Topic : เลนส์ลดเพ่งเหมาะกับใคร มีอะไรที่ต้องพิจารณา

By. DR.LOFT ,O.D.

Public : 21 April 2022

 

Introduction 

"เลนส์ลดเพ่ง" หรือ "plus addition lens"  เป็นเลนส์สายตาที่จัดอยู่ใน "กลุ่มเลนส์ชั้นเดียว" หรือ "single vision lens" แต่จริงๆพื้นฐานโครงสร้างของเลนส์กลุ่มนี้นั้นมีโครงสร้างแบบเลนส์โปรเกรสซีฟ แต่เป็นโปรเกรสซีฟที่ออกแบบมาสำหรับผู้ที่มีปัญหาเรื่องกำลังเพ่งล้าในเด็กหรือผู้ใหญ่วัยกลางคนที่ยังไม่มีปัญหาสายตายาวสูงอายุ หรือ กลุ่ม pre-presbyopia ที่ยังไม่ถึงกับ presbyopia 

 

Fatique เลนส์ล้า 

เลนส์แก้วตานั้นเป็นเลนส์ธรรมชาติที่อยู่ในลูกตาของเรา มีความสามารถพิเศษคือเปลี่ยนกำลังโฟกัสเพื่อบังคับโฟกัสของวัตถุที่อยู่ในระยะต่างๆให้โฟกัสลงบนจุดรับภาพบนเรตินาได้ ทำให้เราสามารถมองเห็นได้ชัดทุกระยะทั้งตั้งแต่ไกลที่สุดไปจนถึงใกล้ที่สุดได้ ( ทำให้การมองเห็นชัดลึกนั้นมีไดนามิก)

 

เมื่อเราอายุมากขึ้น กำลังเพ่งของเลนส์แก้วตานี้จะลดลง จากเลนส์แก้วตามีเนื้อที่แข็งขึ้นทำให้ความยืดหยุ่นน้อยลง ทำให้ไม่สามารถปรับกำลังให้ได้กำลังตามที่ต้องการได้ ยิ่งเราดูใกล้มากเท่าไหร่ก็จะต้องอาศัยกำลังมากขึ้นเท่านั้น  ดังนั้นอาการของที่เพ่งไม่ไหวจึงเริ่มออกอาการที่ระยะใกล้ก่อน ซึ่งเราเรียกอาการนี้ว่า "สายตายาว" ซึ่งจริงๆต้องเรียกว่า "สายตาชรา หรือ สายตาคนแก่" มากกว่า  เพราะว่าเดี๋ยวจะไปซ้ำกับสายตายาวในเด็กที่มาแต่กำเนิด ซึ่งในการแก้ไขปัญหาสายตาคนแก่นี้ ก็คือการใช้เลนส์โปรเกรสซีฟ อย่างที่เราทราบๆกันอยู่ 

 

ปัญหาเกี่ยวกับการเพ่งของเลนส์แก้วตาในเด็ก  

กระนั้นก็ตาม ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับเลนส์แก้วตาในนี้ก็เกิดขึ้นในเด็กได้เช่นกัน ซึ่งมีอยู่หลายอย่างเช่น ซึ่งคนๆหนึ่งอาจจะเป็นอย่างเดียวหรือหลายๆอย่างรวมกันก็ได้ เช่น 

accommodative insufficiency  เป็นลักษณะอาการของแรงเพ่งของเลนส์แก้วตาไม่พอกับความต้องการในการเพ่งเพื่อดูระยะใกล้ มีลักษณะอาการสำคัญคือ ดูใกล้ไม่ชัด คล้ายๆกับสายตาคนแก่ ปวดตาไม่สบายตาเวลาดูใกล้ หรือดูใกล้ได้ไม่ทน 

 

Ill-sustain accommodation เป็นลักษณะอาการของระบบการเพ่งที่ไม่สามารถที่จะคง (maintain) กำลังเพ่งเพื่อดูใกล้ต่อเนื่องได้นานๆ มีลักษณะอาการสำคัญคือ ไม่สามารถเพ่งดูใกล้ต่อเนื่องได้นานๆ คล้ายๆกับอาการข้างต้น 

 

Accommodative excess เป็นลักษณะอาการของระบบเพ่งที่ตอบสนองการเพ่งต่อระยะกระตุ้นมากเกินเหตุ (over respond) มีลักษณะอาการคือ ปวดหัว เมื่อยตา ล้าตา อาจมีคลื่นไส้ อยากอาเจียน เวลาดูใกล้ และมีอาการเดี๋ยวชัดเดี๋ยวไม่ชัด  

 

Accommodative infacility เป็นลักษณะอาการที่เลนส์แก้วตานั้นไม่สามารถปรับโฟกัสกลับไปกลับมาเมื่อเปลี่ยนระยะการมอง  ทำให้มีอาการเปลี่ยนระยะโฟกัสได้ช้าหรือลำบาก เช่น มองไกลมัวหลังจากดูใกล้เป็นเวลานานๆ ต้องให้ระยะเวลาสักพักหนึ่งจึงจะกลับมาชัด และอาการอื่นๆเช่นดูใกล้ไม่ทนหรือทนดูใกล้นานๆต่อเนื่องไม่ได้ และมีอาการบางครั้งชัดบางครั้งก็ไม่ชัด 

 

ดังนั้นในเด็กเองก็มีปัญหาเกี่ยวกับระบบการเพ่งเพื่อดูใกล้ได้เช่นกัน ไม่ใช่มีแต่ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป ทำให้เกิดมีเลนส์กลุ่มนี้ขึ้นมาเพื่อแก้ไขปัญหาระบบการเพ่งในเด็กนั่นคือเลนส์กลุ่ม anti-fatique of accommodation หรือ ที่เรารู้จักกันในเรื่องเลนส์ลดเพ่งในเด็กนั่นเอง 

 

ส่วนการจำแนกอาการดังกล่าวว่ามีความผิดปกติทางด้านไหนบ้าง และจะแยกด้วยวิธีอย่างไร คงจะเอาไว้พูดถึงในโอกาสหน้า แต่ตอนนี้เรามาศึกษาวิธีการใช้เลนส์ plus add เพื่อรักษาอาการดังกล่าว

 

เคสลักษณะไหนที่สมควรและไม่สมควรใช้เลนส์ประเภทนี้

Accommodative Dysfunction เป็นกลุ่มคนไข้ที่มีปัญหาเรื่องการเพ่งดูใกล้ที่ต้องอาศัยการรักษาด้วยเลนส์ plus addition ซึ่ง criteria ที่เราใช้ในการประเมินจ่ายและการคำนวณโดสที่จะใช้รักษานั้นก็คงต้องไปดูค่า Binocular function ประกอบ แต่ค่าสำคัญที่จะนำมาพิจารณา คือค่า Fuse Cross Cylinder (FCC) หรือค่า Binocular Cross Cylinder  ถ้าได้ค่าที่ออกมาสูง (ซึ่งแสดงถึงอาการล้าของของเลนส์แก้วตา)

 

BCC ที่สูง แสดงว่าเลนส์อยากได้เลนส์บวกมาช่วยมาก (เพ่งได้เองน้อย) เป็นผลให้เพ่งไม่ไหว (insufficiency)

BCC น้อยหรือเป็นศูนย์ แสดงว่าทำเองได้ดี ไม่ต้องการเลนส์บอกมาช่วยเพ่ง เป็นผลให้การทำงานนั้นมีสมดุล ไม่เพ่งเกิน ไม่ล้าเกิน ก็เป็นสุข เพราะมี buffer สำหรับ dynamic vision depth ได้ดี

BCC ติดลบ  แสดงว่าเลนส์ขยันเกินเหตุ และ ทำงาน(เพ่ง) เกินงานที่ให้ทำ เป็นผลให้ตะคริวกินเลนส์ (spasm) มักพบใน over minus myopia หรือ under plus hyperopia เช่นกลุ่ม latent hyperopia และ pseudomyopia

 

การดูใกล้ที่ระยะ 40 ซม. นั้นสร้าง demand ให้เลนส์ตาต้องทำงานเพ่งด้วยแรง +2.50D  (F=1/f) ถ้าค่า BCC ให้ค่ามา +0.25 (+/-0.25) นั่นก็แสดงถึงว่าเลนส์ตาสามารถทำงานได้เอง(เพ่งได้เอง) ไม่ต้องใช้ addition มาช่วยก็ได้ ก็สามารถจ่ายเป็นเลนส์ single vision ธรรมดาได้

 

แต่ถ้าได้ค่า BCC มากกว่า +0.75D ก็แปลความหมายได้ว่า ถ้าจะให้ดูใกล้ที่ 40 ซม. (demand เท่าเดิม) แต่เลนส์ตานั้นอยากทำงานเองเพียง +1.75D และต้องการเลนส์บวกมาช่วยลดเพ่งอีก +0.75D จึงจะรู้สึก comfort เราก็สามารถพิจารณาจ่ายเลนส์เพื่อใช้คนไข้ประเภทนี้ได้ (หรือจะให้ฝึกกล้ามเนื้อตาเพื่อเพิ่มกำลังเพ่งก็ได้เช่นกัน) 

 

แต่ถ้าค่า BCC ที่ได้นั้นติดลบ เช่น BCC -0.50D หมายความว่า ถ้าจะให้ดูใกล้ที่ 40 ซม. ซึ่งเป็นระยะที่กระตุ้นให้ accommodation ทำงาน +2.50D แต่เลนส์อยากจะเพ่ง +3.00D (ทำเกินงาน)

 

แต่สิ่งสำคัญที่สุดกว่าอื่นใดคือให้ระวัง การ over minus (ในคนไข้สายตาสั้น) หรือ การ under plus (ในคนไข้สายตายาวมาแต่กำเนิด) เพราะจะทำให้เกิดภาระต่อการเพ่ง(demand)โดยไม่จำเป็น เพราะคนไข้จะต้องใช้แรงของ accommodation ไปเพ่งเพื่อให้มองไกลชัด ทำให้เหลือแรงชดเชยน้อยลง ก็จะโชว์บนค่า BCC สูงเกินค่ากลางก็เป็นไปได้เช่นกัน

 

ดังนั้น full refractive correction เป็นเรื่องที่สำคัญที่สุด แต่จะรู้ว่า full หรือไม่นั้น ต้องอาศัย retinoscope ในการกวาดดูอีกทีหนึ่ง จะพึ่งพาเพียง subjective refraction นั้นก็ดูจะเสี่ยงที่จะพลาดไปหน่อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับการใช้ red-green ในการ confirm ค่า BVA นั้น กว่าจะทำให้เขียวชัดเท่ากับแดงนั้น อาจต้อง over minus ไปมากถึง -0.75D (จากค่า BCC ที่ให้ค่า VA 20/15) นี่คือเหตุผลว่าทางคลินิกทัศนมาตร ไม่นิยมใช้ Red/Green ในการ confirm final BVA  แต่ถ้าจะใช้ก็ต้องใช้ให้เป็น คือใช้เพื่อหา MPMVA หรือ best pherical equilavent ซึ่งใช้เพื่อทำ JCC ในการหาค่ากำลังและองศาของสายตาเอียง ไม่ใช่เอาไปทำ final rx ( วิธีใช้งาน Red/Green ที่ถูกต้อง https://www.loftoptometry.com/red-green test )

 

แต่สมมติว่าเราได้ค่า refraction ที่ดีแล้ว และคนไข้มีค่า BCC ที่สูง สิ่งที่ต้อง concern ต่อคือ การคลายกำลังเพ่งด้วยการจ่ายค่า addition นั้น จะทำให้ accommodative convergence ลดลง นั่นหมายความว่า ถ้าเดิมดูใกล้คนไข้มี exophoria อยู่มาก การจ่าย plus add ก็จะไปทำให้คนไข้เป็น exophoria มากขึ้น ซึ่งสิ่งที่จะบอกเราว่า add ที่เราจ่ายไปจะสร้าง exophoria ได้มากน้อยแค่ไหนนั้น ก็ต้องไปดูที่ค่า AC/A ratio

 

ค่า AC/A ratio นั้นเป็นค่าที่บอกความสัมพันธ์ของการทำงานร่วมกันระหว่าง accommodative convergence กับ accommodaiton  ว่าในการเปลี่ยนแปลงกำลังเพ่งไป 1.00D ไม่ว่าจะกระตุ้นให้เพ่งด้วย -1.00D หรือลดเพ่งด้วย +1.00D จะมี phoria เปลี่ยนไปเท่าไหร่  ด้วยวิธีคือการตรวจ phoria ซ้ำ 2 ครั้ง คือครั้งแรกตรวจ phoria โดยให้ accommodation ทำงานเต็มที่ด้วยตัวเอง และครั้งที่สองคือไปเปลี่ยนแปลง accommodation ให้ทำงานเปลี่ยนไป 1.00D แล้วตรวจ phoria ซ้ำ ผลต่างที่เกิดขึ้นเราเรียกว่าค่า AC/A ratio

 

 

ดังนั้นค่า AC/A ratio จึงแบ่งเป็นกลุ่มช่วงความสัมพันธ์คือ

Low AC/A      : เช่น 1:1 แสดงถึงความสัมพันธ์ของทั้งสองระบบนี้มีน้อย การเปลี่ยนแปลง accommodation ไปถึง 1.00D นั้นทำให้ phoria เปลี่ยนไปเพียง 1 prism dioptor

Normal AC/A : เช่น 4:1 แสดงถึงความสัมพันธ์ของทั้งสองระบบอยู่ในระดับคนปกติเขาเป็นกัน (norm)  คือ การเพ่งของเลนส์ตาไป 1.00D ทำให้ phoria เปลี่ยนไป 4 prism dioptor

High AC/A     :  เช่น 10:1 แสดงถึงความสัมพันธ์ของทั้งสองระบบนั้นมีมาก การเปลี่ยนแปลงการเพ่งเพียงเล็กน้อย (+/-1.00D)ก็สามารถเปลี่ยนแปลง phoria ได้มากถึง 10 prism diopter

 

ค่า AC/A ratio ไม่ว่าจะเป็น low ,norm, hight  จึงไม่ได้บอกว่า ถูกปกติหรือผิดปกติ เพียงแต่บอกความสัมพันธ์ และ ใช้ในการ catagorized หรือ classified ความผิดปกติของระบบการทำงานของสองตา เช่น  (convergence/Divergence) insufficiency ก็มักจะอยู่ในกลุ่ม low AC/A  ส่วน (convergence/Divergence) excess ก็มักอยู่ในกลุ่ม hight AC/A และ Basic (exophoria/esophoria) ก็มักอยู่ในกลุ่ม normal AC/A เป็นต้น ซึ่งในแต่ละกลุ่มก็มีรูปแบบการแก้ไขรักษาแตกต่างกันไป

 

ดังนั้น add plus ที่จ่ายออกไปนั้น จะไปมีผลกับ phoria โดยตรง เช่น ถ้าคนไข้เป็น exophoria ที่ใกล้ ,มี BCC สูง และ AC/A ต่ำ เราก็สามารถจ่าย add ได้เลยโดยไม่ต้องกังวลเรื่อง exophoria เพราะสัมพันธ์กันน้อย

 

แต่ถ้าคนไข้มี  exophoria สูงๆ BCC สูงๆ และ AC/A สูง ก็ต้องระวังว่า การจ่าย add plus ยิ่งไปเพิ่ม exophoria ที่ใกล้ก็จะยิ่งสร้างปัญหา

 

อีกกรณีเช่น คนไข้มี Esophoria ที่ใกล้ มี high AC/A นั่นหมายความว่า การจ่าย plus ของเรานั้นสามารถช่วยลด esophoria ให้คนไข้ได้ และ เราสามารถจ่าย add ให้คนไข้ได้แม้ว่าคนไข้มี BCC ปกติ ก็ยังได้ เพราะเราจ่ายเพื่อลด esophoria

 

ในทางตรงกันข้าม ถ้าคนไข้มี high AC/A และเราไปจ่าย over minus ที่มองไกลก็จะยิ่งไปกระตุ้นให้เกิด esophoria ได้มากขึ้นเช่นกัน

ศึกษา AC/A ratio เพิ่มเติม https://www.loftoptometry.com/AC:A ratio

ทั้งหมดทั้งมวลนี้ การจะจ่าย plus add ได้นั้น จะต้องตรวจเสียก่อน refraction เอาให้ถูกต้องแล้วค่อยหา phoria เพราะสายตาผิด phoria ก็จะผิด และการจะตรวจสายตาให้ถูกต้องนั้นต้องมีห้องตรวจ 6 เมตร เสียก่อน ถ้าไม่มีก็ตรวจแล้วเชื่อไม่ค่อยได้ ก็ต้องแก้ที่ห้องตรวจก่อน ค่อยไปแก้ binocular dysfuncition

 

Product 

เลนส์ประเภทนี้ให้ใช้อยู่น่าจะเกือบครบทุกค่าย trade name แตกต่างกันไป รูปแบบของโครงสร้างก็ต่างกันไป ใส่ง่ายใส่ยาก การปรับตัว ก็แตกต่างกันไปตามแต่เทคโนโลยีและรูปแบบการออกแบบ

ส่วน Rodenstock เรียกกลุ่มเลนส์พวกนี้ว่า plus technology ซึ่งเป็น option อยู่ในเลนส์ในแต่ละคลาสเช่น comolit mono B.I.G. (Norm/Extract) plus , Multigressiv Mono B.I.G.(Norm/Extract) Plus ,และ Impression Mono B.I.G. (Norm/Extract) plus ซึ่ง plus add นั้นมีให้เลือกอยู่ 3 โดสคือ +0.50D, +0.80D และ +1.1D ท่านที่สนใจก็สามารถศึกษาเพิ่มมเติมได้จากลิ้งที่ผมแนบมา

ก็หวังเป็นอย่างยิ่งว่า เรื่องนี้จะเกิดประโยชน์กับท่านที่สนใจ และ นำไปใช้ในการดูแลรักษาคนไข้ของท่านได้เต็มประสิทธิภาพ

 

ชอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม

ดร.ลอฟท์

Place : Suthon Optic by Dr.Jack ,Srivara Rd. ,phichit province ,Thailand, map: SuthonOptic