ความเสี่ยงที่มาพร้อมกับ “Monovision-Lasik"

Author : Dr.Loft ,O.D.

Public : 16 March 2024

Intro 

ช่วงนี้ ขอแซะ monovisionian เยอะหน่อยนะ ซึ่งมันก็มีเหตุมีผลของมันอยู่ เพราะว่า monovision กระทบต่อคุณค่าของทัศนมาตรโดยตรง เพราะศักดิ์ศรีสูงสุดของการทำงานในวิชาชีพทัศนมาตรคือ ENHANCE Vision and Binocular Function  เพราะมองว่าถ้าคิดได้แค่มองเห็นไม่เอาเรื่องประสิทธิภาพการใช้ดวงตา ไม่ต้องมีหมอก็ได้  สอนให้ใครก็ได้ใช้เครื่องคอมพิวเตอร์วัดสายตาจีนยิ่งค่าสายตาออกมาแล้วเสียบเลนส์ก็ชัดได้แล้ว ไม่เห็นจะต้องเรียนทัศนมาตร 6 ปี แต่ที่ต้องเรียนนาน เรียนเยอะ ก็เพื่อให้สามารถมองเห็นความเชื่อมโยงหรือเกี่ยวของระบบบร่างกายทั้งหมด เพื่อให้สามารถเห็นภาพรวม และ เมื่อปัญหาเกิดขึ้นทั้งระบบเราจะสามารถ differencial diagnose เป็นส่วนๆได้ว่า มีสาเหตุอะไรบ้างที่เป็นไปได้ ทัศนมาตรเนื้อแท้จึงไม่ได้ทำงานแค่พ่อค้าวัดแว่นขายแว่น  หรือแข่งกันทำยอด จนละทิ้งหน้าที่ที่ถูกต้องตามจรรยาบรรณวิชาชีพของการประกอบโรคศิลปะทัศนมาตรศาสตร์ ถ้าแบบนั้นเขาเรื่อง "พ่อค้าในคราบเสื้อกาวน์"  เข้าเรื่องดีกว่า 

บทความตอนที่แล้วผมได้เขียนเรื่องเกี่ยวกับ  depth  perception ซึ่งเป็นความสามารถของสมองในการที่จะเรียนรู้ความลึกของสิ่งต่างผ่านกระบวนการที่ซับซ้อนที่จากการวิเคราห์ทั้งจาก monocular cues และ binocular cue และ ศักยภาพสูงสุดของการทำงานด้วยระบบสองตาคือ Stereopsis ซึ้งต้องเป็นสัตว์นักล่าชั้นสูงเท่านั้นที่จะมีทักษะละเอียดขนาดนี้ได้  ซึ่งการทำ Monovision ไม่ว่าจะด้วยวิธีอะไรก็ตามย่อมเป็นอุปสัคสำคัญต่อ stereopsis ทำให้คนไข้ไม่สามารถเห็นความลึกจริงๆได้ ส่งผลกระทบตามมามากมาย ซึ่งท่านที่สนใจสามารถกลับไปหาอ่านได้ลิ้งที่แนบมานี้ ในมุมส่วนตัวจึงไม่เห็นด้วยกรับวิธีการรักษานี้ 

ดังนั้นวันนี้ผมจะเอาเคสหนึ่งซึ่งเป็นผลิตผลของ monovision-lasik ซึ่งเป็นความตั้งใจที่จะให้คนไข้ happy โดยไม่ต้องพึ่งพาแว่นอีกต่อไป และ นี่ก็คือผลงานที่ได้รับ ให้ท่านผู้อ่านได้ดูเป็นอุทาหารณ์ และ คิดให้รอบคอบก่อนที่จะทำ monovision 

Case History

คนไข้ชาย วัย 37 ปี มาด้วยอาการ เห็นภาพมัวทั้งไกลและใกล้หลังทำเลสิกแบบ monovision ซึ่งทำมา 3 เดือน ก่อนทำเลสิกคนไข้มีสายตาสั้น -5.00D หลังทำเลสิกมาแล้วคนไข้ก็ยังรู้สึกว่าไม่ชัด ทั้งไกลและใกล้ แต่การดูใกล้นั้นจะลำบากมากกว่ามองไกล กลับไปที่ศูนย์เลสิกแล้ว ทางเจ้าหน้าที่บอกว่าแผลหายดี การมองเห็นเท่ากับคนปกติ บอกว่ายาวนิดหน่อยซึ่งเป็นปกติของการทำเลสิก แต่คนไข้รู้สึกไม่ปกติ เพราะถ้ายาวเล็กน้อยจริง ดูใกล้ไม่น่าจะมีปัญหาอะไร จึงทำนัดเพื่อตรวจหาปัญหาที่แท้จริง

Clinical Finding

Retinoscopy
OD +2.25-0.75x90 ,20/20
OS +1.50-0.75x90 ,20/25

Monocular Subjective (on phoropter )
OD +2.00-0.75x75 ,20/20
OS +1.00-1.00x95 ,20/20

BVA
OD +2.25-0.75x75 ,20/20
OS +1.00-1.00x95 ,20/20
OU 20/15

Functional : Vergence/Accommodation at far 6 m

Horz.phoria :       5 BI ,exophoria w/ VonGrafe’s technique
                           6 BI ,exophoria w/ Associated phoria

Vertical Phoria :  1.5 BDOD ,right hyperphoria  ,w/ Associated phoria
                            3 BDOD ,right Hyperphoria ,w/ VonGrafe’s techniques 
                           1.5 BDOD ,right hyperphoria  ,w/ Maddox Rod

Worth-4-dot : Fusion

Functional : Vergence / accommodation at 40 cm

Horz.phoria  : 5 BI ,exophoria

AC/A ratio.   : 4:1

BCC            : 0.00

NRA/PRA    : +1.25/-1.00

Assessment

1.Compound Hyperopic Astigmatism ,OD and OS

2.Basic Exophoria

3.Righ Hyperphoria

4.Convergence Insufficiency (low NRA)

Plans

1.Refer Lasik  Surgery to corrected residual refractive error (if can’t)  full Correction Hyperopia Rx with Spectacle lens .
OD +2.25 -0.37 x75
OS +1.12 -0.75 x105

2. Prism Rx : 3 BI prism for exophoria  

3. Prism Rx : 1.5 prism for hyperphoria

4.Visual Training , to increase convergence reserve supply

Case Analysis

1.Blur Vision ,Both Far and Near

อาการเห็นภาพมัวทั้งไกลและใกล้หลังทำเลสิกนั้นเกิดจากสายตายาวที่เกิดขึ้นจากการเจียร์กระจกตามากเกินไป (แบนเกินไป) ทำให้เกิดกำลังของเลนส์ลบที่กระจกตามากเกินไป ส่งผลให้ค่าสายตาโดยรวมเปลี่ยนจากสายตาสั้น (myopia) เป็นสายตายาว(hyperopia) ซึ่งอาการก็จะคล้ายๆกับคนที่มีสายตายาวแต่กำเนิด ต่างกันเพียงที่มา หมายความว่า คนที่สายตายาวมาแต่กำเนิดนั้นเป็นโดยพัฒนาของกายภาพ แต่เคสสายตายาวหลังเลสิกนั้นถูกแทรกแซงด้วยกระบวนการทางการแพทย์ทำให้เกิดความผิดปกติของสายตาจากสั่งลบมาเป็นฝั่งบวก 

เดิมคนไข้เป็นสายตาสั้น -5.00D  จริงอยู่ว่า คนไข้ไม่สามารถมองไกลเห็นชัดถ้าไม่มีแว่น  แต่ก็ยังสามารถถอดแว่นเพื่อดูใกล้หรืออ่านหนังสือได้โดยไม่ต้องใส่แว่น แต่หลังจากทำเลสิกแล้ว เมื่อมองไกลเลนส์แก้วตาต้องออกแรงเพ่งถึง +2.25D เพื่อให้มองไกลชัด และ ดูใกล้ก็ต้องเพ่งเพิ่มไปอีก +2.50 ทำให้ขณะดูใกล้นั้นต้องเพ่งถึง +4.75D ซึ่งด้วยอายุแล้วไม่สามารถทนอ่านได้นานอยู่แล้ว ทำให้เคสนี้ลำบากมากทั้งมองไกลและดูใกล้ไม่ได้เลย กลายเป็นคนที่ต้องพึ่งพาแว่นตลอดเวลา  

ความเจ็บปวดของเคสนี้ ไม่ใช่แค่นี้ แต่เป็นความรู้เท่าไม่ถึงการของเจ้าหน้าที่คือพยายามจะทำ mono vision ให้คนไข้ ทั้งๆที่คนไข้ไม่มี addition แต่ผลที่ได้ก็เละอย่างที่เห็นในเคส  ซึ่งเราจะเห็นว่า ข้างที่อยากจะให้ใช้มองไกลชัด กลายเป็น +2.25D ส่วนข้างที่ต้ังใจจะให้ดูใกล้ชัด คือตั้งใจทำให้เป็นสายตาสั้น แต่กลายเป็น +1.00D แล้วให้ความหวังกับคนไข้ว่า เดี๋ยวมันจะปกติ สุดท้ายมันก็เป็นอย่างที่มันเป็น  ผลสุดท้าย ตาที่มองไกลอยากไห้เป็นศูนย์กลับได้มาที่ +2.25D ส่วนตาที่อยากให้เป็นสั้นเพื่อดูใกล้ กลับได้มาที่ +1.00D ตอนนี้กลายเป็นตาข้างที่ +1.00D ต้องรับภาระทั้งมองไกลและใกล้(เพราะเพ่งน้อยกว่าทั้งสองระยะ) และกลายเป็นว่าข้างที่ +2.00D นั้นไม่มีโอกาสได้ใช้เลย เมื่อตาเหลือข้างเดียว ทีนี้ก็เหมือนพวก Cyclop เพียงแต่มีตาอีกข้างให้ดูครบเฉยๆ  เรื่องมันน่าเศร้า

ผมถามคนไข้ว่า เขาตรวจสายตากันยังไง  คนไข้บอกว่า ไปตามคำโฆษณาบนเฟสบุ๊ค เห็นโปรโมชั่นทำเลสิกลดราคา ก็เลยสนใจไปทำ การตรวจวัดสายตาก็ไม่ได้มีอะไร ก็เพียงแค่เอาคอมพิวเตอร์ยิงค่าสายตาออกมาแล้ว ก็ลองเสียบดู พอเสียบแล้วเห็นอ่านได้ ก็ส่งเข้าทำเลสิกเลย ผลก็ออกมาอย่างที่เห็น แม้แต่คนไข้ยังแปลกใจว่า ตรวจเสร็จแล้วหรือ แต่เหมือนมันก้าวขาเข้าไปแล้ว มันถอยไม่ได้ แล้วความซวยก็มาเยือน เป็นเคสตัวอย่างให้คนอื่นเป็นบทเรียน ก็ไม่เป็นไร ถือว่า ยังมีบุญต่อคนอื่น ที่ยังไม่ได้ทำ monovision

2.Binocular Function

ระบบการทำงานร่วมกันของสองตานั้นก็พบว่ามันปัญหามากเช่นกันซึ่งค่าที่ได้ขณะมองไกลนั้น พบมีเหล่ออกแบบ basic exophoria ถึง 6 BI (ซึ่ง norm คือ 0-1 BI exophorai) ทั้งไกลและใกล้  นอกจากนี้ยังมีตาเหล่ซ่อนเร้นแบบตาลอย (Hyperphorai) อีก 1.5 BDOD ,right hyperphoria

NRA/PRA ;  +1.25/-1.00

จากค่า NRA/PRA ต่ำกว่าค่า norm ทั้งคู่ นั่นแสดงถึงความยืดหยุ่นของ accommodative convergence ลดลง หรือ ระบบ vergence ไม่ค่อยดีนั่นเอง ซึ่งเคสนี้เป็นลักษณะอาการของ convergence insufficiency ( low NRA + normal AC/A + basic exophoria)

ซึ่งโดยธรรมชาติแล้ว หากมีการตวรจ binocular function กันก่อน เจ้าหน้าที่ไม่น่าจะตัดสินใจทำเลสิกแบบ monovision ให้ แต่จากการสอบถาม คนไข้แจ้งว่าใช้คอมพิวเตอร์วัดสายตา เลนส์เสียบแล้วเข้าผ่าตัดเลย อันนี้ผมว่ามันหยาบไปหน่อยสำหรับการเก็บข้อมูลเพื่อที่จะเจียร์กระจกตาคนไข้เพื่อปรับความโค้ง เพราะทำไปแล้วมันเปลี่ยนใจถอยหลังไม่ได้

3.Accommodation System

จากผลการตรวจเรื่องระบบการเพ่ง พบว่ากำลังเพ่งยังทำงานได้ดี ไม่มีความจำเป็นต้องใช้ Additiond จากค่า BCC ที่เป็น 0 ซึ่งยิ่งทำให้แปลกใจว่า ไม่มีการตรวจระบบเพ่งหรืออย่างไร จึงคิดจะทำ monovision ให้กับคนไข้ ข้าพเจ้าก็งึดดด..

Discussion

ผมเคยได้ยินเรื่องราวจากร้านแว่นที่หัวการค้าสักหน่อย เขามักจะจ่าย add บางกว่าความเป็นจริง เพื่อลดอายุการใช้งานของแว่น ลูกค้าจะได้มาซื้อแว่นใหม่เร็วขึ้น ถ้าทำดีเกินไปเดี๋ยวเขากลับมาซื้อช้า (return ช้า) อีกประเภทที่เคยได้ยินคือ โรคอย่าไปตรวจ ถ้าตรวจแล้วเจอโรคเดี๋ยวลูกค้าจะไม่ทำแว่น หรือปล่อยเขาไปรักษาโรคแล้วเดี๋ยวเขาจะไม่กลับมา และการตรวจโรคมันไม่ใช่หน้าที่เรา ขายแว่นไปก่อน ส่วนโรคเดี๋ยวเขาหาทางเขาเอง พอเป็นวงการเลสิก เป็นไปได้หรือไม่ที่ไม่ตรวจฟังก์ชั่น เพราะถ้าตรวจเจอแล้วเดี๋ยวลูกค้าไม่ทำเลสิก ถือว่าเสียโอกาสทางการค้า หรือเปล่า อันนี้ไม่ทราบ เพราะว่าการทำงานระดับนี้ จะบอกว่าไม่มีคนดูแลเรื่องนี้ก็คงจะไม่ได้

เคสนี้ผมยังไม่ได้ทำแว่นให้ แต่ทำหนังสือให้คนไข้ส่งกลับไปให้หมอเจ้าของคนไข้ว่าจะสามารถแก้ไขสายตาที่ยาวอยู่มากให้ลดลงได้มากน้อยแค่ไหน กระจกตาเหลือพอที่จะแก้ค่าสายตาไหม อันนี้ก็คงให้เป็นหน้าที่หมอเจอของคนไข้เขารับผิดชอบ แต่ก็ต้องเผื่อใจนิดหนึ่งว่า กระจกตาของเรานั้นจะปาดให้บางลงเพื่อลดสายตาสั้นนั้นทำไม่ยาก แต่การที่จะพอกให้มันนูนเพื่อแก้ตายาวนั้น จะพวกกันยังไง เรื่องนี้ก็ยากอยู่

แต่ถ้าหากว่าทางศูนย์ยืนยันว่า ค่าสายตาจากเครื่องคอมพิวเตอร์วัดมาก +0.25 ว่าถูกต้อง และ ค่าสายตาที่ผมตรวจได้ +2.25D มันผิด ถ้าอย่างนั้นก็ให้เขาอธิบายว่า  คนไข้ที่ over plus/under minus มากขนาดนั้นสามารถอ่าน VA 20/15 ได้อย่างไร ถ้าพูดอีกนัยหนึ่งก็คือ ถ้าผมสายตาสั้น -2.25 จริง อธิบายมาสิว่า ผมถอดแว่นแล้วเห็น 20/15 ได้อย่างไร  ซึ่งมันก็เรื่องเดียวกัน

ชัดระดับ 4K เป็นคำโฆษณาไม่ใช่คำจริง

หลังๆมานี้ เรามักจะเห็นคำโฆษณาที่อวดอ้างเกินจริงและสร้างความเข้าใจผิดและคาดหวังต่อคนไข้โดยไม่จำเป็น ซึ่งโฆษณาเหล่าน่าจะทำโดย Marketing Agency มากกว่าที่จะเป็นบุคลากรทางการแพทย์ เพราะนักการตลาดก็ไม่น่าจะเข้าใจว่าการประกอบโรคศิลป์เขาห้ามโฆษณาเกินความจริงและผิดกฎหมายจรรยาบรรณวิชาชีพ ก็เลยทำอะไรที่คิดว่าน่าจะดึงดูดสายตาตามฟีด facebook

ทิ้งท้าย

Monovisoin เป็นการมองตาทั้งสองดวงเป็นปัจเจก และ ตัดความสัมพันธ์ของระบบ Accommodative Convergence /Accommodation (AC/A) ออกจากกัน จึงไม่ใช่การรักษาหรือแก้ไขแบบบูรณาการณ์  แต่เป็นความ(สิ้น)คิด ว่าถ้ามันปัญหาสายตาชราตามอายุ ถ้าอย่างนั้นก็ต่างคนต่างทำงาน ต่างคนต่างอยู่ ตาข้างหนึ่งมีหน้าที่มองไกลก็มองไป ส่วนอีกข้างมีหน้าที่มองใกล้ก็มองไป ทั้งๆที่ระบบพัฒนาการของการมองสองตานั้นเริ่มตั้งแต่เราอายุได้ 3-4 เดือน และกว่าจะสมบูรณ์เต็มที่ก็ 8-9 ขวบ อยู่มาวันหนึ่ง ก็คิดตื้นๆว่า ไม่ต้องมีเรื่องนี้ไม่สำคัญตัดออกเลย  เดี๋ยวๆ binocular vision ไม่ใช่เนื้องอกมะเร็งที่จะตัดมันทิ้ง แต่มันเป็นการเอาพรจากฟ้าไปทิ้งลงถังโดยไม่มีความจำเป็น ด้วยเหตุนี้ผมจึงไม่เห็นด้วยกับ monovision เพราะงาน binocular vision หน่ะมันงานของทัศนมาตร  การมุ่งทำ monovision จึงเป็นการตัดความสำคัญของทัศนมาตร ไปอยู่แค่ส่วนของ Visual Acuity ซึ่งเป็นแนวคิดที่ลดทอนคุณภาพชีวิตของคนไข้

ดังนั้นใครจะเชื่อเส้นทางนี้ ถ้าคิดว่ามันดีกับคนไข้ อันดับแรกให้ทำกับตาตัวเองก่อน  และอย่าคิดเอาตาของคนอื่นมาเป็นหนูให้ตัวเองได้เล่นพิเรนๆ พอมีปัญหาก็ทำไม่รู้ไม่ชี้ โยนงานต่อให้แว่นตา  แบบนี้ไม่น่าจะเข้าท่า

และเคสในวันนี้เป็นหนึ่งเคสที่ ทดลอง monovision กับคนไข้แล้ว fail แต่ความเป็นยอดพีรามิด ที่สังคมไทยรู้สึกว่าแตะต้องไม่ได้ และ ไม่ต้องรับผิดชอบอะไร (เสพยาบ้าได้ 5 เม็ด คนด่ากันทั้งประเทศ ยังไม่สนใจ นั่นแหล่ะปัญหา)  จริงๆในมุมของผม ถ้าหมอที่รักษาเราเขาทำด้วยความรักในวิชาชีพก็ควรจะ respect อันนี้ถูกต้อง เพราะความเคารพเป็นสามัญสำนึกที่พึงมี  แต่ถ้ามาแบบ commercial ก็ควรจะ treat แบบ commercial เพราะในใจลึกๆเขาก็น่าจะเป็นเพียงแม่ค้าหน้าเลือดคนหนึ่ง ที่มี uniform เป็นเหมือนแม่ชีก็เท่านั้น

อีกนิดหนึ่งก่อนจะจากกันไป สิ่งที่ผมคิดคือ  “แว่นตามันมีปัญหาอะไร” ที่ต้องหนีกันขนาดนั้น สิ่งถัดมาคือ ไปเอาความมั่นใจมาจากไหนว่า mono vision มันจะดีต่อคนไข้  ถัดมาคือ คนที่ดัน(ทุรัง) เรื่อง mono vision แล้วคุณมองเรื่อง binocular function ว่าอย่างไร  จริงๆคุณเข้าใจประโยชน์ของก็เห็นชัดลึกแบบ real depth perception มากน้อยแค่ไหน ถึงกล้าทำ mono vision ให้กับคนไข้  

มองไปที่คนไข้  เขาจะรู้อะไรไปมากกว่าไม่อยากใส่แว่น เนื่องจากถูกเสี้ยมกันว่าใส่แว่นแล้วป้า ใส่แว่นแล้วแก่ ใส่แล้วไม่สวย ปัญหาไม่ใช่ใส่แว่นไม่สวยหรือใส่แล้วดูแก่ แต่ปัญหาคือเลือกไม่เป็น แล้วพอถ้าเห็นใครบอกว่ามีวิธีที่รักษาแล้วไม่ต้องใส่แว่น เขาก็พร้อมที่กระโจนเข้าใส่โดยไม่ลังเล จนลืมผลกระทบที่จะตามมา พอมีปัญหาก็มาค้นใน internet สุดท้ายมันก็สายเกินไป แต่ก็ไม่อยากจะพูดถึงเรื่องนี้มาก เพราะเป็นหม้อข้าวหม้อแกงคนอื่นเขาและแว่นอาจจะไม่ได้เป็นที่ต้องการของทุกคน แต่วิธีการรักษาระบบการมองเห็นที่ไม่ใช่โรคนั้น แว่นทำได้ดีที่สุดและปลอดภัยที่สุด เพราะมีเพียงแว่นเท่านั้นที่จะรักษาได้ทั้ง refraction ,binocular function และ accommodation ได้ในเลนส์เพียงคู่เดียว ส่วนวิธีอื่นนั้น ลำพัง refraction ให้มันถูกต้องยังลำบาก คำว่าดีมีแต่ในโฆษณาเท่านั้น ไม่ต่างจากโฆษาของธนาคาร ให้ดอกฝากน้อย ดอกกู้แพง พอโดนมิจฉาชีพดูดเงินเกลี้ยงบัญชี ไม่ต้องรับผิดชอบ เพราะถือเป็นความซวยของเจ้าของบัญชี นี่แหล่ะความน่ากลัวของ ระบบสาธารณสุขที่เล่นการตลาดเพื่อการค้าจนเกินไป  

น้องคนนี้อาจจะเป็นหนึ่งในหลายๆคนที่โชคร้าย แต่เรื่องการรักษาทางสุขภาพไม่ควรจะเป็นเรื่องของโชคมิใช่หรือ ทิ้งไว้ให้คิด

Respect 

Dr.Loft ,O.D.