ข้อมูลทั่วไป
คนไข้หญิง อายุ 50 ปีมาด้วยอาการ ปวดศีรษะ มึนๆ ตื้อๆ หัวหนักๆ ตลอดเวลา เป็นมาหลายเดือน และมาเป็นหนักๆเมื่อช่วง 2-3 เดือนหลัง ไม่เคยพบจักษุแพทย์มาก่อน สุขภาพแข็งแรงดี
และอีกปัญหาที่เป็นหนักก็คือ แสงฟุ้งเวลากลางคืน ขับรถลำบากมาก เห็นไฟนั้นฟุ้งเป็นแฉกยืดๆ อ่านตัวเลขนับถอยหลังตามสี่แยกไฟแดงไม่ชัด ส่วนกลางวันขับรถจะแพ้แสงมาก และก็อยากได้แว่นกันแดดขับรถ
ประวัติการใช้แว่น
ใช้เฉพาะเวลาขับรถ และถอดแว่นเวลาดูใกล้ หรือทำงานหน้าคอมพิวเตอร์ ซึ่งก็พอทำงานได้
Check point
อาการปวดมึน หรือตื้อๆไม่สดชื่น...เป็นทุกวัน...เป็นต่อเนื่องมาหลายเดือน นั่นแสดงถึง ปัญหาที่เกิดจาก Function ของเลนส์ตาหรือกล้ามเนื้อตามากกว่าที่จะมาจากปัญหาสายตา
ถอดแว่นทำงานได้ เป็นจุดที่น่าสนใจว่า ทำไมคนไข้อายุ 50 ปี ใส่แว่นมองไกล แต่ถอดแว่นอ่านหนังสือ ถ้าเราดูคร่าวๆก็น่าจะเป็นคนสายตาสั้นที่มีภาวะสายตาคนแก่ร่วม แต่ทำไมถึงมีอาการปวดหัว มึนๆ ตื้อ ตลอดเวลา และมีแสงฟุ้งกลางคืนด้วยแม้จะใส่แว่นมองไกลอยู่ก็ตาม
อาการแพ้แสงและแสงฟุ้งในเวลากลางคืนนั้น เป็น Sign อย่างหนึ่งของคนไข้ที่มีสายตาเอียงแล้วยังไม่ได้แก้ไข
Preliminary Examination
1. ค่าความคมชัดของตาเปล่า
OD : 20/30-1
OS : 20/40+2
Check Point : ดูจากความคมชัดของการมองเห็น ก็ดูเหมือนคนสายตาสั้นปกติธรรมดา
2. ค่าสายตาจากแว่นเดิม
OD : -0.50-0.25x120 VA 20/25-2
OS : -1.00 VA 20/30
Check Point : แว่นเดิมที่ใช้อยู่ เป็นเลนส์สายตาสั้น ดูคร่าวๆแล้ว ก็อาจตีความได้ว่าสายตสั้นเพิ่มขึ้น หรือเบอร์ที่ใช้อยู่นี้มันอ่อนเกินไป แต่ถ้าเป็นอย่างนั้นจริง ทำไมคนไข้ถึงมาหาเราด้วยอาการปวดหัวและมีแสงฟุ้งเป็นหลักมากกว่าที่จะมาด้วยอาการมองไม่ชัด เมื่อวัดตาก็ได้ถึงบางอ้อ
3. วัดสายตาปัจจุบันได้ค่า Best vision acuity
OD : +0.25 -1.12x93 VA 20/15
OS : 0.00-0.87x85 VA 20/15
Check Point : มาถึงตรงนี้ก็รู้เลยว่า สายตาเก่าที่ใช้มามันไม่ได้เกี่ยวข้องกับสายตาที่เขาเป็นอยู่จริงเลย จากตาขวาเป็นสายตาสั้น กลายเป็นสายตายาวร่วมกับสายตาเอียง ส่วนข้างซ้ายจากสั้น -1.00D เป็นไม่มีสั้นเลย แต่มีเอียง -0.87D และ VA ก็ดีมากด้วย
และจุดนี้แหล่ะที่ทำให้คนไข้มองไกล ก็คมชัดดี เพราะว่าการที่เราจ่ายเลนส์สายตาสั้นที่ Over จะไปทำหน้าที่เป็น Sperical Equivalent เหมือนกันที่เราคำนวณเบอร์คอนแทคเลนส์ที่ไม่ต้องจ่ายเอียง เราจะใช้ค่าสายตาสั้นที่มากกว่าปกติหน่อยหนึ่ง
Spherical Equivalent = Sphere + (Cylinder/2)
แต่เราจะไม่ใช้กับเลนส์แว่นตา เพราะเลนส์แว่นตานั้นสามารถแก้สายตาเอียง ได้ทั้งหมดอยู่แล้ว และสามารถล๊อคองศาเอียงให้คงที่ได้อยู่แล้ว จึงไม่จำเป็นต้องไปทำแบบนั้น เพราะการจ่ายแบบ SE นั้น มันจะเห็นภาพคมแบบมีเงาๆ คมแบบแสบๆตา ไม่สบาย ไม่ใส ภาพจะบีบๆ
นี่น่าจะเป็นสาเหตุให้คนไข้นั้น รู้สึกปวดๆมึนๆ ศีรษะอยู่ตลอดเวลา เพราะเลนส์ตาต้องเพ่งตลอดเวลา เพื่อชดเชยสายตาสั้นที่มันเกินเข้ามา และอาการแพ้แสงเพราะว่าเบอร์สายตาสั้นที่มากเกิน สายตาเอียงที่ไม่ได้แก้ไขนั้นจะมีอาการคือแพ้แสง แสบตา แสงฟุ้ง ไม่สบายตา ปวดศีรษะ เนื่องจากภาพมันมีเงา
5. Binocular Function
5.1 Phoria Evaluation
Associater phoria = 5 BO esophoria
Dissociate phoria = 8 BO esophoria
Maddox Rod = 8 BO esophoria
BI reserve : x/6/0
Non-vertical phoria
Check Point
มีอีกจุดที่น่าสนใจ และเป็นตัวยืนยันว่าคนไข้ปวดหัวจริง ปวดหัวจากแว่นเก่าที่ใช้งานจริง เนื่องจากผลจากกรตรวจเหล่ซ่อนเร้น พบว่า มีเหล่เข้าแบบซ่อนเร้นหรือEsophoria อยู่ค่อนข้างสูงถึง 8 BO (ด้วยวิธี Dissociate) และ ยังมีถึง 5BO (ด้วยวิธี Associate) และนำซ้ำยังมีกำลังชดเชยของกล้ามเนื้อตานั้นน้อย ซึ่งวัด Negative Fusional Vergence ได้เพียง 6 เท่านั้น และ Recovery ของ NFV นั้น Delay มาก
ดังนั้น ขนาดว่าเลนส์ตาอยู่ในภาวะผ่อนคลาย คนไข้ก็ยังมี Esophoria ถึง 8 BO ยิ่งไปใส่แว่นที่เบอร์สายตาผิดที่เกินมาถึง -1.00D นั้น ยิ่งจะทำให้เกิดภาวะเหล่เข้าซ่อนเร้นหนักขึ้น ก็เลยเป็นปัญหาดังที่กล่าวมา
5.2 Accommodation System
BCC +1.75D (มีภาวะสายตาคนแก่ +1.75D)
NRA +1.00
PRA -1.00
Check Point
จากข้อมูลการทำงานของเลนส์ตาของคนไข้นั้น มีสายตาคนแก่ตามวัยที่ Add +1.75D
ค่า NRA คือ ค่าที่บอกว่าขณะอ่านหนังสือผ่านเลนส์ Reading นี้นั้น เลนส์ตากำลัง Accommodate อยู่เท่าไหร่ ซึ่งได้ค่ามา +1.00 นั่นหมายความว่า ขณะคนไข้มองผ่านเลนส์ Reading ค่านี้นั้น เลนส์ตาเพ่งอยู่ +1.00D
ค่า PRA คือ ค่าที่บอกว่าขณะอ่านหนังสือผ่านค่า Reading นี้นั้น เลนส์สามารถ Accommodate ได้อีกเท่าไหร่ ได้ค่ามา -1.00D นั่นหมายความว่า เลนส์ตาสามารถเพ่งต่อได้อีก -1.00D
นั่นหมายความว่า ในเคสนี้คนไข้จะมี Range ที่สามารถเลื่อนหนังสือเข้าออกโดยไม่ทำให้ภาพมัว อยู่ประมาณ 2.00 Dioptor
สรุปปัญหาที่เป็น (Assessment)
- สายตาเอียง และมีสายตาสั้นร่วมเล็กน้อย (Simple myopic astigmatism)
- ตาเหล่เข้าแบบซ่อนเร้น (Esophoira)
- สายตาคนแก่ (Presbyopia)
Plan
1. Full Corrected Refraction
R : +0.25 -1.12x93 VA 20/15
L : 0.00-0.87x85 VA 20/15
2. แก้ปัญหาเหล่เข้าซ่อนเร้นด้วยปริซึม (Prism correction)
Rx : 3 BO (Split: 1.50 BO OD /1.50 BO OS)
3. แก้สายตาคนแก้ด้วยเลนส์โปรเกรสซีฟ (Progressive addtion lens)
สรุปเคสนี้
1. การตรวจวัดสายตานั้น ไม่ได้วัดเอาแค่ชัด แต่จะต้องหาค่าสายตาที่แท้จริงให้เจอสายตาที่แท้จริง หมายความว่า เป็นสายตาที่มองไกลคมชัด โดยที่เลนส์ตาอยู่ในภาพวะที่ผ่อนคลาย วิธีก็คือ ถ้าคนไข้เป็นสายตาสั้น ก็อย่าจ่ายเลนส์สายตาที่มากเกินจริง แม้จะชัดแต่ก็จะชัดจากเลนส์ตาถูกกระตุ้น และยิ่งหากว่าคนไข้มีเหล่เข้าแบบซ่อนเร้นอยู่ด้วย ก็จะยิ่งทำให้มุมเหล่นั้นมีมากขึ้น เพราะเลนส์ตาที่เพ่งจะไปกระตุ้นการเหลือบตาที่มากขึ้น ซึ่งจะไป Induce ให้เกิดเหล่เข้ามากขึ้น ซึ่งต้องระวังให้ดี
2. แสงฟุ้ง แพ้แสง กลางคืนเห็นไฟแตกเป็นแฉก นั้นเป็นอาการสำคัญของคนที่มีปัญหาสายตาเอียงอยู่และยังไม่ได้รับการแก้ไข หรือแก้ไขแล้วแต่แก้ไขไม่ถูกต้อง หรือแก้ไม่หมด และสิ่งที่จะต้องระมัดระวังคือ สายตาเอียงนั้นมีสาเหตุจากจุดโฟกัสไม่รวมเป็นจุดเดียวกัน ดังนั้น จะมีแกนหนึ่งเป็นสายตาสั้น มีอีกแกนที่เป็นแกนของสายตาเอียง และในการแก้สายตาเอียงนั้น เรากำลังเล่นกับ 2 ตัวแปร ถ้าเราไม่สามารถคุมค่าสายตาของแกน Sphere ได้ ก็ยากที่จะหาค่าสายตาเอียงที่ถูกต้องได้ เหมือนเคสนี้ที่ไปจ่ายเลนส์ Over minus จนทำให้สายตาเอียงนั้นถูกกลืนหายไป ก็เลยเกิดปัญหา ดังกล่าว
3. เหล่เข้าแบบซ่อนเร้นหรือ Esophoria นั้นหมายความว่า ในภาวะที่ไม่มีการ Fusion ตาของคนไข้จะมีตำแหน่งธรรมชาติ คือ เหล่เข้า แต่เมื่อลืมตามอง ตาจะกลับมาตรง เนื่องจากระบบ Binocular vision กะตุ้นให้ระบบ Fusional ทำงาน โดยการทำงานของกล้ามเนื้อตามัดด้านข้าง Lateral rectus ซึ่งแรงของกล้ามเนื้อนี้มีไม่มากนัก ดังนั้น การที่มีมุมเหล่ปริมาณไม่มาก ก็สามารถสร้างปัญหาให้กับคนไข้ได้
สิ่งที่ต้องระมัดระวังก็คือ เลนส์ตาที่ถูกกระตุ้นนั้นจะไปบังคับกล้ามเนื้อตาให้เหลือบเข้า (Accommodation induce convergence) ส่วนจะกระตุ้นมากน้อยนั้น ขึ้นอยู่กับค่า AC/A ratio ซึ่งผมได้เคยเขียนไปแล้ว ลงไปหาอ่านดูในเว็บไซต์ และถ้าคนไข้มีปัญหาเหล่เข้าซ่อนเร้นอยู่แล้ว ก็จะต้องระมัดระวังในการจ่ายเลนส์ให้มากยิ่งขึ้น เพราะถ้าหากจ่ายค่าสายตาที่เกินไป ก็จะไปกระตุ้นเลนส์ตาให้ทำงานเกินความจำเป็น และจะส่งผลให้เกิดเหล่เข้าซ่อนเร้นมากขึ้นด้วย
มองเห็นว่าน่าสนใจ ว่างๆเลยแวะมาเล่าสู่กันฟัง ก็หวังว่าจะเป็นประโยชน์สำหรับท่านที่สนใจนะครับ
ขอบคุณสำหรับการติดตาม
สมยศ เพ็งทวี,O.D. (ดร.ลอฟท์)
