เรื่อง : แว่นดีคืออะไร ?

ตอนที่ 1 : “สายตาดี" ก่อกำเนิดแว่นดี

By Dr.Loft,O.D. , public :  6.9.2021

 

“แว่นดีคืออะไร” ผมเคยคิดว่าคำนี้น่าจะเป็น common sense ที่ใครๆก็น่าเข้าใจและไม่น่าจะสามารถเป็นคอนเทนท์ที่ผมคิดว่าจะต้องเขียน จนกระทั่งผมได้ฟังจากคนไข้ท่านหนึ่งที่เข้ามารับบริการที่คลินิกและได้บอกเล่าความเข้าใจประสบการณ์ของตัวเองจากการเป็นคนที่มีปัญหาสายตาและเข้าออกร้านแว่นตั้งแต่เด็กที่มีต่อคำว่า “เลนส์ดี” ซึ่งฟังดูแล้วมันยังห่างจากความจริงอยู่มาก

 

สิ่งที่คนไข้เข้าใจ “เลนส์ดี” คือ เลนส์อะไรก็ใสเหมือนๆกัน จะจีน จะเกาหลี จะไทย จะญี่ปุ่น ฝรั่งเศส เยอรมัน ก็ใสๆเหมือนกัน  ใส่ได้เหมือนกัน ดังนั้น เลนส์ดีๆ มันคงจะหมายถึงเนื้อเลนส์ที่ใสกว่าระมัง ซึ่งก็คงจะหมายถึงเลนส์แบรนด์แพงๆ มั้ง ซึ่งเคยใช้แล้วมันก็ไม่ได้ต่างกัน คือ ไม่ได้ดีเลิศต่างกันชนิดที่รู้สึกจับต้องได้

 

แต่ปัญหาอย่างหนึ่งที่คนไข้พบบ่อยคือ “ปัญหาสายตาเปลี่ยนบ่อย” หลังจากตัดแว่นมาใหม่ ใช้ได้ไม่นานสายตาก็เปลี่ยนอีก ทำให้ต้องเสียเงินซื้อเลนส์หลายรอบในแต่ละปี ทำให้รู้สึกว่ามันไม่คุ้มที่จะต้องใช้เลนส์ดีๆ แต่ก็ไม่เคยเอะใจเลยว่า เลนส์แว่นตาที่แก้ไขปัญหาสายตาตัวเองอยู่ในแต่ละครั้งที่ทำออกมาแต่ละครั้งนั้นมันถูกหรือมันผิด เพราะวัดแว่นออกมาแต่ละที่ก็ให้ค่าไม่เหมือนกัน ก็ไม่เคยคิดว่านั่นมันถูกหรือผิด เพราะใครๆเขาก็วัดแว่นกันอย่างนี้  ถ้าชัดกว่าตาเปล่าก็น่าจะใช้ได้และมีคำถามขึ้นมาคำหนึ่งที่น่าสนใจว่า สายตาเอียงมันเป็นองศาอื่นนอกจาก 180 ได้ด้วยหรือ ใส่แว่นมาหลายสิบปี ทำแว่นใหม่กี่ทีก็ได้องศา 180 มาตลอด จนกระทั่งได้ไปอ่านบทความที่ผมเขียนเอาไว้ก็เลยอยากจะรู้ปัญหาที่แท้จริงของตัวเอง 

 

หลังจากตรวจสายตาเสร็จผมก็ได้ inspire ที่จะลุกขึ้นมาเขียน content อีกครั้ง เพราะเดิมคิดว่า เรื่องหลักๆได้ เขียนไว้เยอะมากๆ แล้ว ถ้าผู้ให้บริการส่วนใหญ่ทำได้เท่านั้นก็เพียงพอมากแล้วในการทำงานให้มีประสิทธิภาพในบ้านเรา แต่เมื่อได้ยินได้ฟังคนไข้ในฐานะ end user ก็อดเป็นห่วงไม่ได้ ว่าสิ่งที่เขาได้รับมานั้น มันห่างไกลจากเรื่องจริงอยู่มาก และ ไม่สามารถเพิกเฉยๆต่อสิ่งเหล่านี้ได้ เพราะคงไม่ได้มีแค่นี้ที่เข้าใจผิดไปอย่างนั้น นั่นเป็นที่มาของคอนเทนท์ “แว่นดีคืออะไร” ดังจะกล่าวต่อไปนี้

 

เรื่องนี้แม้จะรู้สึกว่าเป็นเรื่องธรรมดาๆ แต่ถ้าไม่เข้าใจ อาจจะพาเราหลงไปผิดทางจนกระทั่งปัญหาสายตาและระบบการมองเห็นไม่ได้รับการแก้ไขที่ถูกต้องจนเกิดปัญหาตามมาก็เป็นได้ จึงเป็นที่มาของเรื่องที่จะเล่าให้แฟนๆได้ฟัง เพื่อทำความเข้าใจให้ถูกต้อง และนำความเข้าใจที่ถูกต้องนี้ไปใช้ให้เกิดประโยชน์ทั้งกับตนเองและผู้อื่น

 

“เลนส์ดี” กับ “แว่นดี” เหมือนหรือต่างกันอย่างไร

 

ถ้าให้มองในทัศนของผมซึ่งมองแทน end user เกี่ยวกับคำทั้งสองนี้ “แว่นดี” นั้นคงจะให้ความหมายที่มีมิติกว้างและลึกกว่าคำว่า “เลนส์ดี”

 

“แว่นดี” นั้นมีองค์ประกอบทางคลินิกมากกว่า เพราะการที่แว่นจะออกมาดีได้นั้นมีเหตุปัจจัยอยู่เบื้องหลังอยู่มากมายโดยเฉพาะความรู้ความเข้าใจและทักษะทางคลินิกทัศนมาตรที่ต้องแน่นมากพอควร

 

ในขณะที่ “เลนส์ดี” นั้นเรามักจะหมายถึงเทคโนโลยีที่ใช้ในการขัดโครงสร้าง เทคโนโลยีการเคลือบผิวของเลนส์รวมไปถึงวัสดุที่ใช้ทำเลนส์มากกว่าที่จะหมายถึงทักษะทางคลินิกของผู้ตรวจ แต่ทักษะทางคลินิกที่ดีเพียงอย่างเดียวแต่ไม่มีเทคโนโลยีเลนส์ที่ดีมารองรับ แว่นดีก็เกิดขึ้นไม่ได้เช่นกัน

 

องค์ประกอบของ “แว่นดี”

 

การที่แว่นหนึ่งอันจะดีได้นั้นมี 3 องค์ประกอบสำคัญที่เป็นพื้นฐานให้แว่นออกมาดีคือ “สายตาดี” “กรอบแว่นดี” “เซนเตอร์ดี” และ “เลนส์ดี”

 

“สายตาดี” เมื่อใช้เลนส์ไม่ดีก็มี aberration มากส่งผลให้ปรับตัวยาก visual field แคบ ในทางกลับกันเลนส์ดี aberration น้อย แต่ประกอบไม่ได้เซนเตอร์ก็ใช้ไม่ได้เกิดปัญหาต่างๆตามมามากมาย หรือ "เลนส์ดี" ประกอบได้เซนเตอร์ดีแล้วแต่ไปอยู่บนกรอบแว่นที่ฟังก์ชั่นไม่ดี บิดๆ เบี้ยวๆ หนัก เจ็บดั้ง เจ็บหู แว่นไหล เซนเตอร์ย้าย ใส่ไม่ทน ก็เป็นแว่นดีได้ยากหรือทุกอย่างดีเกือบหมดแล้ว แต่มุมแว่นที่กระทำกับตานั้นผิดไปก็ใส่ไม่ได้เช่นกัน ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดที่คนส่วนใหญ่ไม่เข้าใจคือ แว่นที่มีมุม panto ติดลบนั้นมันใช้ไม่ได้อยู่แล้วไม่ว่าจะเป็น single หรือ progressive lens โดยเฉพาะใช้ดูใกล้ เป็นต้น ซึ่งทั้งหมดนี้คือองค์ประกอบสำคัญในการเกิดแว่นที่ดีขึ้นมา 1 อัน จะขาดตัวใดตัวหนึ่งไปนั้นไม่ได้ แต่ในตอนแรกนี้จะขอพูดถึงในส่วนของ “สายตาดี” เสียก่อน

 

“สายตาดี” คืออะไร

 

“สายตาดี” หมายถึง “สายตาที่ถูกต้องพอดี ไม่ขาด ไม่เกิน ซึ่งเป็นค่ากำลังเลนส์ที่เมื่อเติมเข้าไปกับระบบ optical system ของดวงตาคนนั้นๆแล้ว ทำให้ total refrative error ที่มีอยู่เดิมนั้นหายไปทั้งหมด หรือ ทำให้คนไข้นั้นๆมีสายตารวมแว่นที่ใส่แล้วเสมือนคนสายตาปกติ หรือ emmetropia  ค่ากำลังเลนส์ดังกล่าวที่เราใส่เข้าไปเพื่อทำให้คนไข้เสมือนคนสายตา 0.00 เราเรียกว่า full correction

 

 

ดังนั้น full correction คือ ตรวจได้ค่าที่ถูกต้องเท่าไหร่ให้จ่ายไปเท่านั้น โดยไม่ต้องจัดไม่ต้องลดและไม่ต้องทอน แต่ไม่รวมถึงค่าที่ได้มาจากการตรวจเป็นค่าที่ผิด แล้วเอาค่าที่ผิดไปจัดสายตา อย่างนี้ไม่ได้เรียกว่า full correction และสำหรับผมแล้ว "การจัดสายตา" ไม่ใช่เรื่อง art เพราะ art นั้นต้องอยู่บนพื้นฐานของ Science คือหา full correction แท้จริงให้เจอก่อนแล้วค่อยใช้ art  แต่ส่วนใหญ่ที่ทำคือ science ยังไม่เสร็จ หาค่าที่แท้จริงยังไม่เจอ แล้วไปใช้ art มาแก้ไขปัญหา แบบนี้ไม่ได้เรียกว่า art และถ้าไปดูศิลปินที่เป็นศิลปินจริงๆ ไม่ว่า อ.ถลัลย์ อ.เฉลิมชัย ท่านต้องเรียนหลักของศิลปะมาทั้งสิ้น ศิลปะของท่านจึงเป็นจริง และโลกศิลปะให้การยอมรับ ในทางตรงกันข้าม เราบอกว่าศิลปะไม่มีถูกไม่มีผิด หรือเป็นเรื่องของส่วนบุคคล แต่ท่านลองไปศึกษางานศิลปะของ อ.ไม้ร่ม ที่ศิลปะอยู่บนหลักกูมากกว่าหลักการ ดูแล้วคิดเห็นอย่างไรกับงานศิลปะเหล่านั้น  ศิลปะทางการแพทย์ก็เช่นกัน  

 

ถูกต้อง ทำให้ชัด แต่ชัดอย่างเดียวไม่ได้หมายความว่าถูกต้องเสมอไป 

 

เมื่อ “สายตาดี=สายตาที่ถูกต้อง” จึงทำให้คนเห็นชัด แต่ การเห็นชัดเพียงอย่างเดียวนั้นก็ไม่ได้หมายความว่าสายตาดี เพราะมันยังมีเรื่องของ binocular Funciton อยู่ชั้นบนสุดของระบบการมองเห็น ตัวอย่างเช่น ถ้าเด็กคนหนึ่งปัญหาสายตาสั้น -1.00D เมื่อเราใส่เลนส์แว่นตา -1.00D เด็กก็จะเห็นชัด และมี optical system รวมแว่นแล้วเป็นคนสายตาปรกติหรือ emmetropia

 

ในทางกลับกันเด็กคนเดียวกันที่มีสายตาแท้จริงที่ -1.00D ถ้าเราใช้ค่าที่เกินจริง เช่น ใส่ -1.25 ,-1.50,-1.75,-2.50,-3.00,-4.00,-5.00... ให้เด็กที่มีกำลังเพ่งดีๆ เด็กก็สามารถเห็นชัดเมื่อใส่ค่าผิดๆเหล่านี้ได้ แต่ค่าผิดที่ทำให้ชัดเหล่านั้นไม่ได้เรียกว่า “สายตาดี”  ดังนั้น“ศาสตร์ที่ชอบสอนกันให้จัดสายตานั้น เป็นมิจฉาทิฎฐิ และไม่นำไปสู่ทางที่พ้นทุกข์แท้จริง แต่เป็นเพียงการย้ายจากทุกข์หนึ่งไปสู่อีกทุกข์หนึ่งก็เท่านั้นเอง เหมือนการเดินแล้วหัวชนขื่อแล้วเอามือไปถูหัวเท่านั้นเอง คือเอาความทุกข์ใหม่ไปแทนความทุกข์เก่า แต่ไม่ใช่การโยกทุกข์ออกไป” ดังนั้น สายตาดีจึงเป็นเรื่องที่ใหญ่ที่สุดในการเป็นแว่นที่ดี

 

สายตาดีเกิดขึ้นได้อย่างไร

 

สายตาดีต้องมีปัจจัยที่สำคัญอยู่อย่างน้อย 4 อย่าง จึงจะสามารถทำให้เกิดสายตาที่ดีได้ คือ “หมอดี” “เครื่องมือดี”  “ห้องตรวจดี” และสำคัญที่สุดคือ “เวลามี” จะขาดอย่างใดอย่างหนึ่งก็จะทำให้การเกิดของสายตาดีนั้น เกิดขึ้นได้ยาก”

 

“หมอดี” เป็นอย่างไร

 

“หมอดี” หมอดีคือหมอที่ตั้งใจดี มีความใฝ่รู้ดี มีความรู้ดี มีความเพียรดี ขยันศึกษาค้นขว้าดี ฝึกฝนทักษะเพื่อนำไปค้นหาสาเหตุของปัญหาสายตาและระบบการมองเห็นของคนไข้ให้รู้แจ้ง เห็นจริง ตามหลักทัศนมาตรและสามารถนำความรู้ที่มีไปแก้ไขปัญหาได้ถูกต้องเหมาะสม ทั้งในแง่ของคลินิก และ การเลือผลิตภัณฑ์ที่ใช้ในการแก้ไขปัญหาและที่สำคัญคำว่าหมอดีนั้นไม่ได้ขึ้นอยู่กับเสื้อกาวน์หรือยูนิฟอร์มที่ใส่ ไม่ได้ขึ้นอยู่กับตราสัญลักษณ์ที่ปักอกเพื่อบ่งบอกสถานะ แต่เป็นความรู้สึกสำนึกในจรรยาบรรณวิชาชีพ ว่าหน้าที่หมอที่ดีนั้นควรทำอย่างไร ทำสมบูรณ์พร้อมหรือไม่ อะไรคือหน้าที่ อะไรไม่ใช่หน้าที่ และ ทำหน้าที่ในข้อกำหนดวิชาชีพให้ให้สมบูรณ์พร้อมและไม่ทำในสิ่งที่เกินหน้าที่ เหล่านี้คือหมอที่ดี เช่นเดียวกับพระดี ต้องรู้ว่าอะไรคือหน้าที่เช่นการเจริญ ศีล สมาธิ ปัญญา  และอะไรไม่ใช่หน้าที่ เช่นการวิจารณ์การเมือง เป็นต้น ความดีจึงควรเป็นเรื่อง common sense หรือสามัญสำนึกในการประกอบวิชาชีพไม่ใช่ต้องรอการบังคับให้ทำหรือไม่ให้ทำ

 

“เครื่องมือดี”

 

ดาบไม่คม นำไปรบ คงชนะได้ยาก ฉันไดก็ฉันนั้น  ดังนั้น อุปกรณ์เครื่องมือที่ดีนั้นเป็นอาวุธสำคัญที่ช่วยให้หมอดีๆนั้นสามารถนำไปสู้รบเพื่อเอาชนะโรคและความผิดปกติทั้งหลายได้  ถ้าขาดเครื่องมือที่ดี หมอดีๆก็ทำงานได้ยากลำบากเช่นกัน แม้ว่าหมอจะดีมากแต่ถ้าขาดอาวุธก็ยากที่จะเอาชนะโรคเช่นกัน ดังนั้นการเลือกเครื่องมือมาใช้ในคลินิกนั้นต้องศึกษาเป็นอย่างดี ในทางกลับกัน นักรบมือไม่ถึง แต่มีดาบคม อาจจะสะดุดหินแล้วโดนดาบตัวเองแทงตายก็ได้เช่นกัน  

 

 

แต่ “เครื่องมือดี” กับ “เครื่องมือแพง” นั้นมันคนละคำกัน ซึ่งคนส่วนใหญ่มักหลงทางหรือหลงคารมว่าแพงและทันสมัยแปลว่าดีกว่า ซึ่งคำนี้เป็นจริงในอุตสาหกรรมอื่นแต่ไม่ใช่งานด้านทัศนมาตรศาสตร์ และ ผมขอพูดไว้ในที่นี้ว่า อะไรก็ตามที่มีคำว่า "วัดสายตาระบบดิจิทัล  วัดสายตาระบบ 3 มิติ วัดสายตาด้วยระบบ 4 มิติ  วัดสายตาด้วยเทคโนโลยีที่ล้ำสมัย  ด้วยความละเอียดระดับนั้นระดับนี้นั้นถึง 0.01D  คำเหล่านี้เป็นคำโฆษณา ไม่ใช่คำจริง"  ภาษาทางการตลาดเขาเรียกว่า Marketing Gimmick หรือ พูดอีกนัยหนึ่งก็คือ อย่าได้ถือสา อย่าคาดหวังหรือเอาคำเหล่านี้มาเป็นสาระแก่นสารในการรับบริการ มีแต่จะผิดหวังกันเสียเปล่าๆ  เพราะการโฆษณาลักษณะนี้มีความหมายเดียวกันกับคำว่า "อยากขาย" ของที่อยากขายแปลว่าขายด้วยวิธีปกติไม่ค่อยได้ ต้องใช้คำวิเศษ คำพิศดารเพื่อทำให้คนไม่รู้ไม่ทันมาเป็นเหยื่อและของจริงไม่ต้องอยากขายก็ได้ขายหรือไม่พอขาย ดังนั้นเรื่องนี้ก็ถือว่าให้สติก็แล้วกัน ท่านทั้งหลายจะได้ไม่ตกเป็นเหยื่อของนักการตลาดและที่กล้าพูดเพราะเครื่องที่ว่าเหล่านั้นผมมีทั้งหมดแล้วเพื่อต้องพิสูจน์น้ำลายเหล่านั้นว่าเป็นจริงมากน้อยเพียงใด  พบว่า “พื้นฐานนั้นสำคัญกว่าคำวิเศษเหล่านี้มากมายนัก”

 

เครื่องมือพื้นฐานที่จำเป็นต้องมีเหล่านั้นคืออะไร

 

เครื่องมือดีทางทัศนมาตรนั้น ไม่ได้ขึ้นอยู่กับความถูกแพงเสมอไป แต่ก็แน่นอนว่าของถูกแล้วดีไม่เคยเกิดขึ้น แต่แพงแล้วไม่ดีนั้นมีอยู่ถมไป  บางอย่างนั้นแพงเฉยๆ หาสาระแก่นสารอะไรไม่ได้ก็มี ซึ่งจากประสบการณ์การทำงาน และ มีจนครบและสุดทางแล้ว จึงอยากจะสรุปให้ฟังว่า อะไรจัดอยู่ในกลุ่ม "ของมันต้องมี" หากจะทำแว่นให้ออกมาดี

 

1.Phoropter หรือ กระโหลกวัดสายตา

Phoropter เป็น first priorty ในการทำงานด้านทัศนมาตร ดังนั้นให้ใช้ของดีๆ ที่เป็น Gold standard อย่างเช่น Reichert phoropter หรือ อื่นๆ ที่ได้มาตรฐานและถ้าเป็นไปได้ให้เลือกใช้เป็น manual phoropter บางคนอาจคิดว่า Reichert manual phoropter แพง เพิ่มเงินอีกหน่อยก็ได้ auto-phoropter ดีๆของญี่ปุ่นแล้วและดูทันสมัยล้ำในเทคโนโลยี ซึ่งจริงๆแล้วเทคโนโลยี touchscreen ไม่ว่าจะบนจอหรือไอแพดกับระบบมอเตอร์ไฟฟ้าในเครื่องเหล่านั้น ไม่ได้มีส่วนช่วยหรือเกี่ยวข้องอะไรกับการตรวจสายตาให้ออกมาดีเลย ออกจะเป็นอุปสัคในการทำงานด้วยซ้ำ 

 

 

ปัญหาที่เห็นได้ชัดเจนคือ auto-phoropter นั้นไม่สะดวกที่จะทำ retinoscope ที่ผู้ตรวจจะต้องเอามือข้างหนึ่งถือเรติโนสโคปพร้อมกวาดดูแสงไฟที่สะท้อนจากรูม่านตาคนไข้ ขณะที่มืออีกข้างนั้นทำหน้าที่เปลี่ยนกำลังเลนส์บนตัวเครื่องพร้อมเช็คระยะ working distance ให้คงที่ 55 ซม.อยู่ตลอดเวลา ซึ่งกิจกรรมการตรวจเหล่านี้ไม่มีปัญหาเลยกับ manual phoropter แต่กลับทำได้ยากยิ่งกับ auto-phoropter ที่ตาข้างหนึ่งก็ต้องดูไฟ ตาอีกข้างก็ต้องมองจอสกรีน หรือ มองไอแพด แล้วจิ้มๆๆ เพื่อให้ไอแพดส่งสัญญาณ wireless ส่งเข้า sensor บนตัวเครื่องแล้วสั่งงานต่อให้เปลี่ยนกำลังเลนส์ ยุ่งยากซับซ้อนแต่ไม่ effective เพราะงานที่ยุ่งยากซับซ้อนนั้นไม่ได้ทำให้เกิดกำลังเลนส์ที่ถูกต้องได้มากกว่าการใช้มือแต่อย่างได ได้ความ(ดูเหมือน)เท่ อย่างเดียว 

 

สิ่งสำคัญอีกอย่างหนึ่งคือ Risly Prism สำหรับตรวจ binocular  function ของ manual phoropter นั้นเป็นแบบ Gradient Smooth Vergence ทำให้การหา phoria หรือ vergence นั้นทำได้แม่นยำกว่า autophoroper ซึ่งจะเป็นสเตป ทำให้เกิด image jump ขณะเปลี่ยนปริซึม ทำให้เกิดการรบกวนระบบ smooth vergence ของระบบกล้ามเนื้อตา 

 

ด้วยเหตุนี้เองให้คนที่ใช้ auto-phoropter มักจะข้ามขั้นตอนการทำ retinoscope โดยใช้ auto-refractometer (เครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์) ในการหาค่าสายตาตั้งต้นก่อนที่จะทำ subjective refraction ซึ่งก็ไม่ผิด แต่ไม่มีทางทำได้ดีกว่าการตรวจด้วยเรติโนสโคปก็เท่านั้นเองและอีกเรื่องที่สำคัญคือพยายามหลีกเลี่ยงเครื่องมือจีนที่ไม่ได้มาตรฐาน ด้วยเหตุของปัญหา optic ของเลนส์ซึ่งอยู่ภายในเครื่อง และ ความ smooth ของระบบเฟืองและกลไกภายใน ไม่ค่อยดีนัก ตัวรุ่นยังใช้เฟืองเป็นพลาสติก ใช้ๆไปเฟืองรูด สั่นคลอน หรือสเกลไม่ตรง ทำให้ผลที่ได้จากการตรวจนั้นเชื่อไม่ได้  ดังนั้นการใช้ used brand name ยังดีเสียกว่า china brand new ซึ่งผมได้ทดสอบสอบมาหลายตัวแล้ว พูดได้เลยว่า หน้าตาคล้ายกัน แต่ภายในนั้น ต่างกันโดยสิ้นเชิง  ราคาเฉลี่ย manual phoropter ที่ใช้ได้ 150,000-330,000 ตามแบรนด์และคุณภาพ  ส่วนราคาเฉลี่ย auto-phoropter 350,000-450,000 บาทท ถ้าเป็นของจีนก็หารด้วย 2 โดยประมาณ 

 

2.Retinoscope

สำหรับผม ถ้าเครื่องมือที่เป็นหัวใจของหมอ med คือ stethoscope (เครื่องช่วยฟัง) เครื่องมือหัวใจของทัศนมาตรก็ควรจะเป็น retinoscope ดังนั้น retinoscope จึงเป็นเสมือนเครื่องมือในการ certificate ว่าหมอทัศนมาตรนั้นๆ เป็นหมอที่ใช้ได้หรือเปล่า ถ้าหมอใช้ retinoscope ไม่ได้ ใช้ไม่เป็น ใช้ไม่คล่อง หรือ ไม่ได้ใช้ ก็คงจะไม่ค่อยดีเท่าไหร่ เหมือนนักบินที่ขับเครื่องบินไม่เป็น จะหวังรอแต่โหมด autopolit ก็คงจะไม่มีผู้โดยสารคนไหนกล้าที่จะฝากผีฝากไข้ด้วย ดังนั้นเรติโนสโคปจึงเป็นเครื่องมือพื้นฐานที่เป็นหัวใจสำคัญสำหรับการทำงานในระดับคลินิกทัศนมาตรที่ไม่สามารถเพิกเฉยได้  และประสิทธิภาพของเครื่อง aberrometer ที่มีราคาร่วมสองล้าน ถ้าพูดถึงเรื่องของการวัดค่าสายตานั้น  ไม่สามารถให้ค่าที่มีความเชื่อถือได้แม้เสี้ยวของ retinoscope ของผู้ที่ผ่านการฝึกฝนการทำเรติโนสโคปมาอย่างดี และ อย่างที่ผมได้พูดอยู่เสมอว่า ไม่มีทางลัดอื่น มีทางเดียวคือ ฝึกฝน ฝึกฝน แล้วก็ฝึกฝน จนเกิดการรู้เห็นเองด้วยปัญญา ไม่มีทางอื่น และทุกคนทำได้และแน่นอนว่า คุณไม่สามารถพูดเพียงแค่ เอาคางวางหน้าผากชิด แล้วกดจอยสติ๊ก จึ๊กๆ เสร็จ แล้วได้ค่ามาลองเสียบแว่น แบบนี้เรียกว่า "วัดแว่น" ไม่ได้เรียกว่า "ตรวจวัดสายตา" 

 

เรติโนสโคปแบรนด์ดีๆนั้นก็ไม่ได้แพงมากมายนัก มีให้เลือกใช้หลายๆแบรนด์เช่น Welch Allyn , Keeler ,Heine ส่วน Neitz ถ้าอยากจะฝึกใช้ของยากๆ จะหามาฝึกก็ไม่เสียหายอะไร เพราะถ้าผ่าน Neitz ไปแล้ว อะไรก็ง่ายไปหมด

 

3.Trial Lens set

Trial lens นั้น สำหรับผมเรียกได้ว่า สำคัญที่สุดในการทำ refraction แต่ของดีในบ้านเรานั้นหาได้ยากยิ่ง เรียกว่าไม่มีน่าจะถูกต้องกว่า ส่วนใหญ่ต้องหาทางหิ้วเข้ามาเอง เพราะของดีจริงนั้นราคาแพงและคนส่วนใหญ่ก็ยังไม่เข้าใจว่าดีกับไม่ดีต่างกันอย่างไร เลนส์เสียบก็คือเลนส์เสียบ เลนส์ยี่ห้ออะไรก็เหมือนๆกัน แต่แท้จริงแล้วต่างกันโดยสิ้นเชิง โดยเฉพาะเมื่อต้องการทำงานในระดับที่ precision ไม่ใช่ตรวจวัดแค่เอาชัดอย่างที่ทำๆกัน เพราะชัดไม่ได้บอกอะไรเหมือนที่ผมได้พูดไปในตอนต้น ชัดแปลว่าถูกก็ได้ แปลว่าผิดก็ได้  แต่ถูกต้องนั้นชัดแน่นอน 

 

Trial lens นั้นมีอยู่ 2 แบบ คือ bi-concave/bi-convex ซึ่งเป็นเลนส์ที่ขัดแบบเว้าสองด้านหรือนูนสองด้าน กับ meniscus corrected curve trial lens set ซึ่งผิวหน้านั้นเป็นโค้งนูนเสมอและผิวหลังนั้นมีผิวเว้าเสมอไม่ว่าจะเป็นสายตาฝั่งบวกหรือฝั่งลบเช่นเดียวกับแว่นตา โดยออกแบบเป็น base form lens คือ หนึ่งค่าสายตาต่อหนึ่งbase cuve จริงๆ ทำให้ optic ที่ออกมนั้น เรียกได้ว่า ไม่มีปัญหาเรื่อง  base curve effect ที่เป็นต้นตอของ aberration ที่เกิดขึ้นกับเลนส์ที่ค่าสายตาไม่ตรงกับ base ทำให้การตรวจนั้นทำได้ละเอียดและแม่นยำกว่า ลดความคลาดเคลื่อนจาก aberration ต่างๆ ได้ดีกว่า มีสเกลลงไปในระดับ 0.12D ,0.37 ,0.62D 

 

ในขณะที่ bi-concave / bi-convex คือ optic จะดีที่สุดเมื่อคนไข้มองผ่านบริเวณ optical center เท่านั้น และเมื่อมองหลุดเซนเตอร์ก็จะเกิด aberration ขึ้นมาจาก oblique astigmaitsm ที่เกิดขึ้นเมื่อแสงวิ่งผ่านเลนส์แบบ off-axis ส่งผลต่อให้เกิดการ induce aberration ต่างๆขึ้นมา  sphere เพี้ยน , cylinder แถม  ปริซึมแถม เป็นต้น ยิ่งใช้กับ trial frame ที่เป็นแบบ fixed PD ด้วยแล้ว ความแม่นยำอยู่ในระดับตลิ่งริมคลอง จะลงแหล่ไม่ลงแหล่ และ Aberration ดังกล่าวอาจทำให้ผู้ตรวจตีความว่า ความไม่ชัดนั้นเกิดจากสายตาไม่ถูกต้อง ซึ่งแท้จริงแล้วนั้นอาจเกิดจาก aberration ของตัวเลนส์เซตก็ได้ 

 

ดังนั้นถ้าจะใช้งานเลนส์เซตประเภทนี้ต้องคุมเซนเตอร์ให้ดีอยู่ตลอดเวลา ความคลาดเคลื่อนจึงจะลดลง  ซึ่งส่วนใหญบ้านเราเป็นชนิดนี้ คุณภาพดีๆหน่อยก็ประมาณ 2 หมื่นกว่าบาท แต่ไม่แนะนำให้ใช้ของจีน (2-5,000) เพราะเนื้อเลนส์ไม่มีคุณภาพสูงพอในการทำงานระดับคลินิกทัศนมาตร ที่บางครั้งจะเห็นว่าเนื้อเลนส์นั้นดูเหมือนเป็นฝ้าๆ แต่เช็ดไม่ออก แอลกอฮอล์ก็เช็ดไม่ออก พอเอาแว่นขยายดู สิ่งที่เห็นคือคล้ายราหรือไม่ก็ฟองเล็กๆ ทำให้งานเขาเราไม่ได้ประสิทธิภาพ ดังนั้นอย่าเห็นแก่ของถูก และ value ในการมองเห็นของคนไข้มีค่าเกินกว่าที่จะมาแลกกับของเหล่านี้

 

ขณะที่ corrected curve นั้นเป็น base form lens  แม้จะหลุดเซนเตอร์ไปบ้าง แต่ optic ก็ยังดีอยู่ ทำให้ไม่มีปัญหาเรื่องหลงทางดังกล่าว ความผิดพลาดจึงเกิดขึ้นน้อยกว่า  แต่ก็หาได้ยากยิ่งในประเทศไทย ต้องหาทางนำเข้ามาเองจากประเทศที่พัฒนาแล้ว ราคาในต่างประเทศประมาณ 3,300 $ ไม่รวมภาษีนำเข้า และ ถ้าไม่มีใบอนุญาตนำเข้าเครื่องมือแพทย์ก็ยากหน่อย ทำเรื่อง อย.ก็ลำบาก  

 

4.Trial Frame

Trial frame นั้นเป็นส่วนสำคัญทั้งในแง่ของการคุมเซนเตอร์ และ การทำงานบน free space คือให้คนไข้ใส่ขณะทำการตรวจ และ ใส่เพื่อลองแว่น  ดังนั้นความรู้สึกต่อน้ำหนัก ความกระชับ และ การคุมเซนเตอร์ขณะที่มีเลนส์เสียบหลายชิ้นคาไว้อยู่นั้น เป็นความรับผิดชอบของ trial frame

 

บางครั้งความไม่สบายจากน้ำหนัก และ การคุมเซนเตอร์ไม่อยู่ ขณะทำการตรวจบน free space นั้น ทำให้คนไข้ reject ที่จะ full correction เพราะ เจ็บ หนักดั้ง ทนไม่ไหว อาจกลายเป็นความรู้สึกปวดหัวและต่อต้าน ตลอดจนไม่ให้ความร่วมือ ดังนั้น trial frame ดีๆ เป็นความจำเป็น

 

trial frame ที่ดี จึงควรมีน้ำหนักเบา ปรับ monocular pd ได้ ปรับมุมเทหน้าแว่นได้  ปรับระยะห่างจากเลนส์ถึงตาได้ และ เสียบเลนส์ไปแล้วต้องกระชับ ไม่คลอนคล๊อกแคล๊ก คุมองศาได้นิ่ง เหล่านี้คือคุณสมบัติที่จำเป็นต้องมีสำหรับการเป็น trial frame ที่ดี 

 

 

แบรนด์ที่ดีที่สุดที่โลกยอมรับ คือ Oculus ซึ่งผลิตใน Germany  ราคาต่างประเทศประมาณ 800-1000$ (ex.vat) แล้วแต่รุ่นและออพชั่น ส่วนในบ้านเราไม่แน่ใจ แต่น่าจะต้องบวกไปอย่างน้อย 30-50%  ถ้าสามารถนำเข้าจากต่างประเทศก็จะประหยัดไปเป็นหมื่น แต่อาจจะต้องคุยกับศุลกากร ว่าจะต้องขออนุญาตนำเข้าอย่างไร เพราะการนำเข้าเครื่องมือแพทย์จะต้องมีใบอนุญาตนำเข้าเครื่องมือแพทย์ แต่ถ้าเอาเข้าจากจีนผ่าน lazada หรือ alibaba ไม่ต้องมีใบอนุญาต หรืออาจเพราะว่าของคุณภาพต่ำเกินกว่าที่จะจัดว่าเป็นเครื่องมือแพทย์หรือเปล่าก็ไม่ค่อยเข้าใจเหมือนกัน ว่าทำไมการเอาของดีๆเข้ามานั้นมันยุ่งยากกว่าการนำเข้าของที่ไม่ค่อยดี 

 

5.Chart Projector / Screen

Chart projector และ screen รับภาพนั้น ก็เป็นสิ่งจำเป็น ไม่ว่าจะด้วย scale ที่แม่นยำ และ บางการตรวจนั้นต้องการชาร์ตแบบ polaroid ซึ่ง projector ต้องรองรับฟังก์ชั่นเหล่านี้  บ้านเรามีให้เลือกใช้หลายแบรนด์​ดีๆหน่อยก็แสนกว่าบาท

 

แต่ที่ใช้ไม่ได้เลยคือ "ชาร์ตทดระยะ" ที่มีรากฐานของการออกแบบ snellen chart โดยไม่มีความเข้าใจเรื่อง binocular function สนใจเพียงอย่างเดียวคือ refraction  แต่ไม่ได้เข้าใจเรื่อง vergence ที่มีความเกี่ยวโยงกับระบบ accommodaiton และ ทั้งสองระระบบนี้เรียกว่า binocular function ซึ่งถ้าเราจะหาความปกติหรือไม่ปกตินี้ได้ก็ต้องทำการตรวจบน “reference space” คือคนไข้มองไปที่ระยะอนันต์ในตำแหน่งของ primary gaze คือตามองตรงไกลๆไปข้างหน้า จึงจะสามารถตรวจสอบได้ว่า ฟังก์ชั่นปกติหรือไม่ปกติ  เช่นเดียวกับการชั่งน้ำหนัก จะต้องชั่งบนโลก ซึ่งมีแรงโน้มถ่วงค่าหนึ่ง แต่ถ้าเราไปชั่งบนดวงจันทร์ที่มีแรงโน้มถ่วงน้อยกว่า เราก็จะได้น้ำหนักที่น้อยกว่า แม้มวลจะคงที่หรือตาชั่งเดียวกันก็ตาม ฉันไดก็ฉันนั้น

 

ดังนั้นอย่าได้เฉไฉไปเรื่องอื่นเช่นว่า ชาร์ตมันทดระยะแล้วใช้แทนกันได้ เพราะนั่นคุณกำลังสื่อสารว่า คุณไม่มีความเข้าใจหรือไม่ได้สนใจ binocular function คุณสนใจเพียง refraction เพื่อจะนำไปขายแว่นเท่านั้น คำถามก็คงกลับไปที่ตอนต้นว่า การทำอย่างนั้นคุณกล้าพูดว่าคุณคือหมอที่ดีหรือไม่ คุณได้ทำตามจรรยาบรรณวิชาชีพแล้วหรือไม่  สมควรที่จะเป็นแม่พิมพ์หรือไม่  แล้วถ้าพิมพ์มันมีปัญหา งานที่พิมพ์ออกมาแล้วมันจะเป็นอย่างไร คุณจะรับผิดชอบกับสิ่งที่พิมพ์ออกไปนั้นอย่างไร คุณจะรับผิดชอบกับมลภาวะที่เกิดขึ้นกับโลกใบนี้อย่างไร พิจารณาดู  ซึ่งรายละเอียดของเรื่องนี้จะขอพูดในตอนต่อไปคือ "ห้องตรวจดี" 

 

6.Ophthalmic Unit

Ophthalmic Unit หรือ เก้าอี้ตรวจตาดีๆ สำหรับบ้านเรานั้นเรียกได้ว่า rare สุดๆ เข้าขั้นว่ามีมากแต่หาดีได้ยาก และส่วนใหญ่ที่นำเข้ามานั้น ก็ใช้ไม่ได้  โดยเฉพาะ unit แขนกลที่ดูล้ำสมัยแต่กลับขึ้นลงในแนวดิ่งได้อย่างเดียว แล้วนำเสนอความล้ำของระบบแขนที่คุมสูงต่ำด้วย Hydrolic แต่ผลักเข้า/ออกในแกน z ไม่ได้ คนไข้ต้องชะโงกหน้าเข้าหา phoropter ขณะตรวจและแน่นอนว่า เรื่องการคุมเซนเตอร์ การควบมุมที่ตากระทำกับเลนส์ในเครื่อง การคุมระยะห่างของกระจกตากับเลนส์ หรือ การเอียงคอนั้น ควบคุมได้ยากมาก โดยเฉพาะกับการตรวจฟังก์ชั่นการทำงานของสองตาที่ต้องการการควบคุมปัจจัยเหล่านี้ระดับสูงสุดนั้นใช้ไม่ได้กับ unit เหล่านั้น  จึงไม่แปลกที่คนส่วนใหญ่ไม่ไ้รับการตรวจ binocular function สาเหตุหนึ่งอาจคิดว่า ตรวจไปก็ใช้งานไม่ได้ เพราะคุมตัวแปรไม่ได้ และเครื่องเหล่านี้มักทำออกมาให้ดูเท่ ดูล้ำ แต่ฟังก์ชั่นที่เป็นหัวใจนั้น มันใช้ไม่ได้ คนไข้ไม่รู้ก็เห็นมันล้ำดี ก็เลย “เลยตามเลย” ตามนั้น

Ophthalmic Unit ดีๆ ในอเมริกา เช่น Reliance นั้นไม่ได้แพงมาก ก็ราคาสมคุณภาพ แต่ในบ้านเรามัน over price ไปมากเลย ทำให้คนส่วนใหญ่ซื้อไม่ลง กลายเป็น volum ไม่ได้ สุดท้ายก็เลยไม่มีของดีขาย ดังนั้นในเรื่องนี้คงต้องขอความกรุณา supplier ในบ้านเรา ช่วยนำของดีเข้ามาจำหน่ายในราคาที่สมเหตุสมผล ก็น่าจะเป็นการดีต่อการยกระดับมาตรฐานการบริการในบ้านเรา 

 

7.Free space : Stereopsis / color vision test / prism bar / loose prism

อุปกรณ์พื้นฐานเหล่านี้ เป็นสิ่งที่จำเป็นต้องมี หาซื้อได้ไม่ลำบากมากนัก ส่วนของไม่ดีไม่ค่อยทำออกมาขาย เพราะว่าคนส่วนน้อยที่เข้าใจและใช้เป็น มันจึงไม่ใช่สินค้า mass product ที่ทำออกมามากๆแล้วขายได้ ดังนั้นส่วนใหญ่เป็นของดีเกือบทั้งหมด

 

เหล่านี้คือเครื่องมือที่จำเป็นต้องมีสำหรับหมอที่ดีใช้ในการตรวจหาสายตาดี ถ้ามีไม่ครบก็ยากที่จะบอกว่าดีหรือไม่ดี ส่วนเครื่องมือที่ไม่จำเป็นต้องมี หรือ มีก็ได้ ไม่มีก็ไม่เป็นไรในการทำให้สายตาดี ได้แก่ auto-refractometer ไม่ว่าจะเทคโนโลยีอะไรก็ตาม ในเรื่องการตรวจวัดสายตานั้น มันไม่ได้ดีอย่างที่เขาโฆษณาและผมก็มีมาทั้งหมดแล้ว ทั้งญี่ปุ่นตัวละ 4.5แสน และเยอรมันตัวละ 1.65 ล้าน ทั้งความเร็วและความแม่นยำนั้น ยังห่างจาก retinoscope อยู่หลายขุม เพราะ retinoscope นั้นถ้าฝึกดีแล้ว ในเวลา 30 วินาทีนั้น สามารถทำเสร็จได้ทั้ง 2 ตา และให้ค่า relyability มากกว่า 90% ในขณะที่ aberrometer นั้นใช้เวลาตั้งแต่เปิดเครื่องจนถึงเสร็จการตรวจนั้นใช้เวลาประมาณ​ 10-15 นาที แต่กลับให้ค่าความแม่นยำที่เชื่อถือไม่ค่อยได้  แค่ยิงซ้ำให้ค่าใกล้เคียงเดิมเฉยๆ เรียกได้ว่า repeatability สูง แต่ reliability ต่ำ 

 

ดังนั้นถ้าจะซื้อเครื่องพิศดารมากๆก็ขอให้มีครบทั้ง 7 ข้อที่ได้พูดมาข้างต้นและเมื่อได้มาแล้วควรเอามาเป็นเพียงเครื่องมือในการ investigation เท่านั้น ไม่ใช่นำมา rely หรือ โฆษณาให้คนไข้หรือผู้บริโภคหลงผิดไปจากความเป็นจริง  และถ้าไม่ลืมจรรยาบรรณวิชาชีพ ว่าห้ามโฆษณาชวนเชื่อด้วยถ้อยคำที่เกินความจริงแล้ว ก็คงจะรู้ได้เองว่า อะไรพูดได้ อะไรพูดไม่ได้  จริงอยู่ว่า กฎหมายยังไม่บังคับ แต่จริยธรรมไม่ต้องมีกฎหมายมาบังคับก็ได้กระมัง  เหมือนการพระไม่ต้องรอให้ใครมาเฝ้าจับผิดแล้วค่อยรักษาศีล แต่ควรรักษาศีล มีสติรู้ตัว โดยจิตสำนึกพระเอง ฉันไดก็ฉันนั้น

 

 

“ ห้องตรวจดี ”

 

ความลึกของห้องตรวจ 6 เมตร ไม่ใช่วาทะกรรม แต่เป็นสัจธรรม ที่ต้องยอมรับว่ามันเป็นจริงและไม่สามารถเป็นอย่างอื่นได้ ซึ่งความลึก 6 เมตรนั้น สามารถเป็นได้ทั้งลึกจริง 6 เมตร หรือลึกเสมือนโดยใช้ห้อง 3 เมตรพร้อมกระจกสะท้อนก็จะได้ลึกเสมือน 6 เมตร ก็สามารถประยุกต์ได้เช่นกัน แต่กล่องตู้วัด VA แบบ visual depth นั้น ส่วนตัวไม่ค่อยเชื่อเท่าไหร่นักว่าจะให้ความแม่นยำเหมือนกับห้องตรวจที่ลึกจริง 6 เมตร แต่ก็ไม่เคยใช้งานในคลินิกของตัวเอง ก็ไม่ขอแสดงความคิดเห็น  แต่เชื่อว่าอย่างน้อย visual depth ก็น่าจะดีกว่า แผ่นชาร์ตทดระยะ

การมองเห็นของมนุษย์ที่มีตา 2 ดวงอยู่ทางด้านหน้าของกระโหลกศีรษะนั้นมีระบบการมองเห็นที่ต่างจาก ช้าง ม้า วัว ควาย กบ เขียด ที่มีตาอยู่ทางด้านข้างทำให้มนุษย์มีระบบ binocular Function ซึ่งเป็นพรสรรค์จากฟ้าว่าให้คนนั้นมีระบบการมองแบบสามมิติได้ คือเห็นความลึกจริง real depth ไม่ใช่ perspective depth หรือ clue depth

 

ความสมบูรณ์ของระบบ binocular function เป็นรากฐานสำคัญของการเกิด 3D ที่สมบูรณ์แบบ นั่นคือสิ่งที่มนุษย์มีเหนือสัตว์อื่นๆ เมื่อความลึกเกิดขึ้น ความปราณีตจึงมี ก่อเกิดเป็นนวัตกรรมต่อมามากมายอย่างที่เห็นในทุกวันนี้

 

การตรวจ binocular function ซึ่งเป็นระบบขั้นสูงสุดของระบบการมองเห็นนั้น จึงต้องได้รับการแก้ไขระบบ refraction ให้สมบูรณ์เสียก่อน จึงจะสามารถตรวจสอบต่อไปว่า binocular funcition นั้นทำงานปกติสมบูรณ์ดีอยู่หรือไม่ ซึ่งจะตรวจได้นั้นคนไข้ต้องมองไปที่ primary gaze ที่ระยะอนันต์ หรือ 6 เมตร เป็นอย่างน้อย เพราะระยะอนันต์เป็นระยะที่เลนส์แก้วตานั้นคลายตัวจนเป็นศูนย์ (ในอุดมคติ) (fully relax accommodation) ในทางตรงข้ามถ้าไม่ใช่ระยะอนันต์ เช่นวัตถุเลื่อนเข้ามาใกล้กว่า 6 เมตร ตาจะเกิดการเหลือบเข้าหรือมี vergence  และ vergence ก็จะไปกระตุ้น acccommodation ต่อไปผ่านระบบ accommoative convergence / Accommodation System ,AC/A  และส่งผลต่อเนื่องให้ refractive errror นั้นเกิดภาวะที่ over estimate minus หรือ ได้ค่าสายตาสั้นที่เกินจริง  นอกจากนี้แล้วตาที่ไม่ได้อยู่ในตำแหน่ง primary gaze นั้นก็ไม่มีประโยชน์อะไรในการวัดหาค่ามุมเหล่ ไม่ว่าจะเหล่จริง หรือเหล่ซ่อนเร้น หรือแม้แต่หาแรงชดเชยของกล้ามเนื้อตา และแม้จะหาได้ก็คงไม่สามารถบอกได้ว่าค่าที่ได้มานั้น เป็นค่าที่ถูกหรือค่าที่ผิด เช่นเดียวกับการชั่งน้ำหนักบนดวงจันทร์ บนดาวอังคาร หรือ บนดาวพฤหัส ก็คงพูดไม่ได้ว่าเป็นน้ำหนักเดียวกับที่พูดบนโลกหรือไม่

 

ดังนั้นการมีห้องตรวจที่ดีที่ลึก 6 เมตรนั้น มันจึงเป็นคนละเรื่องกันกับการใช้แผ่นชาร์ต VA ทดระยะ   ด้วยการแถว่าตัวหนังสือสำหรับทดสอบการอ่านนั้นได้ทดขนาดให้ถูกต้องกับระยะที่ใช้วัดแล้ว โดยออกแบบตัวหนังสือให้มีขนาด 5 ลิปดา สำหรับ Snellen chart ในแต่ละระยะแล้ว  ถ้าถามว่าการออกแบบตัวหนังสือด้วยหลักคิดดังกล่าวผิดไหม ก็ต้องบอกว่าไม่ผิดในแง่ของการหักเหแสงในเชิงแบบ ophthalmic optic  แต่สำหรับ binocular Funciton แล้วต้องเรียกว่า ไม่สามารถใช้งานได้ แต่คนทำงานด้านสายตาในประเทศไทยส่วนใหญ่ใช้ชาร์ตทดระยะกันเกือบทั้งหมด เพราะเข้าใจผิดว่า “ใช้ได้เหมือนกัน”​ สำหรับผมคิดว่า ถ้าเรื่องแค่นี้เรายังไม่ concern ผมเชื่อว่า เรื่องอื่นๆก็คงไม่ concern เหมือนกัน 

 

ถ้าจะพูดให้เห็นภาพชัดก็คือ ตัวอย่างเช่น  snellen chart  ที่ 40 ซม. นั้นใช้หลักการเดียวกันกับ snellen chart ที่ออกแบบขนาดตัวหนังสือที่ระยะ 6 เมตรหรือไม่ คำตอบก็คือใช่  เพราะตัวหนังสือแต่ละตัวนั้น subtain มุม 5 ลิปดา แล้วถ้ามันใช้หลักเดียวกัน  ถ้าเป็นอย่างนั้นเราสามารถตรวจสายตามองไกลของคนไข้ที่ระยะ 40 ซม.แล้วนำไปทด working distant ที่ 40 ซม. โดยนำค่าที่ได้ไปลบกับ 2.50D ก็ควรจะได้สายตามองไกล ได้หรือไม่  คำตอบก็คือ "ทำได้ แต่ค่าที่ได้มันใช้ไม่ได้" เพราะที่ใกล้นั้นมี accommodation / convergence มันทำให้ค่าที่ได้มันคลาดเคลื่อน  ถ้าอย่างนั้นคำถามต่อมาคือแล้วแผ่นชาร์ตทดระยะที่ออกแบบมาให้ตรวจได้ใกล้กว่า 6 เมตร มันไม่มี accommodation หรือ vergence ใช่หรือไม่  ทุกคนก็จะตอบในใจว่า "ไม่ใช่"  ถามต่อไปว่า ถ้าไม่ใช่ ทำไมยังใช้ คำตอบคือ "ก็ใครๆเขาก็ใช้กัน"  พร้อมเหตุผลต่างๆนาๆ ที่ไม่สามารถมีห้องตรวจที่มาตรฐานได้ พอทำผิดเหมือนๆ ความผิดก็เลยเป็นเรื่องที่ยอมรับกันได้ เพราะใครๆเขาก็ทำกัน 

 

ดังนั้นเรื่องห้องตรวจ 6 เมตร ไม่ใช่เรื่องเล่นๆ แต่เป็นเรื่องจริงที่ต้องซีเรียส 

 

ทัศนมาตรทุกคนผ่านทั้ง geometrical optic ,ophthalmic opic ,visual funciton ,binocular function ต่างก็รู้ว่ามันใช้แทนกันไม่ได้ แม้จะว่าตัวหนังสือจะถูกออกแบบมาให้มีขนาด 5 ลิปดา เหมือนกันก็ตาม เรารู้ว่า Snellen Chart ที่ระยะ 6 เมตร กับ 40 ซม. นั้นหนังสือจะถูกสร้างจาก visual angle เท่ากัน แต่สิ่งที่ต่างคือระบบการเพ่งและระบบการมองสองตาที่ถูกกระตุ้น ทำให้ไม่สามารถตรวจที่ 40 ซม.แล้วทดระยะกลายเป็นค่าสายตามองไกลได้ แต่ทำไมบางคนถึงกล้าใช้ชาร์ตทดระยะ ก็ไม่เข้าใจเหมือนกัน

 

แต่ถ้าไม่รู้ก็เลยแล้วทำ ถามว่าผิดไหม ก็น่าจะผิด เพราะผิดที่ไม่รู้  ถ้าไม่รู้ก็ควรจะศึกษา จะได้รู้จริง เข้าใจจริง เข้าใจผลกระทบจริง แล้วลงมือปฎิบัติตามความรู้ที่ได้เข้าใจมา เพื่อให้การรักษานั้นเกิดประสิทธิภาพสูงสุด เขาเรียกว่าทำหน้าที่  แต่ถ้าไม่รู้ และไม่ยอมศึกษา ไม่ยอมเข้าใจ และตะแบงทำไปบนความไม่รู้ เขาเรียกว่า ทำเกินหน้าที่ อย่างนี้ไม่ดี หนักหนาไปกว่านั้น คือ รู้แต่ไม่ทำ และ สอนให้คนอื่นไม่ทำตาม เพื่อหาพวกหรือแสดงหาความชอบธรรมแบบหาแนวร่วม บิดเรื่องผิดให้กลายเป็นเรื่องถูก แล้วผลักภาระกรรมนี้ให้กับผู้บริโภค อย่างนี้ไม่ดี สร้างกรรมกันเปล่าๆ หรือจะอ้างสิทธิประชาธิปไตย ก็คงจะได้ในส่วนของสิทธิส่วนบุคคลว่าจะทำหรือไม่ทำอะไรก็ได้ แต่ก็ต้องไม่ลืมว่า สิทธิเขาเราต้องไม่ไปละเมิดสิทธิของผู้อื่นด้วยเช่นกัน และเราไม่มีสิทธิไปทำร้ายใคร ไม่ว่าจะด้วยความรู้หรือไม่รู้ก็ตาม 

 

ศึกษาเพิ่มเติมได้จากเรื่อง "ห้องตรวจ 6 เมตร จำเป็นแค่ไหน" ตามลิ้งที่แนบมา https://www.loftoptometry.com/optometryexamroom

 

“เวลาดี”

 

เวลาดีนั้น ประกอบไปด้วย 2 ส่วน คือ “มีเวลาพอ” และ “ช่วงเวลาดี”

 

การทำงานทางคลินิกทัศนมาตรนั้นเป็นเรื่องราวของการตรวจหาความผิดปกติของฟังก์ชั่น ไม่ว่าจะเป็นฟังก์ชั่นของระบบหักเหแสง หรือ ฟังก์ชั่นของการทำงานร่วมกันของสองตา ดังนั้นงานทัศนมาตรจึงเป็นเรื่องของการตรวจวัดและตรวจสอบเพื่อหาต้นตาของปัญหาหรือทดสอบความสมบูรณ์ของระบบ รวมไปถึงดูความผิดปกติของกายภาพที่เกี่ยวข้องกับระบบด้วย

 

เวลาจึงต้องมีพอสำหรับการทำงานของทัศนมาตร เร็วไม่ได้ เร่งไม่ได้ ย่ิงเร็วยิ่งผิด ยิ่งเร็วยิ่งพลาด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการเก็บ data นำมาวิเคราะห์  ในเคสหนึ่งๆ เมื่อเข้ารับบริการควรนั่งพักอย่างน้อย 10-15 นาทีก่อนเข้ารับการตรวจ ระหว่างนั้นผู้ตรวจสามารถสนทนาเพื่อทำการซักประวัติหา chief complain ไปพลางๆได้ และสร้างสมมติฐานในใจว่า คนไข้มีปัญหาอะไร และ วางแผนการตรวจสำหรับแต่ละเคสนั้นๆ พร้อม backup test เพื่อยืนยันสมมติฐานที่เราคิดว่าเป็นคำวินิจฉัยโรคที่ถูกต้อง

 

จากนั้นก็เข้าห้องตรวจ ถ้าจะว่าไปแล้ว ถ้าเป็นการตรวจของคนที่เชี่ยวชาญในการตรวจชนิดที่ไม่ต้องคุยอะไรมากมายและได้ข้อมูลที่ครบถ้วนในการวิเคราะห์ ตั้งแต่การทำ preliminary test ,refraction ,binocular fuction และ ocular health assessment ก็คงต้องมี 30-45 นาที เป็นอย่างน้อยที่สุด และไม่รวมถึงการ education ให้คนไข้หลังตรวจ

 

ดังนั้นในเคสหนึ่งๆ นั้นจะต้องใช้เวลาอย่างไม่มีเลยคือ 1.30 ชั่วโมง ซึ่งถ้ารวมการเลือกกรอบ เลือกเลนส์ก็คงต้องบวกไปอีก 30 นาที  ดังนั้นจริงๆคนไข้คนหนึ่งเราต้องใช้เวลา 2 ชั่วโมงในการทำงานที่มีประสิทธิภาพ อีกนัยหนึ่งคือ ยิ่งใช้เวลาน้อยเท่าไหร่ ความผิดพลาดจากการตรวจวินิจฉัยก็จะสูงมากขึ้นเป็นเงาตามตัวไปเท่านั้น  แต่ส่วนใหญ่ในบ้านเราทุกอย่างเสร็จภายใน 15 นาที ก็คิดเอาเองว่านั่นเป็นการตรวจสายตาหรือเป็นการสร้างกรรมกันแน่

 

มันจึงเป็นไปไม่ได้เลยที่ใครจะสามารถทำงานทางด้านคลินิกทัศนมาตรได้เสร็จรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ  ถ้าเร็วเมื่อไหร่ ก็ compromise เมื่อนั้น คนไข้เองก็ต้องเข้าใจและยอมรับเรื่องนี้ ว่าหากได้รับการตรวจที่เร็วก็มีแนวโน้มว่า correction ที่เราได้รับนั้น อาจยังห่างไกลความจริงของปัญหาและมีแนวโน้มที่จะนำไปสู่การ shopping around ไม่รู้จบ  ดังนั้นการตรวจเสร็จใน 10 นาที นั้นไม่สามารถเกิดขึ้นได้ในการทำงานในระดับคลินิกทัศนมาตร แน่นอน

 

เวลาดีต่อมาคือ “ช่วงเวลาดี”

 

ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการตรวจวัดสายตาและตรวจสอบระบบการมองเห็นนั้น ไม่ใช่จะทำกันกี่โมงก็ได้ หรือ แม้แต่สุขภาพร่างกายไม่พร้อมก็ไม่สามารถตรวจได้เช่นกัน

 

ใครที่ดื่มแอลกอฮอล์ ให้ลองสังเกตสายตาของตัวเอง ว่าหลังจากดื่มไปแล้วเป็นอย่างไร มองไกล มองใกล้ ยังชัดเจนเหมือนก่อนดื่มอยู่หรือไม่ ความสามารถในการโฟกัสเป็นอย่างไร มันต้องใช้ความพยายามฝืนจ้องหรือฝืนเพ่งเพิ่มขึ้นอย่างไร และ หลังจากดื่มข้ามวันไปแล้วหรือหลังแฮ้งค์ ตานั้นพร่าต่อเนื่องไปนานขนาดไหน ซึ่งนักดื่มถ้าสังเกตุจะรู้ดีและนั่นเป็นที่มาของอุบัติเหตุขณะขับขี่

 

ช่วงหลังเที่ยง ยิ่งเป็นบ่ายแก่ๆ หรือ เย็นๆ นั้นไม่เหมาะเป็นอย่างยิ่งในการเข้ารับบริการตรวจปัญหาสายตา โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับสังคมการทำงานที่ใช้สายตาดูมือถือ โน้ตบุค หรือ คอมพิวเตอร์ จอมอนิเตอร์ หรือ จอสกรีนทั้งหลาย ที่กระตุ้นระบบฟังก์ชั่นของเลนส์ตาและกล้ามเนื้อตาหนักว่าปกติมาตลอดทั้งวัน แล้วเรากำลังทำการตรวจขณะที่ฟังก์ชั่นไม่ได้อยู่ในสภาวะที่ผ่อนคลาย หรือ ไม่สามามารถบังคับให้ผ่อนคลายเนื่องจากระบบนั้นเกิดการล๊อคตัว หรือ spasm ผลตรวจที่ออกมานั้นจึงมีแนวโน้มที่จะผิดพลาดมากยิ่งขึ้น ยิ่งเย็นเท่าไหร่ยิ่งใช้ไม่ได้  ดึกๆ ดื่นๆ นี่ไม่ต้องพูดถึง

 

ในความคิดส่วนตัวนั้น เรื่องปัญหาสายตาไม่ใช่เรื่องของ emergency ที่จะต้อง standby แบบแผนก ER ที่ต้องคอยรองรับเคสด่วน 24 ชั่วโมง ตรงกันข้ามเรื่องสายตาเป็นเรื่องที่รอได้ เพราะว่าการแก้ไขด้วยแว่นตาแต่ละครั้งนั้นใช้ไปหลายปี ถ้าตรวจมาผิดๆ ก็ผิดไปหลายปี ถ้าตรวจมาถูกต้องก็ถูกต้องไปหลายปี  สิ่งเหล่านี้จึงไม่ควรทำด้วยความเร่งรีบ และ กลางค่ำกลางคืนเป็นเวลาวิกาล ดังนั้นเรื่องไม่ดีทั้งหลายก็มักจะเกิดในยามค่ำคืน 

 

ดังนั้น Gimmick แบบร้านสะดวกซื้อไม่น่าจะนำมาใช้ได้กับคลินิกทัศนมาตรที่เป็นผู้เชี่ยวชาญด้านสายตาและระบบการมองเห็น เว้นเสียแต่ทำด้วยความรู้เท่าไม่ถึงการณ์ แต่กระนั้นก็ตาม ต้องศึกษาให้มาก อ่านให้มาก ทำความเข้าใจแตกฉานให้มาก ความไม่ถึงการณ์ก็จะน้อยลงไปเอง

 

ดังนั้นสำหรับ invester ที่เปิดร้านแว่นตาแล้วต้องการจ้างทัศนมาตรเข้าไปทำงานให้นั้น ควรวางแผนบริหารจัดการเวลาให้หมอทัศนมาตรนั้นได้ทำงานเต็มประสิทธิภาพ อาจจะด้วยการแบ่งงาน ว่างานไหนที่ไม่ต้องทัศนมาตรก็ได้ งานไหนที่จำเป็นต้องอาศัยทัศนมาตร หรือการ put the right man in the righ job ก็น่าจะสามารถทำให้งานออกมานั้น effecitve สูงสุด 

 

แต่ถ้าคาดหวังว่าจะหาหมอทัศนมาตรที่สามารถทำงานออกมาดีๆ ได้ในเวลา 10 นาทีนั้น อย่าได้เสียเวลา เหมือนเที่ยวหา หนวดเต่า ตายเปล่าเอย และถ้าให้เวลาน้อย นั่นก็ต้องยอมรับใน compromise ที่จะเกิดขึ้น และถ้าคุณยอมรับเรื่องนั้นได้ก็อย่าได้ถามถึง “ความยั่งยืน” เพราะมันไม่มีอยู่แล้วในบริบทของความเร่งรีบ 

 

สรุป

 

แว่นดี มีองค์ประกอบสำคัญคือ “สายตาดี”  “กรอบแว่นดี” “เซนเตอร์ดี” และ “เลนส์ดี” ซึ่งในตอนแรกนี้นั้น คงจะพูดเฉพาะในส่วนของการมาของสายตาดีเสียก่อน ว่ามีฐานที่เกิดมาจากปัจจัยอะไรบ้าง ซึ่งได้แก่ หมอดี  เครื่องมือดี ห้องตรวจดี เวลาดี จึงจะได้สายตาที่ดีได้ ซึ่งสายตาที่ดีอย่างเดียว ก็ยังไม่สามารถที่จะเป็นแว่นที่ดีได้ ยังจะต้องมีกรอบแว่นดี เซนเตอร์ดี และ เลนส์ดี  ซึ่งผมจะเล่าให้ฟังถึงส่วนที่เหลือให้ฟังในตอนต่อไป

 

สิ่งที่หวังสูงสุดคือ ให้ผู้รับบริการนั้นมีภูมิคุ้มกันทางปัญญาในการเลือกเข้ารับบริการ เพราะเราต้องรับผิดชอบการตัดสินใจของตนเอง เนื่องจากสาธารณสุขสายตาในบ้านเรา ไม่ได้มองว่าสายตาและระบบการมองเห็นนั้นเป็นเรื่องสุขภาพที่จะต้องปกป้องดูแล รัฐฐะจึงยังไม่มีกฎหมายออกมาคุ้มครองสุขภาพของประชาชน เพราะเรายังเป็นประเทศที่กำลังพัฒนา จะมามองหาความปลอดภัยทางสุขภาพโดยรัฐเป็นคนดูแลมาตรฐานให้ก็คงจะยาก เราต้องดูแลตัวเอง เกราะป้องกันภัยที่ดีที่สุด ก็คงจะเป็นความรู้นั่นเอง ที่จะทำให้เราปลอดภัย 

 

บางครั้งก็นึกตลกว่า อย. บอกว่าเลนส์สายตา คอนแทคเลนส์​ เป็นเครื่องมือแพทย์ แต่ไม่ต้องจ่ายด้วยบุคลากรทางการแพทย์ก็ได้ (เหรอ) มันก็ย้อนแย้งกันดี เพราะสามารถเลือกซื้อได้ตามร้านหนังสือ ร้านสะดวกซื้อ หรือ shoppee เป็นเรื่องตลกสำหรับการเล่นลิเกของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับเรื่องนี้ในบ้านเรา

 

สิ่งที่หวังต่อมา คืออยากให้หมอทัศนมาตรทั้งหลาย ตั้งคำถามขึ้นมาในใจว่า เราเปิดร้านมาเพื่ออะไร เพื่อทำแว่นให้ดี หรือ เพื่อขายแว่นให้ดี แต่ก็อยากให้คิดว่า  แว่นดีมันขายดีอยู่แล้วเพราะมันดี แต่ขายแว่นดีไม่ได้แปลว่าแว่นมันจะดี เพราะมันคนละส่วนกัน หรือถ้ายังนึกไม่ออกก็ต้องย้อนกลับไปคิดว่า ก่อนที่จะเข้าไปเรียนในทัศนมาตรศาสตร์นั้น เห็นตัวเองในกระจกเป็นใคร เป็นหมอ หรือ เป็นพ่อค้า แล้วจบออกมาแล้วตอนนี้เราจะเป็นใคร หมอหรือพ่อค้า แต่ถ้าจะเป็นใครก็เอาให้ชัด เพราะการทำงานในระดับ อาชีพ กับ วิชาชีพ นั้นต่างกัน   อาชีพนั้นศีลน้อยและไม่ซับซ้อน แค่ซื่อสัตย์ในอาชีพก็เพียงพอ ส่วนวิชาชีพนั้นเป็นอะไรที่สูงขึ้นไปอีกขึ้น มีจรรรยาบันวิชาชีพที่ควรจะอยู่ในใจของทุกคน มีความสง่างามที่จำเป็นต้องปฎิบัติ เพราะวิชาชีพไม่ใช่คนคนเดียว แต่เป็นกลุ่มคนในวิชาชีพ การกระทำใดๆ ที่ไม่เหมาะสมของคนคนเดียวอาจจะกระทบต่อภาพลักษณ์ของคนอื่นในวิชาชีพ  การที่เราเสียค่าเทอมเรียนแพงๆ เรียนนานๆ นั่นไม่ได้หมายความว่าเราเป็นเจ้าของวิชาชีพที่จะทำอะไรกับวิชาชีพก็ได้ แต่เป็นสมาชิกที่ต้องช่วยกันรักษาความสง่างามของวิชาชีพ

 

ความสง่างามในวิชาชีพไม่ใช่เสื้อกาวน์ที่ใส่ ไม่ใช่ตราสัญลักษณ์ที่หน้าอก แต่เป็นหัวใจ เป็นความรู้สึก สำนึกผิดชอบชั่วดี เหล่านี้ต่างหากคือการประกอบวิชาชีพ

 

ก็อยากจะฝากเอาไว้ และ ท้ายที่สุด ผมไม่ได้ว่าใครคนใดคนหนึ่ง แต่แสดงทัศนในความประสงค์ที่อยากให้ทุกคนได้สติในการทบทวนว่าอะไรใช่ อะไรไม่ใช่ อะไรถูก อะไรผิด เพราะสิ่งเหล่านี้ไม่มีในวิชาหน่วยกิต แต่เป็นสามัญสำนึกที่ต้องเกิดขึ้นจากการพิจารณาด้วยปัญญา

 

พบกันใหม่ตอนหน้า

สวัสดีครับ

ดร.ลอฟท์