Over Refraction Retinoscopy : ทางที่ดีที่สุดในการมอนิเตอร์ค่าสายตาว่าถูกต้องหรือไม่
วันนี้มีเคสตัวอย่างที่น่าสนใจมาเล่าให้ฟัง ความน่าสนใจของเคสนี้แสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการทำ Over Refraction Retinoscopy ซึ่งเป็นการวัดสายตาแบบ Objective Test ด้วย Retinoscope ขณะที่คนไข้กำลังใส่แว่นเดิม หรือแว่นลอง หรือคอนแทคเลนส์อยู่ ว่าสายตาที่เหลือนะขณะนั้น (Residual refractive error) ขาดเหลือมาเท่าไหร่ พอดีแล้วหรือไม่ ซึ่งในบางเคสเราต้องการความพอดีเป๊ะห้ามเกินเด็ดขาดโดยเฉพาะคนไข้ที่มีเหล่เข้าซ่อนเร้นขณะมองไกล (Esophoira) แต่ในบางเคสเราต้องการ Over minus เพื่อกระตุ้น Accommodation เล็กน้อยเพื่อหวังผลในการลด Exophoria แต่การ Under correction ในการมองไกลนั้นเราจะไม่ทำกัน เพราะไม่ได้ช่วยอะไร ซ้ำยังทำให้มองไกลไม่ชัด และพาลจะทำให้ค่าสายตาเปลี่ยนเร็วเนื่องจากต้องเพ่งต้องจ้องตลอดเวลา
แล้วเราจะรู้ได้อย่างไรว่าค่าสายตาที่จ่ายออกไปนั้น เป็นค่าสายตาที่ถูกต้องเหมาะสมหรือไม่ เนื่องจากลำพังเพียงความชัด หรืออ่าน VA 20/20 ได้นั้น ก็ไม่ได้หมายความสายตาที่เราจ่ายไปนั้นเป็นค่าที่ถูกต้องเสมอไป เพราะอาจเป็นค่าสายตาสั้นที่มากเกินไป แต่คนไข้สามารถเพ่งได้ก็ชัดได้เช่นกัน ดังนั้น วิธีเดียวที่จะรู้ว่าสายตาขาดหรือเกิน โดยที่เราไม่ต้องถามคนไข้ คือ การทำ Over Refraction Retinoscopy ดั่งในเคสที่นำมาเล่ายกตัวอย่างในวันนี้
ประวัติ
คนไข้หญิง อายุ 23 ปี มาด้วยอาการ ใส่แว่นแล้วปวดหัว แว่นเก่าไม่มีปัญหาปวดหัวแต่มองไกลไม่ชัด ปัจจุบันใช้ชีวิตด้วยการใส่คอนแทคเลนส์ รายวัน แต่ต้องการพักคอนแทคเลนส์ และต้องการแว่นตาที่ใส่ไม่ปวดหัว และตัวเองรูสึกว่าไม่สามารถโฟกัสภาพได้ในบางครั้ง มีภาพซ้อนในบางที
คนไข้ไปพบจักษุแพทย์เมื่อ 3 เดือนก่อนที่จะมาตรวจเพื่อปรึกษาเรื่องการทำเลสิกส์ แต่แพทย์ไม่แนะนำเนื่องจากกระจกตาหนาไม่พอ
สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีภูมิแพ้
สิ่งที่ตรวจพบทางคลิินิก
Retinoscopy (ค่าสายตาที่ได้จากการเรติโนสโคป คร่าวๆ)
OD : -9.00-4.25x180 ,VA 20/20
OS : -8.00-3.50x180 ,VA 20/20
Monocular Subjective (Phoropter) : ค่าสายตาจากการวัดละเอียดทีละข้าง
OD : -9.00-3.25x5 ,VA 20/20
OS : -7.75-3.25x5 ,VA 20/20
Binocular Balancing (Phoropter) : ค่าสายตาจากการวัดพร้อมๆกัน เพื่อให้สมดุลทั้งสองตา
OD : -9.00-3.25x5 ,VA 20/20
OS : -7.75-3.25x5 ,VA 20/20
Binocular function
Phoria at Distant
VonGraefe’Technique = 4 BI ,exophoria (phoropter)
Cover Test = 6 BI ,exophoria with (on trial frame)
"คนไข้มีเหล่ออกซ่อนเร้น ขณะมองไกล ค่อนข้างสูงกว่ามาตรฐาน ตรงกับที่คนไข้บอกว่ามีภาพซ้อนบางครั้ง)
Over Refraction ( on Trial Frame by Retinoscopy )
OD : -8.25 -2.50x7 20/20
OS : -7.00 -2.75x3. 20/20
"ค่าสายตาที่ได้จากการทำ Over Refraction ได้น้อยกว่าที่วัดด้วยวิธีปกติ -0.75D คือ ได้สั้นน้อยลง จริงๆไม่ใช่สั้นน้อง แต่ค่าที่วัดได้ก่อนหน้ามันผิด ดังนั้น เวลาจะคิดว่าสายตาเปลี่ยน ต้องรู้ให้ได้ว่าสายตาเปลี่ยนจริงหรือเปลี่ยนจากวัดผิด"
Assessment
- Compound Myopic Astigmatism
- Exophoria at Distant
Plan
- Full Correction
OD : -8.25 -2.50x7
OS : -7.00 -2.75x3
2.Prism Rx for Distant
OD : -8.25 -2.50x7 ,with 1.5 BI
OS : -7.00 -2.75x3 ,with 1.5 BI
3.Small Add at near
Add : +0.50 to decrease accommodative insufficiency
Product :
Frame : LINDBERG Rim Max
Lens : Rodenstock Multigressiv Mono 1.74 Plus(+0.5) ,w/ Solitaire Protect Plus 2
Discussion
ในเคสนี้จะเห็นได้ว่าค่าที่ได้จากการทำ Over refraction แล้วได้ค่าสายตาสั้นที่น้อยกว่าการวัดแบบ Subjective บน Phoropter อยู่เยอะมาก คือสายตาสั้นน้อยลงมากถึง -0.75 D และเคสนี้จะเกิดอะไรขึ้นถ้าหากว่าผมมั่นใจในค่าสายตาที่ได้จากการทำ Subjective บน Phoropter มากเกินไป เพราะคนไข้ก็มองไกลคมชัดดี และคนไข้ก็ไม่มี Complain อะไรขณะที่ผมให้คนไข้ลอง Trial frame เนื่องจากคนไข้อายุยังน้อยและกำลังเพ่งนั้นยังดีมากอยู่ และเรื่องนี้สอนให้รู้ว่า อย่าเชื่อมั่น Subjective จนเกินไป ให้ทำ Objective test เพื่อ Confirm ทุกครั้ง เพื่อยืนยันค่าสายตาที่หาได้ด้วยการทำเรติโนบน Free Space ผมขอขยายความเป็นเรื่องๆ โดยเรามาทำความคุ้นเคยกับคำศัพท์กันสักเล็กน้อย
Objective Test : เป็นรูปแบบการตรวจ โดยผลของการตรวจนั้น ขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้ตรวจทั้งหมด โดยคนไข้ไม่ต้องมีส่วนร่วมในผลการตรวจ เช่น การตรวจสายตาโดยใช้เรติโนสโคป (Retinoscopy) โดยการฉายไฟเข้าไปในรูม่านตาของคนไข้ ผู้ตรวจจะประเมินค่าสายตาจาก Reflect ที่สะท้อนออกมาว่า มีสายตา สั้น ยาว เอียง และองศาเอียงอยู่ที่แกนไหน และค่าสายตาทั้งหมดที่ออกมานั้นผู้ตรวจจะเป็นคนตัดสินทั้งหมด คนไข้มีหน้าที่อย่างเดียว คือ มองตัวหนังสือที่อยู่ห่างออกไปที่ 6 เมตร และตัวอย่างอื่นๆที่เป็นการตรวจ Objective ได้แก่ เครื่องมืออัติโนมัตต่างๆ เช่น คอมพิวเตอร์วัดตา เครื่องวัดโค้งกระจกตา เครื่องวัดความดันตา เครื่องตรวจ Slit-lamp เครื่องถ่ายจอประสาทตา เป็น Objective test ทั้งหมด
Subjective Test : เป็นรูปแบบการตรวจที่ผลของการตรวจนั้นต้องอาศัยการตอบสนองของคนไข้ด้วย คือ ต้องมีการตั้งคำถามจากผู้ตรวจ และมีการตอบจากคนไข้ จึงจะได้ผลการตรวจที่ออกมา การตรวจแบบ Subjective ใช้บ่อยที่สุด คือ การวัดสายตาหรือการตรวจฟังก์ชั่นการทำงานของกล้ามเนื้อตาหรือเลนส์ตาบน Phoropter หรือบน Trial frame ที่จะมีการขั้นตอนการถามและการตอบ และเอาคำตอบที่ได้มาวินิจฉัย การตรวจแบบ Subjective test อื่นๆ เช่น การทำ Maddox red, Worth-4-dot test, Sterotest, Color Vision Test, VA test, Visual Field Test เป็นต้น
Over Refraction : เป็นการตรวจ Objective & Subjective ทับค่าสายตาเดิมที่ใส่อยู่ เช่น คนไข้ใส่แว่นเดิมอยู่ หรือใส่คอนแทคเลนส์อยู่ หรือใส่แว่นลองอยู่ นั่นหมายความว่า หลังจากที่เราได้ค่าสายตาจากการวัดด้วย Phoroper แล้ว แม้คนไข้จะอ่านได้แถวที่ 20/20 ซึ่งเป็นค่ามาตรฐานแล้ว แต่เราไม่สามารถมั่นใจได้ว่า เป็นค่าสายตาที่ถูกต้องจริงๆหรือเกิดจากสายตาสั้นที่เราจ่ายมากไป แต่คนไข้สามารถเพ่งให้ชัดได้ ซึ่งเกิดกับคนสายตสั้นที่ใช้เบอร์เกิน หรือสายตายาวที่ใช้เบอร์อ่อนไป และสิ่งเดียวที่เราจะรู้ได้ คือ ใช้เรติโน กวาดดูแสงสะท้อนจากรูม่านตาของคนไข้ ขณะที่คนไข้ยังใส่แว่นลองอยู่ ถ้าแสงสะท้อนออกมาเป็น With movement เราก็จะได้รู้ว่าสายตาที่เราจ่ายไปนั้นมันมากเกินจริง หรือถ้ามันเป็น Againt movement เราก็จะได้รู้ว่ามันอ่อนเกินไป หรือถ้ามัน Nutral ก็จะได้รู้ว่ามันพอดีแล้ว เพราะเราต้องไม่ลืมว่า สายตาผิดปกติที่ไม่ได้แก้ไข กับแก้ไขแล้วแต่แก้ไขผิด มันคือเรื่องเดียวกัน เพียงแต่เปลี่ยนจากปัญหาหนึ่งไปสู่อีกปัญหาหนึ่งเท่านั้นเอง
Free Space : เป็นการทำ Objective Test & Subjective test โดยไม่ใช่ Phoropter ซึ่งมีข้อดี คือ คนไข้ได้มองแผ่นชาร์ตได้ใกล้เคียงธรรมชาติมากกว่า เซนเตอร์นิ่งกว่า และผู้ตรวจยังสมารถสังเกตคนไข้ได้ดีกว่าที่คนไข้นั่งอยู่หลัง Phoropter แต่ Phoropter นั้นมีชุดเลนส์ที่ช่วยให้เราสามารถทำงานได้คล่องตัวกว่า ดังนั้น ในขั้นตอนการหาค่าเบื้องต้น เราควรทำบน Phoropter เพื่อหาค่าออกมาได้เกือบทั้งหมด จากนั้น ก็มาให้ลองบน Trial frame แล้วทำ Subjective Test ซ้ำเพื่อทำการ Fine tune บน Free Space เพื่อดูว่ามีตรงไหนที่ต้องปรับแต่งอีกบ้าง ไม่ว่าจะทำ Hand held JCC , หรือทำ Over refration ด้วย Retinoscope เพื่อให้ค่าที่ออกมานั้นเป็นค่าที่สามารถกำจัดความคลาดเคลื่อนได้ทีที่สุด
Analysis
1. คนไข้มี High Exophoria ขณะมองไกล สิ่งที่ต้องระมัดระวังให้มาก ขณะทำการวัดสายตาบน Phoropter คือ ในคนไข้ที่เป็น High exophoria นั้น กล้ามเนื้อตาจะต้องออกแรง Positive funsional convergece เพื่อชดเชยตาที่เหล่ออกให้ตรง ดังนั้น Fusional convergence ก็จะไปกระตุ้นเลนส์ตาให้เกิด Accommodation (จาก Accommodative convergence) ทำให้ค่าสาสยตาสั้นที่เราวัดได้นั้น เป็นสายตาสั้นที่มากเกิดจริง เกิดเป็น Over minus
ในการแก้ไขปัญหาดังกล่าว (ทบทวนให้เด็กโอดี) เราควรหา Exophoria ขณะไม่มี Accommodation โดยทำ NRA (Plus to blur) จนกระทั่งคนไข้เริ่มมัว ซึ่งเป็นจุดที่ Accommodation ไม่ทำงาน จากนั้นให้หา phoria ที่เกิดขึ้นบนตำแหน่งของ NRA และได้ค่า Exophoria ออกมา จากนั้นให้คนไข้มองที่ระยะไกล โดยยังคา Exophoria Prism นั้นไว้ แล้วทำ Unfog (จาก NRA) จนกว่าคนไข้อ่าน 20/20 ก็จะเป็นค่าสายตาที่ได้โดยที่ Accommodation ไม่ถูกรบกวนจาก Accommodative convergence ในคนไข้ที่เป็น High exophoria
2. ในคนไข้ที่สายตาสั้นมากๆนั้น ระยะห่างจากเลนส์สายตาถึงกระจกตานั้นมีความสำคัญมาก เพราะระยะที่เปลี่ยนไปเพียงเล็กน้อยก็สามารถทำให้สายตามีความคลาดเคลื่อนได้มาก โดยถ้าคนไข้มีสายตาสั้นมากๆ ถ้าเลนส์อยู่ห่างตา (คนไข้นั่งห่าง Phoropter) ก็จะทำให้ค่าสายตาในเลนส์นั้นลดน้อยลง ทำให้เราต้องจ่ายกำลังเลนส์ลบที่มากขึ้นเกินจริง เพื่อไปชดเชยระยะห่างนั้น แต่เมื่อเป็นแว่นจริง เลนส์จะอยู่ใกล้ตา ทำค่าสายตานั้น กลายเป็นสายตาที่มากขึ้น เกิดเป็น Over minus ขึ้นมา
ดังนั้น ในเคสสายตาสั้นมากๆจะต้อง Trial บน Trial frame จัดระยะให้ได้ 13 มม. แล้วทำการ Over Refraction ด้วย Retinoscope ซึ่งในเคสนี้ ค่าสายตาที่ได้จาก Phoropter นั้นเกินมามากถึง -0.75D ดังนั้น อย่ามั่นใจเพียงเพราะวัดแค่บน Phoropter ส่วนการวัดด้วยระบบคอมพิวเตอร์นั้น ไม่ได้นับว่าเป็นการตรวจทางคลินิก และไม่สามารถนำค่ามาอ้างอิงได้ ทำได้เพียงแค่ค่าเริ่มต้นในการนำไปหาค่าสายตาที่แท้จริงเท่านั้น
3. แก้ High Exo ด้วย 3 Prism base in เนื่องจากคนไข้มีปัญหาโฟกัสภาพยากในบางครั้ง และรู้ตัวอยู่เหมือนกันว่าเวลาเหม่อๆ ก็มีภาพแยกร่างเป็น 2 ภาพ โฟกัสภาพบำลาก จึงแก้ด้วย 3 Prism BI
ทิ้งท้าย
สิ่งที่อยากจะฝาก ก็คือ ให้พยายามลดการพึ่งพาระบบคอมพิวเตอร์ให้ได้มากที่สุด และฝึกวิธีการหาค่าสายตาด้วยวิธี Objective ด้วยเรติโนสโคปเพิ่มมากขึ้น และทำ Subective Test เพียงเพื่อปรับแต่งค่าสายตาเล็กน้อย ให้ได้ทั้งในส่วนของความคมชัด ความสบายตา ทุกครั้งอย่าลืมทำ Over-Refraction และพยายามทำให้เป็น Routine เพื่อทำการ Recheck ค่าสายตาสุดท้าย ก่อนส่งมอบ ถ้าทำได้ก็จะช่วยลดปัญหาความผิดพลาดจาก Subjective ได้มาก ปัญหาที่เกิดจากค่าสายตาที่ผิดพลาดก็ลดลง ก็อยากจะฝากกันไว้ และคงไม่มีอะไรที่ช่วยเราได้นอกจากการหมั่นฝึกฝนด้วยตัวเราเอง และน้องๆนักศึกษาทัศนมาตร ทุกคนควรจะสามารถใช้เรติโนสโคปได้อย่างคล่องแคล่ว และมีมันเป็นอาวุธประจำกาย เหมือนกับหมอที่เครื่องช่วยฟังเป็นอาวุธประจำกาย อย่าได้ละทิ้งวิชาที่เรียนมา หมั่นฝึกทุกครั้งที่มีโอกาส ทำตัวให้อย่างไกลจากเครื่องวัดสายตาคอมพิวเตอร์ และเลิกพึ่งพามัน น้องๆจะรู้ว่า จริงๆแล้ว เรติโนสโคปนี่แหล่ะคือที่สุดแล้ว
ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตามครับ
สมยศ เพ็งทวี ,O.D.
LOFT OPTOMETRY
578 Wacharapol Rd. Thanrang ,Bangkhen ,BKK
T. 090 553 6554
Line id ; loftoptometry
