Just Myopia Not Just Myopia ,But Disease!

"สายตาสั้น" ไม่ใช่แค่สายตาสั้น, แต่มันคือโรค !

By Dr.Loft ,O.D.

Public : 22 May 2023

Introduction

ถ้าพูดถึงสายตาสั้น(myopia) คนส่วนใหญ่ก็คงจะนึกแค่เพียงว่า สั้นเท่าไหร่ ใส่แว่นเบอร์อะไร ใส่แล้วชัดรึยัง ถ้าใส่แว่นแล้วชัดกว่าตาเปล่าแล้วก็จบ (ถูกผิดกว่ากันอีกเรื่องหนึ่ง) พอสั้นเพิ่มขึ้นก็แค่เพิ่มเบอร์แว่นให้มันแรงขึ้น....ไปเรื่อยๆ โดยไม่เคยรู้ว่าผลที่จะตามมาหลังจากปัญหาสายตาสั้นเพิ่มขึ้นไปเรื่อยๆไม่หยุดนั้นจะเกิดอะไรขึ้นตามมาหรือจะมีโรคอะไรเกิดขึ้นตามมาที่อาจทำให้ถึงกับตาบอดได้บ้างและหลายคนก็ไม่เคยนึกเสียด้วยซ้ำว่า เหตุใดสายตาสั้นถึงเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ไม่หยุดเสียที พอไม่รู้ก็ไม่ตระหนัก ทำให้เกิดความเสี่ยงมากมายตามมา

ตอนที่แล้วผมได้ยกงานวิจัยต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการเกิดขึ้นของสายตาสั้น ซึ่งมีทั้งปัจจัยกระตุ้นที่เราไม่สามารถควบคุมได้เช่นพันธุกรรมและปัจจัยกระตุ้นสายตาสั้นที่เราสามารถควบคุมได้เช่น เปลี่ยนวิถีการใช้ชีวิต เปลี่ยนกิจกรรม รวมไปถึงการควบคุมการเพิ่มขึ้นของสายตาสั้นด้วยวิธีต่างๆ

แต่สาเหตุหนึ่งที่สำคัญที่ผู้ให้บริการด้านสายตา (ในฐานะที่เป็นตัวแปรสำคัญในการช่วยลดการเพ่ิมขึ้นของสายตาสั้นได้) พึงตระหนักก็คือ “สายตาที่ผิดแล้วยังไม่ได้แก้หรือแก้แล้วแต่แก้ผิด จะด้วยสาเหตุอะไรก็ตามแต่ เหล่านี้เป็นปัจจัยสำคัญที่เป็นตัวเร่งการเพิ่มขึ้นของสายตาสั้น”

เรื่องนี้บอกเราว่า “ศาสตร์จัดสายตาทั้งหลาย ที่ตรวจอย่างหนึ่งจ่ายอีกอย่างหนึ่งเพื่อปัดสายตาเข้าเลนส์สต๊อกที่มีก็ดี หรือมีความคิดว่าจ่ายเลนส์อย่าชัดเกินไปเดี๋ยวปวดหัวก็ดี ปัดขึ้นปัดลงก็ดี ตบองศาหาแกนหลักก็ดี ตัดเอียงทิ้งก็ดี” ที่นิยมกันอย่างแพร่หลายในประเทศที่กำลังพัฒนา(ไทย) เป็นตัวเร่งอย่างดีที่ทำให้เกิดสายตาสั้นเพิ่มขึ้น

(ท่านใคร่รู้ "อวิชชาศาสตร์จัดสายตา" ก็แวะเข้าไปอ่านเพิ่มได้จากลิ้งค์ที่แนบมานี้ : https://www.loftoptometry.com/อวิชชาศาสตร์จัดสายตา)

ณ จุดตรงนี้ มีทางเดียวที่จะรู้ว่าเป็น correction ที่ถูกต้องหรือไม่ ก็คือลุกขึ้นหยิบโรติโนสโคปเอามาฝึก แล้วหมั่นทำให้ชำนาญ เพราะเรติโนสโคปไม่เคยโกหก จะcorrected/uncorrected นั้นมันแสดงออกมารู้แจ้งเห็นจริงด้วยตาเนื้อของเราซึ่งเป็นผู้ตรวจ โดยไม่ต้องถามคนไข้เสียด้วยซ้ำ จะมีก็แค่ใช้เป็นหรือใช้ไม่เป็นเท่านั้น ในขณะที่คอมพิวเตอร์วัดสายไม่ว่าจะโฆษณา(ชวนเชื่อ)ว่าล้ำหน้าแค่ไหนก็หลอกเราอยู่เสมอและความเป็นมืออาชีพนั้นจะบอกว่าทำไปเพราะความไม่รู้มันไม่ได้

(ศึกษาการตรวจสายตาด้วย retinoscopy : https://www.loftoptometry.com/Retinoscopy

ส่วนแนวทางการชะลอสายตาสั้นก็มีอยู่หลายวิธี เช่น ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ลดกิจกรรมดูใกล้ ออกไปตากแดดบ่อยขึ้น หรือ ใช้คอนแทคเลนส์แบบกึ่งแข็ง OK-lens หรือ ใช้เลนส์เฉพาะทางสำหรับชะลอสายตาสั้นเช่น Mycon lens รวมไปถึงการใช้ยา atropine ในการชะลอสายตาสั้น เป็นต้น ก็พิจารณาเอาว่าอย่างไหนมันเหมาะสมกับการใช้ชีวิตจริง เพราะอะไรที่ยากเกินจริง มักไม่จริง

ท่านที่สนใจเรื่องนี้ ก็สามารถเข้าไปอ่านได้จากลิ้งที่ผมแนบมานี้ ...https://www.loftoptometry.com/Mycon

ส่วนคอนเทนท์วันนี้ ผมอยากจะนำตัวอย่างหนึ่งของคนไข้คนหนึ่งที่สายตาสั้นมากๆ แล้วเกิดโรคทางจอประสาทตาเกิดขึ้นแล้วจริงๆ และนี่ไม่ใช่เแค่ “เขียนเสือให้วัวกลัว”

Preview Case

เคสนี้เป็นเคสของเด็กโต อายุ 26 ปี โทรมาปรึกษาเรื่องปัญหาการมองเห็นว่า ตาข้างหนึ่งไม่เคยเห็นชัดเลยตั้งแต่แรกเริ่ม แก้ด้วยแว่นยังไงก็ไม่ชัด ถ้าทำให้ชัดก็จะเห็นเป็นภาพซ้อน ซึ่งคนไข้ก็เลยเริ่มค้นหาจากภาพซ้อน ไปเจอบทความที่ผมเขียนไว้เกี่ยวกับปัญหาภาพซ้อนจากปัญหาการทำงานร่วมกันของสองตา จึงโทรมาปรึกษาด้วยคิดว่า ตัวเองนั้นมีปัญหากล้ามเนื้อตา อีกปัญหาหนึ่งที่คนไข้คิดว่าตัวเองเป็น "ตาขี้เกียจ" หรือ " lazy eye" ด้วยเหตุว่า ใครก็ไม่สามารถทำให้ตาอีกข้างชัดได้ และ ได้รับการ suspect ว่า "น่าจะ...เป็นตาขี้เกียจ" จึงนัดเข้ามาตรวจ

Case in Detail

Case History

Chief Complain

คนไข้ เพศชาย อายุ 26 ปี มาด้วยอาการ แว่นที่ใช้งานอยู่ปัจจุบันมองไกลไม่ชัด อ่านหนังสือไม่ชัดเช่นกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับตาข้างขวา เวลาดูใกล้ จะต้องดูใกล้มากๆจึงจะเห็นชัด (ประมาณไม่เกิน 30 ซม.) และ เคยได้รับการวินิจฉัยว่า "เป็นตาขี้เกียจ"

Ocular Health History

Glasses : เริ่มใช้แว่นครั้งแรกตอนอายุ 7 ขวบ ส่วนแว่นปัจจุบันที่ใช้งานอยู่ ทำมา 2 ปี มัวทั้งไกลและใกล้ตั้งแต่ได้แว่นมา โดยเฉพาะตาขวา ซึ่งไม่ชัดตั้งแต่ครั้งแรก (จริงๆ ก็ไม่เคยชัดเลยตั้งแต่จำความได้)

คนไข้ เข้ารับการตรวจกับจักษุแพทย์ เมื่อ 5 ปีก่อน ผลการตรวจ สุขภาพตาโดยรวมยังดี แต่มีจอประสาทตาบาง เสี่ยงที่จะเป็นจอประสาทตาหลุดลอก

Flash : คนไข้เคยมีอาการฟ้าแล๊บ (จากจอประสาทตาฉีกขาด) และ หมอได้ทำการเลเซอร์เพื่อหยุดอาการไปเมื่อหลายปีก่อน ปัจจุบันยังไม่มีอาการเพิ่มเติม

HA/Diplopia

Headache : ไม่มีอาการปวดหัว

Diplopia : ไม่มีปัญหาภาพซ้อน (เพราะข้างหนึ่ง blue out ไปแล้ว แต่จะเห็นภาพซ้อนหากทำให้ตาขวาชัด)

PMHx

MED : มีประวัติไขมันในเลือดสูง ทานยามา 4 ปี เป็นยาลดไขมัน หมอนัดทุก 6 เดือน

ใช้สายตาทำงานคอมพิวเตอร์ วันละ 5 ชม.

Preliminary eye Exam

Habitual Rx

OD -7.00 - 2.00x180

OS -7.00 - 2.00x180

Refraction

OD -14.00 -1.75x180 ,VA 20/30

OS - 8.50 -3.25x180 ,VA 20/20

Monocular Subjective

OD -14.50-2.25x15 VA 20/20

OS - 7.50 -3.25x175 VA 20/20

Note : ด้วยค่าที่แปลกๆ บน phoropter จึงได้ย้ายคนไข้จาก phoropter ไปทำ free space refraction บน trial frame

BVA (on free space)

OD -12.75 -1.75x20 ,VA20/15

OS -7.75 -3.00x170 ,VA20/15

Note : เมื่อได้ BVA ดีแล้ว จึงนำคนไข้กลับไปทำ functional บน phoropter เพื่อทำ binocular ต่อ...

Functional ; Vergence and accommodation (distant 6 m.)

Horizontal phoria : 2 BO ,esophoria

BI-vergence : x/10/4

Vertical Phoria : 3.5 BDOD ,Right-Hyperphoria (VonGrafe' technique)

Maddox Rod : 3 prism right hyperphoria

Associated phoria : 3 prism right hyperphoria + 1 BI exophoria

Supra-vergence (left eye) ; 1/-2

Infra-vergence ( left eye ) ; 5/3

Functional ; Vergence and accommodation (near 40m.)

Horz.phoria : 15 BI ,exophoria

BO-vergence : x/7/4

Vertical phoria : 3 BDOD right hyperphoria

BCC : +0.75D (norm)

NRA : +1.50D (sign of low positive fusional vergence)

PRA : -2.00D (norm)

Assessment

1.compound myopic astigmatism OD and OS

2.Hight Anisometropia (สายตาสองข้างต่างกันมาก)

3.mild phoria at distant ,but high exophoria at near

4.longer than normal of axial length OD and OS

5.tilt disc (sign of high myopia cause of eyelenght elongation)

Plan

1-2.Full Correction

3.F/U

4.Educate risk of hight myopia and complication relate eye disease

Analysis ; คิด , วิเคราะห์ ,แยกแยะ

ในเคสนี้ มีเรื่องที่น่าสนใจอยู่หลายๆ จุด ซึ่งผมจะได้ขยายความเป็นเรื่องๆ ดังนี้

1.ตาขี้เกียจ (amblyopia) หรือ lazy eye

lazy eye จัดว่าเป็นโรค และ ไม่ใช่แค่เรื่องปัญหาสายตา (refraction) หรือปัญหาการหักเหของแสงเพียงอย่างเดียว แต่เป็นโรคที่เกิดขึ้นในระบบประสาทของสมองส่วนรับภาพ หรือ sensory system มีสาเหตุสำคัญคือ ในระหว่างช่วงที่มีการพัฒนาสมองส่วนของการมองเห็น แรกเกิด- 8ขวบนั้น เกิดความผิดปกติบางอย่าง ที่ไปขัดขวางพัฒนาการของสมองส่วนของการมองเห็น เช่น ต้อกระจกแต่กำเนิด (congenital cataract) ตาเหล่ (tropia) หรือปัญหาสายตาเช่น สั้นมาก ยาวมาก หรือ เอียงมาก เป็นต้นเหล่านี้ ย่อมทำให้ภาพที่เกิดขึ้นบนเรตินา (retinal image) นั้นเกิดฟอร์มที่ไม่ได้ (blur)

สัญญาณภาพที่เบลอ ก็จะถูกส่งต่อไปยังสมอง(ที่กำลังพัฒนา) และ ถ้าสมองไม่เคยได้รับภาพที่ชัดเลย การสร้างเซลล์ประสาทสมองขึ้นมาก็ไม่ละเอียดพอ (เพราะไม่เคยรู้ว่าอะไรคือชัด) และ ระหว่างนี้ ถ้าไม่ได้รับการรักษาแก้ไข จนกระทั่งระบบพัฒนาของสมองนั้นยุดแล้ว(โตเต็มวัย) สมองส่วนของการมองเห็นที่รับสัญญาณมาจากตาข้างนั้น ก็จะไม่มีประสิทธิภาพการมองเห็นที่ชัดปกติได้ แม้จะได้รับการแก้ไขความผิดปกติแล้วเช่นผ่าต้อกระจก , ผ่ากล้ามเนื้อตา หรือ แก้สายตาแล้วในภายหลัง สมองก็ไม่สามารถเห็นรายละเอียดเท่าที่ขีดจำกัดของดวงตาควรจะทำได้ เราเรียกโรคนี้ว่า "ตาขี้เกียจ"

ดังนั้น ถ้าหลัง 8 ขวบไปแล้ว จะไม่มีทางเกิดเป็นตาขี้เกียจ หรือ ถ้าเกิดตาขี้เกียจแล้วไม่ได้รับการแก้ไขก่อนอายุ 8-10 ขวบ ก็จะไม่สามารถรักษาตาขี้เกียจได้เช่นกัน

ความเข้าใจผิด เกี่ยวกับตาขี้เกียจ

ปัญหาหลักๆที่พบได้บ่อย ที่เป็นเหตุให้เกิดความเข้าใจผิดกันว่า คนไข้เป็นตาขี้เกียจก็คือ คนไข้มี refractive error อยู่ที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข หรือ แก้ไขไปแล้วแต่แก้ผิด หรือ แก้ยังไม่หมด แล้วทำให้คนไข้มองไม่ชัด แล้วไปเข้าใจว่าคนไข้เป็นตาขี้เกียจ ซึ่งส่วนใหญ่ที่ผมเจอก็คืออย่างหลัง เหมือนคนไข้ท่านนี้เป็นต้น

ดังนั้นเราจำเป็นต้องแยกให้ออก ว่า เป็นตาขี้เกียจจริงๆ หรือ ว่าเป็นเพียง uncorrected refractive error กันแน่ เพราะถ้า corrected แล้ว คนไข้เห็น VA 20/20 หรือดีกว่า ก็ไม่มีทางที่คนไข้จะเกิดเป็นตาขี้เกียจได้อย่างแน่นอน

คำถามต่อมาคือ "วัดแว่นมันยากขนาดนั้นเลยหรือ" คำตอบคือ "ถ้าจะวัดหยาบๆแค่ชัดไม่ชัด ไม่ต้องเรียนหนังสือก็ได้ (ส่วนใหญ่ประเทศกำลังพัฒนาก็ยังวัดเอาชัดกันอยู่) แต่ถ้าจะเอาชัดและถูกต้อง แค่เรียนทัศนมาตร 6 ปี ก็ยังไม่พอ แต่ต้องหมั่นฝึกฝนให้ชำนาญต่อเนื่องและไม่หยุดศึกษา ถึงจะทำได้ และ ถ้ามันง่ายขนาดนั้น ก็คงไม่ต้องมีสาขาทัศนมาตรที่ต้องเรียนกันถึง 6 ปี แต่ที่มันดูเหมือนง่าย เพราะความไม่รู้แต่คิดว่าตัวเองรู้และนั่นแหล่ะคือจุดเริ่มต้นของหายนะทางด้านสาธารสุขสายตาและระบบการมองเห็น ในเมื่อกฎหมายยังไม่เห็นความสำคัญของเรื่องนี้ (ผลประโยชน์มันเยอะ) ประชาชนก็ต้องดูแลตัวเอง

สรุปเคสนี้ ไม่เป็นตาขี้เกียจ เพราะความคมชัดหลัง full correction แล้ว คนไข้สามารถอ่านได้ถึง VA 20/15

ศึกษาตาขี้เกียจเพิ่มเติม : https://www.loftoptometry.com/LazyEye

2.High Astigmatism

สายตาเอียง (astigmatism) เป็นรูปแบบความผิดปกติของระบบหักเหแสงของดวงตาอย่างหนึ่ง ที่คนส่วนใหญ่ยังเข้าใจคลาดเคลื่อนอยู่มาก เพราะมีความซับซ้อน เนื่องจากมีตัวแปรที่ต้องจัดการถึง 3 เรื่อง คือ ส่วนของกำลังสายตาสั้นหรือยาว ส่วนของกำลังสายตาเอียง และ ส่วนขององศาเอียง ซึ่งเป็นไปได้ตั้งแต่องศา1-180

ถ้าเราตรวจได้กำลังของค่าสายตาสั้นหรือยาวที่ผิดเช่น ได้ค่าสั้นหรือยาวที่มากหรือน้อยกว่าความเป็นจริง ก็จะทำให้การหากำลังสายตาเอียงและองศาเอียงผิดไปด้วยหรือแม้ว่าจะหากำลังสั้นหรือยาวได้ถูกต้อง แต่การหาองศาที่ถูกต้องแม่นยำจริงๆ ซึ่งเป็นไปได้ตั้งแต่องศา 1 ไปจนถึงองศา 180 นั่นก็ไม่ใช่เรื่องง่าย แต่ที่มันดูเหมือนง่ายเพราะส่วนใหญ่ก็มั่วๆกันไป บางคนอาการหนักนึกว่าองศาของสายตาเอียงมีแค่องศา 180 กับองศา 90 (ซึ่งเป็นองศาที่ผ่านการจัดสายตามาก็มีอยู่แค่ 2 องศานี้) เลยเกิดเป็นความเชื่อประหลาดๆ และ ส่งต่อความเชื่อผิดๆต่อๆกันมาหลายทศวรรต

โมหะ

ตัวอย่างความเชื่อบ้าๆเช่น คนไข้ไม่เคยใส่สายตาเอียง ก็พยายามอย่าไปจ่ายเต็ม ให้ค่อยๆจ่าย คนไข้จะปรับตัวได้ (อันนี้บ้าที่หนึ่ง)

ความบ้าถัดมา ถ้าคนไข้ชินกับค่าสายตาเอียงเดิมอยู่(แม้จะรู้ว่าผิด) ก็ให้จ่ายเกาะค่าเก่าไว้ หรือคงคล้ายๆค่าเดิมไว้ คนไข้จะได้ปรับตัวง่าย (แล้วจะตรวจทำไม)

ความบ้าถัดมา องศาที่ตรวจวัดได้ ให้ปัดเข้าหาแกนหลัก คือ 180 หรือไม่ก็ 90 องศา คนไข้จะปรับตัวง่าย

บ้าที่สุดเลยก็คือ ได้ค่าสายตาเอียง ทั้งกำลังสายตาเอียงและองศาสายตาเอียงแม้ได้ค่าที่ไม่เท่ากันก็ปัดๆให้มันเท่าๆกัน

บ้าสุดสยองเลยก็คือ พอลดเอียงลง คนไข้ไม่ชัด ก็ดันสายตาสั้นมันขึ้นไป กอดคอกันลงคลอง สยองหมู่ สร้างเวรสร้างกรรมไม่รู้จักจบจักสิ้น

The Key

keypoint คือ เขาว่ากันว่า สายตาเอียงมันปรับตัวยาก แต่ส่วนใหญ่ไม่เคยคิดตั้งคำถามต่อว่า ที่เขาว่า “ปรับตัวยาก” นั้นเพราะอะไร การปรับตัวคืออะไร ปรับเข้าหาอะไร แล้วสาเหตุของสิ่งที่ต้องปรับตัวนี้คืออะไร พอไม่คิดถามใจตัวเอง ก็ไม่คิด วิเคราะห์ หรือ แยกแยะ หลับหูหลับตาดำดิ่ง เจริญศรัทธาแบบไร้สติ เชื่อตามเขาว่าๆกันมา สวนทางคำสั่งสอนของพุทธะโดยสิ้นเชิง

ปัญหาสำคัญทางด้านออพติก ที่เกิดขึ้นกับเลนส์สายตาเอียงคือ "spatial distortion" ซึ่งเป็นความคลาดเคลื่อนของโฟกัสระดับละเอียดชนิดหนึ่ง หรือ ที่เรารู้จักกันในชื่อว่า aberration เรื่องก็คือว่า สิ่งที่คนส่วนใหญ่เข้าใจเกี่ยวกับสายตาเอียงคือ ธรรมชาติของเลนส์จะมีกำลังสายตาเอียง (cylinder power) และองศา (cylinder axis) ที่แน่นอนอยู่ค่าหนึ่งโดยมีแกนองศาสายตาเอียงตั้งฉากอยู่กับแกนของสายตา sphere (สั้นหรือยาว) แต่ที่ไม่ค่อยรู้ก็คือแกนระหว่างสองแกนหลักนั้นมันก็มีค่ากำลังหักเหและองศาของมันอยู่และมีการเปลี่ยนแปลงกำลังหักเหอย่างต่อเนื่องจากแกนหนึ่งไปสู่อีกแกนหนึ่งแบบ smooth gradient มันจึงไม่เห็นว่ามีเสตปของการเปลี่ยนแปลง และ เครื่องวัดกำลังเลนส์ (lensmeter) ก็จะวัดเฉพาะแกนขององศาเอียง แต่ไม่ได้วัดกำลังระหว่างแกนนั้น ทำให้ไม่ค่อยได้นึกถึงกำลังเลนส์ที่อยู่ระหว่างสองแกนหลักนั้น ด้วยเหตุนี้คนส่วนใหญ่จึงไม่ได้คิดต่อว่าเกิดอะไรขึ้นกับเลนส์ที่มีการเปลี่ยนแปลงของค่ากำลังหักเหระหว่างสองแกนหลักนั้น

Magnified

คอนเซปต์คือเลนส์เมื่อมีกำลังหักเหย่อมมีกำลังขยาย (กำลังเลนส์ลบทำให้วัตถุเล็กลง (minified) ขณะที่กำลังเลนส์บวกทำให้วัตถุมีขนาดใหญ่ขึ้น (maxnified) ดังนั้น เมื่อเลนส์มีการไล่กำลังหักเหจากความเป็นลบจากแกนของ sphere ไปยังแกนของ cylinder ย่อมทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของกำลังขยายอย่างต่อเนื่อง จึงทำให้ภาพที่เกิดขึ้นในแต่ละแกนนั้นเล็กใหญ่ไม่เท่ากัน เราจึงมักเห็นวัตถุมีลักษณะที่บิดเบี้ยว(distort)ไปจากเดิม เช่น เห็นสี่เหลี่ยมเป็นคางหมู เห็นเส้นตรงเป็นเส้นเบี้ยวเอียงๆ เป็นต้น

เมื่อภาพที่เห็นกับวัตถุจริงมีลักษณะที่ต่างกัน สมองจะเกิดความสับสนกับ memory perception หรือ สัญญาเก่า เกิดเป็นอาการมึนๆ งงๆ เครียดๆ วูบวาบๆ โคลงเคลงๆ คลื่นไส้ อยากจะอาเจียน เรียกรวมๆว่า asthenopia

จุดกำเนิดของอวิชชาจัดสายตา

พอเกิดอาการแบบนี้ ก็เริ่มมีพี่ศรี (ศรีธนญชัย) ก็เริ่มนั่งเทียน ว่าถ้าลดสายตาเอียงลง ความแตกต่างของกำลังหักเหจาก sphere ไป cylinder ก็คงจะลดลง ความแตกต่างของขนาดภาพอันเกิดจาก spatial distortion ก็คงจะลดลงตามไปด้วย ก็เลยคิดจะโกงออพติก โดยการตบองศาเข้าแกนหลักดูก่อน เพราะการยืดหรือเบี้ยวของภาพในแนวนอนกับแนวตั้งมันฝึกง่ายกว่าเบี้ยวหรือโย้ในแนวเฉียง

ถ้ายังมึนเมาอยู่ก็จะลดเอียงลง พอลดเอียงลงคนไข้ก็จะรู้สึกว่าไม่ชัด พอไม่ชัดก็ดันสายตาสั้นเพิ่มเข้าไปเพื่อให้เกิด Spherical Equivalent ,S.E. ซึ่งใช้มุกเดียวกับการฟิตคอนแทคเลนส์ที่ไม่มีสายตาเอียง(แต่อยากชัดคล้ายๆแว่น) ซึ่ง SE มันก็คงจะชัดแค่พอทน แต่ไม่มีทางดีเท่าแว่น เพราะสิ่งที่โฟกัสบนจุดรับภาพไม่ใ่ช่จุดชัด(sharp reitinal image) แต่เป็นจุดที่มัวน้อยที่สุดเฉยๆ (circle of least confusion) ทำให้ดูเหมือนจะชัดแต่ก็ไม่ชัด เพราะจะมีเงาๆ แสบๆตา แพ้แสง ตาขาวจะแดงก่ำๆ ปวดหัว ล้าตา ไปเรื่อยๆ ได้แค่ดีกว่าตาเปล่า แต่ไม่ได้ประสบการณ์ว่าคนที่ชัดจริงๆนั้นเขาเห็นอย่างไร ประเทศที่กำลังพัฒนาที่เราอาศัยอยู่ ส่วนใหญ่เขาก็เป็นกันแบบนี้แหล่ะ เพราะใครๆก็ทำกัน ความผิดจึงดูเหมือนไม่ผิดหรือไม่ก็เป็นความผิดที่ไม่ถึงกับทำให้ชีวาวาย ก็เลยพอที่จะปล่อยๆกันไปได้

แนวทางการแก้ไข

ถ้าผมกำลังพูดถึงเรื่องราวนี้เมื่อสัก 30 ปีก่อน ผมก็คงจะบอกต่อเรื่องความเชื่อนี้ต่อไป เพราะเทคโนโลยีในสมัยนั้นมันก็ทำเท่าที่จะทำได้ (ตามขีดจำกัดที่มี) ประสาอะไรกับเทคโนโลยีเลนส์เมื่อ 30 ปีก่อน ในเมื่อเรายังใช้โทรศัพท์หยอดเหรียญกันอยู่เลย intenet ยังวิ่งได้แค่ 52 kpbs ต่อหลุดๆ

แต่ปัจจุบันมันไม่ใช่แล้ว การพูดเรื่องจัดสายตาก็เหมือนเราพูดกันเรื่องโทรเลขในยุคที่เราสามารถ facetime คุยเห็นหน้ากันแบบ realtime ในราคาที่แสนถูก ก็คงจะผิดยุคผิดสมัย เพราะปัจจุบันคอมพิวเตอร์มันก็เจริญแล้ว AI ก็มีแล้ว cnc-freeform ก็ฉลาดมากแล้ว ปัญหา aberration จาก astigmatism ก็ไม่ได้เกินความสามารถของเทคโนโลยีเลนส์สมัยใหม่ที่จะเข้าไปจัดการ spatial distortion เหล่านั้นให้น้อยลง จนเกือบจะเป็นธรรมชาติ

การจัดสายตา ปัดนุ่น นี่นั่น คงไม่จำเป็นอีกต่อไป ถ้าใครยังทำอยู่ก็เหมือนกับเราแนะนำให้คนไข้ใช้โทรเลขแล้วบอกว่ามันดีกว่า facetime แต่ต้องขอบคุณ internet ที่ทำให้ความรู้นั้นหาได้ไม่ยาก คนไข้จึงไม่ได้รู้น้อยที่จะหลอกอะไรได้ง่ายๆ บางทีผู้บริโภคฉลาดกว่าเซลล์ขายของก็เยอะแยะไป เพราะเขามีปัญหาของจึงค้นหาเหตุของปัญหา ขณะที่ปัญหาของเซลล์คือเป้าเดือน เป้าปี ค่าคอมมิชชั่น การค้นหาจึงมักนำไปสู่ การส่งเสริมการขาย มากกว่าที่จะเป็นการหาความรู้เพื่อมาช่วยเหลือคนไข้

สำหรับเรื่องสายตาเอียงนี้ ผมได้เขียนโดยละเอียดมากในบทความที่แนบมานี้ ท่านที่สนใจก็เข้าไปศึกษาเพิ่มเติมกันเอาที่

: https://www.loftoptometry.com/อวิชชาศาสตร์จัดสายตา

: https://www.loftoptometry.com/สายตาเอียงและแนวทางการแก้ไข

:https://www.loftoptometry.com/AtoricLensDesign

Full Rx Result

สำหรับคนไข้ท่านนี้ ผมจ่าย Full Correction โดยใช้โครงสร้างเลนส์แบบ Atoric Design ที่ใช้เทคโนโลยี optimized โครงสร้างเลนส์แบบ unique customization ซึ่งสามารถจัดการกับ aberration อันเกิดจาก anisometropia และ spatial distortion จากสายตาเอียงได้ดี คนไข้ใส่ชัด รวมภาพได้ ไม่มีภาพซ้อนและไม่ต้องปรับตัว แค่ชัดและสบายเท่านั้น

3.Aniseikonia

Aniseikonia เป็นศัทพ์เฉพาะทางที่ให้ความหมายของ การเกิดภาพขยายที่ไม่เท่ากัน จากเลนส์ที่มีกำลังหักเหไม่เท่ากัน เลนส์ที่มีกำลังลบมากกว่าภาพจะเล็กกว่า เลนส์ที่มีกำลังบวกมากกว่าภาพจะขยายใหญ่กว่า ดังนั้นในคนที่สายตาสองข้างต่างกันมากๆ (anisometropia) ก็จะทำให้ retinal image ที่เกิดขึ้นบนตาแต่ละข้างนั้น เล็กใหญ่ไม่เท่ากัน ที่เราเรียกว่า aniseikonia นั่นเอง

เมื่อภาพที่เกิดขึ้นจากตาแต่ละข้างมีขนาดไม่เท่ากัน สิ่งที่เรากลัวก็คือ การรวมภาพจะทำได้อย่างไรหรือจะให้มันซ้อนทับสนิทกันได้อย่างใรในเมื่อขนาดภาพมันไม่เท่ากัน ซึ่งในทางคลิกนั้น จะเริ่ม concern เมื่อสายตาสองข้างนั้นต่างกันมากกว่า 1.50D ขึ้นไป ยิ่งต่างกันมากก็ยิ่งเสี่ยงที่จะเกิดปัญหามาก ซึ่งเดิมทีผมก็เคยเชื่อ แต่ผมไม่เชื่อมาหลายปีแล้ว เพราะได้ทดสอบด้วยตัวเองเห็นผลลัพธิ์จริงมาในหลายๆเคส เพราะว่าผมไม่เคยจัดสายตาให้ใครแม้แต่คนเดียว ตรวจจริง เจอจริง ก็จ่ายตามจริง

ถ้าดูไปแล้วสายตายากเกิด aberration มากก็จะบอกคนไข้ไปตรงๆว่าเลนส์เทคโลยีเก่าอาจมีปัญหาเมื่อใช้งานจริง ถ้าฝืนก็ต้องยอมรับสภาพกับการปรับตัว แต่สุดท้ายจะปรับตัวได้ แต่บอกไม่ได้คือเมื่อไหร่ เพราะความ sensitive ของแต่ละคนไม่เหมือนกัน แต่ถ้าไม่อยากปรับตัวก็ต้องใช้เลนส์ที่ดี มาทะเลาะกันทีหลังไม่เอาและเคสที่ผมไม่เชื่อเรื่องจัดสายตาในเคส anisometropia เลยก็คือ ผมได้แก้ไขปัญหาสายตาให้คนไข้เป็น Anisometropia จากการรักษาจอประสาทตาลอกโดยการทำ Macular Bulkle ;

OD -12.5-1.75x130

OS +3.25-2.00x90

นั่นแสดงว่าต่างกันมากถึง 15.00D ซึ่งทีแรกผมก็ไม่เชื่อว่าคนไข้จะปรับได้ แต่อยากให้คนไข้ลองเพื่อเรียนรู้ไปด้วยกัน ซึ่งผลลัพธ์คือ คนไข้เห็นภาพซ้อนทันที(ตามตำรา) แต่...อีก 15 นาทีถัดมา ภาพก็สามารถกลับมารวมกันได้ และ ใส่แว่นใหม่ขับรถกลับบ้าน ซึ่งผมก็ไม่อยากจะเชื่อ แต่เกิดขึ้นแล้ว และผมบอกคนไข้ไปว่า พี่น่าจะเป็นคนเดียวบนโลกที่ใส่แว่นตาที่มีกำลังเลนส์แบบนี้ เพราะมันขัดกับทุกตำรา และ แนะนำคนไข้ว่าหลังจากจอประสาทตาเข้าที่แล้วให้ไปทำเลนส์แก้วตาเทียมเพื่อแก้ปัญหาสายตา ซึ่งปัจจุบันคนไข้ได้ทำ IOL เรียบร้อยแล้ว

และนี่ก็เป็นจุดหนึ่งที่เทคโนโลยีเลนส์ที่ดีๆ นั้นสามารถจัดการกับ aberration ได้ดีมากกว่าในอดีตอย่างมาก ทำให้ความจริงบางอย่างในอดีตนั้น เริ่มไม่เป็นจริงเมื่อเกิดเทคโนโลยีใหม่ๆ และ อนาคตก็น่าจะดีขึ้นไปเรื่อยๆ ดังนั้น ถ้ายังจะใช้โทรเลขสื่อสารกันอยู่ในยุคปัจจุบันก็ไม่รู้จะช่วยอย่างไร

ส่วนรายละเอียดเรื่อง aniosometropia / aniseikonia ไว้ผมจะนำมาเขียนแยกต่างหากในตอนต่อไป

4.Pseudo-phoria

จริงๆคำนี้ไม่มีในพจนานุกรมศัพท์แพทย์ แต่ผมตั้งชื่อให้ขำๆเฉยๆ ซึ่ง Pseudo-เป็นภาษาละติน แปลว่า "เทียม" ส่วน phoria แปลว่า "ตาเหล่ซ่อนเร้น" รวมแปลว่า "ตาเหล่ซ่อนเร้นเทียม" ซึ่งความจริงมันไม่มีเรื่องเทียมสำหรับ phoria จะมีก็แต่ "ตรวจผิด" หรือ "เข้าใจผิด" ภาษาหมอเขาเรียกว่า "fales positive" แปลว่า "คิดว่ามีหรือเป็นเพราะตรวจแล้วเจอ แต่แท้จริงแล้วไม่มีหรือไม่เป็น จากการตรวจผิด หรือ ควบคุมตัวแปรไม่ดี”

Induced Prism

ในคนที่มีสายตามากๆนั้น การมองหลุด optical center,O.C ย่อมเหนี่ยวนำ หรือ induce ให้เกิด vertical phoria จาก prism ที่มีอยู่โดยรอบนอกจุด O.C. ดังนั้นเวลาคนไข้มองผ่านช่องมอง หรือ aperture ของ phoropter ถ้าตาขวาและตาซ้ายนั้น ไม่ได้มองผ่าน O.C. เช่นตาสูงต่ำไม่เท่ากันหรือคนไข้เอียงคอ เพราะเก้าอี้ตรวจไม่มีพนักพิงศีรษะ แล้วล๊อคศูนย์ไม่ดี ก็จะทำให้เกิดการมองหลุดเซนเตอร์ได้

เลนส์มี power มีการมองหลุดเซนเตอร์ ต้องเจอปริซึมเสมอ ถ้ากำลังเลนส์ไม่เท่ากัน ก็ย่อมทำให้เกิดปริซึมไม่เท่ากัน (แม้จะหลุดเซนเตอร์เป็นระยะที่เท่าๆกัน) ดังนั้นในเคสนี้ แม้ผมจะล๊อคเซนเตอร์ด้วยหมอนรองศีรษะอย่างดีแล้ว พอตรวจ phoria ออกมา ก็พบว่า มี vertical phoria ไม่ว่าจะตรวจด้วย VonGrafe' s techniqe , associated phoria หรือ maddox rod แล้วก็ได้ค่ามาใกล้เคียงกันคือ Right-hyperphoria 3 prism และ confirm test ด้วย supra/infra vergence ก็สอดคล้องว่ามี vertical phoria อยู่จริง ไม่ว่าจะตรวจที่ระยะไกล 6 เมตร หรือ ใกล้ 40 ซม. ก็ได้ค่าใกล้เคียงกัน ทำให้เราเหมือนจะเชื่อว่า ค่าที่เราตรวจได้นั้นเป็นค่าจริง แต่ด้วยประสบการณ์ที่ผ่านๆมา เราต้องไม่เชื่อไว้ก่อน ดังนั้นต้องตรวจบน free space ด้วย และผลก็คือคนไข้ไม่มี vertical phoria

จุดนี้ต้องระวัง เมื่อไหร่ก็ตามที่เจอ vertical phoria บน phoropter ในคนไข้ที่มีสายตาต่างกันมากๆ อย่าลืมที่จะทำการ recheck บน trial frame ซึ่ง test ที่ง่ายที่สุดและเชื่อถือได้ก็คือ maddox rod และอย่าไปรีบด่วนตัดสินใจเออออห่อหมก จ่ายปริซึมทั้งๆที่ยังไม่ได้เช็คให้ดี เพราะมันจะยิ่งสร้างปัญหาใหม่ทับปัญหาเก่าให้วุ่นวายขึ้นไปอีก ซึ่งผมไม่เคยเชื่อสนิทใจกับค่าที่ได้บน phoropter เลย แม้ว่าค่าที่ได้จะดูน่าเชื่อถือแค่ไหนก็ตาม

แต่ถ้ามีเวลาให้คนไข้แค่ 15 นาที หรือใช้เป็นแค่ คอมพิวเตอร์วัดสายตา หรือยังไม่สามารถจัดสรรหาห้องตรวจลึก 6 เมตรได้ ก็อย่าพึ่งไปยุ่งกับ binocualar function เลย เพราะมันผิดตั้งแต่การไม่ให้เวลาแล้ว เพราะในทางคลินิกทัศนมาตรแล้ว มันเป็นไปไม่ได้ที่จะตรวจให้ดีภายใน 20 นาที จบ! ส่วนทำไมมันต้อง 6 เมตร หรือ ถ้าตรวจสายตาผิดมันจะสร้างปัญหายังไง ท่านที่สนใจก็ไปศึกษาเพิ่มเติมได้จากลิ้งที่แนบมาข้างใต้นี้

https://www.loftoptometry.com/อันตรายจากการใช้แว่นที่ค่าสายตาผิด

https://www.loftoptometry.com/ห้องตรวจ 6 เมตรสำคัญอย่างไร

5.Axial length elongation cause Tilt Disc.

จากเครื่องแสกน เราพบว่า ความยาวของกระบอกตานั้น ของแต่ละข้างนั้น ยาวต่างกันมาก ซึ่งเราจะเห็นได้จาก disc ที่มัน tilt จนเป็นวงรี(แทนที่จะเป็นวงกลม) ซึ่งเกิดจากกระบอกตาที่ยาวมาก ทำให้ disc ของจอประสาทตานั้น วางตัวอยู่ในแนวเฉียง และเมื่อเราถ่ายรูปวงกลมในมุมเฉียง เราจึงเห็น disc เป็นวงรี และ ถ้าดู ground ทั่วๆไปของ retina เราจะเห็นว่า จอประสาทตานั้นบางจนสามารถเห็นเม็ดสีของชั้น Retinal Pigment Epithelium,RPE ที่อยู่ใต้จอประสาทตาได้อย่างชัดเจน

ซึ่งความเสี่ยงของจอประสาทตาบางก็คือ ฉีกขาดได้ง่าย เกิดเป็น retina detachment ซึ่งคนไข้ท่านนี้ก็ detach ไปเรียบร้อยแล้ว และ หมอได้ยิงเลเซอร์เพื่อยึดกลับเข้าไป แต่ก็ต้องเฝ้าระวังอยู่เรื่อยๆ

ถาพถ่ายจอประสาทตาคนไข้คนเดียวกัน สองภาพบนเป็นภาพจากจอประสาทตาข้างขวา สองภาพล่างเป็นจอประสาทตาของตาซ้าย จะเห็นว่า Optic Disc ของตาขวาของคนไข้นั้นมีการ tilt อย่างชัดเจนเมื่อเทียบกับตาข้างขวา เนื่องจากสายตาสั้นที่มากกว่านั่นเอง

เรื่องนี้บอกเราว่า ในมุมของคนทำอาชีพขายแว่น เวลาเห็นลูกค้าสายตาสั้น ก็มองเพียงว่ากะอิแค่สายตาสั้น (just myopia) แต่ในมุมของวิชาชีพทัศนมาตรนั้น just myopia ,not just myopia but disease คือคนไข้ที่เป็นสายตาสั้น ไม่ใช่กะอิแค่สายตาสั้น แต่มันคือโรค ที่จะลุกลามไปสู่การเป็นโรคทางตาได้มากมาย และ ทำให้ตาบอดได้

สายตาสั้นจึงไม่ใช่แค่ วัดแว่น ขายแว่น จบๆไป แต่มันเป็นเรื่องที่ต้องทำให้ถูกต้อง เพราะงานวิจัยก็บอกกันโทนโท่อยู่ว่า uncorrected refractive error , cause myopia progression หรือ แปลไทยได้ว่า "สายตาสั้นที่ไม่ได้แก้ หรือแก้ไม่หมด หรือแก้ผิด เป็นปัจจัยกระตุ้นให้เกิดการเพิ่มขึ้นของสายตาสั้น" แล้วชาวจัดสายตาที่ไม่ยอม full correction จะรับผิดชอบกับเรื่องนี้อย่างไร (เห็นสอนกันจังเลย!!)

ดังนั้น full Rx เท่านั้น ที่จะช่วยชะลอสายตาสั้นได้ โดยเฉพาะในช่วงที่เด็กกำลังโต ที่มีการเปลี่ยนแปลงค่าสายตาค่อนข้างเร็ว (เด็กโตวัย กระบอกตาก็โตตาม) ประคองให้มันพ้นวัยไปก่อน ยิ่งชะลอได้มากเท่าไหร่ สายตาสั้นที่จะไปถึงก็น้อยลง ความเสี่ยงที่จะเกิดโรคตาบอดจากสายตาสั้นก็ลดลง การดูแลคนไข้สายตาสั้นในเด็ก จึงเป็นเรื่องที่ทัศนมาตรทุกคนต้องให้ความสำคัญ และ full correction อาจไม่พอ ต้อง educate ผู้ปกครองและเด็กในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม หรือ ใช้วิธีต่างๆ เช่น เลนส์ควบคุมสายตาสั้น ก็เป็นอีกทางหนึ่งที่จะช่วยชะลอ

ศึกษาเรื่องการควบคุมสายตาสั้นเพิ่มเติมได้ตามลิ้งที่ผมแนบมานี้

https://www.loftoptometry.com/MyopiaControl

สรุป

Lazy Eye หรือ ตาขี้เกียจ เป็นโรคที่เกิดกับระบบ sensory ของสมองอันมีเหตุจากการมีการขัดขวางการพัฒนาการของสมองส่วนการมองเห็น จากเหตุต่างๆ เช่น ต้อกระจก ตาเหล่ และปัญหาสายตาที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข
อาการมัวแม้แก้ด้วยแว่นแล้วก็ยังไม่ชัด ก็ยังไม่สามารถสรุปได้ว่าเป็นตาขี้เกียจ เพราะอาจเกิดจากสายตาที่ยังแก้ไม่ถูกต้องก็ได้ จะเป็นตาขี้เกียจได้ก็ต่อเมื่อมั่นใจว่าแก้ไขสายตาถูกต้อง (full correction) แล้วคนไข้ก็ยังไม่สามารถเห็นได้เท่าคนปกติ และมันก็ไม่ใช่ของง่ายที่จะหา real full correction วิธีเดียวที่จะรู้ว่าถูกหรือไม่คือ retinoscope skill
Anisometropia หรือ สายตาต่างกันมากๆ ทำให้เกิดกำลังขยายที่ต่างกันมาก ทำให้ retina image ของตาไม่เท่ากัน เป็นสาเหตุให้เกิดภาพซ้อน ปรับตัวไม่ได้ในเลนส์เทคโนโลยีโบราณ แต่เกิดขึ้นน้อยกับเทคโนโลยีเลนส์ใหม่ ซึ่งเลนส์แต่ละค่ายก็มีเทคโนโลยีไม่เท่ากัน (รถต่างยี่ห้อ ย่อมขับต่างกัน แต่เรียกว่ารถเหมือนกัน) ดังนั้นถ้าสายตาต่างกันมากๆ และ ไม่อยากเจอปัญหาดังกล่าว ก็ให้ใช้เลนส์ที่ดีหน่อย ปัญหาการปรับตัวก็จะน้อยหน่อย
High Astigmatism หรือ สายตาเอียงมากๆ จะทำให้เกิด aberration ชนิด spatial distortion มาก คนไข้ที่ sensitive อาจมีอาการ ภาพบิดเบี้ยว เส้นตรงเอียงหรือโย้ เห็นจอสี่เหลี่ยมเป็นคางหมู ปวดตา เครียดตา วูบวาบ บางคนก็ปรับตัวได้ บางคนก็ยาก เป็นเหตุให้เกิดอวิชาจัดสายตาขึ้นมา วิธีแก้ไขก็คือใช้เลนส์ที่มีเทคโนโลยีสูงขึ้น ก็ช่วยลด aberration ได้ ทำให้เราสามารถ full correction ได้โดยคนไข้ไม่ต้องปรับตัวมาก
Myopia Control , เป็นที่ทราบกันว่า สายตาสั้นเป็นโรค และนำไปสู่โรคตาต่างๆนำไปสู่ตาบอดได้ ดังนั้น การควบคุมสายตาสั้นในช่วงวัยเด็กที่มีการเปลี่ยนแปลงสายตาค่อนข้างเร็วนั้น ช่วยลดความเสี่ยงของโรคต่างๆได้
Binocular Dysfunciton เป็นปัญหาของการทำงานร่วมกันของระบบการมองสองตา ซึ่งมีปัญหาสายตาเป็นพื้นฐาน ดังนั้น การจะแก้ binocular function จำเป็นต้องได้รับการแก้ไขปัญหาสายตาให้ถูกต้องเสียก่อน จึงจะมั่นใจได้ว่า เราไม่ได้สร้างปัญหาเพิ่ม และ การทำให้ถูกต้อง ต้องไม่มีเรื่องการจัดสายตาเข้ามาเกี่ยวข้อง แต่ถ้ายังไม่ได้ทำ หรือ ทำไม่เป็น ก็อย่าพึ่งไปยุ่งกับปริซึม เพราะคนไข้ไม่ใช่ของเอาไว้ลองวิชา

เรื่องหลักๆคงมีเท่านี้ สำหรับเคสที่ยกมาเป็นตัวอย่างในวันนี้ ก็คงจะมีเรื่องที่ฝากเอาไว้ประมาณนี้ ก็หวังว่าจะเกิดประโยชน์กับท่านผู้อ่านที่สนใจใฝ่รู้ไม่มากก็น้อย

ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม

สวัสดีครับ

ดร.ลอฟท์ O.D.

นัดหมายเพื่อทำนัด

578 Wacharapol rd, Tharang , Bangkhen ,Bkk ,10220

Mobile : 090-553-6554

Line : loftoptometry (no @)

สุธนการแว่น

9/38-39 ถ.ศรีมาลา ต.ในเมือง อ.เมือง จ.พิจิตร 66000

โทร 056611435

maps : https://g.page/SuthonOptic?share

(no social contact)

Khunyai Optometry

345/51 หมู่บ้านไวซ์ซิกเนเจอร์ ถ. รอบเมืองเชียงใหม่ ตำบล สันปูเลย อำเภอดอยสะเก็ด เชียงใหม่ 50220

https://www.facebook.com/KhunyaiOptometry

maps: https://goo.gl/maps/75YT32mb3ZR5KVFr7