาปกติก็วิ่งอย่างหนึ่ง(nutral) และแสงเหล่านั้นหลอกคนส่องเป็นไม่ได้เลย เพราะว่า ผู้ส่องเป็นเพียงผู้สังเกตการณ์หรือ observer เท่านั้น ดังนั้นไม่ว่าจะสายตาผู้ส่องจะเป็นอะไร จะใส่แว่นถอดแว่นขณะส่อง หรือ การเพ่งของเลนส์ตาของผู้ส่ง ย่อมไม่ไปรบกวนค่าสายตาของคนไข้ เว้นเสียแต่ว่าผู้ส่งจะเห็น reflect ชัดหรือไม่ชัดเท่านั้นเอง

แต่ค่า objective test ที่ได้จาก retinoscope กับค่าที่ได้จากการถามตอบด้วย subjective test อาจให้ค่า final prescription ที่ต่างกันอยู่บ้าง แต่ก็เล็กน้อย จะว่าไปแล้ว retinoscope นั้นสำหรับงานขึ้นรูป ส่วน subjecive test นั้นเป็นงานเจียรนัยปัดเงาให้สวยงาม ดังนั้นการมุ่งทำ subjective โดยไม่มี objective ที่ดีนั้น เหมือนการปัดเงาให้กับชิ้นงานที่รูปร่างไม่สวยงามหรือปัดเงาก้อนหินที่ยังไม่ได้สร้างเป็นรูปร่างขึ้นมา ก็คงได้งานแค่ก้อนหินเงาๆ ไม่มีหรือสร้าง value อะไร

ดังนั้นในการทำงาน จึงควรเริ่มหาค่าสายตาเบื้องต้นจาก retinoscope เพื่อหา sphere /cylinder /axis เพื่อนำค่าดังกล่าวไปทำ subjective test ต่อไป อย่างน้อยที่สุดเราก็ได้เห็นแสงจากรูม่านตาจริงๆว่าเป็นอย่างไร ถ้าดูเชี่ยวชาญพอ เราจะเห็นถึงสเกล 0.125D และถ้ามี cylinder ก็สามารถเห็นได้ในระดับ 0.125 เช่นกัน ความแม่นยำขององศาระดับ 5-20 องศา ขึ้นอยู่กับความมากน้อยของสายตาเอียง ยิ่งสายตาเอียงมากก็เห็นชัดมาก ดังนั้นการส่งจะทำให้เราคิดล่วงหน้าได้ว่า คนไข้มีสายตาเอียงหรือไม่ มากน้อยแค่ไหน เวลาทำ subjective ก็จะได้เอาค่าที่เราสามารถเห็นได้ด้วยตาตัวเองมาเป็นหลักยึด

การ fog ขณะทำ retinoscope

สิ่งสำคัญที่ retinoscope ทำได้ดีชัดเจน คือการดูโฟกัสของแสงขณะที่คนไข้มองไปที่ระยะอนันต์ได้ (ขณะที่คอมพิวเตอร์นั้นใข้รูปภาพ perspective หลอกเรื่องระยะลึก) ทั้งทำบนตาเปล่าหรือทำขณะที่คนไข้ใส่แว่นเดิมอยู่ (over refraction) นั่นหมายความว่า หลังจากได้ค่า BVA จากการทำ subjective refraction ที่คนไข้เห็น 20/20 แล้ว เรายังสามารถมาเช็คซ้ำให้เห็นได้ด้วยตาว่าขาดเหลือเท่าไหร่ไหมได้อีกด้วย และบ่อยครั้งที่ subjective จาก phoropter แล้วพบกว่า แสง with-movement ชัดเจนขณะทำ over-refraction ด้วย retisnoscope ซึ่งเกิดจากการ over minus ขณะตรวจสายตาบน phoropter

แต่ขั้นตอนสำคัญคือการใช้เลนส์ fogging ขณะทำ retinoscope ซึ่ง fog ที่เหมาะสม ไม่ใช่กำลังเลนส์ fog ที่ทำให้ blur out แต่เป็นเลนส์ที่ทำให้พอเห็นประมาณ VA 20/100 นั่นหมายความว่า ถ้าคนไข้สายตาสั้นมากๆ เลนส์ fog อาจเป็นเลนส์ลบที่ทำให้คนไข้พอเห็นที่ 20/100 แบบมัวๆได้ หรือ ถ้าคนไข้เป็นสายตายาวมากๆ เลนส์ fog อาจะเป็นเลนส์บวกที่มากกว่าบวกจริง( over plus ไปประมาณ 2.00D) เพื่อให้คนไข้เห็นได้เพียง 20/100

การที่ไม่ fog หรือ fog ไม่พอ ทำให้เลนส์ตาเกิดการเพ่ง ค่าที่เห็นจะได้สายตาสั้นกว่าความเป็นจริง หรือ fog มากเกินไปจน blur out ทำให้เลนส์ตานั้นกลับไปอยู่ที่ resting positioning ซึ่งจะเป็นจุดที่เลนส์ตามีการ accommodate ตั้งแต่+0.75D ถึง 1.50D ก็จะได้ค่าสั้นกว่าความเป็นจริงเช่นกัน

สรุปว่าในการหา best sphere นั้นผมเชื่อสิ่งที่เห็นผ่านกล้อง retinoscope มากกว่าวิธีอื่นๆ แต่ก็มีวิธีอื่นที่สามารถนำมาประยุกต์ในการหาค่า best sphere

Red/Green

ตำแหน่งที่ red/green ชัดเท่ากัน สามารถนำมาเป็น guideline ของ best sphere ในการหาค่าสายตาต่อไปได้ แต่ก็มีตัวแปรที่จะทำให้คลาดเคลื่อนอยู่มาก เพราะ red/green เป็น subjective test ที่มีเรื่อง ทัศนคติ ความชอบ อารมณ์ ความรู้สึก เฉดของสี ความมืดสว่างของสี ความขุ่นของเลนส์ตา ความเหลืองของเลนส์แก้วตา ขนาดของรูม่านตา ล้วนแต่ส่งผลทั้งสิ้น ท่านที่สนใจสามารถศึกษาเพิ่มเติมได้จากลิ้งค์ที่แนบมา อ่านเพิ่มเติม https://www.loftoptometry.com/Eyecare/RedGreen test

Fog&Clock

ขณะที่เราส่ง retinoscope แล้วไม่เห็นว่ามีสายตาเอียง แต่ถ้าเราก็ยังสงสัยว่าคนไข้จะมีสายตาเอียงหรือไม่ สามารถใช้ clock chart โดย fog พอให้คนไข้เห็น 20/30 ได้ แล้วเปิด fan chart ให้ดู ก็สามารถประเมินสายตาเอียงของคนไข้ได้ และ ยังสามารถหา power cylinder และ axis ได้คร่าวๆ จาก Clock Dial test ก่อนจะไปหาจริงด้วยการทำ JCC

เหตุที่ต้อง fog ไปค่าหนึ่งเนื่องจากว่าต้องดึงโฟกัสทั้งระบบให้ตกก่อนจุดรับภาพเพื่อป้องกันการเพ่งของเลนส์ตา เพราะถ้าเลนส์ตาจะเพ่งเอาตำแหน่ง spherical-equivalent ตกบนจอรับภาพแล้ว คนไข้จะเห็นว่าทุกเส้นนั้นชัดเท่ากัน ทำให้เราเข้าใจว่าคนไข้ไม่มีสายตาเอียงได้

อ่านเรื่องสายตาเอียงและแนวทางการแก้ไขได้จากลิ้ง https://www.loftoptometry.com/Eyecare/สายตาเอียงและแนวทางการแก้ไข

ธาตุไฟ

เคยมีคนหนึ่งถามมาว่า การหาค่าสายตานั้นมีวิธีที่ให้ใช้การ fogging ไปจนมัว จากนั้นให้ทำ unfogging ไปจนมัวอีกครั้ง แล้วจับหารกันเอาค่าสายตาตรงกลางออกมาเป็นค่าสายตาที่จะจ่ายให้คนไข้ อยากรู้ว่ามีวิธีนี้หรือไม่

ฟังแล้วตกใจเล็กน้อย เพราะนั่นคือ เชื้อธาตุไฟอย่างดี และถ้าจะให้อธิบายด้วย sense ง่ายๆเลยก็คือว่า เราคิดเสียว่าให้เด็กอายุ 5 ขวบ สายตาแท้จริง 0.00 แล้วทำ fog/unfog ที่ตัวหนังสือ 20/40 ที่ระยะ 6 เมตร เราจะพบว่า เด็กจะเร่ิมมัวขณะที่ fog ไป +1.00D แต่ถ้าให้ unfog 20/40 ให้มัว อาจต้องใช้ถึง -10.00D ในการทำให้มัว เพราะแรงเพ่งเด็กมีเยอะมากและถ้าเป็นอย่างนี้แล้ว ค่าสายตาควรจะเป็น -5.50D หรือเปล่าในเมื่อเด็กสายตา 0.00 อ่าน VA ได้ 20/20 ดังนั้นประเด็นนี้ก็เป็นอันตกไป

ดังนั้นอย่างที่บอกไว้ข้างต้น ถ้าหลักเรื่อง anatomy & physilology ไม่แม่นแล้ว เสี่ยงต่อการเกิดธาตุไฟเข้าแทรกได้ง่าย เรื่องนี้พบได้มากในสาธารณสุขบ้านเรา เช่น น้ำหมักป้าเช็งหยอดตาแล้วตาใส การเอาหนามหวายบ่งต้อกระจก การสะกิดแผ่นหลังทำให้ตาใส เหล่านี้ล้วนเป็นธาตุไฟจากความไม่รู้ทั้งสิ้น

ค่าที่ใช่กับค่าที่ชอบ

BVA นั้นจะว่าไปแล้ว ก็เป็นค่าที่เป็นศิลปะแท้ๆ ในการนำไปพิจารณาจ่ายเป็นค่าสายตาจริงๆออกมา ซึ่งต้องผ่านกระบวนการทางวิทยาศาสตร์การแพทย์ในการที่จะแคะสายตาทั้งหมดออกมาแล้ว เพราะในการทำงานนั้นมีในส่วนของ "สายตาที่ใช่" กับ "สายตาที่ชอบ" สายตาที่ใช่คือใช่จริงๆกับที่คนไข้มีความผิดปกติอยู่ ส่วนค่าสายตาที่ชอบนั้นอาจเป็นเรื่องของ subjective ที่จะพึงพอใจว่าจะใช้ค่าไหน ซึ่งการพิจารณาค่าที่จะจ่าย ควรเกิดขึ้นหลังจากได้ค่าที่แท้จริงมาเท่านั้น ไม่ใช่ว่า มวลความผิดปกติที่แท้จริงยังหาไม่ได้ แล้วยังไปปัดค่านั่น ค่านี่ ก็ยิ่งจะพากันลงคลองไปกันใหญ่ เดี๋ยวศิลปะจะกลายเป็นศิลเปรอะกันไป แต่ถ้าเราสามารถเค้นความผิดปกติออกมาได้แท้จริงแล้ว ค่าสายตาที่ใช่กับค่าสายตาที่ชอบจะเป็นค่าเดียวกัน เพราะไม่มีเหตุอะไรที่ร่ายจะปฏิเสธการแก้ปัญหาของตัวเอง หรือ อยากจะเก็บความผิดปกติไว้กับตัว ง่ายๆก็คือ ไม่มีเหตุอะไรที่เราจะปฏิเสธไซต์รองเท้าที่พอดีกับเท้าเรา ดังนั้นการลดเบอร์ เพิ่มเบอร์ ให้ผิดจากความจริงนั้น ส่วนใหญ่แล้วมีมูลไม่รู้ว่า ค่าจริงเป็นเท่าไร

ทิ้งท้าย

เรื่องการตรวจสายตาเป็นเรื่องที่ละเอียดอ่อน แต่น่าเสียดายที่บ้านเรามองเรื่องสายตาเป็นเรื่องทำไปเพื่อการซื้อขายแว่นเสียมากกว่า ถ้ามองกลางๆไม่มีอคติ เวลาเรานึกถึงธุรกิจแว่น สิ่งที่เราเห็นก่อนการบริการหรือ “ภาพของโปรโมชั่น” “ภาพของการลดแลกแจกแถม” ส่วนงานทางคลินิกซึ่งควรจะเป็นงานหลักและสำคัญกลายเป็นเรื่องรองไป และส่วนใหญ่จะนำเรื่องการตรวจสายตาไปเป็นโปรโมชั่นตรวจสายตาฟรีเพื่อส่งเสริมการขายแว่นแทน นำไปสู่การไม่ให้สำคัญเกี่ยวกับการแก้ไขประสาทตาการมองเห็นที่ถูกต้อง และกฎเกณฑ์กติกาก็ไม่เคยมีการสร้างขึ้นมา ผิดกับสินค้าชนิดอื่น ที่โปรโมชั่นการลดราคานั้นมีเหตุมาจากสินค้าตกรุ่น หรือมีรุ่นใหม่จะเข้ามาแทน ไม่ว่าจะเป็น รถยนต์ มือถือ คอมพิวเตอร์ เครื่องเสียง อาหาร ล้วนเกิดจากการเคลียร์ของเก่าตกรุ่นหรือจะหมดอายุทั้งสิ้น แต่วงการแว่นตานั้น เล่นตั้งแต่ของใหม่จากเตา ซึ่งเรื่องนี้มีเหตุจากการ mark up เพื่อเล่น discout จนเคยชิน ทำให้มาตรฐานการทำธุรกิจแว่นก็ยังเล่นเรื่อง price ได้เลย

ถ้าเราทิ้งเรื่องมาตรฐานการตรวจสายตาไปเสียแล้ว นวัตกรรม หรือ เทคโนโลยีต่างๆที่นักวิทยาศาสตร์พยายามจะทำให้คุณภาพชีวิตการมองเห็นของคนดีขึ้นก็คงจะป่วยการ เลนส์สายตาที่ผลิตออกมาเป็นล้านคู่ต่อปี จะมีกี่คนที่ได้ใส่เลนส์ที่ได้ค่าเหมาะสมกับตนเองจริงๆ เหตุคือเราไม่เคยมีมาตรฐานกลางในการทำงานด้านสายตา ว่าอย่างไรที่เรียกว่าถูกต้อง ถ้ามาตรฐานยังไม่เกิด ก็จะมีคนทำงานไม่ได้มาตรฐานเกิดขึ้นมาเรื่อยๆไร้การควบคุม เป็นปัญหาต่อไปไม่มีสิ้นสุด ทำใจแล้วเดินต่อไป

ขอบคุณทุกท่านสำหรับกำลังใจในการติดตาม

พบกันใหม่ตอนหน้าครับ

Dr.Loft ,O.D.

Contact Me

578 ถ.วัชรพล ท่าแร้ง บางเขน กทม.10220

www.facebook.com/loftoptometry

lineid: loftoptometry