The Role and Scope of The Primary Care Optometry

Theodore Grosvenor O.D., Ph.D., F.A.A.O. , เขียน
Dr.Loft O.D.,แปลและเรียบเรียง

 

Role and Scope of The Primary Care Optometry

บทบาทและขอบเขตของทัศนมาตรระดับปฐมภูมิ

ทัศนมาตรศาสตร์ได้วิวัฒนาการจากวิชาชีพที่เน้นการประกอบแว่นตาเป็นหลัก ไปสู่การเป็นวิชาชีพที่ดูแลสุขภาพระดับปฐมภูมิของดวงตาและระบบการมองเห็น ตามนิยามของสมาคมทัศนมาตรศาสตร์อเมริกัน (AOA) ระบุไว้ว่า

Doctor of Optometry (ทัศนมาตร) คือบุคลากรทางการแพทย์ระดับปฐมภูมิ ผู้ทำหน้าที่ตรวจ วินิจฉัย บำบัด และจัดการโรคและความผิดปกติของระบบการมองเห็น ดวงตา และโครงสร้างที่เกี่ยวข้อง รวมถึงวินิจฉัยสภาวะของระบบร่างกายที่มีความเกี่ยวเนื่องกัน โดยนิยามของ AOA ยังระบุเพิ่มเติมว่าทัศนมาตรมีหน้าที่ดังนี้

  1. ตรวจดวงตาและโครงสร้างที่เกี่ยวข้อง เพื่อระบุว่ามีความผิดปกติทางสายตา โรคตา หรือความผิดปกติอื่นๆ 
  2. สั่งจ่ายและปรับเลนส์สายตา คอนแทคเลนส์ และอุปกรณ์ช่วยการมองเห็นอื่นๆ รวมถึงการทำวิชั่นเทอราปี (Vision Therapy) เพื่อรักษา ฟื้นฟู และเสริมสร้างประสิทธิภาพการมองเห็น
  3. วินิจฉัยและรักษาโรคตาและสภาวะผิดปกติต่างๆ ของดวงตาได้หลายชนิด และสามารถสั่งจ่ายยาเพื่อวัตถุประสงค์ดังกล่าวได้
  4. ทำหัตถการบางประเภท และให้การดูแลทั้งก่อนและหลังการผ่าตัด

ทัศนมาตรทำหน้าที่เหมือนเป็น "ด่านหน้า" (Point of entry) ในระบบการดูแลสุขภาพสำหรับคนส่วนใหญ่ที่ต้องการรับบริการด้านการมองเห็นและดวงตา ในฐานะผู้ให้บริการระดับปฐมภูมิ นักทัศนมาตรจะต้องพร้อมที่จะจัดการกับปัญหาของคนไข้ ไม่ว่าปัญหานั้นจะเป็นอะไรก็ตาม

ดังนั้นวันนี้ ผมเลยอยากจะถอดบทความและเรียบเรียงเนื้อหาจากตำราคลาสสิก Primary Care Optometry โดย ดร. ธีโอดอร์ กรอสเวเนอร์ (Theodore Grosvenor) ซึ่งเล่าถึงเบื้องลึกเบื้องหลัง ดราม่าการแย่งชิงคนไข้ และจุดเปลี่ยนสำคัญที่ทำให้จักษุแพทย์ชั้นนำต้องหันมาจับมือเป็นพันธมิตรกับทัศนมาตรในการ "ดูแลร่วม" (Comanagement)

นี่คือความจริงเบื้องหลังวิชาชีพที่คนไข้ทุกคนควรรับรู้ เพื่อให้คุณเข้าใจว่ามาตรฐานการดูแลระบบการมองเห็นที่แท้จริง... ลึกซึ้งกว่าแค่การสวมแว่นตาให้พอมองเห็น

 

What’s The Primary Care
ทัศนมาตรศาสตร์ระดับปฐมภูมิคืออะไร

ในระบบการดูแลสุขภาพ มีการแบ่งแขนงต่างๆ ตามระดับความซับซ้อนของการรักษาดังนี้ 

1.ผู้ประกอบวิชาชีพระดับปฐมภูมิ (Primary care practitioner) คือผู้ที่ทำหน้าที่เป็นด่านหน้าในการเข้าสู่ระบบบริการสุขภาพของคนไข้ เมื่อเข้าสู่ระบบแล้ว อาจพบว่าคนไข้มีความจำเป็นต้องรับบริการจากผู้ประกอบวิชาชีพท่านอื่น

2.ผู้ประกอบวิชาชีพระดับทุติยภูมิ (Secondary care practitioner) หมายถึงผู้ที่ไม่ได้ทำหน้าที่เป็นด่านหน้าในการรับคนไข้ แต่จะรับการตรวจรักษาคนไข้ที่ได้รับการส่งต่อจากผู้ประกอบวิชาชีพระดับปฐมภูมิเท่านั้น

3.ผู้ประกอบวิชาชีพระดับตติยภูมิ (Tertiary care practitioner) หรือแพทย์เฉพาะทางย่อย (Subspecialist) คือผู้ที่ปฏิบัติงานในขอบเขตที่เฉพาะเจาะจงอย่างมาก ซึ่งมักรับการส่งต่อคนไข้มาจากผู้ประกอบวิชาชีพระดับทุติยภูมิอีกทอดหนึ่ง

การแบ่งลำดับการทำงานลักษณะนี้ แพทย์เวชปฏิบัติครอบครัว (Family doctor) จัดเป็นผู้ประกอบวิชาชีพระดับปฐมภูมิอย่างชัดเจน ขณะที่อายุรแพทย์เป็นตัวอย่างของผู้ประกอบวิชาชีพระดับทุติยภูมิ ส่วนศัลยแพทย์หลอดเลือดและหัวใจเป็นตัวอย่างของผู้ประกอบวิชาชีพระดับตติยภูมิ

ในทางทัศนมาตรศาสตร์ ผู้ประกอบวิชาชีพระดับปฐมภูมิคือผู้ที่ทำหน้าที่เป็นด่านหน้าในการเข้าสู่ระบบการดูแลสายตาของคนไข้ การใช้คำว่า ทัศนมาตรระดับปฐมภูมิ (Primary care optometrist) บ่งชี้โดยนัยว่า มีทัศนมาตรระดับทุติยภูมิและตติยภูมิอยู่เช่นกัน จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ ทัศนมาตรเกือบทั้งหมดล้วนเป็นผู้ประกอบวิชาชีพระดับปฐมภูมิ จะมีข้อยกเว้นเพียงส่วนน้อยที่เชี่ยวชาญเฉพาะทางในด้านต่าง ๆ เช่น ทัศนมาตรศาสตร์เด็ก (Pediatric optometry) หรือการดูแลสายตาเลือนราง (Low-vision care) ซึ่งมักจะรับคนไข้จากการส่งต่อของผู้ประกอบวิชาชีพท่านอื่น

ทว่าในปัจจุบัน มีทัศนมาตรจำนวนมากขึ้นที่ปฏิบัติงานใน “ศูนย์รับการส่งต่อ" (referal center) ซึ่งเน้นด้านการผ่าตัดต้อกระจกหรือการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติ ในศูนย์เหล่านี้ทัศนมาตรจะรับบทบาทเป็นผู้ประกอบวิชาชีพระดับทุติยภูมิ โดยมีส่วนร่วมบางส่วนหรือทั้งหมดในการดูแลคนไข้ร่วมกับแพทย์และศัลยแพทย์ (Comanagement) อย่างไรก็ตาม ทัศนมาตรส่วนใหญ่ยังคงเป็นผู้ประกอบวิชาชีพระดับปฐมภูมิอย่างชัดเจน

 

Areas of Controversy (ประเด็นข้อถกเถียง)

มีประเด็นข้อถกเถียงสองประการเกิดขึ้นกับการใช้คำว่า ทัศนมาตรระดับปฐมภูมิ (primary care optometry)

          ประการแรกเกี่ยวข้องกับคำถามที่ว่า ทัศนมาตรระดับปฐมภูมิทำหน้าที่เป็นด่านหน้าในการเข้าสู่เฉพาะระบบการดูแลสายตาเท่านั้น หรือครอบคลุมถึงระบบบริการสุขภาพโดยรวมด้วย ตัวอย่างเช่น หากคนไข้มารับการตรวจกับทัศนมาตร แล้วพบอาการแสดงทางตาที่บ่งชี้ถึงโรคความดันโลหิตสูงหรือโรคเบาหวาน และทัศนมาตรได้ทำการส่งต่อคนไข้ไปยังแพทย์เฉพาะทาง ในกรณีนี้ ถือว่าทัศนมาตรได้ทำหน้าที่เป็นด่านหน้าในการเข้าสู่ระบบบริการสุขภาพสำหรับคนไข้รายนั้น อย่างไรก็ตาม บริบทนี้ไม่ได้หมายความว่าทัศนมาตรจะทำหน้าที่เป็นด่านหน้าในการเข้าสู่ระบบบริการสุขภาพสำหรับคนไข้ทุกราย เพราะหากเป็นเช่นนั้น จะเท่ากับว่าทัศนมาตรศาสตร์กำลังสวมบทบาทของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป

          ประเด็นข้อถกเถียงประการที่สอง เกี่ยวข้องกับ นิยามของคำว่า การดูแลระดับปฐมภูมิ (Primary care) มีแนวโน้มที่ทัศนมาตรบางกลุ่มมองว่า การดูแลระดับปฐมภูมิควรครอบคลุมเฉพาะแง่มุมทางการแพทย์ของทัศนมาตรศาสตร์เท่านั้น (นั่นคือ การวินิจฉัยและการรักษาโรคตา) สำหรับทัศนมาตรกลุ่มนี้ ตำราที่ใช้ชื่อว่า Primary Care Optometry ควรมีเนื้อหาเกี่ยวกับการวินิจฉัยและการรักษาโรคเพียงอย่างเดียว ทว่าในความหมายที่แท้จริง ทัศนมาตรศาสตร์ระดับปฐมภูมิ ครอบคลุมทั้งสิ่งที่เราพิจารณาว่าเป็นทัศนมาตรศาสตร์ "แบบดั้งเดิม" (Traditional optometry) ซึ่งรวมถึงขั้นตอนการคัดกรองโรคตามาโดยตลอด ผนวกเข้ากับทัศนมาตรศาสตร์ "ยุคใหม่" (New optometry) อันได้แก่ การรักษาโรคตานั่นเอง 

 

Expansion of the scope of optometric practice

การขยายขอบเขตการปฏิบัติงานทางทัศนมาตรศาสตร์

ถ้าลองมองย้อนกลับไปตลอดช่วงชีวิตวิชาชีพทัศนมาตรศาสตร์จากอดีตถึงปัจจุบัน จะเห็นว่าขอบเขตการปฏิบัติงานทางทัศนมาตรศาสตร์ได้ขยายตัวอย่างต่อเนื่องและยังไม่เคยหยุด ซึ่งเรื่องราวนี้เริ่มต้นขึ้นจริงๆ จังๆ ในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 เมื่อเริ่มมีการผ่านร่างกฎหมายทัศนมาตรศาสตร์ครอบคลุมทั้ง 48 รัฐในอเมริกา

อย่างไรก็ตาม ในช่วงแรกนั้นขอบเขตงานของทัศนมาตรแทบจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงอะไรมากนัก จวบจนกระทั่งเข้าสู่ยุคสงครามโลกครั้งที่สอง หากดูตามประวัติศาสตร์แล้ว "แก่นแท้ดั้งเดิม" ของวิชาชีพนี้ หลักๆ จะหนีไม่พ้นเรื่องการคัดกรองโรคตา  การตรวจวัดสายตาด้วยวิธี Objective/subjective refraction การตรวจระบบการมองเห็นสองตา (Binocular vision testing) และ การจ่ายและประกอบแว่นตา (Ophthalmic dispensing)

จุดเปลี่ยนสำคัญเริ่มเกิดขึ้นในช่วง หลังสงครามโลกครั้งที่สอง สาขาเฉพาะทางต่างๆ เริ่มก่อตัวขึ้น ได้แก่

Vision therapy (การฝึกกล้ามเนื้อตา) , ซึ่งเดิมรู้จักกันในชื่อ Orthoptics เริ่มได้รับความสำคัญอย่างก้าวกระโดษซึ่งมีสาเหตุมาจากโครงการ Optometric Extension Program (OEP) และในช่วงเวลาไล่เลี่ยกันนี้เอง ทัศนมาตรศาสตร์เด็ก (Pediatric optometry) ก็ได้รับการพัฒนาขึ้นตามมา ซึ่งก็เป็นผลมาจากอิทธิพลของ OEP เช่นเดียวกัน (ซึ่งปัจจุบันได้กลายเป็นมูลนิธิ OEP Foundation ไปแล้ว)

 

Occupational optometry :ทัศนมาตรศาสตร์อาชีวเวชศาสตร์ ,งานด้าน ทัศนมาตรศาสตร์อาชีวเวชศาสตร์ ถือกำเนิดขึ้นในช่วงระหว่างและหลังสงครามโลกทันที สมัยก่อนอาจจะคุ้นหูกันในชื่อ ทัศนมาตรศาสตร์อุตสาหกรรม หรือระบบการมองเห็นในงานอุตสาหกรรม แต่ถ้าเป็นเดี๋ยวนี้เรามักจะเรียกว่า ทัศนมาตรศาสตร์สิ่งแวดล้อม (Environmental optometry)

Low-vision care : การดูแลสายตาเลือนราง ,การดูแลคนไข้ สายตาเลือนราง (Low-vision care) ก็เกิดขึ้นในช่วงเวลาเดียวกันนี้เอง และเป็นรากฐานสำคัญที่ต่อยอดให้เกิดแขนงวิชา ทัศนมาตรศาสตร์ผู้สูงอายุ (Geriatric optometry) ในเวลาต่อมา ถือกำเนิดขึ้นในช่วงเวลาเดียวกัน และมีส่วนช่วยให้เกิดแขนงวิชาทัศนมาตรศาสตร์ผู้สูงอายุ (Geriatric optometry)

พอเข้าสู่ยุค ทศวรรษที่ 1950 โลกก็ได้รู้จักกับ คอนแทคเลนส์ชนิดแข็ง (Rigid contact lenses) จากนั้นอีกไม่กี่สิบปีถัดมาในยุค 1970 ก็มีการเปิดตัว เลนส์ไฮโดรเจล (Hydrogel lenses) ที่ใส่นุ่มสบายกว่า ต่อมาในยุค 1980 คอนแทคเลนส์ชนิดกึ่งแข็งก็กลับมาได้ครับความนิยมอีกครั้งในรูปแบบ เลนส์กึ่งแข็งที่ก๊าซซึมผ่านได้ (RGP lenses) ซึ่งยุคนี้เทคโนโลยีไปไวมากครับ มีทั้งเลนส์แบบใส่ต่อเนื่อง (Extended-wear), เลนส์ชนิดใช้แล้วทิ้ง ไปจนถึงเลนส์แบบเปลี่ยนตามกำหนดเวลา

จนกระทั่งก้าวเข้าสู่ ศตวรรษที่ 21 เราก็ได้มี เลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจล ที่เอาข้อดีเรื่องการยอมรับออกซิเจนของเลนส์ RGP มารวมกับความนุ่มสบายของเลนส์ไฮโดรเจลแบบดั้งเดิม แม้ว่าในช่วงหลังสงครามโลกครั้งที่สอง บางคนอาจจะมองว่างานคอนแทคเลนส์เป็นแค่สาขาเฉพาะทาง แต่ทว่าตั้งแต่นั้นเป็นต้นมา มันก็ได้พิสูจน์ตัวเองอย่างชัดเจนแล้วว่า การปฏิบัติงานด้านคอนแทคเลนส์ได้กลายเป็นส่วนประกอบสำคัญที่ขาดไม่ได้ของทัศนมาตรศาสตร์ระดับปฐมภูมิไปแล้วครับ

ขยับมาดูเรื่อง การดูแลสุขภาพตา (Ocular health care) กันบ้าง ซึ่งไม่น่าเชื่อว่างานของทัศนมาตรก่อน ทศวรรษที่ 1970 ยังทำได้แค่การตรวจจอประสาทตาผ่านรูม่านตาปกติ ไม่สามารถทำการขยายรูม่านตาเพื่อตรวจได้ (Undilated pupil) ทำได้แค่ใช้เครื่อง Direct ophthalmoscope หรือ Monocular indirect ophthalmoscope เท่านั้น

แต่จุดเปลี่ยนครั้งใหญ่ทางกฎหมายเกิดขึ้นในช่วง ทศวรรษที่ 1970 และ 1980 เมื่อหลายรัฐเริ่มไฟเขียวอนุญาตให้ทัศนมาตรใช้ ยาเพื่อการวินิจฉัยโรค (DPAs) ได้ และจากเหตุการณ์นั้นทัศนมาตรจึงสามารถหยอดยาขยายรูม่านตาเพื่อตรวจภายในดวงตาได้อย่างละเอียด โดยใช้เครื่องมือขั้นสูงอย่าง Binocular indirect ophthalmoscope และกล้องจุลทรรศน์ตรวจตาแบบ Indirect biomicroscopy และในที่สุด ก็มีการผ่านร่างกฎหมายอนุญาตให้ใช้ ยาเพื่อการรักษา (TPAs) ส่งผลให้ทัศนมาตรสามารถทำการรักษาโรคตาได้หลากหลายประเภทด้วยตัวเอง

แน่นอนว่าในหลายๆ เคส การรักษาโรคตาตาก็ต้องทำบนพื้นฐานของการ ดูแลร่วมกัน (Comanagement) กับจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ไม่ว่าจะเป็นด้านการผ่าตัดต้อกระจก การผ่าตัดจอประสาทตา หรือสาขาอื่นๆ และ ขอบเขตการดูแลร่วมกันที่เพิ่งเกิดขึ้นไม่นานมานี้และสำคัญมากก็คือด้าน ศัลยกรรมแก้ไขสายตาผิดปกติ (Refractive surgery) เนื่องจากคนไข้สายตาสั้นส่วนใหญ่อยู่ภายใต้การดูแลของทัศนมาตรอยู่แล้ว ทำให้ศัลยแพทย์ที่ทำเลสิกจำเป็นต้องสร้างความร่วมมือกับทัศนมาตรอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ทั้งในกระบวนการส่งต่อคนไข้ ไปจนถึงการดูแลคนไข้ทั้งก่อนและหลังการผ่าตัด

 

The Current Scope of Optometric Practive

ขอบเขตปัจจุบันของการปฏิบัติงานทางทัศนมาตรศาสตร์

          จากการสำรวจผู้สำเร็จการศึกษาจากคณะทัศนมาตรศาสตร์ มหาวิทยาลัยอินเดียนา (ต้นกำเนิดทัศนมาตรศาสตร์ รามคำแหง มาจากที่นี่,IU)  ซึ่งดำเนินการโดย เดวิด กอสส์ (David Goss) และตัวข้าพเจ้าเอง (Grosvenor and Goss, 1997) ได้มีการขอให้ผู้ตอบแบบสอบถามระบุสัดส่วนร้อยละของรายได้ที่มาจากแหล่งต่าง ๆ

ผลการสำรวจบ่งชี้ว่า ขอบเขตของการปฏิบัติงานทางทัศนมาตรศาสตร์นั้นมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญตามสภาพแวดล้อมของสถานพยาบาล สำหรับทัศนมาตรที่ประกอบวิชาชีพแบบคลินิกเดี่ยว (Solo practice) หรือปฏิบัติงานร่วมกับนักทัศนมาตรท่านอื่น ค่าเฉลี่ยร้อยละของรายได้มีสัดส่วนโดยประมาณดังต่อไปนี้:

  • รายได้จากแว่นสายตา (รวมถึงบริการติดตามผล) 57%
  • รายได้จากคอนแทคเลนส์ (รวมถึงบริการติดตามผล) 34%
  • รายได้จากการฝึกระบบการมองเห็น (Vision therapy) 1%
  • รายได้จากการดูแลสายตาเลือนราง (Low-vision care) 1%
  • รายได้จากการรักษาโรคตา 7%

ผลสำรวจจะเห็นว่ากลุ่มนี้เน้นหนักไปที่การแก้ไขปัญหาสายตาด้วยเลนส์เป็นหลักถึง 91% ในขณะที่งานรักษาโรคตาเป็นส่วนเสี้ยวเล็กๆ ของรายได้ แต่พอไปดูอีกฝั่ง คือกลุ่มทัศนมาตรที่ทำงานร่วมกับจักษุแพทย์หรือแพทย์สาขาอื่นในศูนย์การแพทย์ สัดส่วนรายได้จากการรักษาโรคตาพุ่งไปสูงถึง 80% หรือบางที่คือ 100% เลยทีเดียว

เกิดการแยกสายการทำงานทัศนมาตรระหว่างผู้ที่ทำงาน Full-Scope กับ Surgical Support ซึ่งจากการวิเคราะห์ว่าแม้จะดูเหมือนสรุปแบบเหมารวมไปนิด แต่ข้อมูลมันก็ชี้ให้เห็นชัดเจนว่าทัศนมาตรถูกแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ตามเนื้องานคือ

  1. กลุ่มใหญ่ (The Majority): คือพวกที่ทำทัศนมาตรศาสตร์ระดับปฐมภูมิแบบเต็มขอบเขต (Full-scope primary care) กลุ่มนี้ดูแลคนไข้แบบองค์รวม ตั้งแต่การแก้ไขสายตาด้วยแว่นและคอนแทคเลนส์ ไปจนถึงการคัดกรองและจัดการโรคตาเบื้องต้น
  2. กลุ่มน้อยที่มีนัยสำคัญ (ประมาณ 1 ใน 6): กลุ่มนี้เลือกไปอยู่ในสายศูนย์การแพทย์หรือศูนย์ศัลยกรรม พวกเขาแทบจะทุ่มเวลาทั้งหมดให้กับการให้บริการทางการแพทย์แบบ Medical Service ล้วนๆ

    สิ่งที่น่าสนใจคือ ในศูนย์ศัลยกรรมหลายแห่ง จักษุแพทย์จะเอาเวลาและพลังงานทั้งหมดไปลงกับการทำหัตถการผ่าตัดเป็นหลัก ส่วนกระบวนการตรวจประเมินความพร้อมก่อนผ่าตัด (Pre-op) และการตรวจติดตามผลหลังผ่าตัด (Post-op) หลายที่กลับไม่ได้ใช้จักษุแพทย์หรือแม้แต่ทัศนมาตรทำด้วยซ้ำ แต่ใช้เป็น "เจ้าหน้าที่ช่างเทคนิค (Technician)" มาจัดการแทน ซึ่งตรงนี้แหละที่มักจะเป็นประเด็นเรื่องมาตรฐานการดูแลคนไข้
     

Changes within Ophthalmology

ผลกระทบจากการปฏิรูประบบการดูแลสุขภาพ

          เมื่อพูดถึงความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในฝั่งของจักษุวิทยาตามที่ Myers บันทึกไว้ในปี 1995 ว่าช่วงเวลานั้นเกิดรอยร้าวขึ้นภายในวงการจักษุแพทย์เอง โดยวงการถูกแบ่งออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มแรกคือกลุ่มเล็กๆ ที่สร้างผลตอบแทนทางเศรษฐกิจได้สูงมาก ซึ่งถูกเรียกว่าจักษุแพทย์เชิงพาณิชย์ ส่วนอีกกลุ่มคือจักษุแพทย์ทั่วไปซึ่งเป็นคนส่วนใหญ่ของวงการ

กลุ่มจักษุแพทย์เชิงพาณิชย์ คือผู้ที่ได้รับประโยชน์จากความเปลี่ยนแปลงหลายอย่างในระบบสาธารณสุข เช่น การเปลี่ยนผ่านจากการผ่าตัดในโรงพยาบาลมาสู่การเปิดศูนย์ศัลยกรรมเลสิกของตัวเอง  จากความนิยมที่เพิ่มขึ้นของศัลยกรรมแก้ไขความผิดปกติของสายตาและการปรับเปลี่ยนรูปแบบการส่งต่อคนไข้ของทัศนมาตร จักษุแพทย์กลุ่มนี้มีทั้งหน้าที่เน้นการโฆษณาตรงไปยังผู้บริโภคและผู้ที่เลือกสร้างเครือข่ายความร่วมมือกับทัศนมาตร (คุ้นๆนะ-ผู้แปล)

ผลกระทบจากการปฏิรูประบบสุขภาพและการเติบโตของจักษุแพทย์กลุ่มนี้ ทำให้จักษุแพทย์ทั่วไปต้องเผชิญกับทางแยกในการประกอบอาชีพ Myers ระบุว่าจักษุแพทย์ทั่วไปมีทางเลือกหลักๆ สองทาง ทางแรกคือหันมาให้บริการดูแลสายตาแบบครบวงจร ซึ่งครอบคลุมถึงการจ่ายแว่นตาและการปรับจูนคอนแทคเลนส์ หรืออีกทางหนึ่งคือต้องเข้ารับโปรแกรมการศึกษาเข้มข้นเพื่อปรับตัวไปสู่การปฏิบัติงานทางการแพทย์ระดับปฐมภูมิ

ในเวลาไล่เลี่ยกัน Frenkel ได้อภิปรายถึงบทบาทของจักษุวิทยาในองค์กรการจัดการดูแลสุขภาพหรือกลุ่ม HMOs ในปี 1994 โดยเสนอแนะว่าในหลายกรณีเช่น ทัศนมาตรอาจกลายมาเป็นผู้ให้บริการสุขภาพตาระดับปฐมภูมิแทนที่จักษุแพทย์ นอกจากนี้แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปก็มีแนวโน้มที่จะเลือกส่งต่อคนไข้ไปยังทัศนมาตรในเครือข่ายมากกว่า โดยจะสงวนบทบาทของจักษุแพทย์ไว้สำหรับสภาวะทางการแพทย์ที่ซับซ้อนและการทำหัตถการทางศัลยกรรมเท่านั้น

สถานการณ์ในตอนนั้นมีความชัดเจนจนถึงขั้นที่สถาบันจักษุวิทยาแห่งอเมริกาหรือ AAO ต้องส่งจดหมายแจ้งเตือนผ่านวารสาร AOA News (1 พฤศจิกายน 1994) ไปยังสมาชิกเพื่อแนะนำให้จักษุแพทย์ประเมินทางเลือกในสายอาชีพของตนเองใหม่ ทางเลือกที่ถูกเสนอแนะมีตั้งแต่

  • พิจารณาขยายขอบเขตการปฏิบัติงานให้ครอบคลุมการดูแลดวงตาแบบครบวงจร
  • พิจารณาเข้าร่วมกลุ่มสหปฏิบัติงานหรือเครือข่ายผู้ให้บริการ
  • พิจารณารับตำแหน่งพนักงานเงินเดือนในองค์กรผู้ให้บริการสุขภาพรายใหญ่
  • ย้ายถิ่นฐานไปยังพื้นที่ที่ความต้องการด้านการดูแลดวงตายังไม่ได้รับการตอบสนอง
  • รับการฝึกอบรมใหม่ เช่น การฝึกอบรมเพิ่มเติมเพื่อให้บริการดูแลดวงตาแบบครบวงจร
  • เกษียณอายุการทำงาน

เนื้อหาส่วนนี้สะท้อนให้เห็นถึงแรงกระเพื่อมจากการปรับตัวของระบบสาธารณสุข ซึ่งส่งผลกระทบต่อทุกวิชาชีพที่เกี่ยวข้องกับการดูแลดวงตาอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้
 


The Use of Therapeutic Pharmaceutical Agents.

การใช้เภสัชกรรมเพื่อการรักษา

 

มาถึงประเด็นสำคัญที่เปลี่ยนโฉมวิชาชีพไปอย่างมาก คือเรื่องการใช้ยารักษาโรค หรือที่เรียกกันว่า TPAs ซึ่งในตอนนั้นทัศนมาตรในอเมริกาทั้ง 50 รัฐได้รับอนุญาตให้ใช้ยารักษาโรคตาได้ตามกฎหมายแล้ว เพียงแต่รายละเอียดของกฎหมายในแต่ละรัฐยังมีความแตกต่างกันอยู่บ้าง โดยพื้นฐานแล้ว ทัศนมาตรในทุกรัฐสามารถใช้ยาหยอดเฉพาะที่ได้เกือบทั้งหมด และรัฐส่วนใหญ่ก็เริ่มอนุญาตให้ใช้ยาต้านต้อหินได้แล้ว และในอีกหลายรัฐก็ก้าวไปถึงขั้นที่สั่งจ่ายยากินหรือยาแก้ปวดได้ตามความเหมาะสม

 

แบชแมน และ แบชแมน (Bachman and Bachman, 1996) ได้เผยแพร่ผลสำรวจทัศนมาตรในรัฐมิสซูรี โดยส่งแบบสอบถามไปยังทัศนมาตร 565 รายที่จดทะเบียนในรัฐ และได้รับคำตอบที่สมบูรณ์จาก 353 ราย (คิดเป็นอัตราการตอบกลับร้อยละ 64) แบบสอบถามขอให้ผู้ตอบระบุว่าได้สั่งจ่ายยาใน 7 หมวดหมู่หรือไม่ ซึ่งผลสรุปสัดส่วนร้อยละของผู้สั่งจ่ายยามีดังนี้

  • Topical antimicrobial agents (ยาต้านจุลชีพชนิดใช้เฉพาะที่) 99%
  • Topical antiinflammatory agents )ยาต้านการอักเสบชนิดใช้เฉพาะที่) 92%
  • Topical antihistaminic agents (ยาต้านฮิสตามีนชนิดใช้เฉพาะที่) 82%
  • Oral antimicrobial agents (ยาต้านจุลชีพชนิดรับประทาน) 55%
  • Oral antihistaminic agents (ยาต้านฮิสตามีนชนิดรับประทาน) 40%
  • Oral analgesics (not controlled) (ยาแก้ปวดชนิดรับประทาน) 43%
  • Oral analgesics (controlled) (ยาแก้ปวดชนิดรับประทาน (กลุ่มควบคุม)) 30%

จำนวนการสั่งจ่ายยาของผู้ตอบแบบสอบถามมีตั้งแต่ 2 ถึง 400 รายการต่อเดือน โดยมีค่าเฉลี่ยอยู่ที่ 20 รายการต่อเดือน หรือ 240 รายการต่อปี ผู้เขียนระบุว่านี่เป็นการเพิ่มขึ้นอย่างมากเมื่อเทียบกับผลการศึกษาในปี 1988 และ 1991 ซึ่งมีการสั่งจ่ายยาเพื่อการรักษาเฉลี่ยเพียง 144 รายการต่อปี

จากผลการสำรวจแสดงให้เห็นว่าการรักษาโรคตาด้วยยาได้กลายเป็นส่วนหนึ่งของชีวิตประจำวันในคลินิกไปแล้วและเป็นการยืนยันว่าทัศนมาตรมีความมั่นใจและมีบทบาทในการจัดการโรคตาด้วยยามากขึ้นเรื่อยๆ ตามที่กฎหมายรองรับ

 

Management ,Comanagement , Consultation and Referal

การบริหารจัดการ การดูแลร่วม การให้คำปรึกษา และการส่งต่อ

 

เมื่อขอบเขตงานกว้างขึ้น สิ่งสำคัญตามมาคือเรื่องการบริหารจัดการและการส่งต่อคนไข้ โดยทัศนมาตรที่เริ่มเปิดคลินิกใหม่ จำเป็นต้องสร้างเครือข่ายที่ปรึกษาในสายงานสุขภาพไว้อย่างกว้างขวาง เริ่มตั้งแต่หมอทั่วไปไปจนถึงจักษุแพทย์เฉพาะทาง เพราะในกรณีที่ตรวจเจอสัญญาณของโรคทางระบบร่างกายอย่างเบาหวานหรือความดันโลหิตสูงผ่านดวงตา จริยธรรมวิชาชีพกำหนดให้ทัศนมาตรต้องส่งต่อคนไข้ไปยังหมอทั่วไปก่อน เพื่อให้คนไข้ได้รับการดูแลที่ถูกต้องที่สุด

ความสัมพันธ์ระหว่างทัศนมาตรกับจักษุแพทย์ในยุคนี้จึงไม่ใช่แค่ทางผ่าน แต่เป็นเครือข่ายที่เริ่มต้นจากจักษุแพทย์ทั่วไปและขยายไปถึงหมอเฉพาะทางด้านกระจกตาหรือจอประสาทตา ในรัฐที่กฎหมายเปิดกว้าง ทัศนมาตรอาจจะจัดการเคสตาสามัญอย่างตาแดงได้เกือบทั้งหมด แต่ถ้าเจอเคสที่หนักเกินมือ เช่น แผลติดเชื้อที่กระจกตาตรงกลางที่เสี่ยงต่อการมองเห็นถาวร หรือเคสต้อหินที่ต้องใช้เลเซอร์ช่วย การทำงานแบบดูแลร่วมกันกับหมอเฉพาะทางคือทางเลือกที่ปลอดภัยและเห็นผลดีที่สุดสำหรับคนไข้

สถิติการส่งต่อคนไข้จากทัศนมาตรไปยังจักษุแพทย์ในช่วง 30 ปีที่ผ่านมามีค่าเฉลี่ยค่อนข้างคงที่ อยู่ที่ประมาณเกือบ 4% ของคนไข้ทั้งหมด โดยสาเหตุหลักที่ส่งต่อกันมากที่สุดก็คือ ต้อกระจก ต้อหิน และความดันโลหิตสูง ซึ่ง Grosvenor ตั้งข้อสังเกตว่าในอนาคต เมื่อทัศนมาตรใช้ยารักษาโรคได้คล่องตัวและครอบคลุมมากขึ้น อัตราการส่งต่อในบางโรคก็อาจจะค่อยๆ ลดลงตามไปด้วย เพราะสามารถรักษาและติดตามอาการได้จบที่คลินิกทัศนมาตรเอง

 

Management or Comanagement

การบริหารจัดการ หรือ การดูแลร่วม

ในยุคที่ขอบเขตการทำงานของทัศนมาตรกำลังวิวัฒนาการและก้าวไปข้างหน้า บทบาทในการดูแลคนไข้ที่เป็นโรคตาก็ต้องปรับเปลี่ยนตามไปด้วย เมื่อกฎหมายในหลายรัฐเปิดกว้างให้ใช้ยารักษาโรคหรือ TPAs ได้อย่างเสรี ทัศนมาตรจึงสามารถรับมือและจัดการกับเคสพื้นฐานอย่างอาการตาแดงหรือสภาวะความผิดปกติต่างๆ ได้จบในคลินิกเป็นจำนวนมาก แต่ในการทำงานจริงหน้างาน มันก็ย่อมมีบางสถานการณ์ที่มีความซับซ้อนและจำเป็นต้องขอความช่วยเหลือจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเพิ่มเติม

ลองนึกภาพตามว่าถ้าบังเอิญเจอคนไข้ที่มีแผลติดเชื้อรุนแรงที่กระจกตาบริเวณส่วนกลาง ซึ่งบางเคสอาจจะหนักถึงขั้นต้องแอดมิทเข้าโรงพยาบาล ทางออกที่ฉลาดและปลอดภัยที่สุดสำหรับคนไข้ในเวลานั้นก็คือการดึงผู้เชี่ยวชาญด้านกระจกตาเข้ามาร่วมดูแลด้วย หรือในอีกกรณีหนึ่ง แม้แต่ทัศนมาตรที่เชี่ยวชาญเรื่องการรักษาโรคต้อหินด้วยยามากๆ ก็อาจจะตัดสินใจส่งคนไข้ไปให้ศัลยแพทย์ต้อหินช่วยดูแลร่วมกันในบางจังหวะ โดยเฉพาะเมื่อประเมินแล้วว่าคนไข้น่าจะได้ประโยชน์จากการทำหัตถการเพิ่มเติม อย่างเช่นการยิงเลเซอร์เพื่อเปิดทางระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา หรือการยิงเลเซอร์เจาะรูม่านตาเพื่อลดความดันตา

ดังนั้นการที่ทัศนมาตรส่งต่อคนไข้ไปขอความช่วยเหลือจากแพทย์เฉพาะทางย่อยเพื่อทำการดูแลรักษาร่วมกันนั้น มันไม่ใช่เรื่องแปลกประหลาดอะไรเลย และไม่ได้หมายความว่าวิชาชีพทำเองไม่ได้ เพราะในความเป็นจริง สถานการณ์แบบนี้ก็ไม่ได้ต่างอะไรกับเวลาที่จักษุแพทย์ทั่วไปเจอรอยโรคที่ซับซ้อน แล้วต้องส่งเคสไปขอความช่วยเหลือจากจักษุแพทย์เฉพาะทางย่อยสาขาต่างๆ ให้มาร่วมดูแลคนไข้เหมือนกัน ทุกอย่างล้วนตั้งอยู่บนพื้นฐานของการทำงานเป็นเครือข่าย เพื่อมอบผลประโยชน์และมาตรฐานการรักษาที่ดีที่สุดให้กับคนไข้เป็นหลัก

 

Consultation and Referral

การให้คำปรึกษาและการส่งต่อ

สาเหตุอันดับหนึ่งที่ทัศนมาตรต้องเขียนหนังสือส่งตัวคนไข้ไปหาจักษุแพทย์ตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบันก็ยังคงเป็น "การผ่าตัดต้อกระจก" ซึ่งข้อมูลจาก Javitt และ Chang ในปี 1994 เคยเผยสถิติที่น่าสนใจมากว่า จักษุแพทย์ถึง 83% ทำการผ่าตัดต้อกระจกไม่เกิน 100 เคสต่อปี ในขณะที่มีเพียง 5% เท่านั้นที่เป็นมือผ่าต้อกระจกระดับ 400 ถึง 1,000 เคสหรือมากกว่านั้นในแต่ละปี

จุดนี้คือความโชคดีของคนไข้ เพราะเวลาที่ทัศนมาตรจะเลือกส่งตัวคนไข้ไปให้ใครผ่าตา พวกเขามักจะคัดกรองและเลือกศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์สูงที่สุดในพื้นที่ให้เสมอ จักษุแพทย์ที่ผ่าตัดน้อยกว่า 100 เคสต่อปีมักจะใช้เวลาอยู่ในห้องผ่าตัดแค่ไม่เกินครึ่งวันต่อสัปดาห์ ส่วนเวลาที่เหลือก็มักจะมานั่งตรวจในลักษณะที่คล้ายกับงานของทัศนมาตร ทัศนมาตรที่ทำงานมาระยะหนึ่งจะเรียนรู้และรู้ทางกันเป็นอย่างดีว่า ไม่ควรส่งคนไข้ไปให้หมอที่นานๆ จะจับมีดผ่าตัดสักที แต่ควรส่งไปหาตัวท็อปที่เชี่ยวชาญและผ่าตัดเป็นประจำเท่านั้น

 

What’s Percentage of Patients Do Optometrists Refer!

จากตัวเลขสถิติว่า “ทัศนมาตรส่งต่อคนไข้คิดเป็นสัดส่วนเท่าไหร่ของการทำงานหน้างานจริง” ซึ่งมีการรวบรวมข้อมูลโดย Brin และ Griffin ในปี 1995 ซึ่งไปเปิดงานวิจัยถึง 15 ฉบับที่เก็บข้อมูลยาวนานกว่า 30 ปี ทั้งในอเมริกา ออสเตรเลีย และสหราชอาณาจักร รวมคนไข้มากกว่า 500,000 คน ผลปรากฏว่า “อัตราการส่งต่อคนไข้จากทัศนมาตรไปยังจักษุแพทย์นั้นเฉลี่ยอยู่ที่ประมาณ 3.8% เท่านั้น ส่วนอัตราการส่งต่อไปยังผู้ให้บริการด้านสาธารณสุขทุกแขนงรวมกันจะเฉลี่ยอยู่ที่ 5.5%

เมื่อเจาะลึกลงไปดูว่าโรคอะไรที่ทำให้ต้องส่งตัวมากที่สุด แชมป์อันดับหนึ่งก็คือต้อกระจกที่ 12.5% ตามมาติดๆ ด้วยต้อหิน 12.1% และร่องรอยของโรคความดันโลหิตสูง 7.2% ตัวเลขเหล่านี้สะท้อนให้เห็นว่าอัตราการส่งต่อค่อนข้างจะคงที่มาตลอดช่วงหลายสิบปี แต่ผู้วิจัยก็ทิ้งท้ายข้อสังเกตไว้อย่างน่าสนใจว่า ในยุคปัจจุบันที่ทัศนมาตรสามารถใช้ยารักษาโรค (TPAs) ได้อย่างเต็มรูปแบบแล้ว การศึกษาในอนาคตน่าจะชี้ให้เห็นว่าสถิติการส่งต่อคนไข้ในบางโรคมีแนวโน้มลดลงอย่างแน่นอน เพราะทัศนมาตรสามารถจัดการดูแลรักษาให้จบในคลินิกของตัวเองได้มากขึ้น

 

Referral Letters

จดหมายส่งต่อคนไข้

 

เวลาที่ทัศนมาตรจะส่งเคสไปให้จักษุแพทย์หรือหมอเฉพาะทางท่านอื่น การยกหูโทรศัพท์ไปคุยบรีฟอาการกันสั้นๆ ก่อนถือเป็นเรื่องที่มีประโยชน์มาก แล้วค่อยตามด้วยการส่งจดหมายส่งตัวอย่างเป็นทางการอีกที

ถ้าใช้พวกแบบฟอร์มมาตรฐานอย่างของสถาบันจักษุวิทยาแห่งอเมริกา ข้อความก็มักจะสั้นกระชับ ตรงประเด็น มีช่องให้กรอกแค่ผลการตรวจที่สำคัญๆ กับสิ่งที่เราอยากให้หมอทางนู้นช่วยจัดการต่อ ซึ่งฟอร์มแบบนี้มันมีข้อดีตรงที่ใช้เวลาเขียนน้อย เหมาะกับเคสด่วนที่ต้องรีบไปหาหมอภายในวันสองวัน แถมยังช่วยให้หมอที่รับเคสเขียนรายงานตอบกลับมาได้ง่ายขึ้นด้วย ผลก็คือทัศนมาตรมักจะได้ใบตอบกลับอาการของคนไข้เสมอ

แต่ถ้าเคสไหนไม่ได้รีบร้อนและต้องการลงรายละเอียดลึกๆ การพิมพ์จดหมายส่งตัวแบบเป็นทางการก็เป็นทางเลือกที่ดีกว่า Grosvenor-ผู้เขียน แนะนำโครงสร้างง่ายๆ แค่สี่ย่อหน้าสั้นๆ

ย่อหน้าที่ 1: ย่อหน้านี้ระบุตัวตนของคนไข้ ซึ่งมักจะประกอบด้วย ชื่อ อายุ และเพศ พร้อมทั้งระบุวันเวลาที่คนไข้ได้รับการตรวจ ตลอดจนลักษณะอาการสำคัญเบื้องต้น (Chief complaint) หรือเหตุผลในการเข้ารับการตรวจ

ย่อหน้าที่ 2: ย่อหน้านี้เกี่ยวข้องกับผลการตรวจทางทัศนมาตรศาสตร์ที่สำคัญ (ได้แก่ ค่าสายตาผิดปกติ ระดับการมองเห็นเมื่อได้รับการแก้ไขแล้ว (Corrected visual acuity) และผลการตรวจระบบการมองเห็นสองตาที่สำคัญ)

ย่อหน้าที่ 3: ย่อหน้านี้เกี่ยวข้องกับผลการตรวจสุขภาพตาที่สำคัญ โดยปกติจะสรุปเป็นผลลัพธ์ที่ได้จากการตรวจภายนอกดวงตา การตรวจภายในดวงตา การวัดความดันตา การตรวจลานสายตา และผลการตรวจอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง

ย่อหน้าที่ 4: ย่อหน้านี้อาจระบุหรือไม่ระบุการวินิจฉัยโรคเบื้องต้น (Tentative diagnosis) ก็ได้ ซึ่งโดยปกติย่อหน้านี้จะระบุถึงสิ่งที่นักทัศนมาตรคาดหวังให้ผู้ประกอบวิชาชีพท่านอื่นดำเนินการ และเป็นส่วนที่ร้องขอรายงานผลการตรวจจากผู้ประกอบวิชาชีพท่านนั้น บอกความต้องการชัดเจนว่าอยากให้หมอทางนู้นช่วยดูแลอะไร และอย่าลืมขอให้เขาส่งรายงานผลกลับมาด้วย

สิ่งที่ Grosvenor ย้ำเตือนไว้ก็คือ อย่าคิดว่าผลการวัดสายตาเป็นเรื่องไม่สำคัญ เพราะในหลายๆ เคส ข้อมูลนี้มีประโยชน์ต่อหมอตามาก ถ้าเราไม่แนบไปด้วย จักษุแพทย์ก็อาจจะต้องเสียเวลามานั่งตรวจวัดสายตาคนไข้ใหม่อีกรอบ

อีกหนึ่งบทบาทที่แยกไม่ออกจากการทำงาน primary care ก็คือการให้ความรู้และให้คำปรึกษาคนไข้ ซึ่งหน้าที่ของทัศนมาตรไม่ได้จบแค่การตรวจแล้วจ่ายเลนส์หรือสั่งยา แต่ต้องเป็นผู้ให้ความกระจ่างด้วย เพราะไม่ว่าคนไข้จะมาด้วยปัญหาง่ายๆ อย่างสายตาสั้น สายตายาว หรือสายตาเอียง เขาย่อมอยากรู้ว่าตัวเองเป็นแบบนี้ได้ยังไง อนาคตสายตาจะแย่ลงไหม ใส่แว่นแล้วตาจะอ่อนแอลงหรือเปล่า ไปจนถึงความกังวลลึกๆ ว่าตัวเองจะตาบอดไหม หรือถ้าคนไข้ต้องเปลี่ยนมาใช้เลนส์โปรเกรสซีฟหรือคอนแทคเลนส์เป็นครั้งแรก เขาก็คาดหวังคำแนะนำการใช้งานที่ถูกต้องจากเรา

ยิ่งเคสที่ต้องส่งตัวไปผ่าต้อกระจก คนไข้จะเต็มไปด้วยคำถามว่าตกลงต้องผ่าจริงๆ ไหม ตอนผ่าจะฉีดยาชาหรือวางยาสลบ ต้องนอนโรงพยาบาลกี่วัน ผ่าเสร็จแล้วยังต้องใส่แว่นอีกหรือเปล่า หรือแม้แต่เคสที่ส่งไปหาหมออายุรกรรม คนไข้ก็อยากรู้ว่าเราเจออะไรผิดปกติถึงต้องส่งไป แล้วหมอทางนู้นจะรักษาเขายังไง ตรงนี้แหละที่ทัศนมาตรต้องใช้ศิลปะในการพูดคุย รักษาสมดุลให้ดี คือทำยังไงให้คนไข้เข้าใจความจำเป็นในการไปหาหมอ โดยที่ไม่ทำให้เขารู้สึกตื่นตระหนกจนเกินไป

ในอดีต Hofstetter เคยให้คำนิยามทัศนมาตรไว้อย่างน่าสนใจว่าเป็นเหมือนแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปในแวดวงการมองเห็น เขาเล่าว่าเวลามีนักข่าวมาสัมภาษณ์ทัศนมาตร พวกเขามักจะไม่ถามเรื่องวิธีวัดสายตาหรือการทำแว่น แต่จะชอบถามคำถามกว้างๆ อย่างรังสีจากจอทีวีมีผลกับตาไหม การมองเห็นส่งผลต่อการขับรถยังไง หรือแม้แต่เรื่องแปลกๆ อย่างการเดาเพศเด็กในท้องจากการดูจอประสาทตา ซึ่งมันสะท้อนให้เห็นว่าในสายตาของคนทั่วไป ทัศนมาตรก็คือที่พึ่งพิงอันดับแรกเวลาที่พวกเขามีข้อสงสัยเกี่ยวกับดวงตาและการมองเห็น

 

PATIENT EDUCATION

 การให้ข้อมูลสุขภาพคนไข้

อีกหนึ่งบทบาทสำคัญที่แยกไม่ออกจากการเป็นด่านหน้า นั่นคือเรื่องการให้ข้อมูลทางสุขภาพแก่คนไข้

หน้าที่ของทัศนมาตรไม่ได้จบลงแค่การตรวจตา จ่ายเลนส์ หรือเขียนใบส่งตัวให้หมอเฉพาะทางเท่านั้น แต่งานแฝงคือการให้คำปรึกษาและให้ความรู้ที่ถูกต้อง เรื่องนี้สอดคล้องกับแนวคิดการบันทึกประวัติผู้ป่วยที่มุ่งเน้นปัญหา (Problem-oriented system of medical records) ซึ่งพัฒนาโดยนายแพทย์ลอว์เรนซ์ วีด (Dr. Lawrence Weed) ที่ระบุไว้ชัดเจนว่า การให้ความรู้ด้านสุขภาพแก่คนไข้นั้นเป็นหัวใจสำคัญที่ต้องมีอยู่ในแผนการรักษาทุกรูปแบบ

ในการทำงานในคลินิกทัศนมาตรศาสตร์ การให้คำปรึกษาคือสิ่งที่ขาดไม่ได้ แม้แต่กับคนไข้ที่เดินเข้ามาด้วยปัญหาง่ายๆ อย่างสายตาสั้น สายตายาว หรือสายตาเอียง พวกเขาก็ย่อมคาดหวังที่จะได้รับคำอธิบายเกี่ยวกับความผิดปกติของดวงตาตัวเอง คนไข้มักจะมีคำถามยอดฮิตในใจเสมอว่า อาการแบบนี้มันเกิดขึ้นได้อย่างไร ปล่อยไว้นานๆ จะแย่ลงไหม ถ้าใส่แว่นแล้วตาจะยิ่งอ่อนแอลงหรือเปล่า หรือลึกๆ แล้วพวกเขาอาจจะแอบกังวลไปจนถึงขั้นที่ว่าตัวเองจะตาบอดในอนาคตหรือไม่

นอกจากนี้ สำหรับคนไข้ที่กำลังจะต้องเปลี่ยนไปใช้อุปกรณ์ช่วยการมองเห็นแบบใหม่ๆ ที่พวกเขาไม่คุ้นเคย ไม่ว่าจะเป็นเลนส์สองชั้น เลนส์โปรเกรสซีฟ คอนแทคเลนส์ หรืออุปกรณ์สำหรับคนสายตาเลือนราง พวกเขาก็มีสิทธิเต็มที่ที่จะได้รับคำอธิบายอย่างละเอียดถี่ถ้วน เพื่อให้เข้าใจถึงวิธีการใช้งานรูปแบบการแก้ไขสายตาที่ดูแปลกใหม่สำหรับพวกเขาได้อย่างถูกต้อง

ส่วนในกรณีของคนไข้ที่กำลังจะถูกส่งตัวไปรักษาต่อกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ความต้องการคำปรึกษาจะยิ่งสูงขึ้นเป็นเงาตามตัว ลองนึกภาพคนไข้ที่เพิ่งรู้ว่าตัวเองต้องไปผ่าต้อกระจก พวกเขาย่อมอยากรู้ว่าตกลงแล้วมันต้องผ่าจริงๆ ใช่ไหม หรือควรรอไปก่อน ตอนผ่าหมอจะใช้ยาชาหรือยาสลบ ต้องนอนค้างที่โรงพยาบาลนานแค่ไหน แล้วพอผ่าเสร็จยังต้องกลับมาใส่แว่น ใส่คอนแทคเลนส์ หรือใช้เลนส์แก้วตาเทียมแบบไหน

ยิ่งถ้าเป็นการส่งต่อด้วยปัญหาสุขภาพร่างกายทั่วไปที่บังเอิญตรวจพบผ่านดวงตา คนไข้จะยิ่งมีคำถามมากมายว่า ทัศนมาตรมองเห็นอะไรถึงได้วินิจฉัยและตัดสินใจส่งตัวแบบนี้ กระบวนการรักษาทางการแพทย์หรือการผ่าตัดหลังจากนี้จะเป็นอย่างไร และผลลัพธ์สุดท้ายจะออกมาดีไหม ในจังหวะนี้เองที่ทัศนมาตรต้องใช้ศิลปะในการสื่อสารอย่างระมัดระวัง ต้องรักษาสมดุลให้ดีระหว่างการบอกความจริงโดยไม่ทำให้คนไข้ตื่นตระหนกจนเกินไป แต่ก็ต้องไม่พูดให้ดูเบาจนคนไข้คิดว่าการส่งตัวครั้งนี้ไม่เห็นจะจำเป็นเลย

ความคาดหวังของคนไข้ที่มีต่อทัศนมาตรนั้นไกลมาก พวกเขาหวังว่าทัศนมาตรประจำครอบครัวจะมีความรอบรู้และเต็มใจที่จะตอบคำถามในทุกๆ เรื่องที่เกี่ยวกับการมองเห็น ตั้งแต่เรื่องทัศนศาสตร์ การมองเห็นสี ความบกพร่องทางการเรียนรู้ ไปจนถึงอัปเดตขั้นตอนใหม่ๆ ของการผ่าตัดจอประสาทตา

เรื่องนี้ Hofstetter เคยกล่าวย้ำไว้ตั้งแต่ปี 1950 ถึงความสำคัญของการที่ทัศนมาตรต้องมีพื้นฐานด้านวิทยาศาสตร์การมองเห็นที่แข็งแกร่ง เขาเปรียบทัศนมาตรว่าเป็นเสมือน "ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมทั่วไปในแวดวงการมองเห็น" (General practitioner in the field of vision) ซึ่ง Hofstetter ชี้ให้เห็นว่า จริงๆ แล้วสังคมมองเห็นบทบาทนี้ของเราชัดเจนกว่าที่พวกเรามองเห็นตัวเองเสียอีก

ลองสังเกตดูว่าเวลามีนักข่าวมาสัมภาษณ์วิทยากรในงานประชุมทัศนมาตรศาสตร์ พวกเขามักจะไม่ถามหรอกว่าวัดสายตายังไงหรือแว่นตาทำงานแบบไหน แต่พวกเขามักจะยิงคำถามล้ำๆ อย่างเช่น ดูทีวีแล้วมีผลยังไง รังสีปรมาณูกระทบสายตาไหม การมองเห็นของคนยุคนี้ต่างจากเมื่อร้อยปีก่อนอย่างไร สายตามีความสัมพันธ์กับการขับรถยนต์แค่ไหน หรือหนักสุดคือถามว่าเป็นไปได้ไหมที่จะทำนายเพศทารกในท้องจากการส่องดูจอประสาทตา ซึ่งทั้งหมดนี้สะท้อนให้เห็นชัดเจนว่า สิ่งที่พวกเขากำลังตามหาก็คือผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมทั่วไปในแวดวงการมองเห็นนั่นเอง

 

Pamphlets and Audiovisual Aids

แผ่นพับและสื่อโสตทัศนูปกรณ์

แผ่นพับและสื่อโสตทัศนูปกรณ์ คือ “ตัวช่วยทุ่นแรงเวลาอธิบายคนไข้" ลองนึกภาพตามว่า เวลาเราอธิบายเรื่องยากๆ ศัพท์เฉพาะทาง หรือโรคตาแปลกๆ ให้คนไข้ฟัง ลำพังแค่การพูดปากเปล่ามันมีขีดจำกัดเสมอ ข้อจำกัดแรกคือเวลาในห้องตรวจเรามีจำกัด จะให้มานั่งเล่าทุกอณูก็คงไม่ทัน และข้อจำกัดที่สองคือตัวคนไข้เองก็รับข้อมูลใหม่ๆ ที่ไม่คุ้นหูแล้วจำรวดเดียวได้ไม่หมด เดินออกจากห้องตรวจไปบางทีก็ลืมแล้ว

ดังนั้น สิ่งที่จะเข้ามาช่วยแก้ปัญหานี้ได้ก็คือพวก "แผ่นพับหรือสื่อวิดีโอให้ความรู้" (Audiovisual Aids) ต่างๆ ที่เราคัดมาแล้วว่าเข้าใจง่าย สื่อพวกนี้มีหน้าที่เอามา "เสริม" คำอธิบายของทัศนมาตรให้คนไข้เห็นภาพชัดขึ้น เอากลับไปอ่านทบทวนที่บ้านได้

แต่สื่อเหล่านี้เอามา "ทดแทน" การพูดคุยอธิบายแบบตัวต่อตัวไม่ได้ หลักๆทัศนมาตรยังไงก็ต้องเป็นคนอธิบายยู่ดี

ซึ่งในอเมริกานั้น สมาคมทัศนมาตรศาสตร์อเมริกัน (AOA)เข้าใจปัญหานี้ และได้ทำพวกแผ่นพับและสื่อภาพเคลื่อนไหวที่ครอบคลุมแทบทุกหัวข้อเกี่ยวกับการมองเห็น เตรียมไว้ให้ทัศนมาตรได้เลือกหยิบไปใช้ประกอบการอธิบายกับคนไข้แบบสำเร็จรูปเลยทีเดียว

 

WHAT IS SECONDARY CARE OPTOMETRY ?

ทัศนมาตรศาสตร์ระดับทุติยภูมิคืออะไร?

ถ้าพูดถึงขอบเขตงานเฉพาะทางหรือการดูแลระดับทุติยภูมิตามธรรมเนียมปฏิบัติแล้ว มันคือสายงานที่มีลักษณะเด่นสองอย่างคือ อย่างแรกคือต้องใช้ความรู้และทักษะเฉพาะด้านที่ปกติแล้วไม่ได้คาดหวังว่าทัศนมาตรระดับปฐมภูมิจะต้องมี และสอง... เป็นสายงานที่ดูแลกลุ่มคนไข้ที่มีจำนวนไม่มากนักเมื่อเทียบกับคนไข้ตาสั้นตายาวทั่วไป

วิธีที่จะทำให้เห็นภาพงานเฉพาะทางได้ชัดเจนที่สุด คือการมองไปที่ปัญหาของคนไข้ในสองช่วงวัยสุดโต่งของชีวิต เริ่มจากวัยทารกและเด็กน้อย กลุ่มนี้มักจะมีปัญหาการมองเห็นที่ไม่ค่อยเจอในผู้ใหญ่ เช่น ปัญหาระบบการมองเห็นสองตา (Binocular vision problems) หรือความบกพร่องเรื่องการอ่าน ซึ่งการรักษาก็จะใช้เลนส์สายตาหรือการฝึกสายตา (Vision therapy)

ในทางกลับกัน พอไปดูฝั่งผู้สูงอายุ พวกเขาก็มักจะมีปัญหาที่วัยหนุ่มสาวไม่ค่อยเป็นกัน อย่างปัญหาสุขภาพตาหรือภาวะสายตาเลือนราง (Vision impairment) ซึ่งต้องรับมือด้วยเลนส์สายตา ยารักษาโรค หรืออุปกรณ์ช่วยการมองเห็นสำหรับคนสายตาเลือนราง (Low-vision aids) ดังนั้น สายงานเฉพาะทางที่แบ่งแยกออกมาได้ชัดเจนเลยก็คือ ทัศนมาตรศาสตร์เด็กและการฝึกสายตา กับ ทัศนมาตรศาสตร์ผู้สูงอายุและภาวะสายตาเลือนราง

ทีนี้มันมีปัญหาคลาสสิกที่แฝงตัวอยู่ในวงการมาอย่างยาวนาน นั่นคือทัศนมาตรระดับปฐมภูมิมักจะไม่อยากส่งต่อคนไข้ไปหาทัศนมาตรระดับทุติยภูมิเท่าไหร่ ยกเว้นแต่ว่าทัศนมาตรคนที่รับเคสต่อจะประกาศชัดเจนว่าตัวเองรับทำ "เฉพาะ" งานทุติยภูมิเท่านั้นจริงๆ เพราะอะไรน่ะหรือ... ก็เพราะว่าถ้าไม่จำกัดขอบเขตงานให้ชัดเจน คนไข้ก็อาจจะทึกทักเอาเองว่า ทัศนมาตรคนใหม่ที่ถูกส่งตัวมาหานั้น เก่งกว่าและทำได้ทุกอย่างเหมือนคนแรกเป๊ะ แถมยังทำหัตถการเฉพาะทางได้อีกต่างหาก

ปัญหานี้เคยเป็นดราม่าเรื่องใหญ่โตมากในช่วงยุคทศวรรษ 1950 และ 1960 ซึ่งเป็นยุคที่คอนแทคเลนส์เริ่มฮิตและได้รับการยอมรับจากคนทั่วไป สมัยนั้นทัศนมาตรหลายคนยังมองว่าการฟิตติ้งคอนแทคเลนส์เป็นงานเฉพาะทาง พอส่งคนไข้ไปหาคนที่เชี่ยวชาญด้านคอนแทคเลนส์ ผลปรากฏว่าผู้เชี่ยวชาญคนนั้นดันดูแลครอบคลุมไปถึงความต้องการพื้นฐานด้านสายตาทั้งหมดของคนไข้ แถมลามไปดูแลคนอื่นๆ ในครอบครัวคนไข้ด้วย สุดท้ายทัศนมาตรคนที่หวังดีส่งคนไข้ไปให้ ก็เลยโดนแย่งคนไข้และไม่ได้เจอหน้าคนไข้ครอบครัวนั้นอีกเลย

แต่ถือว่าวงการยังโชคดีที่เวลาต่อมา คอนแทคเลนส์ได้รับความนิยมแบบถล่มทลาย จนทัศนมาตรทุกคนเริ่มรู้ตัวแล้วว่าจะมาทำเป็นเมินเฉยต่อศาสตร์นี้ไม่ได้อีกต่อไปแล้ว พวกทัศนมาตรรุ่นเก๋าที่เรียนจบมาตั้งแต่ยุคที่ยังไม่มีวิชาคอนแทคเลนส์ ก็เลยต้องแห่กันไปลงเรียนคอร์สการศึกษาต่อเนื่องที่จัดโดยบริษัทผู้ผลิต คณะทัศนมาตรศาสตร์ และองค์กรต่างๆ เพื่ออัปเดตวิชาความรู้กันยกใหญ่ จนคอนแทคเลนส์กลายเป็นงานพื้นฐานไปในที่สุด

กลับมาที่ยุคปัจจุบัน ตราบใดที่ยังไม่มีทัศนมาตรที่ยอมจำกัดขอบเขตงานตัวเองให้เหลือแค่การทำคลินิกเด็กและฝึกสายตา หรือทำแค่คลินิกผู้สูงอายุและสายตาเลือนรางอย่างเดียวจริงๆ มันก็น่าเสียดายที่คนไข้บางกลุ่มอาจจะตกหล่น ไม่ได้รับการส่งต่อเพื่อไปรับการรักษาเฉพาะทางแบบที่ควรจะเป็น เพียงเพราะความหวาดระแวงระหว่างวิชาชีพ

อย่างไรก็ตาม การทำงานภายใต้ระบบที่เป็นอยู่ในตอนนี้ก็ยังพอมีทางออก นั่นคือทัศนมาตรระดับปฐมภูมิควรจะมีความสามารถและความเต็มใจที่จะให้บริการพื้นฐานในด้านเฉพาะทางเหล่านี้ด้วยตัวเองในระดับหนึ่งก่อน และที่สำคัญคือต้องรู้จักสร้างข้อตกลงในการ "ดูแลร่วม" (Comanagement) กับทัศนมาตรเฉพาะทางให้ชัดเจนและเป็นมืออาชีพ เหมือนกับมารยาทที่พวกเขาปฏิบัติเป็นกิจวัตรเวลาส่งเคสไปดูแลร่วมกับศัลยแพทย์ตาหรือหมอเฉพาะทางสาขาอื่นๆ นั่นเอง

 

The Value of Group Practices

คุณค่าของการประกอบวิชาชีพแบบกลุ่ม

นับว่าเป็นความโชคดีที่เมื่อยุคสมัยเปลี่ยนไป ทัศนมาตรเริ่มเห็นภาพตรงกันและหันมารวมตัวกันเปิดคลินิกแบบกลุ่ม (Group practices) กันมากขึ้น แทนที่จะลุยเดี่ยวเปิดคลินิกแบบตัวคนเดียว (Solo practitioners) เหมือนแต่ก่อน

ข้อดีที่เห็นได้ชัดเจนที่สุดของการรวมตัวกันก็คือ พอเรามีทัศนมาตรที่มีความถนัด ความเชี่ยวชาญ และความสนใจที่หลากหลายมาทำงานอยู่ใต้หลังคาเดียวกัน คนไข้แทบจะทุกคนที่เดินเข้ามาก็จะได้รับการดูแลอย่างตรงจุดและเชี่ยวชาญแบบ "ครบจบในที่เดียว" โดยไม่ต้องกังวลเรื่องการส่งตัวออกไปนอกคลินิกให้วุ่นวายหรือกลัวโดนแย่งเคสอีกต่อไป

มีตัวอย่างเคสที่น่าประทับใจมากให้ฟัง เขาเล่าถึงคลินิกทัศนมาตรศาสตร์แห่งหนึ่งที่ประสบความสำเร็จอย่างล้นหลามในย่านชานเมืองโอ๊คแลนด์ ประเทศนิวซีแลนด์ คลินิกแห่งนี้มีทัศนมาตรทำงานร่วมกันอยู่ 3 ท่าน ซึ่งแบ่งความเชี่ยวชาญกันอย่างลงตัวสุดๆ

ทัศนมาตรท่านแรก... รับหน้าที่ดูแลเคสเด็กและการฝึกสายตาเป็นหลัก ทัศนมาตรท่านที่สอง...โฟกัสเนื้องานด้านคอนแทคเลนส์โดยเฉพาะ ทัศนมาตรท่านที่สาม... รับจบเคสผู้สูงอายุและภาวะสายตาเลือนราง

แต่โมเดลนี้ทีมไม่ได้แบ่งแยกหน้าที่กันทำ โดยขณะที่ทั้งสามท่านดูแลงานเฉพาะทางของตัวเองไป พวกเขาก็ยังคงสวมหมวกของการเป็นทัศนมาตรระดับปฐมภูมิ คอยตรวจวัดสายตาและดูแลสุขภาพตาเบื้องต้นให้กับคนไข้ทั่วไปควบคู่กันไปด้วย  ซึ่งการทำงานแบบนี้นอกจากจะอุดรอยรั่วเรื่องความหวาดระแวงในการส่งต่อคนไข้แล้ว ยังเป็นการดึงศักยภาพสูงสุดของวิชาชีพออกมาใช้ได้อย่างสมบูรณ์แบบที่สุดเลยทีเดียว

 

SO WHAT IS AN OPTOMETRIST? 

ทัศนมาตรคืออะไร?

ในบทบรรณาธิการที่ตีพิมพ์ในวารสาร Optometry and Vision Science ฉบับเดือนเมษายน ปี 2004 แมสนิก และ กาฟซีย์ (Masnick and Gavzey)—สมาชิกคณะกรรมการด้านกฎหมายและการขึ้นทะเบียนแห่งสภาทัศนมาตรศาสตร์โลก (World Council of Optometry) ได้อภิปรายถึงความแตกต่างของขอบเขตการปฏิบัติงานทางทัศนมาตรศาสตร์ในประเทศต่าง ๆ ซึ่งรวมถึงสหรัฐอเมริกา แคนาดา สหราชอาณาจักร ออสเตรเลีย และนิวซีแลนด์

สิ่งที่ทั้งสองท่านพยายามชี้ให้เห็นก็คือ ในประเทศระดับชั้นนำเหล่านี้ เขามีองค์กรกำกับดูแลและมีกระบวนการรับรองมาตรฐานวิชาชีพที่วางระบบไว้อย่างเป็นรูปธรรมและแข็งแกร่งมาก พวกเขาจึงเสนอไอเดียที่น่าสนใจว่า ถ้าองค์กรของแต่ละประเทศสามารถให้การรับรองมาตรฐานวิชาชีพร่วมกันได้ (Mutual recognition) หรือถ้าโลกเราสามารถตั้งองค์กรรับรองมาตรฐานระดับนานาชาติขึ้นมาได้เพียงแห่งเดียว มันจะเป็นก้าวกระโดดที่สำคัญมากๆ ในการสร้างมาตรฐานวิชาชีพนี้ให้เป็นสากลอย่างแท้จริง

แต่ตัดภาพมาที่ความเป็นจริงในโลกปัจจุบัน มันยังไม่เป็นแบบนั้น เพราะเวลาที่ทัศนมาตรจะย้ายไปประกอบวิชาชีพข้ามประเทศ หรือแม้แต่แค่การย้ายข้ามรัฐข้ามมณฑลในประเทศเดียวกัน พวกเขาก็ยังต้องไปนั่งสอบประเมินจากคณะกรรมการวิชาชีพ (Board examination) ของพื้นที่นั้นๆ ใหม่อยู่ดี และในบทบรรณาธิการชิ้นนั้น ได้ทิ้งท้ายด้วยบทสรุปที่ทรงพลังและเปี่ยมไปด้วยอุดมการณ์ เพื่อนิยามความเป็นวิชาชีพนี้ไว้ว่า

ทัศนมาตร คือผู้ที่ทำหน้าที่เป็น "ด่านหน้า" (Primary gatekeeper) ที่สมเหตุสมผลและเหมาะสมที่สุดสำหรับการดูแลสุขภาพตาของประชากรโลก เป็นวิชาชีพที่อุทิศทักษะความรู้และจริยธรรมที่ถูกกำหนดไว้อย่างชัดเจนแต่ก็ปรับตัวยืดหยุ่นได้ เพื่อมอบการดูแลรักษาด้วยวิธีการที่มีประสิทธิภาพและคุ้มค่าที่สุดในเชิงเศรษฐศาสตร์

ทักษะความสามารถของทัศนมาตรเป็นสิ่งที่สามารถประเมินและวัดผลได้ ซึ่งกระบวนการที่โปร่งใสนี้จะช่วยกวาดเอาประเด็นทางการเมืองหรือการหวงก้างผลประโยชน์ ออกจากการกำกับดูแลของคณะกรรมการวิชาชีพ แล้วส่งมอบหน้าที่นี้ให้กับผู้ที่มีความรู้และอำนาจในการถกเถียงตัดสินใจเรื่องนี้โดยตรง

ลองจินตนาการดูว่า ถ้าบุคลากรทางทัศนมาตรศาสตร์สามารถเคลื่อนย้ายไปปฏิบัติงานทั่วโลกได้อย่างเสรีและเป็นธรรมมากขึ้น มันจะสร้างประโยชน์มหาศาลขนาดไหนให้กับกลุ่มประชากรที่ขาดแคลนทุนทรัพย์ หรือคนที่อยู่ในพื้นที่ที่ขาดโอกาสในการเข้าถึงบริการดูแลสุขภาพตา

ในฐานะผู้ให้บริการหลักด้านการดูแลสุขภาพตาปฐมภูมิ ทัศนมาตรคือกุญแจดอกสำคัญที่จะไขไปสู่สุขภาวะและพัฒนาการทางการมองเห็นที่ดีของเด็กๆ ทั่วโลก เพราะความจริงที่ปฏิเสธไม่ได้ก็คือ... ต่อให้โลกนี้จะมีระบบการศึกษาที่ยอดเยี่ยมและล้ำเลิศแค่ไหน มันก็พร้อมจะหยุดชะงักและพังทลายลงได้ทันที หากประชากรในวัยเรียนปราศจากการมองเห็น ซึ่งเป็นประสาทสัมผัสที่สำคัญที่สุดในการเรียนรู้ไป

 

One Person’s Experience as a Primary Care Optometrist

ประสบการณ์ของบุคคลผู้หนึ่งในฐานะนักทัศนมาตรระดับปฐมภูมิ

 

เมื่อครั้งที่ข้าพเจ้าเปิดคลินิกเพื่อประกอบวิชาชีพทัศนมาตรศาสตร์ในเมืองแฟรงคลิน รัฐโอไฮโอ ซึ่งเป็นเมืองเล็ก ๆ ที่ตั้งอยู่ระหว่างเมืองเดย์ตันและซินซินนาติ และข้าพเจ้าเป็นผู้ให้บริการด้านการดูแลสายตาเพียงคนเดียวในพื้นที่นั้น ทั้งวิชาชีพทัศนมาตรศาสตร์และจักษุวิทยายังคงอยู่ในสภาวะแห่งความผันผวน (State of flux) ทัศนมาตรจำนวนมากประกอบวิชาชีพในคลินิกรูปแบบร้านค้าติดถนน (Storefront offices) และมักถูกทัศนมาตรด้วยกันมองว่าเป็นการประกอบวิชาชีพ เชิงพาณิชย์ (Commercial) แต่ก็มีทัศนมาตรจำนวนเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ ที่เปิดคลินิกบนชั้นลอยของอาคารพาณิชย์หรือในอาคารสูง ซึ่งได้รับการยอมรับว่าเป็นการประกอบวิชาชีพใน ระดับวิชาชีพ (Professional) ในช่วงเวลาดังกล่าว หนึ่งในวารสารทางทัศนมาตรศาสตร์ได้ตีพิมพ์บทความต่อเนื่องในหัวข้อ “คลินิกวิชาชีพบนชั้นล่างของอาคาร (Professional Offices on the Ground Floor)”

นอกเหนือจากความแตกต่างที่เกิดขึ้นในหมู่ผู้ประกอบวิชาชีพเดียวกันแล้ว นักทัศนมาตรยังต้องเผชิญกับปัญหาจากช่างประกอบแว่นตา (Dispensing opticians) และจักษุแพทย์ (Ophthalmologists) บริษัทประกอบแว่นตาบางแห่งใช้กลยุทธ์การโฆษณาเชิงลบต่อนักทัศนมาตร โดยกล่าวอ้าง (หรือส่อความนัย) ว่าการเข้ารับบริการกับนักทัศนมาตรนั้นไม่ปลอดภัย เนื่องจากนักทัศนมาตรไม่สามารถรักษาโรคตาได้ ในทางกลับกัน จักษุแพทย์แทบจะไม่ใช้การโฆษณาในลักษณะดังกล่าวเลย เนื่องจากพวกเขามีความจำเป็นอย่างยิ่งยวดที่จะต้องรับการส่งต่อคนไข้ที่เป็นโรคต้อกระจกและโรคตาอื่น ๆ จากนักทัศนมาตร

ปัญหาประการต่อมาคือ เมื่อนักทัศนมาตรส่งต่อคนไข้ไปยังจักษุแพทย์ ซึ่งมักจะเป็นกรณีการผ่าตัดต้อกระจก จักษุแพทย์บางท่านจะทำการจ่ายเลนส์สายตาหลังการผ่าตัดต้อกระจก (Postcataract lenses) ให้แก่คนไข้ หรือสั่งจ่ายค่าสายตาเพื่อให้คนไข้นำไปประกอบแว่นกับบริษัทร้านแว่นตาเสียเอง แม้ในกรณีที่จักษุแพทย์อนุญาตให้คนไข้กลับมาหานักทัศนมาตรเพื่อทำการตรวจวัดสายตาและประกอบแว่นหลังการผ่าตัด ก็ยังคงมีความเป็นไปได้เสมอที่คนไข้จะตัดสินใจกลับไปหาจักษุแพทย์เมื่อต้องการการดูแลสายตาในครั้งถัดไป

นับเป็นความโชคดีที่จักษุแพทย์รุ่นใหม่และผู้ที่ได้รับการฝึกฝนมาอย่างดีกว่า เริ่มตระหนักว่า แหล่งการส่งต่อคนไข้ที่มีคุณภาพสูงสุดของพวกเขามาจากนักทัศนมาตร หาใช่แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปไม่ จักษุแพทย์บางท่านยินดีตอบรับคำเชิญให้เป็นวิทยากรในการประชุมทางทัศนมาตรศาสตร์ในท้องถิ่นของตน โดยให้ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับจังหวะเวลาที่เหมาะสมในการส่งต่อคนไข้เพื่อรับการผ่าตัดต้อกระจกหรือพยาธิสภาพทางตาอื่น ๆ พร้อมทั้งแสดงเจตจำนงอย่างชัดเจนว่าคนไข้จะถูกส่งตัวกลับมายังนักทัศนมาตรเพื่อการตรวจวัดสายตาและประกอบแว่น

จากการสนทนากับเพื่อนทัศนมาตรในการ "ประชุมระดับเขต (Zone meetings)" ที่เมืองเดย์ตันหรือซินซินนาติ ข้าพเจ้าได้ทราบในเวลาไม่นานว่าจักษุแพทย์ท่านใดบ้างที่แนะนำให้คนไข้กลับไปหาทัศนมาตรผู้ส่งต่อ ดังนั้น ข้าพเจ้าจึงเริ่มส่งต่อคนไข้ไปยังกลุ่มจักษุแพทย์จำนวนหนึ่งที่เคยเข้าร่วมการประชุมทัศนมาตรศาสตร์ในท้องถิ่น และเป็นผู้ที่ไม่แม้แต่จะคิดถึงความเป็นไปได้ในการ "แย่งชิง (Stealing)" คนไข้  ผลปรากฏว่าแพทย์ผู้ซึ่งได้รับการยกย่องว่าเป็นศัลยแพทย์ตาที่เก่งที่สุดในพื้นที่ ได้กล่าวกับคนไข้ที่ข้าพเจ้าส่งตัวไปว่า

"คุณโชคดีมากที่ได้รับการตรวจโดย ดร. กรอสเวเนอร์ เพราะเขาตรวจพบปัญหาของคุณในระยะเริ่มต้น และหมอขอแนะนำให้คุณกลับไปหาเขาเพื่อประกอบแว่นตาหลังการผ่าตัดต้อกระจก"

ในช่วงหลายปีแรกของการประกอบวิชาชีพของข้าพเจ้า ความสัมพันธ์ระหว่างนักทัศนมาตรและจักษุแพทย์ค่อย ๆ พัฒนาไปในทิศทางที่ดีขึ้น และเป็นที่ประจักษ์ชัดว่านักทัศนมาตรได้ทำการส่งต่อคนไข้ไปยังศัลยแพทย์ฝีมือดีที่สุดในพื้นที่ของตนอย่างต่อเนื่อง แม้จะยังมีปัญหาที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องระหว่าง "องค์กรวิชาชีพส่วนกลาง" ของทัศนมาตรศาสตร์และจักษุวิทยา แต่ความสัมพันธ์ระหว่างวิชาชีพในระดับท้องถิ่นกลับได้รับการพัฒนาอย่างมีนัยสำคัญ

หลังจากที่ข้าพเจ้ากลับไปยังมหาวิทยาลัยโอไฮโอสเตต เพื่อศึกษาต่อจนได้รับปริญญาเอกสาขาทัศนศาสตร์สรีรวิทยา (Physiological optics) และผันตัวมาเป็นนักวิชาการทางทัศนมาตรศาสตร์ ข้าพเจ้าพบว่าระดับความร่วมมือระหว่างสองวิชาชีพนี้ยังคงพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ด้วยวิทยาการการผ่าตัดตาที่พัฒนาขึ้นอย่างไม่หยุดยั้ง ผนวกกับการขยายตัวอย่างค่อยเป็นค่อยไปของศัลยกรรมแก้ไขความผิดปกติทางสายตา จักษุแพทย์จำนวนมากขึ้นเรื่อย ๆ เริ่มตระหนักว่า พวกเขาสามารถพึ่งพานักทัศนมาตรในฐานะแหล่งส่งต่อคนไข้ได้เกือบจะเบ็ดเสร็จ

ทว่าทัศนมาตรก็มิได้มีความเห็นพ้องต้องกันเสมอไปในเรื่องของการใช้ยาในทางทัศนมาตรคลินิก ซึ่ง ในช่วงปีแรก ๆ ที่มหาวิทยาลัยฮิวสตัน เมื่อประธานสมาคม AOA (American Optometric Association) มาพบปะกับคณาจารย์คณะทัศนมาตรศาสตร์ เขาได้สอบถามว่าเรามีความกังวลใจใดที่ทาง AOA จะสามารถช่วยเหลือได้หรือไม่ ข้าพเจ้าได้เสนอแนะว่าทัศนมาตรศาสตร์ควรมีการใช้ยาขยายรูม่านตา (Mydriatics) เพื่อให้สามารถส่องตรวจจอประสาทตาได้ชัดเจนยิ่งขึ้น คำตอบที่ได้รับคือ ประเด็นเรื่องยาขยายรูม่านตายังไม่อยู่ในวาระการดำเนินงานของ AOA แม้ว่าข้าพเจ้าจะสนับสนุนอย่างเต็มที่ให้มีการใช้ยาเพื่อการวินิจฉัยโรค (Diagnostic agents) แต่ในเวลานั้นข้าพเจ้ากลับไม่มีความสนใจที่จะใช้ยาเพื่อการรักษา (Therapeutic agents) เลย

ข้อสังเกตประการสุดท้าย แม้ว่าเราไม่ควรประหลาดใจที่จักษุแพทย์บางท่านอาจรู้สึกถูกคุกคามจากการที่ในปัจจุบันนักทัศนมาตรสามารถใช้เภสัชกรรมเพื่อการรักษา (TPAs) ได้ ทว่าจักษุแพทย์ผู้บริหารศูนย์ศัลยกรรมของตนเอง ล้วนต้องพึ่งพาทัศนมาตรเกือบจะเบ็ดเสร็จในกระบวนการวินิจฉัยและรักษาโรคตาในส่วนที่ "ไม่ต้องพึ่งพาการศัลยกรรม" ดังที่ Myers (1995) ได้อภิปรายไว้

เมื่อข้าพเจ้าและภรรยาพร้อมที่จะเข้ารับการผ่าตัดต้อกระจกเมื่อหลายปีก่อน (ในช่วงที่ข้าพเจ้าดำรงตำแหน่ง "หลังเกษียณ" ที่มหาวิทยาลัยอินเดียนา (IU)) พวกเราได้รับการส่งตัวจากคลินิกทัศนมาตรศาสตร์ของ IU ไปยังจักษุแพทย์ผู้มีศูนย์ศัลยกรรมที่มีอุปกรณ์ครบครันและมีความเชี่ยวชาญในการผ่าตัดต้อกระจกแบบไร้รอยเย็บ การตรวจประเมินเบื้องต้นบางส่วนดำเนินการโดยช่างเทคนิคทางทัศนมาตรศาสตร์ การตรวจประเมินสุขภาพตาดำเนินการโดยนักทัศนมาตร (ซึ่งเป็นศิษย์เก่าของ IU)การคำนวณค่าเลนส์แก้วตาเทียม (Intraocular lens calculations) ดำเนินการผ่านโปรแกรมคอมพิวเตอร์โดยช่างเทคนิค และเราไม่ได้พบศัลยแพทย์เลยจนกระทั่งถึงวันผ่าตัด และแน่นอนที่สุด เราได้กลับมาที่คลินิกของ IU เพื่อประกอบแว่นตาหลังการผ่าตัดต้อกระจกของเรา

ฝากทิ้งท้าย 

กว่าที่วิชาชีพทัศนมาตรศาสตร์จะได้รับการยอมรับในฐานะ Primary Gatekeeper หรือผู้ให้บริการสาธารณสุขปฐมภูมิด้านสายตาระดับโลก เส้นทางนี้ไม่ได้โรยด้วยกลีบกุหลาบ วิชาชีพของเราต้องฝ่าฟันทั้งการถูกโจมตีเชิงพาณิชย์ "รอยร้าว" กับบุคลากรทางการแพทย์สาขาอื่น และการต่อสู้เพื่อสิทธิในการรักษาคนไข้อย่างเต็มขอบเขต (Full Scope of Practice) 

เรื่องที่จะนำมาเล่าให้ฟังในวันนี้ เป็นเรื่องสำคัญที่ทัศนมาตร ควรได้รู้ว่า ทัศนมาตรจริงๆแล้วเป็นใคร ผ่านอุปสัคอะไรมาบ้าง ต้องสู้อะไรมา กว่าจะเดินทางมาถึงวันนี้  ซึ่งเนื้อหา ผมพยายามจะคงเนื้อหาเดิมไว้ เพราะท่านเขียนไว้ดีมาก น้องๆทัศนมาตรที่ยังงงๆ กับตัวเองอยู่ ก็ลองไปอ่านดูได้ จะได้รู้ว่า เราเป็นใคร เราอยู่ตรงไหน และ เรากำลังจะไปไหน

ก็หวังว่า เราที่เป็นลูกหลานทัศนมาตรศาสตร์ จะเจริญรอยตาม ครูอาจารย์ที่วางรากฐานไว้อย่างดีแล้ว จะไม่ทำให้สิ่งที่บรรพบุรุษของเราผิดหวัง 

สวัสดีครับ 
ดร.ลอฟท์​ O.D. 


Refer to Author  
Theodore Grosvenor O.D., Ph.D., F.A.A.O. 
เป็นศาสตราจารย์ระดับตำนานที่เคยสอนและดำรงตำแหน่งในมหาวิทยาลัยหลายแห่ง

  • ปี 1956: หลังคว้าปริญญาเอก (Ph.D.) เริ่มต้นสายวิชาการที่  The Ohio State University (OSU) เป็นเวลาสั้นๆ 

  • ปี 1956 - 1964: ย้ายไปรับตำแหน่งรองศาสตราจารย์ที่ University of Houston รัฐเทกซัส (เป็นช่วงที่ท่านไปขอให้ AOA ช่วยผลักดันเรื่องยาขยายรูม่านตาสำหรับใช้ในการช่วยตรวจวินิจฉัย)

  • ปี 1964 - 1969 : ท่านได้รับเชิญให้ข้ามทวีปไปเป็น ผู้ก่อตั้งและหัวหน้าภาควิชาทัศนมาตรศาสตร์คนแรก ของ University of Auckland ประเทศนิวซีแลนด์! (เรียกได้ว่าเป็นบิดาผู้บุกเบิกวิชาชีพทัศนมาตรในนิวซีแลนด์เลยก็ว่าได้)

  • ปี 1970 - 1974: ย้ายกลับมาฝั่งอเมริกาเหนือ ไปเป็นรองศาสตราจารย์และหัวหน้าคลินิกคอนแทคเลนส์ที่ University of Waterloo ประเทศแคนาดา และยังไปช่วยงานที่ University of Montreal 

  • ปี 1974 - 1977 (จุดเริ่มต้นกับ IU): เข้ามาเป็นคณาจารย์ที่ Indiana University (IU) ซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นความผูกพันอันลึกซึ้งกับสถาบันแห่งนี้

  • ปี 1977 - 1978: ก้าวขึ้นเป็นศาสตราจารย์และคณบดีฝ่ายวิชาการ (Academic Dean) ที่ Illinois College of Optometry

  • ปี 1978 - 1989: กลับไปเป็นอาจารย์ที่ University of Houston อีกครั้งยาวไปจนถึงวัยเกษียณรอบแรกในปี 1989

  • ปี 1989 - ยุค 90s (หลังเกษียณ):  ท่านย้ายกลับมารับตำแหน่งศาสตราจารย์ที่ Indiana University (IU) และท่านปักหลักสอนหนังสือและทำวิจัยที่นี่จนได้รับตำแหน่ง Professor Emeritus (ศาสตราจารย์เกียรติคุณ) ของ IU ไปในที่สุด ซึ่งผลจากการวางรากฐานในครั้งนั้นก่อผลในภายหลังต่อมาคือมหาวิทยาลัยรามคำแหง (RU) ได้บรรลุข้อตกลงและลงนามความร่วมมือทางวิชาการ (MOU) ด้านทัศนมาตรศาสตร์กับ Indiana University (IU) ในปี 21 สิงหาคม พ.ศ. 2544 (ค.ศ. 2001) และถือเป็นจุดเริ่มต้นของทัศนมาตรศาสตร์บัณฑิตในประเทศไทย (ซึ่งผมเข้าเรียนปี 2004-2010)

ตลอดช่วงเวลาของท่าน ท่านอุทิศชีวิตให้กับการวางรากฐานทางวิชาการและการเขียนตำราทัศนมาตรศาสตร์มาเกือบตลอดช่วงชีวิต และ ตำราสำคัญที่สุดเล่มหนึ่งก็คือ Primary Care Optometry ซึ่งเป็นเสมือนบันทึกประวัติศาสตร์ทางวิชาการที่ถูกเขียน ขัดเกลา และส่งต่อองค์ความรู้มายาวนานกว่า 25 ปี (นับจาก Edition 1 -5) และกลายมาเป็นตำราคลาสสิกที่ทรงอิทธิพลที่สุดเล่มหนึ่งของวงการทัศนมาตรศาสตร์ และเป็นตำราสำหรับอ้างอิงทางทัศนมาตรศาสตร์ที่ดีที่สุดเล่มหนึ่ง ท่านที่อยู่ในวิชาชีพนี้ การมีเล่มนี้อยู่ในคลินิก ก็เหมือนวัดมีพระไตรปิฎก หลงลืมอะไร ก็หยิบมาอ้างอิงได้อย่างสบายใจ