การประยุต์ใช้เลนส์โปรเกรสซีฟแก้ไขตาเหล่ซ่อนเร้นในเด็ก
เรื่องโดย สมยศ เพ็งทวี ,O.D.
เลนส์โปรเกรสซีฟนั้นถูกออกแบบมาเพื่อให้กับคนไข้ที่มีปัญหาสายตาผู้สูงอายุที่มีปัญหาเรื่องกำลังเพ่งขณะดูใกล้ที่ลดลงไปตามวัย ดังนั้น ส่วนใหญ่เราจึงมักจะจ่ายเลนส์โปรเกรสซีฟเฉพาะในผู้สูงอายุ เราก็เลยมักจะเข้าใจว่าเลนส์โปรเกรสซีฟนั้นมีไว้แก้ไขปัญหาให้กับคนแก่เท่านั้น แต่ความจริงแล้วเราสามารถใช้คุณสมบัติของโปรเกรสซีฟแก้ไขปัญหาตาเหล่เข้าซ่อนเร้นที่เกิดจากการเพ่ง (Accommodative esophoria) ที่เกิดกับเด็กหรือคนที่อายุน้อยกว่า 40 ปีได้เช่นกัน
ดังนั้น ถ้าเราเข้าใจความสัมพันธ์การทำงานระหว่างเลนส์แก้วตากับกล้ามเนื้อตาแล้ว เป็นระบบที่คิดแยกกันไม่ได้ เราก็จะสามารถใช้เลนส์โปรเกรสซีฟแก้ปัญหาตาเหล่เข้าแบบซ่อนเร้นขณะดูใกล้ในเด็กได้ วันนี้ผมจึงอยากจะนำเคสตัวอย่างเคสหนึ่งที่คนไข้มีปัญหาเหล่เข้าแบบซ่อนเร้นที่เกิดจากการเพ่่งของเลนส์ตา ซึ่งเคสนี้เข้ามาหาผมเมื่อ 2 ปีที่แล้ว และกลับมาอีกครั้งเพื่อทำแว่นใหม่ และผมได้เจอเรื่องราวที่น่าสนใจหลายเรื่องที่จะมาเล่าให้ฟัง
เหตุการณ์ย้อนกลับไปเมื่อเมื่อ 2 ปีที่แล้ว
คนไข้หญิง อายุ 24 ปี มาด้วยอาการ แว่นเก่ามองไกลไม่ชัด อยากจะมาทำแว่นใหม่ เริ่มใช้แว่นครั้งแรกตอนอายุประมาณ 15 ปี แว่นปัจจุบัน (ขณะนั้น) ใช้งานมา 2 ปี เห็นไม่ค่อยชัดแล้ว ไม่มีปัญหาสุขภาพร่างกาย ไม่มีภูมิแพ้ แต่ปวดศีรษะบางครั้งเวลาทำงานแต่ไม่มากนัก Grade 2/10 คนไข้ทำงานหน้าคอมพิวเตอร์ทั้งวัน
ตรวจพื้นฐาน (Preliminary eye exam)
ความคมชัด (ตาเปล่า) ที่ 6 เมตร
OD 20/400 , pinhole 20/40
OS 20/400 , pinhole 20/40
ความคมชัด (แว่นเดิม)
OD 20/100 w/ sph -1.25D (แว่นเดิม)
OS 20/70 w/ sph -1.25 D (แว่นเดิม)
Cover test : Ortho , Esophoria' (Point : มองไกลไม่มีเหล่ซ่อนเร้น, มองใกล้มีเหล่เข้าแบบซ่อนเร้น)
ตรวจสายตา
Retinoscopy
OD -3.25 VA 20/20
OS -2.50 VA 20/20
Subjective refraction
OD -2.50 VA 20/20+2
OS -2.00. VA 20/20+2
ตรวจกล้ามเนื้อตา (binocular function)
Distant Phoria
6 BO esophoria w/ VonGrafe's Technique
4 BO esophoria w/ Associate phoria
Clinical Check Point
การหา Phoria นั้นมีอยู่ 2 วิธี คือ หา Phoria ขณะที่ระบบ Fusion ถูก block ไว้ทั้งหมดเรา เรียกว่า Dissociate phoria ได้แก่ การทำ Cover test , VonGrafe's Technique, Maddox Rod เป็นต้น และอีกแบบหนึ่ง คือ หาเหล่ซ่อนเร้น โดยมีตัวช่วยในการ Fusion อยู่บ้าง เราเรียกว่าการหา Associated phoria ซึ่งเราจะใช้ชาร์ตที่เป็น Polaroid chart และให้คนไข้ใส่ Polaroid filter โดยปกติค่า Phoria ที่ได้จากการทำ Dissociate phoria จะได้ค่าที่มากกว่า Associate phoria เนื่องจากการหา Phoria ขณะที่ไม่มีการช่วย Fusion จะได้ค่าที่ Pure มากกว่า แต่ค่าที่จะนำปจ่ายปริซึมเพื่อแก้ปัญหาเหล่ซ่อนเร้นนั้นนิยมใช้ค่าจาก Associate phoria มากกว่า
Distant reserve
BI-reserve : x/6/0
BO-reserve : 12/26/10
Clinical Check point :
BO-reserve เป็นการหาแรงหรือกำลังชดเชยของการเหลือบเข้าของตาเพื่อรวมภาพ (Positive fusional convergence) ซึ่งเราจะกระตุ้นด้วยการเพิ่ม BO-prism เข้าไปทั้งสองตาพร้อมๆกัน ซึ่งจะทำให้ภาพนั้น Shift-in ซึ่งตาจะต้องเหลือบตามจนกระทั่งคนไข้รายงานถ้าเห็นภาพ มัว (Blur) /แยก (Break) /รวม (Recovery)
มัว หรือ Blur point : คือ จุดที่ Accommodative convergence ถูกใช้จนหมด เกิดขึ้นเนื่องจากขณะที่ตาของเราถูกกระตุ้นด้วย BO prism ไปเรื่อยๆนั้น จะทำให้กล้ามเนื้อตาเกิดการ Convergence แต่ BO Prism ไม่ได้ไปกระตุ้น Convergence เพียงอย่างเดียว แต่จะกระตุ้นระบบ Accommodation ด้วย (จากระบบ Accommodative convergence หมายความว่า ทั้ง Accommodation และ Convergence เป็นระบบที่แยกจากกันไม่ได้ เมื่อเรากระตุ้น Accom ก็จะไปกระตุ้น Convergence หรือเมื่อเราไปลด Accom ก็จะไปลด Convergence ด้วยเช่นกัน) ดังนั้น เมื่อมีการ Accommodation เกิดขึ้น โฟกัสจะถูกดึงให้มาตกอยู่หน้าจอรับภาพ ทำให้เกิดภาพมัว ดังนั้น จุดมัวคือ จุดที่ Accommodative convergence หมด ซึ่งจากตรงนี้ไปก็จะเป็นการทำงานของ Positive fusional vergergence เพียวๆ โดยไม่มี Accommodation ช่วยอีกต่อไปแล้ว
Break : คือ จุดที่ Positive fusional convergence ถูกใช้จนหมด พอเลยจุดมัวและยังเพิ่ม BO ไปเรื่อยๆ Positive fusional vegrgence ก็ถูกกระตุ้นไปเรื่อยจนสู้ไม่ไหวแล้ว ภาพจะแยกออกเป็นสองภาพ ซึ่งจุดนี้จะเป็นจุดที่แรงหมด
Recovery : คือ จุดที่ Positive fusional convergence สามารถวิ่งไปจับได้ภาพอีกครั้ง หลังจากภาพแยกแล้ว เราค่อยๆลด BO ลงมาทีละน้อยๆ ภาพก็จะค่อยๆวิ่งเข้าหากัน จนกระทั่งระบบ Fusional vergence ของเรามีแรงพอจะวิ่งไปจับภาพ มันก็จะจับภาพแล้วรวมเป็นภาพเดียว ซึ่งตำแหน่งนี้เราจะดูความไวของระบบ Fusional vergence
BI-reserve : เราใช้ดูแรงของกล้ามเนื้อตาในการเหลือบตาออก (Negative fusion vergence) หรือแรงในการ Diverge ของตา โดยการกระตุ้นด้วย Base In prism เพิ่มไปเรื่อยๆ จนกระทั่งคนไข้เห็นภาพ มัว (Blur) /แยก (Break) /รวม (Recovery) ซึ่งหลักการโดยรวมคล้ายๆ กับการทำ BO-reserve เพียงแต่ว่า BI-reserve คนไข้จะไม่เห็นว่าภาพมัว เนื่องจากถ้าเราวัดสายตามองไกลได้ถูกต้อง มองไกลต้องชัดและเลนส์ตาต้อง Relax ดังนั้น Accommodation ต้องไม่มี Blur จึงไม่เกิด แต่ถ้าเราวัดสายตาผิด โดยจ่ายค่าสายตาสั้นเกินจริง (Over minus) จะทำให้แสงตกหลังจอ และ Accommodation ก็จะดึงภาพให้ตกบนจอ และเมื่อเราเพิ่ม Base in เข้าไปเรื่อยๆ ตาจะถูกบังคับให้เหลือบออก (Diverge) เมื่อตามีการ Diverge จะทำให้ Accommodation คลายตัว แสงที่เคยถูกโฟกัสอยู่บนจอรับภาพ ก็จะเลื่อนถอยหลังออกห่างจอ คนไข้ก็จะเห็นภาพมัว ดังนั้น BI-reserve นอกจะใช้ดูกำลังของการ Diverge (Negative fusional vergence) แล้วยังสามารถเป็นตัว Check up ค่าสายตามองไกลได้อีกด้วย ว่าวัดสายตาได้ถูกต้องหรือไม่
Near Phoria
12 BO esophoria
clinical check point :
คนไข้มี Esophoria at near สูงมาก ทำให้กล้ามเนื้อตาต้องทำงานในการดึงลูกตากลับหนักมาก และแรงในการ Diverge ในคนส่วนใหญ่มักมีไม่มากอยู่แล้ว ดังนั้น ในเคสนี้ถ้าเราไม่แก้ไข คนไข้จะมีปัญหาปวดหัว ปวดตาเวลาใส่แว่นมาก และเขาจะไม่ใส่แว่นเวลาทำงานหน้าคอมพิวเตอร์ ก็จะทำให้ระบบเลนส์ตาไม่ได้เรียนรู้ที่จะทำงานให้เหมาะสมกับระยะใช้งานจริง ทำให้ Ratio ของการทำงานของเลนส์ตากับกล้ามเนื้อตาไม่ปรกติสะสมต่อเนื่อง
Near reserve
BI-reserve : 6 / 8 /18
BO-reserve : 24/ not break
AC/A ratio : 10 :1 (high AC/A)
BCC : +0.50
NRA : +2.50 (base on BVA)
PRA : -3.75 (Base on BVA)
ค่าสายตาจ่ายจริง (Final prescription)
OD : -2.50 w/ 2 prism base out
OS : -2.00 w/ 2 prism base out
Add +1.00D
Assessment
1. Simple myopia : สาตามองไกลคนไข้เป็นสายตาสั้นธรรมดา ไม่มีเอียง
2. Basic esophoria : มีเหล่เข้าแบบซ่อนเร้น ทั้งมองไกลและมองใกล้
3. Accommodative esophoria : ตาเหล่เข้าที่เพิ่มขึ้นขณะที่ดูใกล้เกิดจากผลของ Accommodation ของเลนส์ตา เนื่องจากคนไข้เป็น High AC/A
Plan
1. Full Correction และ Prism base out เพื่อแก้ Esophoria ขณะมองไกล
OD : -2.50 w/ 2 prism base out
OS : -2.00 w/ 2 prism base out
2.Plus addition
จ่าย Addition +1.00 เพื่อลด Esophoria ขณะดูใกล้
วิเคราะห์ค่า
AC/A ratio : 10 : 1 (High AC/A)
Clinical Check Point
Accommodative convergence/Accommodation หรือ AC/A ratio เป็นตัวบอกว่า การทำงานของ Accommodation จะไปกระตุ้นการทำงานของ Convergence มากน้อยแค่ไหน ค่าปกติคือ AC/A = 4 :1 หมายความว่าถ้า Accommodation ถูกกระตุ้นให้ทำงานเปลี่ยนไป 1.00D จะทำให้ phoria เปลี่ยนไป 4 Prism diopter ซึ่งในเคสนี้มีค่า AC/A 10:1 ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่ม High AC/A นั่นหมายความว่า การที่เราไปกระตุ้น Accommodation เพียง 1.00D นั้นจะทำให้ Phoria เปลี่ยนไปสูงถึง 10 Prism diotper ดังนั้น ในเคสนี้ ถ้าเราสามารถลด Accommodation ให้คนไข้ได้สัก 1.00D จะทำให้ Near esophoria ที่มีอยู่ 12 Prism หายไปเกือบหมด นั่นคือ ที่ผมใช้ Progressive lens มาช่วยลด Esophoria ในคนไข้คนนี้ อ่าน AC/A ratio คลิ๊ก http://www.loftoptometry.com/AC/A ratio
BCC +0.50 (norm)
Clinical check point :
Binocular Cross Cylinder หรือ BCC คือ ค่าที่บอกเราว่า "เลนส์ตา" อยากจะทำงานจริงๆแค่ไหน เช่น เมื่อเราอ่านหนังสือ 40 ซม. ให้เห็นชัดได้นั้น เลนส์ตาต้องเพ่ง 2.5 D แต่นั่น คือ ความจำเป็นต้องทำ แต่ถ้าเราถามว่าถ้าเลนส์ตาเลือกได้เขาอยากจะเพ่งเท่าไหร่ และเลนส์เขาอยากให้เราช่วยเขาเท่าไหร่ ซึ่งคนปกติจะมีความขี้เกียจของเลนส์ตาอยู่ประมาณ +0.25D ถึง +0.75D เราเรียกว่าค่า Lag of accommodation คือ มีคนส่วนน้อยมากๆ ที่อยากจะทำงานเต็มที่ทั้ง 2.50D ดังนั้น ถ้าเราทำ BCC ได้มา +0.50D ที่ระยะ 40 ซม. นั่นหมายความว่า เลนส์ตาเขาอยากทำงานเองแค่ +2.00D และอยากให้เราช่วย +0.50D อีกหนึ่งตัวอย่างเช่นเมื่อเราทำ BCC ในผู้สูงอายุได้ค่ามา +2.00D แสดงว่าเลนส์ตาอยากให้เราช่วย +2.00D (Add) และอยากทำเองแค่ 0.5D แต่ถ้าเราอยากรู้ที่แท้จริงว่าขณะนั้นเขา Accommodate อยู่เท่าไหร่ เราก็จะเพิ่มบวกไปเรื่อยๆ (ต่อจาก BCC) จนกระทั่งคนไข้เริ่มมัว ค่าบวกที่เพิ่มขึ้นจาก BCC จะเป็นค่าที่บอกว่า ขณะนั้น Accommodation ทำงานอยู่จริงเท่าไหร่ ซึ่งค่าที่ว่านี้เรียกว่าค่า NRA
NRA : +2.50 (norm)
หลักการตรวจ NRA
NRA หรือ ค่า Negative Relative of Accommodation มีหลักในการตรวจ คือ "Plus to blur" เราทำโดยให้คนไข้ Fixed target ไว้ที่ตัวหนังสือ 20/25 ที่ระยะ 40 ซม.และเพิ่มบวกขึ้นไปเรื่อยๆ จนคนไข้เริ่มมัว ถ้าพูดไม่คิดอะไรเราก็จะเรียกว่า เป็นค่าความสามารถในการคลาย Accommodation ว่ามีความสามารถในการคลายอยู่เท่าไหร่ แต่เราก็จะตะหงิดในใจว่า “ค่าความสามารถในการคลาย Accom” คืออะไร รู้แล้วมีประโยชน์อย่างไร หรือการคลายต้องเรียกว่าความสามารถด้วยหรือ
ดังนั้น NRA ต้องมองลึกไปกว่านั้น ซึ่งพิจารณาได้ 2 แรง คือ ดูแรงว่าที่ตำแหน่ง BCC นั้นมีการ Accommodation อยู่เท่าไหร่ กับ อีกแรงคือ แรง Positive fusional vergene ซึ่งเราต้องไม่ลืมว่า Accommmodation กับ Convergence นั้นเป็นระบบที่แยกจากกันไม่ได้ เมื่อมี Accommodation จะมีการ Convergence และเมื่อมีการ Relax accommodation ก็จะมีการ Relax convergence (Diverge) ด้วยเช่นกัน
ดังนั้น ในการทำ NRA ด้วยการคลาย Accom ด้วยเลนส์บวก จะเกิดการ Diverge ของตา แต่ในสถานการณ์ที่บังคับให้ตา Fix target จึงทำให้ตาต้องออกแรงเหลือบเข้าเพื่อรวมภาพ (Positive fusional vergence , PFV) เข้าไปช่วย ดังนั้น ถ้าแรง PFV มีมาก ก็จะสามารถช่วยไปเรื่อยๆจนกระทั่ง Accommodation หมด ซึ่งคนไข้จะบอกเราว่ามัว ซึ่งคนปกติค่า NRA จะเฉลี่ยอยู่ที่ +2.00D (+/- 0.25) (Base on BVA)
ถ้า NRA > +2.50 D แสดงว่า ค่าสายตามองไกลที่วัดได้นั้นเกินจริง (Over minus) เนื่องจาก Demand ที่ 40 ซม. นั้นจะกระตุ้นให้เลนส์ตาออกแรงไม่เกิน +2.50D (หรือต่ำกว่า) แต่ถ้าวัดได้มากกว่า +2.50D แสดงว่า Accommodation ทำงานหนักกว่า Demand ซึ่งแสดงว่า สายตามองไกลที่เราจ่ายให้คนไข้นั้นเกินความต้องการที่แท้จริง ทำให้เลนส์ตาต้องออกแรงเพิ่มเพื่อ Compensate
ถ้า NRA < +1.50 D แสดงว่า คนไข้มีแรง Positive fusional vergence ต่ำกว่าเกณฑ์ หมายความว่า แรงในการเหลือบตาเข้า หรือ Convergence มีแรงไม่ค่อยดี
PRA -3.75 (norm)
หลักการตรวจ PRA
PRA : หรือ ค่า Positive Relative of Accommodation มีหลักการตรวจ คือ “Minus to blur” โดยให้คนไข้มองตัวหนังสือแถว 20/25 ที่ 40 ซม. แล้วเพิ่มลบ (ลดบวก) ไปเรื่อยๆจนกระทั่ง คนไข้เริ่มบอกว่ามัว เราจะ Force ให้คนไข้พยายามเพ่งอ่านต่อ จนกระทั่งคนไข้อ่านไม่ได้แล้ว เราก็จะบันทึกค่า PRA ออกมาเป็นเครื่องหมาย -
PRA เป็นการทดสอบกำลังเพ่งต่อเนื่องจากตำแหน่ง BVA (ในเด็ก) หรือ จากตำแหน่ง BCC (ในคนแก่) และประเมินแรง Negative fusional vergence และกำลังของเลนส์ตา ( Amplitude of accommodation, AA )
ที่ตำแหน่ง BVA หรือ BCC คนไข้จะต้องออกแรง Accommodation อยู่ค่าหนึ่งอยู่แล้ว (ซึ่งถ้าวัดสายตาถูกต้องขณะที่คนไข้อ่านชาร์ตที่ 40 ซม. เลนส์ตาจะออกแรง <+2.50) แต่เราต้องการรู้ว่า ถ้าเรากระตุ้นให้เพ่งต่อเนื่องต่อไปอีก เราจะสามารถกระตุ้นเพิ่มได้อีกเท่าไหร่ นั่นก็คือ ค่าที่วัดได้จากการทำ PRA
ประเมินแรง Negative Fusional Vergence
เนื่องจาก Accommmodation กับ Convergence นั้น เป็นระบบที่แยกจากกันไม่ได้ เมื่อมี Accommodation จะมีการ Convergence และเมื่อมีการ Relax accommodation ก็จะมีการ Relax convergence (Diverge) ด้วยเช่นกัน อย่างที่พูดไปข้างต้น
ดังนั้น เมื่อเรากระตุ้นให้เลนส์ตาเกิดการเพ่งด้วยการเพิ่มกำลังเลนส์ลบ เลนส์ตาที่เพ่งจะไปกระตุ้นให้เกิดการ Convergence แต่เนื่องจากขณะที่เราทำการตรวจ เราให้คนไข้ Fix target ดังนั้น ระบบต้องดึงลูกตากลับ ซึ่งแรงนี้เรียกว่าแรง Negative fusional vergence
ดังนั้น ถ้า PRA ยิ่งสูงมาก แสดงว่า Amplitude และ Negative fusional vergence ของคนไข้นั้นสูง
ถ้า PRA ต่ำ แสดงว่า Amplitude และ Negative fusional vergence ของคนไข้นั้นต่ำด้วยเช่นกัน
Discussion
1.คนไข้มี Esophoria และ มี High AC/A ratio สิ่งที่ต้องระวัง คือ อะไรบ้้าง
ค่าสายตามองไกล
คนไข้คนนี้ มีค่า AC/A ratio สูงถึง 10 : 1 และมี Esophoria มองไกลสูงถึง 6 BO (บน BVA) และการที่มี High AC/A ขนาดนี้ นั่นหมายความว่า หากเราเกิด Over minus (จ่ายสั้นเกินจริง) แม้เล็กน้อย ยิ่งจะทำให้มองไกลนั้น เขายิ่งมี Eso หนักขึ้นไปอีก
ดังนั้น เคสนี้พิจารณาจ่าย Prism มองไกลไป เพื่อช่วยแก้ Eso บางส่วน และ มองใกล้นั้นผมเลือกใช้การแก้ Esophoria โดยจ่ายค่า Addition ให้ +1.25D เพื่อลดการเพ่ง และการเพ่งที่ลดลง จะทำให้ Esophoria ลดลงตามไปด้วย
ค่าสายตามองใกล้
มองใกล้นั้น สำหรับเคสนี้ มีสิ่งที่ต้องนำมาพิจารณา ได้แก่ Esophoria@near ที่สูงถึง 12 Prism แต่ที่โชคดีคือคนไข้มีค่า AC/A ที่สูงมาก ทำให้เราสามารถนำไปแก้เหล่เข้าซ่อนเร้นโดยการจ่ายค่า addition
AC/A ratio 10:1 บอกเราว่า ถ้าเราสามารถลด Accommodate ได้ 1.00D จะทำให้ลด Accommodative convergence ลดลงมากถึง 10 Prism diopter
ดังนั้น เมื่อผม Add plus ไป 1.00 D จึงทำให้ Eso@near ของคนไข้นั้นลดลงไป 10 Eso และยังคงเหลืออยู่ 2 Eso แต่เนื่องจากผมจ่ายปริซึม Base out มองไกลไป 4 Prism (ซึ่งใกล้ก็จะได้อานิสงค์จากการจ่ายปริซึมมองไกลด้วย) ดังนั้น จากเดิม 12 Prism Eso จ่ายไป 4 คงเหลืออยู่ 8 Eso และเมื่อเราลดกำลังเพ่งของเลนส์ลงไป 1.00D ก็จะทำให้ลด Eso ได้อีก 10 สุดท้าย คนไข้จะกลายเป็น 2 Prism Exophoria แต่ BO-reserve ของคนไข้มีมากพออยู่แล้ว จึงไม่มีอะไรที่ต้องกังวล
2 .ทำไมคนไข้ไม่มีอาการปวดหัวกับแว่นเดิมทั้งที่มีเหล่เข้าซ่อนเร้นมากขนาดนั้น
ผมสันนิษฐาน แว่นเก่านั้น Under corrected (สั้นน้อยกว่าค่าสายตาจริงอยู่มาก) แม้จะมองไกลไม่ชัด แต่คนไข้ก็ชินที่ใช้ชีิวิตแบบไม่ชัด และนึกว่าความไม่ชัดที่เกิดขึ้นนั้น คนอื่นเขาก็เป็นเหมือนๆกัน และเมื่อทำงานหน้าคอมพิวเตอร์ แว่นที่ Under อยู่ทำหน้าที่ Add plus ไปในตัว จึงลด Eso ได้โดยบังเอิญ และในเคส High AC/A ลักษณะนี้ การถอดแว่นทำงาน ซึ่งทำให้ Accommodation คลายตัวทั้งหมด จะทำให้กลายเป็น High Exophoria แทน
ปัจจุบัน (ผ่านมา 2 ปี)
หลังจากจ่ายและติดตามผลคนไข้ปรับตัวกับการใช้ชีวิตกับเลนส์โปรเกรสซีฟได้ดีและกลับมาอีกครั้งเมื่อ 1 เดือนที่แล้ว (2017) ด้วยอาการ แว่นเก่าเริ่มไม่ชัด ผมเลือกตรวจเฉพาะจุดที่สงสัย
ค่าสายตาใหม่ที่วัดได้
OD : -3.25 -0.25x93
OS : -3.00
Distant Phoria
Phoria : 5 BO Esophoria with VonGrafe technique
BI-reserve : x /6 /0
Near Phoria
Phoria : 3 BO Esophoria by VonGrafe technique
AC/A : 5:1*** เราเคยเชื่อว่าค่่า AC/A ratio เป็นค่าคงที่ แต่สำหรับเคสนี้ไม่ใช่ เพราะ AC/A มีการปรับตัวเข้ามาสู่สมดุลได้
BCC : +0.75 (norm)
Plan
1. Full Correction
OD : -3.25 -0.25x93 w/ 1.5 BO
OS : -3.00 w/ 1.5 BO
Add +0.75
Discussion
มีเรื่องเซอร์ไพรซ์อยู่ 2 เรื่อง ที่ผมเองก็ไม่อยากเชื่อ ถ้าครั้งแรกไม่ได้ตรวจเองก็จะต้องบอกว่า ผลการตรวจครั้งแรกนั้นเชื่อไม่ได้ แต่ที่มั่นใจเพราะผมทำซ้ำหลายครั้ง และ ทำ Confirmation test หลายเทสก็ได้ผลตามนั้นและสิ่งที่เซอไพรซ์ คือ
- แม้ Esophoria มองไกลจะไม่เปลี่ยนไปนัก แต่ Esohporia near นั้นลดลงจาก 12 Prism เหลือเพียง 3 Prism มหัศจรรย์มากสำหรับผม
- AC/A ratio ที่เคยเชื่อกันว่า มันเป็นค่าคงที่ จนกว่าจะเป็นสายตาคนแก่ (Presbyopia) แต่ในเคสคนไข้ท่านนี้นั้น AC/A ratio กลับมาอยู่ในค่า norm ใน 2 ปี และย้ำอีกครั้งว่า ถ้าเคสนี้เมื่อสองปีีที่แล้วผมไม่ได้ตรวจเอง ผมคงไม่เชื่อเช่นเดียวกัน
ดังนั้น รูปแบบในการจ่ายเลนส์ครั้งนี้ ผมคง prism มองไกลไว้เท่าเดิม แต่ลด Addition ลงเป็น 0.75D ดังนั้น Final Rx ที่ผมแก้ให้น้อง คือ
OD : -3.25 -0.25x93 w/ 1.5 BO
OS : -3.00 w/ 1.5 BO
Add +0.75
สำหรับเรื่อง AC/A ratio ผมได้เขียนอย่างละเอียดซึ่งตามไปดูได้ในลิ้งค์ด้านล่างที่แนบมา
http://www.loftoptometry.com/AC/A ratio
สรุป
ในเคสนี้ เราจะได้จุดที่น่าสังเกตหลายๆ อย่างครับ ตั้งแต่ Cover test โดยให้คนไข้ใส่แว่นเดิมแล้วเห็นตามี Esophoria ที่ใกล้อยู่บ้าง แต่วัดเมื่อให้มองไกลไม่ค่อยเห็น เนื่องจากแว่นที่ใช้อยู่นั้น ค่าสายตา Under corrected อยู่มาก ทำให้คนไข้ไม่มีอาการปวดหัว แต่ก็มีปัญหาคือมองไกลไม่ชัด แต่ถ้าเรา Full corrected ค่าสายตาให้มองไกลชัดปกติ เราจะเห็น Phoria ตามความเป็นจริง ซึ่งค่าที่ตรวจพบเมื่อ 2 ปีก่อนนั้น มี Esophoria หนักมาก ทั้งมองไกลและดูใกล้ แต่ก็ยังมีความโชคดีอยู่บ้างที่คนไข้มี High AC/A ทำให้มองไกลนั้นเราใช้ปริซึมช่วยลด Phoria และ จ่ายเป็นเลนส์โปรเกรสซีฟ add +1.00 เพื่อลด Esophoria ใกล้
สองปีต่อมา มาตรวจด้วยอาการมองไกลเริ่มมัว พบว่าสายตาสั้นเพ่ิมขึ้น แต่ข่าวดีก็ คือ แม้ว่าเหล่เข้าซ่อนเร้นขณะมองไกลนั้นยังคงที่ แต่เหล่เข้าซ่อนเร้นที่ระยะใกล้นั้นลดลงจากเดิมมาก และ ค่า AC/A ก็ลดลงมาจนเป็นค่าปกติ ซึ่งความเชื่อเดิมเราเคยเชื่อว่ามันเป็นค่าคงที่ จนกว่าจะเป็น Presbyopia แต่เคสนี้ทำให้เราเห็นว่า การแก้ไขปัญหาสายตาที่ถูกต้อง แก้ปัญหากล้ามเนื้อตาที่เหมาะสม สามารถทำให้ระบบสมดุลของกล้ามเนื้อตากลับมาทำงานได้ดีขึ้นได้
ฝากไว้
สิ่งที่อยากจะฝากไว้สำหรับน้องๆที่กำลังเรียนหรือทำงานทางด้านทัศนมาตร หรือช่างแว่นตา หรือเพื่อนๆร่วมวิชาชีพ ก็คือว่า อาชีพที่ได้ดูแลสายตาและระบบการมองเห็นของคนไข้นั้นเป็นอาชีพที่มีเกียรติ ขอจงรักษาเกียรติแห่งวิชาชีพไว้ โดยทำสิ่งที่จำเป็นต้องทำ โดยไม่ละเว้นด้วยคิดเอาเองว่าคนไข้คงไม่ปัญหาซ่อนอยู่ แต่ต้อง Find out ให้เจอปัญหาที่แท้จริง และ Rule out ปัญหาที่ไม่เกี่ยวข้อง ซึ่งบางปัญหาคนไข้ก็ไม่รู้ตัว และทนใช้ชีวิตเอา เพียงเพราะคิดว่าไม่เกี่ยวกับแว่น หรือเพราะคิดว่าเรื่องนี้เกินความสามารถของผู้ตรวจ แต่เราต้องทำให้คนไข้ได้เข้าใจถึง Role ของทัศนมาตรที่แท้จริง อย่าละเลยที่จะมองข้ามเรื่องฟังก์ชั่น เพียงเพราะว่ามันไม่ทำเงิน หรืออ้างว่าไม่มีเวลา หรืออะไรก็แล้วแต่ เมื่อเราทำกันเยอะขึ้น ทุกคนจะลุกขึ้นมาทำ คนทั่วไปก็จะได้รับบริการจากทัศนมาตร ที่เป็นทัศนมาตรจริงๆ วิชาชีพจะงดงาม และยั่งยืนต่อไป
สวัสดีครับ
ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม
ดร.ลอฟท์
Loft Optometry
578 wacharapol rd. bangkhen,bkk ,10220
call : 090-553-6554
ID line: loftoptometry
