Case Study : การ full correction คนไข้ Astigmatism ที่มี Axis สองข้างกลับทิศกัน (ATR/WTR)
By Dr.Loft
Public 3 June 2021
intro
เป็นความเชื่อที่ฝังหัวผู้ให้บริการด้านสายตาในบ้านเราอย่างหนึ่งคือ “สายตามีเอาไว้ให้จัด แก้บ้างบางส่วน พยายามลอกสายตาเก่าให้ได้มากที่สุด เพื่อจะได้ใส่สบาย สรุปว่า ตรวจกันเป็นชั่วโมงสุดท้ายตัดทิ้งทั้งหมด จ่ายบางสส่วนด้วยหวังผลเพื่อให้สบายตา” แต่หาเคยรู้เลยไม่ว่า การจ่าย full correction แท้ๆที่ถูกต้องกับสายตาคนไข้นั้น สบายยิ่งกว่า เพราะปัญหาที่มีนั้นถูกเอาออกไปจนหมด ไม่เหลือ error ใดๆ ในระบบ refractin จึงทำให้เหลือ buffer หรือ พลังของร่างกาย ในการทำงานใช้สายตาต่อเนื่องได้นานกว่า
เคสที่ยกมานี้ เป็นหนึ่งเคสที่ถ้าคนที่ทำงานบนความเชื่อเดิมๆนั้นมักไม่กล้าแม้จะจ่ายจริงตามที่ตรวจวัดได้ ปัญหาจึงไม่ได้รับการแก้ไขเป็นเหตุให้คนไข้ต้อง shopping around ไปเรื่อยๆ ซึ่งคนไข้ตัวอย่างในวันนี้ ได้พิสูจน์เรื่องนี้ด้วยตัวเอง ด้วยความที่เป็นคนไข้เก่าเมื่อ 4 ปีก่อน ที่เข้ามาให้ผมช่วยแก้ปัญหาสายตาให้และได้ทำแว่นหายไปเมื่อปีก่อน แต่ด้วยอยู่ไกลจึงไม่ได้แวะเข้ามาทำใหม่ ก็อาศัยความสะดวกใกล้บ้านและ shpping around อยู่หลายที่ ได้แว่นมาประมาณ 3 อันแต่ไม่รอดจึงต้องเดินทางเข้ามาให้ช่วยแก้ให้อีกครั้ง และได้เล่าฟังว่าไปเจออะไรมาบ้าง จึงเป็นที่มีของเรื่องในวันนี้
Case History
คนไข้ชาย อายุ 48 ปี มาด้วยอาการ มองไม่ชัดทั้งไกลและใกล้ ในลักษณะที่มัวและมีเงาซ้อน ดูใกล้ไม่ใส่แว่นพอเห็นชัดแต่มีเงา กลางคืนมีแสงฟุ้งมาก ส่วนกลางวันแพ้แสง แสบตา ทำให้ต้องหยีหรือหรี่ตามอง
Preliminary eye exam
PD : 32/34
VAsc : OD 20/70-1 , OS 20/70-2
Refraction
Retinoscopy
OD -1.00 -1.25 x 15 VA20/20
OS -1.00 -1.75 x 90 VA20/20
Monocular Subjective
OD -0.75 -1.25 x 15 VA20/20
OS -1.25 -1.75 x 95 VA20/20
BVA
OD -1.00 -1.25 x 15 VA20/15
OS -0.75 -1.75 x 95 VA20/15
BCVA (fine tuning on handheld JCC )
OD -1.00 -1.25 x 15 VA20/15
OS -0.75 -1.75 x 90 VA20/15
Binocular Vision @ 6 m.
Horz.phoria : 2 BO ,esophoria
BI-vergence : x/10/1
Vert.phoria : Ortho
Sup-verence : 3/1
Inf. -vergence : 3/1
Binocular Vision @ 40 cm
Horz.phoria : 4 BI ,exophoria
BO-vergence : 16/24/10
BCC : +1.25 D
NRA/PRA : +1.25/-1.25 ,rely BVA
Assessment
1.compound myopic astigmatism ; With The Rule OD , Against The Rule OS
2.mild Esophoria @ Distant
3.Presbyopia
Plan
1.Full Correction
OD -1.00 -1.25 x 15
OS -0.75 -1.75 x 90
2.N/A
3.Progressive Additional lens Rx ,Add +1.25D
Case Analysis
ข้อมูล preliminary จาก aberrometer ,DNEye scan2
Refractive Error
สำหรับในส่วนของปัญหาสายตานั้น เคสนี้จะไม่มีอะไรให้น่าสนใจศึกษาเลยถ้าหากว่าแกนองศาสายตาเอียงของคนไข้นั้นอยู่ในทิศทางเดียวกันหรือใกล้เคียงกัน เช่น ถ้าองศาอยู่ในแกนนอน 180 ก็ให้คล้ายกันทั้งสองข้างหรือจะแกนตั้งก็ให้ตั้งใกล้เคียงหรือถ้าจะแนวเฉียง oblique ก็ให้เป็นไปในทิศทางเดียวกัน ทุกอย่างก็ไม่น่าจะมีอะไร ซึ่งเมื่อเราเห็นจาก corneal astig. ที่ได้จากเครื่อง topography แล้วก็จะเห็นว่าที่กระจกตานั้นมีสายตาเอียงเกิดขึ้นในแนวนอนจริง แต่ total astig นั้นข้างหนึ่งเป็นองศาในแกนตั้งส่วนอีกข้างนั้นเป็นแกนนอน
แต่เมื่อ Axis ข้างหนึ่งอยู่ในแกนนอน อีกฝั่งอยู่ในแกนตั้ง ถ้าเป็นคนที่ทำงานบนความเชื่อ ก็จะเชื่อว่า ไม่น่าจะจริง หรือ ถ้าค่านี้จริง ก็คงใส่ไม่ได้อยู่ดี และถ้าย้อนไปสมัยเป็นนักเรียน สมัยทำเคส เวลาส่งให้ consult ถ้าเจอ consult ที่ความรู้ไม่ถึง ก็คงจะโดน complain ว่าตรวจไม่ถูกต้อง เช่น ตรวจใช้ไม่ได้หรือจ่ายแบบนี้คนไข้จะไปใส่ได้ยังไง ต้องแก้ให้เป็นแนวเดียวกัน จะต้องปัด ปรับแต่ง ให้สองข้างใกล้เคียงกัน คนไข้จะได้ใส่สบายๆ หนักไปกว่านั้นคือ ดูค่าสายตาเก่าเขาหรือยังว่าเขาใช้ค่าอะไรอยู่ ให้สำเนาค่าสายตาเดิม องศาเดิม เอียงเดิม บางครั้งก็เกิดคำถามในใจว่า “แล้วจะให้ตรวจไปทำไม ถ้าตรวจแล้วต้องนำไปตัดทิ้ง”
เหตุที่ อวิชาศาสตร์จัดสายตาด้วยการตัดเอียงทิ้ง ตบองศาเข้าแกนหลัก ปรับค่าให้เหมือนๆกัน จ่ายเป็น spherical equivalent ด้วยการเพิ่มค่าลบให้ sphere แทนการจ่าย full correction เหล่านี้ มีมูลเหตุอยู่จริง ในยุคสมัยที่เทคโนโลยีเลนส์ยังถูกจำกัดอยู่แค่แบบ conventional ซึ่งเป็นเทคโนโลยีตั้งแต่สมัยก่อนสงครามโลกครั้งที่ 1 แต่ปัจจุบันเป็นยุคดิจิทัลกันแล้ว เทคโนโลยีพัฒนาไปไกลแล้ว แต่การนำความรู้สมัยก่อนสงครามโลกมาใช้ในปัจจุบัน มันใช้ไม่ได้
ดังนั้น ผมจึงเกิดอคติและมีความคิดที่ต่อต้านการจัดสายตาอย่างมาก และ เคยเขียนเรื่อง อวิชชาศาสตร์แห่งการจัดค่าสายตาไปแล้วครั้งหนึ่ง ( https://www.loftoptometry.com/อวิชชาจัดสายตา) ผมเชื่อว่าอวิชชาเหล่านี้เป็นตัวฉุดความเจริญของศาสตร์ทัศนมาตรอย่างแท้จริง มันเป็นความเชื่อที่เกิดขึ้นสมัยทัศนมาตรยังไม่เกิดขึ้นและยุคที่เทคโนโลยีเลนส์นั้นไม่ได้มีความซับซ้อนในการแก้aberrationที่ดีพอ การจัดสายตาก็คง(อาจ)จะช่วยให้ในเรื่องการปรับตัวในช่วงแรกบ้าง แต่การจัดสายตามันจะไปต่อในเรื่องการแก้ไข binocular vision ไม่ได้ เพราะสองตาทำงานร่วมกันสมบูรณ์ได้นั้นเริ่มจากไม่มี refractive error ดังนั้น refraction คือกระดุมเม็ดแรก ถ้าเม็ดแรกผิด ก็ไม่ต้องไปพูดถึงเม็ดต่อไป เช่นเดียวกันถ้า refractive error ยังแก้ไม่หมดอย่าพึ่งคุยกันเรื่อง binocular vison และถ้ายังไม่ได้ห้องตรวจที่ได้มาตรฐาน 6 เมตร ยังไม่ทำเรติโนสโคป ยังยึดเอาคอมพิวเตอร์วัดสายตากันอยู่ก็ไม่ต้องคุยเรื่องแก้ refrative error เช่นกัน เพราะทั้งหมดมันโยงกัน
อยากจะบอกทุกท่านว่า มนุษย์เราจะไม่ reject กับ refractive error ของตัวเอง และ aberration ที่เคยเป็นเหตุให้การปรับตัวยากนั้น ได้ถูกแก้ไขไปด้วยเทคโนโลยีเลนส์สมัยใหม่ไปแล้ว เลนส์ไม่ได้มีเพียงแค่ spherical ,aspherical เท่านั้น แต่ยังมี atoric design ,multi-aspheric design ที่ทำให้การ full corrction นั้นไม่มีปัญหาต่อการปรับตัว แต่ก็ต้องให้มั่นใจว่า เป็น full correction จริงๆ ไม่ใช่ over minus / under plus และเมื่อเราสามารถจ่าย full correction ได้ เราจะได้เลื่อนระดับไปแก้ binocular vision ในขั้นที่สูงขึ้นต่อไป จะฟังอะไรฟังใครก็ตามแต่ ให้คิดถึงกาลามสูตรอยู่เสมอว่าอย่าเชื่อใครทั้งหมด ไม่ว่าครูหรือผม แต่ต้องปริยัติ ปฎิบัติ และ ปฎิเวชะ ให้รู้แจ้งเห็นจริงด้วยตัวเอง การพูดจากการนึกเอาเองนั้น เรียกว่า การมโนไม่ใช่ความรู้ที่จะสามารถเอามาพึ่งมาได้แต่อย่างใด
ศึกษาสายตาเอียงเพิ่มเติมได้จากลิ้งที่แนบมา : https://www.loftoptometry.com/Astigmaism
Presbyopia
ใส่ส่วนภาวะสายตาชราหรือสายตายาวตามอายุนั้น ถ้าดูคร่าวๆไม่ได้คิดอะไรก็เป็นเคสคนไข้ presbyopia ทั่วๆไป แต่ถ้าดูค่า BCC ซึ่งเป็นค่า Addition นั้น เมื่อนำไปเปรียบกับค่าของคนมาตรฐานทั่วๆไป คนไข้นั้นมีค่า add ที่น้อยกว่าค่ามาตรฐานอยู่มาก คือ Add +1.25D ซึ่งมาตรฐานทั่วไปของคนอายุ 48 ปีนั้น ค่า add น่าจะขึ้นประมาณ +1.75D นั่นแสดงถึงความยืดหยุ่นของกำลังเพ่งของเลนส์ตาคนไข้นั้นเรียกได้ว่าเสื่อมช้ากว่าค่าเฉลี่ย ซึ่งถ้าดูจากหน้าตาภายนอกแล้วผมคิดว่าผมน่าจะอ่อนกว่าคนไข้สัก สองสามปี แต่จริงๆแล้ว ห่างกันร่วมสิบปี ก็เลยคุยกันเรื่องทำไมวัยดูชะลอมาก ก็พบว่าหลักๆคือคนไข้ให้ความสำคัญเกี่ยวกับคุณภาพของการนอน ไม่ใช้ในส่วนของ 8 ชม. แต่เป็นเรื่องของการหลับลึก ตั้งแต่ 3ทุ่ม-ตี 4 เป็นอย่างนี้มานาน เผื่อว่าใครจะลองทำดูบ้าง และน้ำมันกัญชาหยดก่อนอน ทำให้ร่างกายเข้าสู่ภาวะการหลับลึกได้เร็วขึ้น
แต่ point ของเรื่องนี้คือ เป็นเรื่องที่ต้องระวังในการจ่าย addition เพราะเรามักจะประเมิน addition ตามอายุ แล้วให้คนไข้ลอง ซึ่งจากการทำงานมา 7 ปี ในคลินิกพบว่า เป็นไปได้ยากมากที่คนไข้จะมี add เกิน 2.50D ส่วนใหญ่จะไปแค่ +2.25D แล้วถอยกลับจาก Nuclear Cataract หรือสายตากลับในคนไข้เริ่มเป็นต้อกระจก ดังนั้นถ้า add ตั้งแต่ +2.50D ขึ้นไป ให้คิดไว้ก่อนเลยว่า ค่าสายตามองไกลอาจจะ Over minus หรือ under plus ไป ทำให้เกิด over addition และวิธีที่จะเช็คที่ดีที่สุดว่า over minus / under plus หรือไม่ก็คือการใช้ retinoscope ส่องจากรูม่านตาดู
Binocular Function
มองไกลมีเหล่เข้าซ่อนเร้นอยู่ 2 BO prism และ ดูใกล้เหล่ออกซ่อนเร้นอยู่ 5 BI ความจริงสำหรับเคสนี้จะจ่ายปริซึมมองไกล base out สัก 1.00 PDBO ก็ได้ เพราะ BI-recovery ช้า และไม่ต้องไปกลัวในเรื่องของ prism adaptation หากไม่ได้ไป over correction เพราะจากเคสที่ทำมาต่อเนื่องหลายปี เรื่อง prism adaptation เป็นเรื่องเขียนเสือมากกว่าที่จะเป็นเรื่อง common คือเสือหน่ะเคยมี แต่ก็ไม่ได้ว่ามันจะโผล่มาทุกวัน มันก็คงคล้ายกับเรื่องที่บอกว่า หยอดยา cycloplegic ทำ refraction แล้วคนไข้จะชักทำนองนั้น แต่ถ้ามานั่งกลัวเสือกระดาษ จนเสียการเสียงานก็ทำให้เราพลาดการช่วยเหลือคนไข้ไปเยอะเหมือนกัน ดังนั้นศึกษาจริง ทำจริง แล้วค่อยเชื่อว่าอะไรถูกอะไรผิด ทั้งนี้ทั้งนั้น ถ้ายังจัดสายตากันอยู่ ก็อย่ายุ่งเรื่อง binocular vision เพราะสายตาที่แก้ผิด มันก็ทำให้เกิด binocular Dysfuncition โดยตัวมันเองอยู่แล้ว
สรุป
1.ถ้าคนไข้สามารถปรับตัวกับค่าสายตาที่ผิดๆมาได้ ทำไมเราซึ่งเป็นผู้ที่มีความรู้ที่ดีกว่า ตรวจได้ดีกว่าและมั่นใจว่าค่าที่เราตรวจได้เป็นค่าที่ถูกต้องแท้จริงกว่า ทำไมจึงต้องไปลอกค่าสายตาเก่าหรือรับงานประกอบแว่นตามใบสั่งใครและทำไมจะต้องกลัวอะไรกับกับการจ่าย full correction โดยเฉพาะทัศนมาตรที่มีปริญญาทัศนมาตรศาสตร์บัณฑิตเฉพาะทางด้านสายตา ระบบการมองเห็นและระบบการทำงานร่วมกันของสองตาด้วยแล้ว ไม่ควรรับงานตามใบสั่งแว่นจากใครหรือสำนำค่าสายตาเดิมของคนไข้โดยไม่ได้ตรวจให้เห็นจริงด้วยตัวเอง ไม่มีใครรู้เรื่องนี้ดีไปกว่าทัศนมาตร ทัศนมาตรจึงอยู่ในฐานะที่เป็น consultant กว่า follower
2.การปรับตัวกับค่าสายตานั้น บางคนปรับง่ายบางคนปรับยาก นั้นขึ้นอยู่กับ optical aberration ที่เกิดขึ้นเลนส์ที่เราจ่ายให้คนไข้ เช่น ภาพบิดเบี้ยวด้านข้างบนโครงสร้างโปรเกรสซีฟจาก unwated oblique astigmatism หรือ spatial distortion จากสายตาเอียงทำให้เกิดภาพโย้ หรือ การที่สายตาเอียงมีการ gradient ของ cylinder power จากแกน sphere meridian ไป cylinder meridian เรียกว่า spatial distortion ทำให้บางคนนั้นเห็นภาพที่เห็นเบี้ยว ซึ่งการใช้เทคโนโลยีเลนส์สมัยใหม่เข้าไปแก้ ก็สามารถลด distortion ชนิดนี้ให้น้อยลงหรือหายไปได้ ดังนั้น การเลือกใช้โครงสร้างเลนส์ที่เหมาะสมกับปัญหาสายตาจึงเป็นสิ่งจำเป็น ถ้าคนไข้กำลังจ่ายไม่ถึงก็เพียงแค่บอกให้คนไข้เข้าใจเหตุและผลในการปรับตัวและบอกเวลาชัดเจนไปเลยว่าใช้เวลากี่วันสำหรับเทคโนโลยีเลนส์แต่ละแบบ ถ้าคนไข้เข้าใจก็จะให้ความร่วมมือในการปรับตัวกับค่าที่ถูกต้อง
ทิ้งท้าย
ผมเชื่อว่าปัญหาทุกสิ่งอย่างมีเอาไว้ให้แก้ ไม่ว่าจะเป็นปัญหาอะไรก็ตามแต่รวมไปถึงปัญหาสายตา เราจึงเรียกปัญหาการหักเหแสงว่า refractive error ดังนั้นการแก้ไข error จึงเรียกว่าการ correction คือทำให้ถูกต้อง แต่การทำโดยจัดสายตา ปรับ แต่ง จาก error หนึ่ง ไปสู่อีก error หนึ่งจึงเป็นเรื่องที่ไม่ถูกต้องและส่งผลเสียกับคนไข้และถ้าอ่านในหลายๆเรื่องจะเห็นได้ว่าผมต่อต้านแนวคิดการจัดสายตามาตั้งแต่ต้นเพราะรับไม่ได้ที่เห็นว่าศาสตร์นี้ถูกนำไปสอนต่อๆกันมาอย่างเข้มข้น ขนาดชนิดที่ว่า เช่นถ้าเด็กตรวจสายตาได้มาข้างต้นแล้วบอกครู ครูจะตีมือแล้วบ่นว่าสายตาแบบนี้จะไปใส่ได้ยังไง ได้วัดแว่นเก่าเขาดีหรือยัง เขาใช้สายตาอะไรอยู่ พยายามให้ลอกค่าเดิม
สิ่งเหล่านี้มันทำให้ผมรู้สึกแปลกใจว่า ในเมื่อค่าสายตายังไม่ถูกต้อง แล้วทำไมคนไข้จะต้องจ่ายในราคาเต็ม หรือ สิ่งที่ร้านแว่นพยายามจะทำโปรโมชั่นลดราคา นั่นอาจเป็นสิ่งที่เขามองแล้วว่ามันสมเหตุสมผลกับค่าสายตาที่เขาจ่ายออกไป ยิ่งผิดยิ่งมั่วเท่าไหร่ก็ลดให้มากขึ้นเท่านั้น เพราะไม่สามารถทำได้เต็มประสิทธิภาพของเลนส์ เลยไม่กล้าที่จะคิดราคาเต็มประสิทธิภาพ
ทั้งหมดทั้งมวลนี้ผมต้องการเห็นวิชาชีพและอาชีพที่เกี่ยวข้องกับสายตาและระบบการมองเห็นนั้นพัฒนาขึ้นกว่าที่เป็นและมองว่าเรื่องการจัดสายตานั้นเป็นอวิชชาที่ถ่วงความเจริญของวิชาชีพเป็นอย่างมาก เคยเด็กเล่าให้ฟังว่า การจ่าย full correction นั้นเป็นไปไม่ได้ เพราะลองแล้วไม่รอด แต่ก็อยากจะบอกว่า ช่วง 4 เดือนที่ผ่านมานั้นมีนักศึกษาทัศนมาตร 4 กลุ่มใน 4 เดือนเห็นแล้วว่าคนไข้ไม่เคยมีปัญหาอะไรกับการ full correction เลยแม้แต่คนเดียว เพราะผม full correction ทุกเคส เรื่องนี้จึงไม่ใช่เรื่องอภินิหารแต่สำคัญคือหาปัญหาแท้จริงให้เจอแล้วเลือกเลนส์ให้เหมาะสมกับปัญหาที่เป็น เท่านั้นเอง นั้นกันอีกทีว่า ถ้ายังไม่หยิบโรติโนสโคปขึ้นมาทำงาน ยังไม่มีห้องทำงานมาตรฐานที่ 6 เมตร เรื่อง full correction และ binocular funciton ก็ยังคงเป็นเรื่องที่ไกลตัวต่อไป
พบกันใหม่ตอนหน้า
สวัสดีครับ
ดร.ลอฟท์ ,O.D.
ปรึกษาปัญหาที่เกี่ยวข้องกับระบบของการมองเห็น
Loft Optometry
578 ถ.วัชรพล ท่าแร้ง บางเขน กทม. 10220
โทร 090-553-6554 ,lineID : loftoptometry ,FB: www.facebook.com/loftoptometry
ต่างจังหวัดเข้ารับบริการได้ที่
พิจิตรและจังหวัดใกล้เคียง
สุธน การแว่น (ดร.จักรพันธ์)
ถ.ศรีวรา ต.ในเมือง อ.เมือง จ.พิจิตร 056-61-435
google map : https://g.page/SuthonOptic
เชียงใหม่และจังหวัดใกล้เคียง
Tokyo Progressive (ดร.ชัชวีร์)
ตรงข้ามมหาวิทยาลัยราชภัฏเชียงใหม่ โทร 064-297-6768
FB : https://www.facebook.com/Tokyoprogressive/
