Refractive Management of Ametropia EP1 : Astig ; the evil of distortion.


Refractive Management of Ametropia

EP1 : Astig ; the evil of distortion.

Dr.Loft ,O.D.  , public 17 March 2026

Reference : Refractive Management of Ametropia by Kenneth E. Brookman (1966)

 

บทนำ

ในการจัดการกับปัญหาสายตาแต่ละแบบด้วยเลนส์นั้น มีเรื่องที่ต้องพิจารณาหลากหลายแตกต่างกันไป เพราะกำลังเลนส์ที่เกิดขึ้นจากสายตาแต่ละแบบบนเลนส์แต่ละชนิดนั้น ล้วนสร้างรูปแบบของความบิดเบือนของภาพ (aberration) ไม่เหมือนกัน ทำให้เกิดความยากง่ายในการปรับตัวกับเลนส์แต่ละประเภทนั้นต่างกัน สรุปว่า “สายตาต่างกัน เลนส์ต่างชนิดกัน ปรับตัวยากง่ายต่างกัน”

ดังนั้น การทำความเข้าใจกับปัญหาสายตาแต่ละแบบจึงเป็นเรื่องจำเป็น เพื่อให้สามารถเลือกชนิดเลนส์ให้เหมาะสมกับปัญหาสายตา นำไปสู่การลดภาพบิดเบือนและปรับตัวที่ง่าย โดยไม่ต้องจัดทอนสายตา

ทว่าด้วยปัญหาการมองเห็นที่เกิดจากระบบการหักเหของแสง (refractive error) นั้นก็มีอยู่หลายแบบได้แก่ สายตาสั้น (myopia) , สายตายาวแต่กำเนิด (hyperopia) , สายตาเอียง (astigmatism) , สายตาสองข้างต่างกัน (anisometropia) , สายตาน้อยๆ (low ametropia) และ สายตาแก่ (presbyopia)  ซึ่งผมจะทยอยเขียนในหัวข้อบทความเรื่อง Refractive Management of ametropia ให้ครบหัวข้อทั้งหมด ซึ่งเนื้อหาเหล่านี้ผมอ้างอิงจากตำราเรียนเรื่อง Refractive Management of Ametropia โดย Kenneth E. Brookman ซึ่งตีพิมพ์ในปี 1966 เนื่องจากเป็นตำราที่่อ่านง่าย มีทริคและสูตรลับเยอะ ซึ่งความถึงง่ายนี่เอง เหมือนดาบสองคม เพราะการรู้สูตรลัดโดยไม่เข้าใจพื้นฐาน ย่อมนำมาซึ่งความเชื่อผิดๆและการส่งต่อความรู้(ที่เกิดจากความเชื่อผิดๆ) ก็สร้างปัญหาตามมากมาย เช่นความเชื่อเรื่องการจัดทอนสายตา เป็นต้น

สำหรับ E.P. แรกนี้ ผมจะขอพูดถึงสายตาเอียงก่อน เพราะถือว่าเป็นปัญหาระบบหักเหแสงที่มีความซับซ้อนมากที่สุด ปัญหามาก ตรวจวัดยาก ตรวจได้แล้วก็แก้ไขยาก แล้วก็ปัญหาสายตาที่มาพร้อมกับความเชื่อสารพัดซึ่งมีทั้งจริงบ้างไม่จริงบ้าง และ เกิดกฎ rule of thumb ต่างๆมากมายในการแก้ไขปัญหาสายตาเอียง เกิดเป็นศาสตร์หั่นจัดทอนสายตาเผยแผ่กันทั่วบ้านทั่วเมือง(และทั่วโลก)เต็มไปหมด

แต่ส่วนตัวผม ผมเชื่อในแนวทาง “Full Correction Prescription ,Full_Rx)  โดยผมปักธงเป้าหมายงานทางทัศนมาตรคลินิกคือ “รีดประสิทธิภาพของระบบการมองสองตาให้สมบูรณ์ที่สุด” คือ Enhance Visual System ,not just restore vision เมื่อตั้งธงไว้ที่ Binocular Function ว่าเป็นสิ่งสูงสุด ดังนั้นสิ่งที่จะขับเคลื่อนเรื่องนี้คือ Full Rx เท่านั้น ในทางตรงข้าม ถ้าไม่จ่าย full_Rx ยังไงก็ไปไม่ถึง bonocular function เรื่องนี้มันจึงเลยเรื่อง “ชัด” ไปไกล แต่ต้องเป็นชัดที่ถูกต้องด้วย (ไม่ใช่ความชัดที่เกิดจาก over-minus หรือ under-plus)

ซึ่งแนวคิดนี้เป็นคนละฝั่งกับแนว “หั่นสายตา” หรือ “จัดทอนสายตา” ซึ่งมีความเชื่อว่า “คนเราปรับตัวกับค่าสายตาจริงในทันทีไม่ได้หรอก เราต้องรอมชอมบ้าง  ยอมให้มี compromise บ้าง เพื่อให้เขาปรับตัวได้ง่าย ยอมมัวบ้างแต่ใส่ได้ เล็กๆน้อยๆก็หยวนๆกันไป และ แนวคิดพรรณนี้ไม่เคยให้ค่ากับ binocular function (หรืออาจจะไม่รู้ว่ามีค่า) ทำให้การตรวจนั้นมักจะหยุดอยู่แค่ หาค่าสายตา และ เชียร์เลนส์เชียร์กรอบเพื่อปิดการขาย  และ ข้ามขั้นตอนเรื่องการตรวจฟังก์ชั่นกล้ามเนื้อตา (ฟังดูเจ็บปวดแต่ก็พูดถึงเรื่องจริง)

 

วิชาหั่นสายตา 101
"ไหนๆก็จะหั่นแล้ว...ควรหั่นแบบมีหลักการ"

จะว่าไป วิชาหั่นสายตามันก็มีที่มาที่ไปและผู้ส่งสารเรื่องนี้ เขาก็ไม่เชิงมโนกันไปเอง เพราะมีหลักฐานจากยุคหลังสงครามโลก (1966) ที่ครูอาจารย์ยุคนั้นเขาเขียนหนังสือไว้อย่างนั้นจริงๆและดูๆไปแล้วก็เหมือนมันจะ work ในยุคนั้น ซึ่งเป็นยุค fully analog สื่อสารกันด้วยจดหมายหรือทันสมัยที่สุดก็โทรเลข เทคโนโลยีเลนส์ก็คงมีแต่ conventional lens ทำให้รูปแบบการจัดการกับปัญหาสายตานั้นก็ต้องอาศัยปัจจัยแวดล้อมที่เอื้อในเวลานั้น การเขียนหนังสือก็ต้องอ้างอิงกับบริบทความเป็นไปได้ในเวลานั้น

เมื่อองค์ความรู้ที่เกิดจากประสบการณ์และการสังเกิดเกิดขึ้นแล้ว ก็บันทึกความรู้เหล่านั้นไว้เป็นหนังสือให้คนรุ่นหลังได้ศึกษา จากนั้นสารก็ถูกส่งต่อๆมา ซึ่งคนรุ่นหลังที่ไม่ได้มีความรู้เรื่องพื้นฐาน พอได้สูตรลัดมาก็นำมาปฎิบัติตามและเกิดปาฏิหาริย์เป็นที่อัศจรรย์ใจคือ จ่ายแว่นรอด ขายแว่นได้ ค้าขายรุ่งเรือง โดยไม่เคยไปคิดว่า พื้นฐานที่มาของสูตรลัดเหล่านั้นมันมีต้นเหตุมาจากอะไร เพราะสูตรลัดนั้นมันมีบริบทการใช้งานของมัน ไม่ใช่ one fit all (แต่ใครมันจะไปสน อะไรที่ขายได้แปลว่าดี ไม่เห็นต้องสนใจทีมา)

ศาสตร์นี้ก็เลยได้รับความนิยมมากในยุคที่ความรู้ด้านคอมพิวเตอร์นั้นยังไม่เกิด ซึ่ง text book ที่ผมจะนำมา reference สำหรับบทความชุดนี้คือ Refractive Management of Ametropia เขียนโดย Kenneth E. Brookman O.D.,Ph.D. (professor and Chairman) Department of Clinical Sciences, Southern California College of Optometry ซึ่งก็เป็นตำราที่ผมอ่านตอนที่ยังเรียนทัศนมาตรชั้นคลินิก เพราะเป็นหนังสือที่อ่านง่าย เรียบเรียงเนื้อหาได้ดี และ มี case study ตัวอย่าง เอาไว้เป็นแนวทางในการทำงานทางทัศนมาตรคลินิกได้ (แต่การเป็นชาวพุทธควรฟังแบบมีวิจารณญาณตามหลัก กาลามสูตร แต่เชื่อแม้กระทั่ง ตถาคต แต่ให้ลงมือปฎิบัติให้รู้แจ้งเห็นจริงด้วยตัวเอง)

ซึ่งตอนเรียนก็ไม่ได้เอะใจอะไรในส่วนของ routine ทางคลินิก และ ก็เชื่อใน rule of thumb ที่เขียนในหนังสือ รวมถึงคำแนะนำจาก consult (บางท่าน) สำหรับเรื่องการจัดทอนสายตา (เพราะความรู้เรายังน้อย)

แต่หลังจากทำงานจริงก็มีเรื่องที่เราคิดไม่ตรงกันใน (บางเรื่อง) โดยเฉพาะในเรื่องการจ่ายเลนส์ที่ในหนังสือ(บางเล่ม) ซึ่งมักจะแนะนำให้จ่ายแบบ “partial” มากกว่าที่จะเป็น  “Full Rx” (เว้นเล่ม Primary Care Optometry ซึ่งเขียนโดย Theodore Grosvernor ที่ไม่พูดเรื่องจัดทอนสายตา) ยิ่งพอได้ทำงานวิชาการให้กับ Rodenstock ได้ศึกษาเรื่องราวเทคโนโลยีการผลิตเลนส์แล้ว ยิ่งรู้สึกขัดแย้ง

หลังลาออกมาทำลอฟท์  มีเวลาเยอะก็ได้อ่านเยอะ และได้ศึกษาการจ่ายเลนส์แบบ Full Rx โดยใช้เลนส์ที่มีเทคโนโลยีดีๆมารองรับ ก็กลับไม่พบเสือจริง มีแต่เสือกระดาษ เพราะว่าความจริงมันไม่ได้มีสูตรลัด ไม่มีสูตรลับ ไม่มีเทคนิคพิเศษ มันก็แค่ทำงานให้ดี ทำให้ถูกต้องแล้วจ่ายเลนส์ตรงๆ โดยเลือกเทคโนโลยีเลนส์ที่เหมาะสม ก็ไม่เคยต้องมี reject เลยตลอดการทำงาน 10 ปีที่ผ่านมา เกิดความสะดุ้งภายในใจว่า “เรารับสารอะไรมา แล้วจะมีกี่คนที่สามารถหนีออกจากความเชื่อเรื่องจัดทอนสายตา เพราะ ไสยศาสตร์ถ้าเชื่อแล้วแก้ยาก ”

ตัวอย่าง “ความเอ๊ะ!” ในตำราเกิดขึ้น เช่น..เช่น 

“การชินกับค่าเลนส์เดิม ทำให้การปรับตัวใหม่นั้นยาก และ อาจใส่ไม่ได้”

คำถามที่เกิดตามมาคือ “สมมติว่าแว่นเดิมที่คนไข้ใส่อยู่ ทำมาจากร้านแว่นตาสะดวกซื้อ รถหน่วย หรือ ตามตลาดนัด ซึ่งพนักงานขายส่วนใหญ่ถูกเทรนมาให้ขายแว่นมากกว่าวัดสายตา เวลาเทรนพนักงานก็ต้องกั๊กๆ อย่าให้รู้เยอะเกิน เดี๋ยวรู้มากแล้วจะออกไปเปิดร้านขายแว่นแข่งกับตัวเอง (ผมนี่ก็พูดเหมือนรู้ แต่ก็รู้จริงๆ ตอนนั้นสมัยทำงานให้บริษัทเก่า เจ้านายส่งผมให้ไปเทรนให้กับพนักงานร้านแว่นตาสะดวกซื้อแห่งหนึ่ง แต่ก่อนขึ้นเทรนผมถูก Brief ว่า “ คุณยศไม่ต้องเทรนลึกนะ  จริงๆพี่ก็ไม่อยากให้พนักงานของพี่รู้อะไรมากหรอก เดี๋ยวรู้มากเขาจะออกไปเปิดร้านแข่งกับพี่” ผมถามว่า “แล้วพี่จะให้ผมมาทำไมครับ” เขาตอบว่า “พี่ก็แค่อยากให้พนักงานของพี่รู้สึกว่าบริษัทให้อะไรกับเขาบ้าง” โอเค..เงินเปิดแค่ pricelist แล้วสอนวิธีเชียร์ขายเลนส์ แค่นั้นคือโจ้บบบ...(พูดเรื่องจริงเป็นเล่น)

ดังนั้น สายตาที่จากการตรวจหยาบๆโดยเซลล์ขายแว่น ได้สายตาหยาบๆออกมา แล้วก็ convince ให้คนไข้ฝืนใส่ จนกระทั่งฝืนจนใส่ได้” ผ่านไปหลายปี คนไข้อยากทำเลนส์ใหม่ อยากทำดีๆ กับหมอทัศนมาตร อยากใช้กรอบดี เลนส์ดีๆ  แต่คุณหมอทัศนมาตรจำได้ว่าตอนเรียน อาจารย์เคยบอกว่า “คนไข้ชินกับแว่นเดิม ถ้าเขาไม่บ่นก็ไม่ต้องไปแก้ให้เขา ให้ลอกค่าเลนส์เดิมแล้วทำเลนส์ให้ใหม่ ถ้าจะแก้ก็แก้ให้น้อยๆ เดี๋ยวเขาจะไม่ชิน !!”

เอ๊ะ!  เดี๋ยวก่อน ถ้าแว่นหยาบๆที่คนไข้ shop มาจากร้านสะดวกซื้อ ฝืนใช้ผิดๆมาแล้วยังทนได้ แล้วทำไมไม่คิดที่จะให้คนไข้ เรียนรู้ หรือ ปรับตัวกับค่าใหม่ที่มันถูกต้อง ถือเสียว่าให้เริ่มนับหนึ่งใหม่ แต่เป็นนับหนึ่งบนเส้นทางที่ถูกต้อง หรือว่า หมอเองก็ไม่รู้ว่า “ที่ถูกต้องจริงๆคืออะไร เพราะเรติโนสโคปก็ไม่เคยใช้ เลยไม่กล้าฟันธงว่าอันไหนถูกอันไหนผิด” หรือจะอ้างว่าก็คนอื่นเขาก็ทำกันแบบนี้ เราก็เอาอย่างเขา อยู่ๆหยวนๆกันไป ทำมาค้าขายตาอินตานากันไป (ถ้าคิดแบบนี้ก็อย่าไปอยากได้เลยกฎหมายหน่ะ เดี๋ยวจะโดน 157 ติดคุกกันเปล่าๆ)

เอ๊ะ! ถัดมา ที่ทำเอานักศึกษาทัศนมาตรขี้สงสัยแบบผมงงเป็นไก่ตาแตกคือ เรียนยาก เรียนหนัก เรียนเยอะ ทำข้อสอบก็ต้องจำให้แม่น คำนวณให้ได้ ตอบให้ถูก ตรวจให้ดี ไม่ดีก็หักคะแนน ทั้งหมดนี้ก็เพื่อที่จะตรวจเอาค่าที่ดีที่สุดออกมาให้ได้ แต่พอตรวจได้มาแล้ว consult clinic บอกว่า สายตาแบบนี้จ่ายไม่ได้ จ่ายไปแล้วคนไข้ปรับตัวไม่ได้หรอก  ต้องจัดทอนหั่นค่าสายตาใหม่ อ้าว....งง ไหม ? แล้วจะตรวจอย่างละเอียดเพื่อหาค่าที่ถูกต้องไปเพื่ออะไร

เอ๊ะ! ถัดมา  ตอนเรียนบอกว่า “over minus กระตุ้น accom แล้ว accom  ก็กระตุ้น convergence ตามสัดส่วนของ AC/A ratio  ถ้า accom ถูกกระตุ้นมากๆ คนไข้อาจมีปัญหาเหล่เข้าซ่อนเร้นตามมา” พอคนไข้ hyperopia มา บอกว่า “คนไข้ชัด VA ก็ดี จะ corrected ไปทำไม?” หรือ “คนไข้ over minus มา อย่าไปลดค่าสายตาให้เขา เขาชินกับการเพ่งมาแล้ว อย่าไปลดค่าเดิมเขา ปล่อยให้เขาเพ่งต่อไป ถ้าจะลดก็ลดแต่น้อย เดี๋ยวเขาไม่ชัด” ....งง ไหม ?  แล้วจะสอนว่า uncorrected refractive error จะ induce ให้เกิด binocular dysfunction เพื่อ ?

เอ๊ะ! ถัดมา เวลาไปอบรมหรือสัมนาเลนส์  ค่ายเลนส์แต่ละค่ายต่างก็โชว์ศักยภาพเทคโนโลยี สารพัดจะเฉพาะบุคคล Individual Parameter, Individual lens technology, DNEye technology, Biometric Intelligence Glasses  เอารูม่านตาเล็กใหญ่ทั้งในที่มืดและที่สว่าง  เอาค่ากายภาพต่างๆไปคำนวณ ออกแบบ inset ตาม PD แต่ละข้าง  ทำค่าสายตาได้ละเอียดระดับ 0.01D แก้ Higher Order Aberration ได้ บลาๆๆ...

แต่พอถึงมือคนวัดสายตา อย่าว่าแต่แก้ Higher Order เลย เพราะมันเริ่มหั่นสายตากันตั้งแต่ lower order กันแล้ว ...สุดท้าย เทคโนโลยีที่ว่า ที่เขาตั้งใจวิจัยพัฒนาเพื่อที่จะแก้ aberration ต่างๆ เพื่อให้สามารถแก้ไขปัญหาตาในเคสยากๆได้โดยไม่มี aberration มารบกวน มากลายเป็น “วาฬเกยตื้น” เพราะ“นักหั่นสายตา”ทำพัง หรือลืมไปว่าเทคโนโลยีเลนส์เขาคิดหัวแทบแตกมาก็เพราะต้องการให้คนไข้ใช้งานแว่นได้ดีโดยไม่ต้องหั่น และ ลืมคิดไปหรือเปล่าว่า performance ของเลนส์ มันอาศัยตัวแปรค่าสายตาที่ในการสั่งเลนส์  ถ้า input ผิดๆ แล้ว output มันจะดีได้ยังไง แล้วมานั่งทะเลาะกันว่าเลนส์ค่ายไหนดีค่ายไหนไม่ดี  เดี๋ยว...วางถุงกาวลง แล้วถามตัวเองว่า “ตัวเองหน่ะ ตรวจวัดสายตาดีแล้วหรือยัง ถ้ายัง..ก็อย่าพึ่งไปโทษปี่โทษกลอง” จริงๆ ตรรกะเหล่านี้ไม่ได้มีความซับซ้อน เพียงแต่ใช้ดวงตานักวิทยาศาสตร์มอง ไม่ใช่ดวงตานักไสยศาสตร์

พอมาถึงตอนนี้  นักศึกษาก็จะงงว่า “ในเมื่อการตรวจ มีจุดมุ่งหมายเพื่อหาค่าที่ถูกต้อง ซึ่งค่าที่ถูกต้องนั้นสามารถตรวจสอบความถูกต้องได้ด้วยเครื่องมือทางวิทยาศาสตร์  แต่พอจะทำจริง consult clinic บอกว่า ค่าที่ถูกต้องนั้น ไม่สามารถจ่ายตรงๆได้ ต้องทำการจัดทอนค่าสายตาเสียก่อน จึงจะจ่ายได้  แต่สูตรการจัดทอนสายตานั้น ไม่มีเครื่องมือทางวิทยาศาสตร์มารองรับว่า การจัดทอนแบบไหนที่เรียกว่าดี แบบไหนที่เรียกว่าไม่ดี สุดท้ายก็นำไปสู่ “หลักกู” มากกว่าที่จะเป็น “หลักการ”  พอวิชาการมันขึ้นกับ “หลักกู” หาหลักจริงมาพิสูจน์ไม่ได้ทีนี้ก็เริ่มอ้างเรื่อง “มันคือศิลปะการจัดสายตา อย่าเอาเรื่องศาสสตร์มาคุย” ทีนี้เรื่องราวความบันเทิงจึงเกิดขึ้น อย่างที่เราเห็นในปัจจุบันนี้ว่า ทัศนมาตรศาสตร์ ส่วนใหญ่ยังทำงาน under standard กันอยู่มาก (แต่เวลาโฆษณานี่ Over Expect สุดๆ)  เพราะส่วนใหญ่ ยังทำงานจบกันแค่ refraction น้อยที่จะทำไปถึง Binocular Function และพอไปถึงการแก้ไขปัญหา binocular dysfunction นั้นแทบไม่มี

ทัศนมาตร จึงควรตั้งคำถามตัวเองว่า จะเอายังไงกับวิชาชีพ  โรคก็มีหมอจักษุเขาดูแลอยู่ สายตาก็มีทำกันอยู่หลายกลุ่มทั้งช่างแว่น ทัศนมาตร และ จักษุ  เหลือแต่ binocular function ที่จะเป็นความแตกต่างอย่างชัดเจนระหว่างทัศนมาตรกับวิชาชีพอื่น  ถ้ายังไม่ทำ ก็อยู่เป็น “นางเงา” แบบนี้กันไปยาวๆ....

เอาหล่ะ แต่ถ้าใครที่ยังไม่พร้อมที่จะลุกขึ้นไปทำเรื่องจริงให้มันถูกต้องอย่างตรงไปตรงมา และ ยังไม่คิดจะหยิบเรติโนสโคปมาใช้ และ ยังบูชา auto-refractometer ว่าเป็นสรณะ ผมก็จะหยิบหลักยึดเวลาจะต้องจัดทอนสายตา เพราะถ้ายังไม่พร้อมทำให้มันถูก ก็ผิดให้มันน้อยๆ ก็แล้วกัน จะได้ขายแว่นได้ ไม่ต้องเคลมเยอะ และ ยังธุรกิจให้ดำเนินต่อไปได้  เดี๋ยวผมจะเล่าให้ฟังว่า ตำราสอนหั่นสายตา เขาหั่นกันแบบไหนถึงจะดูอาร์ตสุดและเหตุผลของเขาคืออะไร

เรื่องนี้ ผมหยิบมาจากตำราเรียนทั้งดุ้นขึ้นมา รวบรวมโดย Dr.Kenneth E. Brookman ในปี 1966 ซึ่งเป็นตำราเรียนทัศนมาตรเมื่อ 60 ปีก่อน ซึ่งก็ยังมีความคลาสสิกอยู่ อย่างน้อย ก็จะได้สบายใจว่า “เป็นการหั่นสายตาแบบศิษย์มีครู”

ดังนั้นเรื่อง classic เรื่องแรกของปัญหาสายตาที่มีเทคนิคการจัดทอนสายตามากที่สุดก็คือ “เรื่องสายตาเอียง” ซึ่งบทความจะเป็นลักษณะเล่าเรื่องแปลจากงานวิชาการ เพื่อให้ง่ายต่อความเข้าใจ

กรณีศึกษาเรื่องสายตาเอียง (A Case Study of Astigmatism)

 

ประวัติ (History):

K.H. ช่างเทคนิคอิเล็กทรอนิกส์วัย 36 ปี มารับการตรวจตาโดยระบุว่า “ต้องการแว่นใหม่ เนื่องจากแว่นเดิมหายไป”  K.H. แจ้งว่า เขามีอาการปวดศีรษะ ตาล้า และแพ้แสง และเขายังกล่าวต่ออีกว่า “ต้องหรี่ตาเพื่อให้มองเห็นสิ่งต่างๆ ได้ชัดเจนขึ้น แต่การทำเช่นนั้นทำให้เขาปวดศีรษะ” การตรวจตาครั้งล่าสุดของเขาคือเมื่อ 2 ปีก่อนหน้าที่จะมาตรวจครั้งนี้ เขาใส่แว่นตาๆ ถอดๆ มาตั้งแต่อายุ 7 ขวบ และ K.H. เล่าว่าตอนอายุ 7 ขวบ แว่นตาคู่แรกของเขา “ทำให้เขาทรมานมากก็เลยไม่ใส่” เขาเล่าว่า “ เมื่อใส่แว่นตัวนั้น  เขามองเห็นเสาไฟฟ้าเอียง (แทนที่จะตั้งตรง) พื้นดูบิดเบี้ยว รู้สึกคลื่นไส้ และอาการจะหนักขึ้นเมื่อเขาเคลื่อนไหว  K.H. ยังบอกอีกด้วยว่าค่าสายตาปัจจุบันของเขาทำให้เขารู้สึกแบบเดียวกัน และเป็นเหตุผลที่เขาใส่แว่นไม่ติดตา และหยิบมาใช้เป็นบางครั้งคราวเท่านั้น ไม่ได้ใส่ประจำ ส่วนประวัติทางตาและทางการแพทย์ของคนไข้และครอบครัวไม่มีอะไรผิดปกติ คนไข้ไม่ได้ใช้ยาใดๆ และไม่มีประวัติการแพ้ที่ทราบแน่ชัด

ผลการตรวจทางคลินิก (Clinical Findings)

Test

Clinical Finding 

Habitual VA (ตาเปล่า/แว่นเดิม)

6m: OD 20/50 (20/20 w/PH), OS 20/50 (20/20 w/PH)

40cm: OD 20/50, OS 20/50

Cover test (w/o Rx - ตาเปล่า)

6m: Ortho

40cm:Ortho’

Amplitude of Accommodation

(w/o Rx)

OD: 4.00 D /OS  4.00 D /OU 5.00 D

NPC (Near Point of Convergence)

12.5 cm.

Stereopsis (w/o Rx - ตาเปล่า)

50 sec of arc (Randot)

Keratometry

OD: 45.00 / 43.00 @ 90° (Against-the-rule)

OS: 45.00 / 43.50 @ 90° (Against-the-rule)

Retinoscopy

OD: +0.25 -3.00 x 90

OS: Plano -2.75 x 90

Subjective Refraction (SRx)

OD: +0.50 -3.00 x 90 (VA: 20/20)

OS: -0.25 -2.75 x 90 (VA: 20/20)

Phorometry @ 6 m (w/ SRx)

Phoria: Ortho

BI Vergence: X / 8 / 5

BO Vergence: 10 / 19 / 11

Phorometry @ 40 cm (w/ SRx)

Phoria: 4 XP' (Exophoria)

BI Vergence: 12 / 22 / 12

BO Vergence: 14 / 20

สุขภาพตา, การวัดความดันตา และลานสายตา: ปกติทั้งสองข้าง (Normal OU)

Trial Frame:

ให้คนไข้ลองใส่แว่นทดลองตามค่า subjective refraction คนไข้บอกว่า เห็นชัดแต่ผนังและพื้นดูเอียง ความรู้สึกเอียงนี้ดูเหมือนจะเป็นมากขึ้นเมื่อเดินไปเดินมา จึงได้ทำการลองแว่นครั้งที่สองด้วยค่าสายตาดังนี้ 

 OD +0.25-2.50 x 90

 OS -0.50-2.00 x 90

ค่าสายตานี้ทำให้ K.H. รู้สึกสบายตาขึ้น และให้ระดับการมองเห็นที่ 20/20 ทั้งสองตา (OU) โดยไม่มีอาการบิดเบือนของพื้นที่ (spatial distortion)

การประเมิน (Assessment)

1.สายตาเอียงแบบผสม (Mixed astigmatism - against-the-rule) ในตาขวา (OD) และสายตาสั้นร่วมกับสายตาเอียง (Compound myopic astigmatism - against-the-rule) ในตาซ้าย (OS)

2.การมองเห็นภาพสามมิติลดลงเล็กน้อยเนื่องจากระดับการมองเห็นตาเปล่าลดลง; ส่วนการมองเห็นสองตา (binocular vision) ในด้านอื่นๆ ปกติ

แผนการรักษา (Treatment Plan)

Rx: 

OD +0.25-2.50 x 90

OS -0.50-2.00 x 90

Lens Design

ใช้เลนส์ชั้นเดียววัสดุเรซิน (CR-39) ประกอบเข้ากับกรอบแว่นขนาดเล็ก โดยให้มีระยะห่างระหว่างเลนส์กับกระจกตา (vertex distance) ใกล้ที่สุด

Patient Education

แนะนำให้ผู้รับบริการใส่แว่นตาตลอดเวลา (full time) และกลับมาตรวจติดตามผลในอีก 3 เดือนเพื่อวัดระดับการมองเห็นและประเมินอาการ การพยากรณ์โรคสำหรับเคสนี้อยู่ในเกณฑ์ดี

Dr.Loft’s Comment

Case ข้างต้นนี้ เป็นเคสของ Dr.Robert ผู้แต่งหนังสือในส่วนนี้ (1966)  ซึ่งผมต้องขอ respect ครูบาอาจารย์ทุกท่าน และ แนวทางการดำเนินอยู่บนเส้นทางวิชาชีพก็ได้ครูบาอาจารย์เป็นแบบอย่าง ตรงไหนที่ดีก็นำมาใช้ต่อ ส่วนใหญ่ที่ล้าสมัยหรือเทคโนโลยีเปลี่ยนก็คงต้องต้องปรับเปลี่ยนและไม่เคยคิดล่วงเกินครูบาอาจารย์ เพียงแต่ผมอยากจะเสนอมุมมองจากประสบการณ์การทำงานที่เกิดขึ้นในยุค 2020

กลับมาที่เคส

ส่วนตัวคิดว่า เคสนี้เป็นเคสสมมติ เพื่อให้ได้ตัวเลขที่มันดูกันง่ายๆ เปรียบกันง่ายๆ แต่ถ้าจะให้ทักท้วงว่า เคสแต่งนี้ไม่สมจริงตรงที่ น้อยคนนักที่จะองศาแกนเอียงนั้นเป็นองศาเดียวกันเป๊ะๆ อย่างในเคส

โดยเคสตัวอย่างนี้เป็นคนไข้สายตาเอียงที่มีสาเหตุจากกระจกตาเป็นหลัก (corneal astigmatism) ซึ่งเห็นได้จากค่า K-reading (แต่เอาเข้าจริงๆ keratometer สมัยก่อนที่ไม่ใช่ topography ค่าองศาก็ได้การประมาณการเอามากกว่าที่จะเป็นค่า k ละเอียดจาก topograph)

OD 45.00/43.00 @ 90° (against-the-rule)

OS 45.00/43.50 ที่ 90° (against-the-rule)


I..วิเคราะห์ Corneal Astigmatism จากค่า K

จากข้อมูล

OD: 45.00/43.00 @ 90∘ หมายถึงแนวราบ (180∘) มีกำลังหักเห 45.00 D และแนวตั้ง (90∘) มีกำลัง 43.00 D

OS: 45.00/43.50 @ 90∘ หมายถึงแนวราบ (180∘) มีกำลังหักเห 45.00 D และแนวตั้ง (90∘) มีกำลัง 43.50 D

เนื่องจาก Meridian กระจกตาโค้งมากกว่า (Steeper) อยู่ในแนวราบ (180∘±30∘) จึงถือว่าเป็น Against-the-rule (ATR)


II.การคำนวณด้วย Javal's Rule

สูตร Javal's Rule ใช้เพื่อหาค่า Total Refractive Astigmatism (At ) คือ
At =1.25(Ac )+(−0.50 DC×90∘)
โดยที่ Ac คือ Corneal Astigmatism และ −0.50 DC×90∘ คือค่าเฉลี่ยของ Lenticular Astigmatism (ซึ่งมักจะเป็น ATR โดยธรรมชาติ)

ตาขวา (OD):

Ac =−2.00 DC×90∘

Calculation: 1.25(−2.00)+(−0.50)=−2.50−0.50=−3.00 D

Total Predicted Astigmatism: −3.00 DC×90∘

ตาซ้าย (OS):

Ac =−1.50 DC×90∘

Calculation: 1.25(−1.50)+(−0.50)=−1.875−0.50=−2.375 D

Total Predicted Astigmatism: ประมาณ −2.37 DC×90∘ (หรือปัดเป็น −2.50 DC)

ซึ่งจากค่า k ผู้เขียน จึงต้องการโยงมาว่า คนไข้เป็น ATR ซึ่งมีเหตุจาก cornea เป็นหลัก จึงได้ค่าเอียงดังกล่าว ซึ่งในความจริงๆ ก็คงมีคนทีมีองศาเป๊ะแบบนี้อยู่บ้าง แต่ก็น้อยมาก

ดังนั้นค่าสายตา subjective refraction ที่ออกมาได้คือ 

OD +0.50 -3.00 x 90 

OS -0.25 -2.75 x 90

เอียงเยอะเกิน คนไข้เมาแว่น ก็เลยต้องลดเอียงลงแล้วเพิ่มสั้นขึ้นด้วยการใช้ spherical equivalent เพื่อให้ VA ไม่ drop ผู้เขียนก็เลยจัดทอนค่าสายตาใหม่เป็น 

OD +0.25-2.50 x 90

OS -0.50-2.00 x 90

แล้วบอกว่าคนไข้หายเมา และ VA ไม่ลด

ในความคิดของผม ผมเชื่อว่า สมัยนั้น ยังคงไม่มี corrected curve trial lens set ซึ่งเป็นเลนส์ meniscus (ผิวหน้าโค้ง ผิวหลังเว้า) โดยแต่ละค่าสายตานั้น ขัดจากค่า base curve ที่ matching กับค่าสายตานั้นๆ เพื่อจะลด aberration จาก base curve effect

ดังนั้น คนไข้คนนี้ ที่สายตาเอียงขนาดนี้ ลองแว่นบน trial lens แบบ bi-concave / bi-convex (นูนสองด้าน / เว้าสองด้าน) ซึ่งมันไม่มีเลนส์สายตาจริงที่หน้าตาแบบนี้และมันก็สร้าง aberration มากด้วยและมองได้ดีอยู่ตำแหน่งเดียวคือ optical center ซึ่งเหมาะกับการนั่งอยู่กับที่ ใส่เดินไม่ได้ และ เลนส์พวกนี้ชอบทำวงเลนส์ใหญ่มาใหญ่ด้วย พอลองใส่จริงกับ trial frame ที่ไม่ดี คุมเซนเตอร์ไม่ได้ เมื่อคนไข้ใส่เดิน (แว่นไหล) ย่อมมองหลุด optical center อยู่แล้ว ก็ไม่แปลกที่จะไปเจอ aberration ด้านข้าง จนเกิดเห็นเสาเบี้ยว พื้นยุบ หรือเดินแล้วจะล้ม ซึ่งโดยประสบการณ์การทำงานที่ผมทำงานมา ไม่ว่าจะเอียงเท่าไหร่ก็ตามแต่ ผมไม่เคยได้ยินคนไข้มองผ่าน trial lens ที่ผมเซตให้แล้ว complain เหมือนอย่างในเคสนี้ แล้วมันเป็นไปได้ยังไงว่า 10 ปีที่ผ่านมา ผมไม่เคยได้ยินคนไข้บ่นแบบนี้ ก็พอจะอนุมานได้ว่า lens set ดีๆนั้น เป็นเครื่องมือจำเป็น ไม่ใช่อะไรใน Shopee ก็ใช้ได้

ดังนั้นวิธีที่จะตัดปัญหาเรื่องนี้ออกไปจากคลินิก “ที่ว่าคนไข้เมาค่าสายตานั้น เขาเมาจากค่าสายตาจริงหรือว่าเมาจาก trial lens set มันไม่ดี และ ถ้าเหตุเพราะเลนส์เซตมันไม่ดี เราก็เลยจัดการหั่นสายตาเพื่อให้คนไข้รับได้กับเลนส์เซตที่ไม่ดีเหล่านั้น แล้วสั่งเลนส์จากค่าที่ไม่สมบูรณ์ออกไป ก็ไม่น่าจะเป็นเรื่องดีกับคนไข้ ตกลงว่าเราจะหั่นปัญหาทิ้งเพียงเพราะเครื่องมือเรามันไม่ถึงหรือเปล่า

III.Cylinder Axis -refine on free space

สิ่งหนึ่งที่ ทัศนมาตรคลินิกมือใหม่ๆ มักจะพลาดก็คือ พอได้ค่าสายตามาจาก phoropter แล้ว มักจะคิดว่าค่าที่ได้จาก phoropter นั้นถูกต้องแล้ว แล้วนำค่านั้นเซตใส่ trial frame แล้วให้คนไข้ลองเดินเลย โดยไม่ทำ fine tuning บน free space ก็อาจจะต้องเจอกับปัญหาข้างต้นนี้ (สมัยเป็นนักศึกษาผมก็ทำ)

ทำไม ค่าที่ได้จาก phoropter มักจะเป็นอีกค่าเสมอเมื่อ fine tuning บน trial lens เรื่องนี้สาเหตุมันเริ่มตั้งแต่ “เก้าอี้ที่ใช้ในการตรวจวัดสายตา”

Supplier ที่เป็นตัวแทนขายเครื่องมือสมัยนี้ ก็ไม่ได้เข้าใจเรื่องนี้ คนจีนที่ออกแบบ ophthalmic chair unit ก็ไม่เข้าใจ มักจะทำเก้าอี้ตรวจหยาบๆมาคือ “มันเป็นเก้าอี้ออฟฟิศติดไฮดรอลิก (hydraulic)” ไม่มี head rest ที่สามารถปรับมุมองศาได้ phoropter arm ก็เป็น hydraulic ขึ้นลงทื่อๆแนวดิ่งเป็นสากกระเบือปรับอะไรไม่ได้ เวลาใช้งานก็ให้คนไข้ชะโงกเข้าหาเครื่อง แทนที่จะให้คนไข้มี head rest แล้วจัด phoropter ให้มันได้มุมฉาก ปรับ fitting high ให้มันได้เซนเตอร์ แล้วค่อยตรวจตา เพราะถ้าเครื่องหรือคนไข้มี head tilt แล้วมองไม่ตรงช่อง ค่าที่ได้มาก็เพี้ยนไปทั้งหมด แล้วเราก็เอาค่าเพี้ยนๆเหล่านั้นไปเสียบบนเลนส์เซตแล้วให้คนไข้ใส่เดินโดยไม่ fine tuning เลย มันก็เละหน่ะสิ

ดังนั้น ทุกครั้ง หลังจากได้ค่าจาก phoropter แล้ว ต้องนำมา fine tuning เสมอ ด้วยการทำ hand-held JCC เพื่อที่จะ fine ทั้ง power cylinder และ cylinder axis เสมอ แล้วทำการเช็ค balance ซ้ำอีกที อย่าไปมั่นใจกับการบาลานซ์ด้วย 3BU/3BD มากจนเกินไป แต่ควร confirm ด้วยการทำ Monocular Fuse Cross Cylinder ด้วย (มันก็คือ recheck ด้วย Monocular BCC นั่นแหล่ะ) ถ้า cross ออกมาแล้ว ได้ค่า lag ของ BCC ออกมาเท่าๆกัน แล้วค่อยมั่นใจว่า ตัวเองบาลานซ์มาดีแล้ว และ ถ้าจะซ้ำบาลานซ์อีกทีบน free space ก็เติม plus ไปบางๆ +0.37 แล้วปิดตาสลับให้คนไข้ดูที่ VA 20/30 ถ้าเบลอเท่ากันแล้วค่อยมั่นใจว่า balance ดีแล้ว จากนั้น ก็ confirmation ด้วย over refraction ด้วย retinoscope ถ้าจะให้คนไข้ลองเดินก็ให้ลองหลังจากนี้ ก็สามารถช่วยลดความผิดพลาดได้ จะได้ไม่ต้องไปจัดสายตา

แต่ส่วนใหญ่ ไม่ค่อยได้ทำขั้นตอนพวกนี้ เสร็จ phoropter แล้วก็ใส่เดินเลย แล้วจะไม่ให้หัวทิ่มได้อย่างไร พอหัวทิ่มก็จัดทอนสายตาด้วยวิธีคลาสสิกคือลดเอียงแล้วเพิ่มสั้น (เจริญ...) เดี๋ยวท้ายๆเรื่องจะพูดถึง “ถ้าคนไข้เดินแล้วเมาแว่น ให้จัดยังไง”

 

IV. Lens Design

เคสนี้ ผู้เขียนจ่ายเป็นเลนส์พลาสติกธรรมดา CR-39 1.5 ซึ่งก็คงจะเป็น spheric lens ธรรมดาๆ แต่ก็เข้าใจว่าเมื่อ 60 ปีก่อน ฟรีฟอร์มยังไม่เกิด การคำนวณยังทำได้แค่ดีดลูกคิด ดังนั้น atoric design ก็ยังไม่เกิด ดังนั้น ก็จำเป็นต้องจ่ายเท่าที่เทคโนโลยีเลนส์จะไปถึงในยุคนั้น

ซึ่งเลนส์ธรรมดา จะให้รองรับค่าสายตาไม่ธรรมดาก็คงจะลำบาก ดังนั้น สูตรลับการหมกขยะไว้ใต้พรมก็คงต้องตามมาเพื่อให้ใส่ได้ คือ “ลดเอียง เพิ่มสั้น” (เพราะจะทำสายตาที่ซับซ้อนให้มันธรรมดาที่สุด) เพราะการเพิ่มสั้น 1 สเตป สามารถเอาเอียงออกได้ถึง 2 สเตป เพื่อที่จะประคองความชัด แต่แน่นอนว่า มันเหลือ residual astigmatism อยู่แล้ว แต่อดีตมันก็ได้แค่นี้

ปัจจุบัน 2026 เราไปเหยียบดาวอังคารกันแล้ว เราเห็น หุ่นยนต์ humanoid รำกังฟู ฟันดาบ ฉับๆๆ เรามีรถ auto-pilot และ มี Bitcoin กันแล้ว เราจะเอาความรู้ในช่วงที่เทคโนโลยีมีความจำกัดเอามาใช้ในสมัยนี้มันก็ดูจะเป็นแนวคิดอนุรักษ์นิยมไปหน่อย เพราะเทคโนโลยีปัจจุบัน เขาลงไปแก้ aberration ถึงระดับ HOA กันแล้ว สั่งค่าจริงให้เขาไปเถอะ เดี๋ยวเรื่อง aberration ให้ฝ่ายผลิตเลนส์เขาจัดการให้

ในปัจจุบันถ้าสายตาขนาดนี้ เราสามารถใช้เทคโนโลยีเข้ามาช่วย อย่าง atoric design ก็สามารถช่วยจัดการเรื่องนี้ได้ดี แต่ก็มีเรื่องราคาค่อนข้างสูง ทำให้ต้องดูความพร้อมของคนไข้ด้วยเช่นกัน ซึ่งถ้าคนไข้ติดในเงื่อนไขนี้ บางคนอาจเลือกเอาศาสตร์จัดทอนสายตาเข้ามาช่วย แต่ส่วนตัวผมก็ไม่ตัดทอนอยู่ดี แต่เลือกที่จะบอกให้คนไข้เข้าใจ เตรียมรับมือล่วงหน้า และ อธิบายให้ฟังว่า อาการดังกล่าวเกิดจากอะไร วิธีที่จะผ่านไปในแต่ละช่วงเวลาระหว่างปรับตัวต้องทำอย่างไร และ จะใช้เวลามากสุดกี่วันในการปรับตัว ซึ่งผมจะพูดถึง worse case ให้คนไข้เตรียมใจ แต่ผลลัพธ์จริงๆ ส่วนใหญ่คนไข้ปรับตัวได้กับ full correction ได้ภายในไม่กี่นาที ส่วนใหญ่แค่รู้สึกแปลกๆ แต่ไม่ได้ปวดหัว และหลังจากนั่งคุยกันไปสักพัก อาการก็ปกติ แต่สิ่งที่ atoric เหนือกว่า spheric คือความกว้างของเนื้อชัดที่ atoric นั้นชัดไปได้ถึงขอบเลนส์ ขณะที่ spheric นั้นดีสุดบริเวณเซนเตอร์ และ บริเวณขอบจะมัวกว่าเซนเตอร์ แต่ก็ไม่ถึงกับภาพเบี้ยวหรือล้ม ดังนั้น ผมก็ยังยืนยันว่า ศาสตร์จัดทอนสายตามันเป็นเรื่องไร้สาระอยู่ดี  (เอาจริง สำหรับ single vision ผมจ่ายเลนส์ Netline คู่ไม่กี่บาทในคนไข้สายตายากๆมาก็ไม่ได้ ก็ไม่เห็นจะเป็นอะไรนะ เพียงแต่มุมเหลือบไปที่ขอบเลนส์นั้น พวกเลนส์ฟรีฟอร์มยังโชว์ประสิทธิภาพได้ดีกว่า) ดังนั้น ไม่ต้องไปจัดมัน

ดังนั้นถ้าใครตรวจตา fine tune อย่างที่ผมทำอยู่ ไล่ตั้งแต่ใช้ห้องตรวจมาตรฐาน 6 เมตร ใช้ ophthalmic unit ที่ได้มาตรฐาน มี head rest ไว้รองศีรษะ และ มี phoropter arm ที่สามารถปรับมุมองศาแว่นให้ได้เซนเตอร์และตั้งฉากกับ line of sight ของคนไข้ และ ล็อกเซนเตอร์ให้อยู่กับที่ได้ และ ไม่ลืมที่จะ over-refraction ด้วย retinoscope บน free space และไม่ลืมทำ hand-held JCC คุณก็จะสามารถลาสิกขาออกจากศาสตร์จัดสายตานี้ได้ แต่ถ้ายังไม่พร้อมจะทำดี ก็ใช้หลักของหนังสือเล่มนี้ต่อไปพลางๆก่อน

ก็จบไปสำหรับการ Discuss Case Study ที่ Dr.Robert นำมาเป็นตัวอย่าง ซึ่งต่อไปนี้ก็จะเป็นเนื้อหาเกี่ยวกับอาการแสดงและอาการของคนเป็นสายตาเอียง ซึ่งผมพยายามคงเนื้อหาเดิมให้ได้มากที่สุด แต่ก็อาจจะแทรกมุมมองจากปัจจุบันเข้าไปเพื่อให้ได้เข้าใจทั้งสองช่วงบริบทที่ต่างกัน ว่าทำไมคนสมัยนั้นเขาคิดอย่างนั้น หรือ ทำอย่างนั้น เพราะเกือบร้อยปีนั้นเทคโนโลยีมันไปไกลมาก

 

Symptoms and Signs of Astigmatism

 

Dr.Robert ได้กล่าวถึงกรณีของ K.H. ไว้ว่า “ในเคส K.H.แสดงให้เห็นถึงอาการและอาการแสดงทั่วไปหลายอย่างที่เกี่ยวข้องกับสายตาเอียงระดับปานกลางถึงสูง เช่น อาการปวดศีรษะ ตาล้า การหรี่ตา และปัญหาในการปรับตัวเข้ากับเลนส์สายตา แม้ว่าสายตาเอียงที่มากกว่า -2.00DC จะคิดเป็นสัดส่วนเล็กน้อย (2% ถึง 6%) ของประชากรผู้ที่มีสายตาเอียงทั้งหมด แต่ก็เป็นเคสที่เจอได้บ่อยและการจัดการเคสก็ค่อนข้างท้าทาย ซึ่งคนไข้มักจะมาด้วยอาการเห็นภาพเบลอทั้งระยะไกลและใกล้ รวมถึงมีอาการไม่สบายตา (asthenopic symptoms) เช่น ปวดศีรษะ ตาล้า ปวดกระบอกตา รวมถึงแสบตาและระคายเคือง อาการไม่สบายตาส่วนใหญ่เกิดจากการหรี่ตาเป็นเวลานาน ซึ่งนำไปสู่ความเหนื่อยล้าของกล้ามเนื้อ

คนไข้สายตาเอียงสูงๆที่เคยมีแว่นสายตามาก่อนมักบ่นให้ฟังว่าต้องใช้เวลาในการปรับตัวให้เข้ากับแว่นค่อนข้างนาน ซึ่งสาเหตุเกิดจากการบิดเบือนของพื้นที่ (spatial distortion) ที่คนไข้ประสบ ทำให้เกิดอาการต่างๆ เช่น การมองเห็นพื้นผิวเรียบ (เช่น ผนังและพื้น) บิดเบี้ยว และเส้นแนวตั้ง (เช่น เสาไฟฟ้าและป้ายหยุด) เอียง ซึ่งเป็นอาการที่พบได้บ่อยเมื่อใส่แว่นแก้ไขสายตาเอียงเป็นครั้งแรก คนไข้ส่วนใหญ่จะปรับตัวภาพบิดเบือนเหล่านี้ได้ในเวลาไม่กี่วันถึงสัปดาห์ อย่างไรก็ตาม คนไข้บางรายก็อาจมีความยากลำบากต่อการปรับตัวและกลับมา visit เพื่อทำการแก้ไขอย่างต่อเนื่อง และ มักจะมาพร้อมกับกระเป๋าที่เต็มไปด้วยแว่นตาที่ไม่สามารถใช้งานได้และไป shopping around มา แต่ถ้าหากเรามีแนวทางที่มีเหตุผลกับแต่ละเคสและรับฟังอย่างตั้งใจ เคสสายตาเอียงหลายเคสก็สามารถจัดการได้อย่างง่ายดาย

Prescription Considerations and Guidelines

 

อายุของผู้รับบริการ (Age of the Patient)

 

“อายุ” เป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องนำมาพิจารณา ซึ่งการจ่ายหรือไม่จ่ายหรือจะจ่ายเท่าไหร่นั้นให้ดูจากช่วงอายุเป็นสำคัญ  ซึ่งไทม์ไลน์ของการตัดสินใจจ่ายแว่นเพื่อแก้สายตาเอียงในเด็ก โดยแบ่งเป็น 2 ระยะดังนี้

ช่วงอายุ 1-2 ขวบ : ในวัยนี้ ยังไม่ควรจ่ายแว่น แม้จะตรวจพบค่าสายตาเอียงในปริมาณมากก็ตาม เหตุผลเพราะโครงสร้างตาและค่าสายตาของเด็กวัยนี้ยังมีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลาตามกระบวนการพัฒนาการตามธรรมชาติ ค่าสายตามักจะยังไม่นิ่งและอาจลดลงได้เองเมื่อเด็กโตขึ้น

ช่วงอายุ 3-5 ขวบ (High degrees of astigmatism should be fully corrected):

เมื่อเด็กเข้าสู่วัยนี้ ค่าสายตาเอียงมักจะเริ่มคงที่อยู่ในระดับเดียวกับผู้ใหญ่แล้ว หากตรวจพบว่า ยังมีสายตาเอียงในปริมาณสูงอยู่ จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องจ่ายแว่นแบบเต็มค่า (Full correction) เพื่อให้ภาพไปตกที่จอประสาทตาอย่างชัดเจนที่สุด ซึ่งเป็นการรักษาพัฒนาการทางการมองเห็นให้เป็นปกติ และป้องกันไม่ให้เกิดภาวะตาขี้เกียจ (Meridional amblyopia)

สรุปคือ "อย่าเพิ่งรีบด่วนจ่ายแว่นตอนเด็กอายุแค่ 1-2 ขวบ" แต่ถ้าเข้าสู่ช่วง 3-5 ขวบแล้วค่าเอียงยังสูงอยู่ "ต้องจ่ายแบบเต็มค่า (Full Rx) ห้ามปล่อยทิ้งไว้เด็ดขาด”

 

แนวทางการจัดการ (Management) ออกเป็น 2 กลุ่ม ตามอายุ

 

1.เด็กอายุ 2 ขวบขึ้นไป (Patients older than 2 years)

อย่าเพิ่งด่วนจ่ายแว่นทันที แต่ให้นัดติดตามผล (Follow-up) ทุกๆ 3 เดือน เป็นจำนวน 3 ครั้ง (รวมระยะเวลาประเมิน 9 เดือน) หากติดตามผลแล้วพบว่าค่าสายตาเอียง "นิ่งและคงที่" (Stable) จึงค่อยเริ่มจ่ายแว่นให้ใส่แบบเต็มเวลา เนื่องจากสมองส่วนการมองเห็น (Visual cortex) ของเด็กวัยนี้มีความยืดหยุ่นสูงมาก (Great plasticity) การจ่ายแว่นแบบ เต็มค่า (Full prescription) ที่ได้จากการหยอดยาลดการเพ่ง (Cycloplegic refraction) จะทำให้ภาพไปตกที่จอประสาทตาได้คมชัดที่สุด ซึ่งเป็นการป้องกันภาวะตาขี้เกียจ (Amblyopia) ได้เป็นอย่างดีและเด็กวัยนี้จะปรับตัวเข้ากับแว่น Full Rx ได้อย่างง่าย

 

2.สำหรับเด็กโตและวัยรุ่น (Age 10 through the teens) ที่ไม่เคยใส่แว่น

การจ่ายเลนส์ยังคงต้องจ่าย Full Rx เหมือนเดิม ห้ามลดทอนค่าสายตา แต่มีข้อควรระวังคือ เนื่องจากสมองมีความยืดหยุ่นลดลง (Reduced plasticity) ประกอบกับการใช้สายตาที่หนักขึ้น เด็กกลุ่มนี้อาจจะมีอาการ "ภาพบิดเบี้ยว" (Spatial distortion) เกิดขึ้น ดังนั้นสิ่งที่สำคัญที่สุดในเคสกลุ่มนี้คือ "การให้ความรู้" (Patient and Parent Education) ต้องอธิบายให้ทั้งเด็กและผู้ปกครองเข้าใจอย่างแจ่มแจ้งว่า อาการภาพบิดเบี้ยวเป็นเรื่องปกติ และ "จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องอดทนใส่แว่นเต็มเวลา" เพื่อบังคับให้สมองเกิดการปรับตัว (Adaptation) ให้ได้

สรุปก็คือ "ต้องจ่าย Full Rx เสมอเพื่อผลประโยชน์สูงสุดของระบบการมองเห็น" เพียงแต่ในเด็กโต เราต้องเน้นเรื่องการให้คำปรึกษา (Counseling) และอธิบายความคาดหวังให้เคลียร์ เพื่อให้เขาผ่านช่วง Adaptation period ไปให้ได้

ส่วนตัวผมเห็นด้วยกับผู้เขียนในส่วนแรก ที่พูดถึงการจ่ายค่าสายตาในเด็ก แต่ส่วนหลังที่ Dr.Robert พูดถึงการจ่าย cylinder ในผู้ใหญ่นั้นใช้วิธีจัดการที่แตกต่างออกไป นั่นก็คือ สิ่งที่เหล่าศิษยานุศิษย์ จัดทอนสายตาเฝ้ารอ นั่นก็คือ คำสอนต่อไปนี้

หลักการจัดหั่นสายตาเอียงใน "คนไข้ผู้ใหญ่ (Adult patients)" 

หลักการจัดทอนสายตาเอียงนั้น ผู้เขียนแบ่งออกเป็นหลายทางเลือก ได้แก่

1.ทางเลือกแรกคือ Full Rx (The First Option)

การจ่ายแว่นให้คนไข้ผู้ใหญ่จะมี 2 ทางเลือกหลัก คือ จ่ายแบบเต็มค่า (Full Rx) หรือ จ่ายแบบลดทอน (Partial Rx) ซึ่งผู้เขียนและผู้เชี่ยวชาญหลายท่านในตำราสนับสนุนแนวคิดที่ว่า "ควรเลือกจ่าย Full Prescription เป็นทางเลือกแรกเสมอ”

 

2.ให้คำแนะนำ (Patient Education)

หากผู้ตรวจตัดสินใจจ่าย Full Rx ให้คนไข้ผู้ใหญ่ สิ่งที่ขาดไม่ได้คือ ต้องสอนและอธิบาย ให้คนไข้เข้าใจถึงอาการ "ภาพบิดเบี้ยว (Spatial distortions)" ที่จะต้องเจออย่างแน่นอนเมื่อใส่แว่นครั้งแรก (มากน้อยก็ว่ากันไป) แต่ต้องแจ้งคนไข้ล่วงหน้าตามความเป็นจริงว่า ระยะเวลาในการปรับตัว (Adaptation period) อาจใช้เวลาตั้งแต่ 2-3 วันไปจนถึงหลายสัปดาห์  (“ถ้าแจ้งก่อน = หมอเก่ง แต่ถ้าแจ้งทีหลัง=หมอกำลังแก้ตัว”)

3.จังหวะที่เหมาะสมที่สุดในการจ่าย Full Rx (Conservative Approach)

แนวทางที่เพลย์เซฟและได้ผลดี คือการเลือกจ่าย Full Rx ให้กับคนไข้ที่ "มีอาการผิดปกติ (Symptoms) กับแว่นเดิม" และ "ดูเปิดใจรับการเปลี่ยนแปลง" โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเคสที่คนไข้สามารถสัมผัสได้ด้วยตัวเองว่า ภาพคมชัดขึ้นจริงๆ เมื่อเราทดลองปรับแก้ค่าสายตาเอียง (Cylinder power) หรือปรับองศา (Axis) ใหม่ให้ถูกต้อง

 

4.ประเมินจากบุคลิกภาพของคนไข้ (Patient's Personality)

ผู้เขียนแนะนำจิตวิทยาคลินิกไว้น่าสนใจว่า คนไข้ที่มีบุคลิกแบบชิลๆ ผ่อนคลาย สบายๆ (Relaxed, "laid back") มักจะมีแนวโน้มเปิดรับการเปลี่ยนแปลงได้ดีกว่า และจะปรับตัวเข้ากับค่าสายตาใหม่แบบ Full Rx ได้ง่ายกว่าคนไข้ที่มีความวิตกกังวลสูงครับ

สรุปก็คือ  ตำราเล่มนี้เองก็ยังสนับสนุนการจ่ายแบบ Full Rx ในผู้ใหญ่ แต่ให้เน้นย้ำว่าความสำเร็จในการจ่ายไม่ได้อยู่ที่ตัวเลขค่าสายตาเพียงอย่างเดียว แต่อยู่ที่ "ทักษะการสื่อสารของผู้ตรวจ" ที่จะอธิบายให้คนไข้เข้าใจ และ "การประเมินความพร้อม/บุคลิกของคนไข้" ว่าพร้อมจะผ่านช่วงเวลาปรับตัวไปได้หรือไม่

แต่ก็มีอีกกรณีเช่นกันที่ Dr.Robert มีเงื่อนไขหรือข้อยกเว้นที่ต้องระวังในคนไข้บางประเภท ที่ไม่สามารถจ่าย full Rx ได้ (โชคดีมาที่ผมไม่เคยเจอคนไข้ประเภทนี้ เพราะถ้าเจอคงทำได้แค่เชิญป้ายหน้า เพราะถ้าไม่ respect การทำงานของผมแล้ว ก็ไม่รู้ว่าเราจะต้องมามีกรรมร่วมกันทำไม )  โดย Dr.Robert มุ่งเป้าหมายเจาะจงไปที่ "ลักษณะนิสัย" และ "สภาพตา" ของคนไข้บางกลุ่ม

กลุ่มคนไข้ที่มีความเซนซิทีฟสูง (Psychological Factors)

หากคนไข้มีบุคลิกขี้กังวล (Anxious), อ่อนไหวหรือไวต่อความรู้สึก (Highly sensitive), ช่างติขี้บ่น (Critical), หรือเจ้าระเบียบจุกจิก (Meticulous) การจ่ายแบบ Partial มักจะเป็นทางเลือกที่ดีกว่า

Dr.Robert เน้นว่าคนไข้กลุ่มนี้มักจะล้มเหลวกับการใส่ Full Rx เพราะอาการภาพบิดเบี้ยว (Spatial distortions) จะเข้าไปรบกวนความรู้สึกจนทำให้พวกเขา "แทบเป็นบ้า" (Driven crazy) ได้เลยทีเดียว

ถ้าเจอคนแบบนี้ อาจต้องพิจารณาว่า “จะสู้หรือจะหนี” แต่สำหรับผม ถ้ามาทรงนี้ผมเลือกหนีน่าจะรักษาสุขภาพจิตตัวเองได้ดีกว่า

กลุ่มที่มีประวัติเปลี่ยนแว่นบ่อยๆ

การที่คนไข้มีประวัติเปลี่ยนแว่นเปลี่ยนค่าสายตาบ่อยๆ เป็นสัญญาณว่าอาจมีปัญหาเรื่องการปรับตัว การลดทอนค่าสายตาอาจช่วยให้พวกเขาตอบสนองต่อแว่นใหม่ได้ดีกว่า

“ผมว่าเรื่องนี้ ถ้าเป็นบ้านเรา เขาน่าจะสายตาซับซ้อน แล้วไปเจอบริการวัดสายตาโดยคอมพิวเตอร์กันค่อนประเทศ งานหยาบ รีบทำ รีบปิดการขาย ตรวจนานตรวจละเอียดไม่ได้ เพราะถ้าแก่ไม่ยอม ต้องรีบทำ เน้นเร็ว เน้นขาย ไม่เน้นถูกต้อง ทำร้านไหนก็เลยใส่ไม่ได้เหมือนกันหมด แต่ถ้าใครมีปัญหานี้ ช่วยแวะมาให้ผมดูหน่อย ผมเองก็อยากรู้ว่า มันเปลี่ยนบ่อยจากอะไร เพราะคนไข้ผมส่วนใหญ่ เฉลี่ย 4-5 ปี นานสุดก็ 9 ปี (ร้านเปิดมา 11 ปีพอดี) ถ้าเปลี่ยนบ่อยมันน่าจะมี something wrong! ”

 

กลุ่มที่มีสายตาเอียงแกนเฉียงสูงๆ (High Oblique Astigmatism)


สายตาเอียงในแกนเฉียง เช่น 45 ํ หรือ 135 ํ (Oblique axes) เป็นแกนที่สร้างภาพบิดเบี้ยวได้รุนแรงที่สุด (Maximum amount) Dr.Robert แนะนำว่าเคสแบบนี้ การจ่ายแบบลดทอนจะช่วยลดผลกระทบตรงนี้ ทำให้คนไข้ใส่แว่นและใช้งานได้จริงมากกว่าการดันค่าเอียงไปจนสุด

“ในความคิดผม นั่นมันเป็นเรื่องในอดีต เพราะปัจจุบัน atoric lens เกิดมาเพื่อแก้เรื่องนี้ ดังนั้น ถ้าเป็นกรณีที่จำเป็นจะต้องจ่ายเลนส์ sphere ธรรมดา ก็อาจพิจารณาลดเอียงตามที่ Dr.Robert แนะนำได้ แต่ถ้าสามารถอธิบายให้คนไข้เข้าใจ เพื่อปรับความรู้สึกของคนไข้ไม่ให้มาขวางการปรับตัวของสมอง เพื่อให้สามารถจ่ายได้เต็มตามจริง เพื่อให้เกิดความคมชัดสูงสุด ก็น่าจะเป็นเรื่องที่ดีกว่า”

ประเด็นถัดมา Dr.Robert ได้พูดถึงกลุ่มคนไข้ที่มีภาวะสายตายาวตามอายุ (Presbyopia) หรือกลุ่มที่กำลังเพ่งลดลง (Reduced amplitude of accommodation) โดยมีจุดที่น่าสนใจดังนี้คือ

 

คนไข้กลุ่มนี้มักจะมีประสบการณ์ใส่แว่นมาแล้ว

เมื่อคนไข้เข้าสู่วัยที่มีภาวะ Presbyopia ส่วนใหญ่มักจะเคยชินกับการใส่แว่นมองไกล และเคยผ่านกระบวนการปรับตัวกับปัญหาต่างๆ ของแว่นตามาเรียบร้อยแล้ว ดังนั้น คงจะมีประสบการณ์ไม่น้อย ว่าอาการแรกเริ่มตอนใส่แว่นใหม่จะเป็นประมาณไหน ก็ไม่น่าลำบากเรื่องของการ education

เริ่มมีสายตาแก่ (Emerging Presbyopia)

แม้คนไข้กลุ่มนี้จะเคยชินกับแว่น แต่การจ่ายแว่นสายตายาวระยะใกล้ให้คนกลุ่มนี้ครั้งแรกก็มีความเสี่ยงที่จะล้มเหลวสูง หากไม่พิจารณาปัจจัยต่างๆ ให้รอบคอบ

“ผมขยายความในส่วนนี้ว่า ในสมัยก่อน มันยังไม่เกิด lens progressive ดังนั้นในการแก้ไขปัญหาคนวัยนี้ก็คงหนีไม่พ้น reading glasses ไม่ก็ bi-focal lens ซึ่งในแง่การใช้งานจริงแล้ว เลนส์ทั้งสองแบบนี้ ใช้งานยากทั้งคู่ อย่าง reading glasses ปัญหาใหญ่คือ “ความชัดลึกไม่มี” เช่น ทำสำหรับอ่านหนังสือ ก็มองจอไม่ชัด พอเอาจอชัดมือถือก็มองไม่เห็น พอข้ามไปใช้ bi-focal มองไกลได้ ใกล้ได้ แต่มองคมในระยะกลางไม่เห็น เดินลงบันไดก็กะผิดพลาด และยังดูแก่อีกต่างหาก (ดีว่าหนังไม่ค่อยเหนียว) เลนส์โปรเกรสซีฟง่ายกว่าเยอะ เดี๋ยวนี้มีตั้งแต่ plus technology ที่มี add อ่อนๆให้ใช้ ใส่ง่าย ไม่ต้องปรับตัว พอแอดดิชั่นมากขึ้น ก็ค่อยข้ามไปเล่นโปรเกรสซีฟจริงๆ ถึงตอนนั้นก็ชินกับโปรเกรสซีฟไปแล้ว”

 

จุดระวังคือ "องศาเอียงตอนมองใกล้ (Nearpoint cylinder axis)”

Dr.Robert เน้นว่า สำหรับคนไข้ที่มีสายตาเอียงระดับปานกลางถึงสูง (Moderate to high astigmatism) องศาเอียงในขณะที่มองใกล้ มักจะแตกต่างจากองศาเอียงตอนมองไกล หากผู้ตรวจละเลย หรือไม่ได้นำความแตกต่างขององศาเอียงระหว่างระยะไกลและระยะใกล้มาพิจารณาร่วมด้วย ก็มีโอกาสสูงมากที่แว่นอ่านหนังสือ (Reading prescription) ที่จ่ายไปจะล้มเหลว หรือคนไข้เอาไปใส่ใช้งานจริงไม่ได้

“ขยายความคือเมื่อเราดูใกล้ นอกจากเลนส์แก้วตามีการเพ่ง (accommodation) ขณะที่เกิด convergence ของตาทั้งสองข้างเข้าหากันนั้น ตาจะมีการบิดตัวออกจากกัน (excyclotorsion) ทำให้สายตาเอียงมีการเปลี่ยนแกนและต่างจากองศามองไกล ในส่วนรายละเอียดการตรวจเดี๋ยวเราจะพูดทีหลัง

เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้คนไข้บางคนใส่แว่นอ่านหนังสือแล้วรู้สึกภาพไม่คม หรือไม่สบายตา

สาเหตุที่องศาเอียง (Cylinder Axis) ตอนมองใกล้ เปลี่ยนไปจากตอนมองไกล เกิดจากกลไกทางสรีรวิทยาและออปติกของดวงตา 3 ประการหลักๆ ดังนี้

  1. การหมุนของลูกตา (Cyclotorsion)
    การหมุนของดวงตาเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้สายตาเอียงขณะดูใกล้นั้นต่างจากเวลามองไกล เนื่องจากว่าขณะดูใกล้ ดวงตาของเราไม่ได้แค่ดึงเข้าหากัน (Convergence) อย่างเดียว แต่ธรรมชาติของกล้ามเนื้อตา (Extraocular muscles) จะทำให้ลูกตาเกิดการหมุนบิดตัวออกด้านนอก (Excyclotorsion)

    เมื่อลูกตาหมุน กระจกตาและเลนส์แก้วตาซึ่งเป็นตัวกำเนิดค่าสายตาเอียงก็หมุนตามไปด้วย ทำให้องศาเอียง (Axis) ที่เคยวัดได้ตอนมองไกล (ขณะลูกตาตั้งตรง) เคลื่อนตำแหน่งไป
     
  2. การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของเลนส์แก้วตา (Lenticular Changes during Accommodation)
    เวลามองใกล้ กล้ามเนื้อ Ciliary muscle จะหดตัวเพื่อให้เลนส์แก้วตาป่องออก (Accommodation) เพื่อโฟกัสภาพ  ในกระบวนการนี้ เลนส์แก้วตาอาจไม่ได้ป่องออกอย่างสมมาตร 100% หรืออาจเกิดการเอียง (Tilt) เพียงเล็กน้อยภายในลูกตา ซึ่งความไม่สมมาตรนี้สามารถสร้าง "สายตาเอียงจากเลนส์แก้วตา" (Lenticular astigmatism) เพิ่มเติม หรือไปหักล้างกับเอียงเดิม ทำให้ทั้งปริมาณ (Power) และองศา (Axis) เปลี่ยนไปจากตอนที่เลนส์แก้วตาคลายตัวเวลามองไกล
     
  3. แรงกดจากกล้ามเนื้อตาที่มีต่อกระจกตา (Extraocular Muscle Tension)
    เวลามองใกล้ (มักจะก้มตาลงและเหลือบเข้าหากัน) กล้ามเนื้อตาอย่าง Medial Rectus และ Superior/Inferior Oblique จะต้องออกแรงดึงดวงตาอย่างมาก

    ผลคือแรงดึงดังกล่าวสามารถสร้างแรงกด (Mechanical pressure) ลงบนลูกตาและกระจกตาได้ชั่วคราว แม้จะเล็กน้อยมาก แต่สำหรับคนไข้ที่มีสายตาเอียงปานกลางถึงสูง การเปลี่ยนแปลงความโค้งกระจกตาเพียงนิดเดียวก็ส่งผลให้องศาเอียงขยับได้

สรุปคือดวงตาเวลามองไกล กับดวงตาเวลามองใกล้ มีสถานะทางกลศาสตร์ (Biomechanics) ที่ไม่เหมือนกัน การใช้องศามองไกลมาทำแว่นมองใกล้แบบดื้อๆ ในเคสที่เอียงเยอะ จึงมีความเสี่ยงที่จะทำให้ภาพเบลอหรือเกิด Spatial distortion ได้เช่นกัน

เรื่อง ความโค้งหน้าเลนส์ (base curve) ก็เป็นอีกเรื่องหนึ่งที่ต้องพิจารณาโดยเฉพาะถ้าจะต้องจ่ายเลนส์ 2 ชั้น (bifocal) เนื่องจากเลนส์ประเภทนี้ จะใช้ base curve สำหรับค่าสายตามองไกล กับสายตาอ่านหนังสือต่างกัน ส่งผลให้เกิดภาพบิดเบี้ยว (spatial distortion) ไม่เหมือนเดิมกับแว่นเก่า ก็อาจมีปัญหาในการปรับตัวเช่นกัน (แต่ในเรื่องนี้เราไปแทรกแซงฝั่งผู้ผลิตเขาไม่ได้ เขาจะทำ base curve อะไรมาให้เรานั้นก็เป็นเรื่องของเขา

แต่ถ้าเรายังจะจ่ายเลนส์ประเภทนี้อยู่ อาจแค่ต้อง concern และ อธิบายให้คนไข้ได้เข้าใจ แต่ในเลนส์โปรเกรสซีฟ เลนส์ดีๆเขาจะคำนวณขึ้นมาใหม่แบบคู่ต่อคู่อยู่แล้ว เช่น zero base curve effect technology ของ Rodenstock ทำให้เราสามารถสั่ง base curve ได้อย่างอิสระ โดยไม่ต้องกังวลเรื่องค่าสายตาไม่ตรงกับ base

โดยส่วนตัวผมยังไม่มีเคยมีโอกาสได้จ่ายเลนส์สองชั้นเลย ก็เลยไม่มีประสบการณ์ในการจ่ายเลนส์ประเภทนี้ เพราะเลนส์โปรเกรสซีฟสมัยดี ใส่ง่ายกว่าเลนส์สองชั้นมาก จึงหาเหตุในการจ่ายเลนส์สองชั้นไม่เจอ และ Rodenstock ซึ่งผมใช้เลนส์ค่ายนี้ค่ายเดียว เขาไม่ทำเลนส์สองชั้น ก็เลยยิ่งไม่มีโอกาสได้จ่ายให้ใครเลย

อีกเรื่องหนึ่งสำหรับการจ่ายเลนส์ให้กับผู้สูงอายุก็คือ “โรคต่างๆที่เกิดจากความเสื่อมตามวัย“ เช่น เบาหวาน ต้อกระจก เหล่านี้ จะต้องรอให้ผลน้ำตานิ่งเสียก่อนจึงจะสามารถตรวจตาเพื่อทำแว่นได้

 

ความรุนแรงของสายตาเอียง (Severity of Astigmatism)

ปริมาณสายตาเอียงกับการปรับตัว

เมื่อพูดถึงสายตาเอียง ก็จะมีเรื่องที่ต้องพิจารณาอยู่ 3 ส่วน คือ “กำลังของสายตาเอียง (power cylinder)” “องศาของสายตาเอียง (axis)” และ สายตาสั้น/ยาว( sphere) ที่เกิดร่วมกับสายตาเอียง”

ยิ่งมีสายตาเอียงสูงมากเท่าไหร่ ก็มีแนวโน้มที่คนไข้จะปรับตัวให้เข้ากับแว่นยากขึ้นมากเท่านั้น ซึ่งความยากง่ายในการปรับตัวก็ยังขึ้นอยู่กับว่า “สายตาเอียงที่มีอยู่นั้นเกิดร่วมกับสายตาสั้นหรือยาวเท่ามากน้อยแค่ไหน” (ผมว่าจริงๆมันอยู่ที่การเลือกใช้เทคโนโลยีเลนส์ให้มันเหมาะกับปัญสายตาที่เป็นอยู่ด้วยอะนะ หรือ เลือกยาให้มันเหมาะกับปัญหาที่เป็น ถ้าปวดเบาก็พารา ถ้าหนักก็ไอบูโพรเฟน ไม่ใช่ว่า ทุกอาการปวดมันจะหายได้ด้วยพารา)

สายตายาว (hyperopia) vs สายตาสั้น (myopia) กับความเสี่ยง "ตาขี้เกียจ (Amblyopia)"

กลุ่มสายตายาวร่วมกับเอียง (Compound Hyperopic / Mixed Astigmatism)  มีความเสี่ยงที่จะเป็นตาขี้เกียจสูงมาก ด้วยเหตุว่าเด็กกลุ่มนี้ไม่มีโอกาสเห็นภาพชัดได้เลยไม่ว่าจะพยายามมองที่ระยะไหนก็ตาม การป้องกันจึงขึ้นอยู่กับว่าเริ่มใส่แว่นครั้งแรกตอนอายุเท่าไหร่ ซึ่งตาขี้เกียจเป็นเรื่องการพัฒนาของสมองส่วนการมองเห็น

ดังนั้นมันจะมีช่วง critical period ให้เราจัดการกับตาขี้เกียจอยู่ไม่นานมาก (ไม่เกิน 10 ขวบ) ยิ่งปล่อยไว้นาน โอกาสจะรักษาหายก็น้อย และ ถ้าอายุเกิน 10 ปี ไม่ได้รักษาแก้ไข คนไข้ก็จะเป็นตาขี้เกียจตลอดไป ไม่ว่าจะแก้ด้วยเลนส์แพงแค่ไหน ดีแค่ไหน คนไข้ก็ไม่สามารถกลับมาชัดเหมือนคนปกติได้ ดังนั้น ผู้ปกครองที่มีเด็กเล็กควรพาบุตรหลานเข้ารับการตรวจสายตา อย่างน้อยก็ก่อนเข้าอนุบาล หากพบความผิดปกติจะได้รีบทำการรักษาให้ทันเวลา

กลุ่มสายตาสั้นร่วมกับเอียง (Myopic Astigmatism)  เสี่ยงเป็นตาขี้เกียจน้อยกว่า เพราะอย่างน้อยดวงตายังพอมีจุดโฟกัสที่มองเห็นชัดอยู่บ้าง (แม้จะต้องดึงวัตถุเข้ามาใกล้หน้ามากๆ ก็ตาม)

ชนิดของแกนเอียง (WTR, ATR vs Oblique)

แนวแกนเอียงมีความสำคัญพอๆ กับปริมาณตัวเลขสายตาเอียงเลยเวลาที่เราจะจ่ายแว่น

แกนตั้ง (With-the-rule) และ แกนนอน (Against-the-rule) คนไข้กลุ่มนี้ค่อนข้างได้เปรียบ เพราะสามารถใช้ทริก "หรี่ตา (Squinting)" เพื่อช่วยให้มองชัดขึ้นได้บ้าง (อาศัยแรงกดจากเปลือกตาและ Pinhole effect)

แกนเฉียง (Oblique) เสียเปรียบที่สุด เพราะการหรี่ตาแทบไม่ช่วยให้มองเห็นดีขึ้นเลย และที่สำคัญคือ เมื่อจ่ายเลนส์เพื่อแก้เอียงในแกนเฉียง จะส่งผลให้คนไข้เจอกับภาวะ "ภาพบิดเบี้ยว (Spatial distortion)" ที่รุนแรงกว่าแกนอื่นๆ

 

ข้อจำกัดของแว่นตาในเคส Irregular Astigmatism

 

สำหรับคนไข้ที่มีสายตาเอียงแบบไม่สม่ำเสมอ (Irregular astigmatism) ในระดับที่สูงมากๆ การจ่ายแว่นตาเป็นเพียงแค่ "การบรรเทา" หรือช่วยให้ดีขึ้นได้แค่ระดับหนึ่งเท่านั้น การใช้คอนแทคเลนส์แบบกึ่งแข็ง (Rigid Gas Permeable Contact Lens, RGP) ดูเหมือนจะมีประโยชน์มีมากกว่าสำหรับคนไข้กลุ่มนี้ ด้วยหลักการคือ “น้ำตา (tear) จะเข้าไป fill อยู่ใต้ RGP ทำให้น้ำตานั้นสามารถคลุมผิวกระจกตาที่ไม่เรียบให้เสมือนเรียบด้วย เรียกว่าใช้น้ำตาทำหน้าที่เป็นเลนส์ก็ได้ โดย RGP เป็นตัวกำหนดหรือบังคับ form ของกระจกตาให้เป็นเลนส์มีค่าสายตาตามที่ออกแบบมา

 

การใส่เลนส์ครั้งแรกและการใส่เลนส์ที่คุ้นเคย (First-Time and Habitual Lens Wear)

 

Note : เนื้อหาในส่วนนี้เป็นเนื้อหาส่วนใหญ่ที่ผมไม่เห็นด้วย เพราะเป็นที่มาของการส่งสารต่อแบบผิดกาละเทศะ (เพราะลืมเรื่องบริบทที่เขียนขณะนั้น ว่าเมื่อ 60 ปีก่อน เราไม่ได้มีเทคโนโลยีเลนส์ที่ดีอย่างในปัจจุบัน) และสร้างปัญหาตามมาอีกมากมาย มันทำให้มีการอ้างคำว่าศิลป์ในทางที่ผิด และ เกิดการทิ้งศาสตร์ สุดท้ายวิชาชีพไม่ไปไหน ดังนั้น ในช่วงเวลานั้นการจัดทอนสายตาเพื่อให้คนไข้ใส่แว่นได้ จึงเป็นเรื่องจำเป็น แต่ไดโนเสาร์ก็ควรสูญพันธุ์ในยุคปัจจุบัน เพราะมันไม่เหมาะกับสภาวะแวดล้อมและบริบทในปัจจุบัน ซึ่งเราดูว่า Dr.Robert เขาว่าไว้ว่าอย่างไร

คัมภีร์จัดทอนสายตาฉบับโบราณ (1966)

  1. กฎ "ถ้าไม่พัง... อย่าซ่อม" ถ้าคนไข้มีความสุขและแฮปปี้กับแว่นเดิมที่ใส่อยู่เป็นประจำ แถมระดับการมองเห็น (Visual acuity) ก็ยังอยู่ในเกณฑ์ที่รับได้ สั่งเบรกให้ abs ลั่นเลยว่า "ห้ามเปลี่ยนค่าสายตาเด็ดขาด" และเขายังเตือนแรงมากว่า “ทัศนมาตรที่ไปฝืนเปลี่ยนค่าสายตาให้คนไข้ในกรณีแบบนี้ มักจะต้องมานั่งเสียใจทีหลัง เพราะคนไข้จะบ่นว่าแว่นใหม่ใส่ไม่สบายเท่าอันเก่าและมักจะจบด้วยการขอคืนค่าสายตาเดิม (ไม่อย่างนั้นจะก็จะคืนเงิน และ เถ้าแก่ร้านแว่นก็จะหักค่าคอมมิชชั่นคืน) , “เจอข้อแรกเข้าไป..ผมน้ำตาจิไหล รู้สึกสงสารวิชาชีพ”
     
  2. จังหวะที่ "ควรเปลี่ยน" ค่าสายตา เราจะพิจารณาเปลี่ยนค่าสายตา (ไม่ว่าจะเปลี่ยนกำลังเลนส์เอียงหรือองศาเอียง) ก็ต่อเมื่อเข้าเงื่อนไขดังนี้คือ “ประสิทธิภาพของแว่นเดิมเริ่มแย่ลง เช่น ความคมชัด (VA) ลดลง, การมองภาพสามมิติ (Stereopsis) แย่ลง, หรือใส่แล้วรู้สึกไม่สบายตาและที่สำคัญผู้ตรวจต้องสามารถ "สาธิต (Demonstrate)" ให้ตัวคนไข้เอง (และตัวผู้ตรวจ) เห็นความแตกต่างได้อย่างชัดเจนว่า เลนส์เอียงหรือองศาใหม่ที่จัดให้ในห้องตรวจนั้น มันช่วยแก้ปัญหาและทำให้ดีขึ้นกว่าแว่นเดิมจริงๆ”
     

สรุปใจความง่ายๆ คือ ถ้าของเดิมยังตอบโจทย์และคนไข้พอใจ อย่าไปหาทำเปลี่ยนให้เหนื่อยเปล่า แต่ถ้าถึงเวลาต้องเปลี่ยน ต้องให้คนไข้เห็นความต่างคาตาให้ได้ก่อนตัดสินใจจ่ายแว่นเสมอ และ นี่คือแนวทางการจัดสายตาที่คัมภีร์โบราณกล่าวไว้

1.ต้องให้ลอง Trial Frame ก่อน

สำหรับผู้ใหญ่ที่เพิ่งเคยตัดแว่นเป็นครั้งแรก สิ่งที่แนะนำให้ทำคือเอาค่าสายตาที่เล็งไว้ไปจัดใส่แว่นทดลอง (Trial frame) ให้ลองใส่ดูก่อน

2.เช็กทนทานต่อภาพเบี้ยว

เป้าหมายหลักคือเพื่อดูว่าคนไข้คนนั้นมีความเซนซิทีฟ หรือไวต่ออาการ "ภาพบิดเบี้ยว (Spatial distortion)" มากน้อยแค่ไหน

3.ตัดสินใจลดค่าสายตา (หั่นค่าเอียง)

พอสังเกตอาการและรีแอคชันได้แล้ว ผู้ตรวจค่อยมาตัดสินใจว่าจะ "ลดทอนค่าสายตา" ลงเพื่อช่วยให้คนไข้เอาไปปรับตัวได้ง่ายขึ้น

ทีนี้มันก็เกิดคำถามตามมาว่า "แล้วเราจะรู้ได้ยังไงล่ะ ว่าต้องหั่นค่าสายตาออกเท่าไหร่ หรือต้องปรับแก้แค่ไหน?" ซึ่งผู้เขียนเกริ่นว่าสามารถหาคำตอบได้จากออปชั่นหรือเทคนิคต่างๆ ที่เขากำลังจะบอกต่อไปนี้คือ (พอผมอ่านมาถึงแล้วนี้แล้ว ทำให้เห็นภาพความยากลำบากของคนยุคปู่ที่ผู้ตรวจต้องมานั่งชั่งใจว่าจะหั่นแกนเอียงออกกี่สเต็ปเพื่อหนี Aberration เพื่อที่จะขายแว่นให้ได้ และ เลนส์ก็ไม่มีอะไรให้เลือกหลากหลาย มีแต่ sphere lens ที่ผลิตแบบกลไก conventional ธรรมดาๆ) แต่เราไปดูกันดีกว่าว่า คัมภีร์เขาสอนหั่นสายตาว่าอย่างไร

ออปชั่นแรก : การลดค่าเอียงแต่คงค่า Spherical Equivalent (SE)

คัมภีร์เสนอเทคนิคการหั่นค่าสายตาไว้แบบนี้ว่า “ให้ลดทอนค่าสายตาเอียง (Cylinder) ลงเพื่อลดภาพเบี้ยว แต่ต้องชดเชยเพื่อให้จุดโฟกัสรวมยังดีอยู่” โดยมีทฤษฎีรองรับคือ “Circle of Least Confusion” ด้วยการคงค่า Spherical Equivalent เอาไว้จะช่วยดึงให้ "จุดกึ่งกลางของช่วงความเบลอ" (Circle of least confusion) ยังคงตกลงบนจอประสาทตา (Retina) พอดี ซึ่งจะทำให้คนไข้ได้ความคมชัดที่ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ (เน้นว่า เท่าที่จะเป็นไปได้ !) ในสภาพจำเป็นที่ไม่สามารถแก้สายตาเอียงได้ทั้งหมด (อาจจะไม่หมดเพราะหาไม่เป็น หาไม่เจอ หรือหาเจอไม่หมด หรือ เจอหมดแล้วแต่เลนส์คุณภาพหยาบเกินไป)

สูตรการหั่น (The Formula) กฎเหล็กคือ ทุกๆ การลดค่าเอียงลง -0.50 DC จะต้องไปเพิ่มค่าสเฟียร์ (Sphere) อีก -0.25 DS เสมอ (พูดง่ายๆ ในภาษาบ้านๆคือ นำเอียงที่ตัดทิ้งหารสอง แล้วเอาไปโปะคืนให้สเฟียร์ SE=Sphere+Cylinder/2 และเรื่องนี้คงไม่ต้องสอน เพราะเป็นเสาเอกของลัทธิหั่นสายตาอยู่แล้ว)

ผู้เขียนของบอกว่าวิธีนี้จะทำให้คนไข้มองเห็นได้ค่อนข้างชัด (Relatively clear) และช่วยลดอาการภาพบิดเบี้ยว (Spatial distortion) ที่เกิดจากกำลังขยายภาพไม่เท่ากันในแต่ละแกน (Meridional magnification) ซึ่งเป็นผลพวงจากการจ่ายเลนส์เอียงสูงๆ (ในยุคนั้น)

จริงๆเทคนิคนี้ในปัจจุบันเราก็ยังใช้กันอยู่แต่เรามักจะเอาไปใช้ในกรณี การฟิตติ้งคอนแทคเลนส์นิ่ม (Spherical soft lens) ให้คนไข้ที่มีสายตาเอียงน้อยๆ มากกว่า หรือใช้ในกรณีฉุกเฉินจริงๆ เพราะว่าการสั่ง contact lens แบบที่มีสายตาเอียงมันต้องสั่งและรอนาน แต่คนมันจะใส่ตอนนี้ รอไม่ได้ มันก็ต้องใช้มุก SE นี่แหล่ะ บางทีก็ทำเพื่อให้มันเข้ากับ stock ที่มี แต่ถ้าเป็นการทำเลนส์แว่นตา Freeform สมัยนี้ ของจริงเขาไม่หั่นเอียงเพื่อหนี Meridional magnification กันแล้วเพราะโครงสร้างเลนส์มันจัดการให้ได้หมดแล้ว ค่ายไหนจัดการไม่ได้ก็แค่ย้ายค่าย ง่ายๆแค่นั้น (มี 5G แล้วก็ facetime กันได้แล้ว ส่วนโทรเลขเก็บเข้าพิพิธภัณฑ์)

ออปชั่นสอง : จ่ายเอียงแบบกั๊กๆ แล้วค่อยนัดมาเพิ่มทีหลัง (Step-up Cylinder)

แนวคิด “ช้าๆ...ได้พร้าสองเล่มงาม” ดังนั้นจ่ายเอียงมันต้องค่อยเป็นค่อยไป เริ่มต้นด้วยการจ่ายค่าสายตาเอียงให้น้อยกว่าความเป็นจริง (Underprescribe) ไปก่อน แล้วค่อยๆ นัดมาอัปเกรดเพิ่มค่าเอียงในอนาคต (ทำเป็น update firmware ไปได้)

เริ่มจากจัดแว่นทดลอง (Trial frame) โดยยืนพื้นค่า Sphere ตามที่วัดได้จริง (Refraction) และตั้งแกนเอียง (Axis) ไว้ที่องศาที่ถูกต้องเป๊ะก่อน แล้วค่อยๆ เสียบเลนส์เอียงเพิ่มเข้าไปทีละสเต็ป (ครั้งละ -0.25 DC จะหยุดเติมเอียงก็ต่อเมื่อคนไข้ได้ความคมชัดใน "ระดับที่พอรับได้ (Acceptable vision)" และที่สำคัญคือต้อง "ไม่มีอาการภาพบิดเบี้ยว (Spatial distortion)" มารบกวน

โดยผู้เขียนบอกว่าเทคนิคการค่อยๆ เติมเอียงแบบนี้ จะใช้ได้ผลสำเร็จมากกว่าการใช้สูตรชดเชย (Spherical Equivalent) ในเคสที่คนไข้มีภาวะ Anisometropia หรือสายตาสองข้างต่างกันในปริมาณมากๆ

แต่ลองนึกภาพตามว่าถ้าใช้เทคนิคนี้ในปัจจุบัน คนไข้คงต้องเสียเงินตัดแว่นใหม่ไม่รู้กี่รอบกว่าจะไปถึงจุดที่เป็น Full Rx เลนส์ดีๆเช่น Multigressiv Mono เริ่มต้นคู่ละ 25,000 บาท แล้วมาจ่ายให้กับค่าที่ undercorrection แถมสมองก็ต้องมานั่งเหนื่อยปรับตัวใหม่ทุกครั้งที่อัปเกรดเลนส์ ซึ่งสวนทางกับความจริงที่ว่า สมองมนุษย์มีศักยภาพในการปรับตัว (Plasticity) ได้ดีที่สุดเมื่อได้รับภาพที่คมชัดสมบูรณ์แบบตั้งแต่แรก ยิ่งในยุคที่เรามีเลนส์เทคโนโลยีขั้นสูงที่คำนวณโครงสร้างแบบจุดต่อจุดเพื่อกวาดล้าง Distortion ทิ้งไปได้ การมานั่งลดทอนค่าเอียงทีละสเต็ปแบบนี้จึงกลายเป็นวิธีที่ทำให้ระบบการมองเห็นทำงานได้ไม่เต็มประสิทธิภาพอย่างที่ควรจะเป็น แต่ในมุมธุรกิจ การที่คนไข้ turn หลายรอบ ก็ได้สตังค์หลายรอบเยอะดี ทนรวยไม่ไหว (ฮา)

 

ออปชั่นที่สาม: ยึดองศาเอียงเดิมไว้ แล้วปรับแค่ค่ากำลังเลนส์เอียง (Modify Cylinder Power at Old Axis)

แนวทางคือให้ยึดองศาเอียง (Axis) ของแว่นตาอันเก่าที่คนไข้ใส่อยู่เป็นหลัก แม้ว่าผลการตรวจใหม่จะพบว่าแกนมันเปลี่ยนไปแล้วก็ตาม แล้วค่อยมาปรับหากำลังเลนส์เอียง (Cylinder power) ที่เหมาะสมบนแกนเดิมนั้นแทน โดยผู้เขียนบอกว่าออปชั่นนี้ "ดีมาก (Very good option)" สำหรับคนไข้ที่มีประวัติว่าเคยปรับตัวไม่ได้ (Had problems adapting) กับการเปลี่ยนองศาเอียงมาก่อน

วิธีทำ : ให้ตั้งแกนเลนส์ทดลองไว้ที่องศาเดิมของแว่นเก่าเป๊ะๆ จากนั้นใช้เลนส์ JCC (Jackson crossed-cylinder) เข้ามาตรวจหากำลังเลนส์เอียง (Power refinement) บนแกนเดิมนั้น จากนั้นค่อยมาปรับจูนค่าสเฟียร์ (Spherical component) จนกว่าคนไข้จะได้ระดับการมองเห็น (Visual acuity) ที่ดีที่สุดเท่าที่จะทำได้ภายใต้แกนเดิม

สำหรับส่วนตัวผมคิดว่า วิธีนี้ถือว่า "ขัดหลักการออปติกขั้นรุนแรง" การที่เราฝืนจ่ายแกนเอียงที่ไม่ตรงกับความเป็นจริง (Off-axis cylinder) เพียงเพราะกลัวคนไข้ปรับตัวไม่ได้ จะทำให้เกิดสายตาเอียง (Induced astigmatism) แกนใหม่ขึ้นมาทันที กลายเป็นว่ายิ่งจ่ายแกนผิด ภาพบนจอประสาทตาก็ยิ่งเบลอ แถมยังสร้าง Spatial distortion ในรูปแบบที่ซับซ้อนกว่าเดิมอีก

ดังนั้นถ้าเรามั่นใจในกระบวนการตรวจ (Retinoscopy + Subjective refraction) ว่าแกนเอียงมันเปลี่ยนไปแล้วจริงๆ การยึดติดกับแกนเก่าในยุคที่เลนส์ Freeform ระดับไฮเทคที่สามารถคำนวณชดเชยโครงสร้างให้เข้ากับแกนใหม่ได้อย่างสมบูรณ์แบบ ก็ถือเป็นการปิดกั้นโอกาสให้คนไข้ได้รับการมองเห็นที่ดีที่สุด ถามจริงๆ ใจคอจริงๆจะไม่เอา binocular function กันเลยหรือ ?

ออปชั่นถัดมา (ถ้า 3 มุกที่แล้วยังไม่รอด) ให้ “บิดแกนหนีเข้าหาแกนตั้งหรือแกนนอน” (Move the axis toward 90° or 180°) ซึ่งเทคนิคนี้อิงจากความเชื่อที่ว่า สมองคนเราจะปรับตัวรับค่าสายตาเอียงในแนวตั้ง (90 องศา - With-the-rule) หรือแนวนอน (180 องศา - Against-the-rule) ได้รวดเร็วและง่ายกว่าแกนเฉียง (Oblique) มาก

Dr.Loft’s Comment

แต่ผมว่า “อย่าไปหาทำ”เพราะการฝืนขยับแกนเลนส์ให้เพี้ยนไปจากแนวแกนเอียงจริง จะทำให้เกิด "สายตาเอียงตกค้าง (Residual astigmatism)" หรือเอียงตัวแกนใหม่ขึ้นมาทันที ซึ่งเป็นผลทางฟิสิกส์จากทฤษฎี Obliquely crossed cylinders

ขยายความคือ เมื่อเราเอาเลนส์สายตาเอียง (Cylinder) 2 ชิ้นมาซ้อนทับกัน โดยที่แกนของมัน ไม่ได้ขนานกัน (0°) และ ไม่ได้ตั้งฉากกัน (90°) แต่ตัดกันทำมุมแบบเฉียงๆ (Oblique angle) ผลลัพธ์ที่ได้จะไม่ใช่การเอาตัวเลขมาบวกลบกันทื่อๆ แต่เลนส์ทั้งสองจะรวมร่างกันทางเวกเตอร์ เกิดเป็น "ค่าสายตาชุดใหม่" (New Spherocylinder) ที่มีทั้งค่า Sphere ใหม่, Cylinder ใหม่ และ Axis ใหม่ทั้งหมด! ที่ตรวจกันในห้องตรวจเป็นชั่วโมงก็ไร้ค่า เหนื่อยเปล่าทั้งคนตรวจทั้งคนไข้

สรุปได้ว่าสารพัดวิชาหั่นสายตาที่ผมนำมาเล่าให้ฟัง ล้วนเป็นการแก้ปัญหาปลายเหตุที่เกิดจากข้อจำกัดของ "โครงสร้างเลนส์ยุคเก่า" แต่ปัจจุบันเรามีเทคโนโลยี Freeform ไฮเอนด์ให้ใช้แล้ว การ Full Rx ด้วยการสเปกเลนส์ให้ตรงกับความจริงของดวงตาแบบ 100% จึงเป็นทางออกที่สมบูรณ์แบบที่สุด ไม่ต้องมานั่งปวดหัวเดาใจหั่นค่าสายตาแบบคนยุคก่อน

 

Refraction and Binocular Function

อันตรายที่ต้องระวังถ้ายังคิดที่จะ “หั่นสายตา” เพราะเราต้องไม่ลืมว่า “refractive error สามารถ induce ให้เกิดปัญหา binocular dysfunction ได้” หรือ ถ้าจะสรุปว่า “คนที่เชื่อเรื่องการจัดทอนสายตาอยู่ ก็ไม่น่าจะเชื่อในเรื่อง binocular function เมื่อไม่เชื่อ ก็มักจะไม่ตรวจ และ ไม่แก้ไข เมื่อไม่ตรวจ ไม่ทำ ไม่แก้ไข ผลคือ value มันไม่เกิด พอ value มันไม่เกิด การเอา volume จึงเข้ามาแทนที่เพื่อให้ธุรกิจมันเดินต่อไปได้ วงการแว่นตาจึงเต็มไปด้วย promotion ตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน ซึ่งที่เขาทำกันแบบนี้ ก็เพราะกลัวไม่ได้ขาย แล้วมันจะขายได้อย่างไร ถ้าสินค้าและบริการของตัวเอง มันก็แย่พอๆกับคนอื่น ดังนั้น ราคาจึงเป็นทางออกสุดท้าย สำหรับสาย compromise

ทีนี้เรามาดูกันว่า refraction มันไปเกี่ยวกับ binocular function อย่างไร

หลักการพื้นฐานคือ “ภาพที่คมชัด” ที่เกิดจากการ full Rx จะไป upgrade ให้ระบบการรวมภาพของสองตา (fusional vergence) ทำงานร่วมกันได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น (enhance visual system)

เมื่อมองไกล แสงที่วิ่งมาจากทุกทิศทางแล้วผ่านเลนส์เกิดการรวมตัวกันเป็นจุด (pin point sharp image) แล้วโฟกัสลงบนจุดรับภาพ (fovea centralis) พอดี โดยที่เลนส์แก้วตานั้นไม่ต้อง effort หรือ ต้องเพ่งอะไรเลย คือมันฟอร์มตัวและตกพอดีด้วยตัวมันเอง จากค่าสายตาที่ดีและเลนส์ที่ดี เมื่อมองไกลคนไข้จึงชัดและผ่อนคลาย

เมื่อมอง object ที่อยู่ใกล้เข้ามาในระยะต่างๆ ซึ่งมันก็จะกระตุ้นการเพ่งตามธรรมชาติ แต่การเพ่งก็จะเป็นการเพ่งในอัตราส่วนที่ปกติตามระยะกระตุ้น ไม่ใช่ over stimulate จนเกิด over responds ของเลนส์แก้วตา การเพ่งแต่พอดีเช่นนี้ ก็จะไปกระตุ้น fusional vergence ที่พอดี สร้างระบบ accommodative convergence / accommodation, AC/A ที่พอดี

เมื่อทุกอย่างมันดีและมีการทำงานด้วยกันที่สอดประสานกันเป็นอย่างดี ประสิทธิภาพการใช้สายตาก็ยิ่งดีขึ้นไป สามารถใช้สายตาสร้างงาน สร้างคุณค่า ได้อย่างไม่รู้จักเหน็ดเหนื่อย งานก็เสร็จเร็วขึ้น มีเวลาว่างมากขึ้น หาความรู้ หาสิ่งที่ชอบได้มากขึ้น

ดังนั้นเวลาของคนเราไม่เท่ากัน คนที่มีระบบการมองเห็นที่ดี ไม่ต้องเสียเวลาไปกับการหยีตา หรี่ตา เพ่งตา เครียดตา ปวดหัว แล้วก็ ทำๆพักๆ ทำให้งานเท่ากันนั้น คนที่มีระบบการมองเห็นที่ดีกว่า ย่อมทำได้เร็วกว่า เวลาจึงเหลือเที่ยวได้มากกว่า แน่นอนว่า คนตาดีกว่า ย่อมมีเวลาใช้ชีวิตให้มีความสุขมากกว่า

ส่วนใส่แว่นดีๆแล้วรวยขึ้นไหม อันนี้แล้วแต่มุมมอง ถ้าแว่นดี สมองโล่ง คิดงานได้มาก ทำงานได้เยอะ อาจจะรวยก็ได้ แต่ถ้าแว่นดี แล้วยังขี้เกียจตัวเป็นขน อันนี้ไม่น่าจะเข้าเงื่อนไขใส่แล้วรวย ส่วนตัวผมใส่แว่นดีแต่ก็ไม่รวย เพราะไม่ได้ให้ value กับความรวยจน ผมสนแค่ ดีหรือไม่ดี ถูกหรือผิด สร้างสรรหรือไม่สร้างสรรค์  สร้างโลกหรือทำลายโลก จรรโลงสังคมหรือทำลายสังคม  ยกระดับวิชาชีพหรือทำลายวิชาชีพ ถ้ารวยแล้วโลกมันแย่ลงจะรวยทำไม เช่นตัวอย่าง รวยสะสม hyper car ระดับโลกต้องติดคุกโกหุ้นยกบ้าน แล้วยังไงต่อ

Full Rx แล้วภาพซ้อน !

บางคนบอกว่า เคยจ่ายสายตาเต็มให้คนไข้แล้วภาพซ้อน ก็เลยไปคิดว่า การจ่าย Full Rx เป็นสาเหตุให้ภาพซ้อน แต่เรื่องจริงคือคนไข้บางคนเขาอาจจะเคยมีปัญหากล้ามเนื้อตาเป็นทุนเดิมอยู่แล้วแต่ไม่มีอาการแสดง เพราะเวลามองเห็นแบบมัวๆ สมองจะใช้วิธี "ปิดสวิตช์รับภาพตาข้างนึง (Suppression)” พอเราจ่าย Full Rx ให้ภาพมันคมขึ้นมาทั้งสองข้าง ทีนี้สมองมันงงว่าจะทิ้งสัญญาณจากตาข้างไหนดี เพราะว่ามันชัดทั้งคู่ แต่พอจะรวมภาพก็ทำไม่ได้เพราะมีปัญหากล้ามเนื้อตาอยู่ ก็เลยเกิดอาการภาพซ้อน (Diplopia) ขึ้นมา

แต่ทางแก้ไม่ใช่การไปทำให้มันมัว เพื่อให้มันกลับไป suppress แต่ควรเป็นการตรวจ binocular function ดูว่า มีมุมเหล่อะไร ปริมาณเท่าไหร่ และ ลำดับขั้นในการแก้ไขควรเป็นอย่างไรก่อนหลัง บางเคสก็แค่ Full Rx แล้วรอให้ระบบมันกลับมา บางเคสก็ทำ Visual training บางเคสก็จ่ายปริซึม บางเคสก็ต้องผ่า ก็ว่ากันเป็นเคสๆไปตามผลการตรวจ

 

Anisometropia, Anisophoria

ในการจ่ายเลนส์ให้คนไข้ที่สายตาสองข้างต่างกันมากๆ เช่นข้างหนึ่งเป็น myopia อีกข้างเป็น hyperopia (สั้นข้าง ยาวข้าง) เวลาคนไข้กวาดตาเหลือบมองหนีจุดศูนย์กลางเลนส์ (Optical centers) จะทำให้ปริซึมเอฟเฟกต์ของเลนส์สองข้างจะไม่เท่ากัน ทำให้เกิดภาวะ Anisophoria เช่น vertical phoria อาจทำให้เกิดภาพซ้อนเมื่อมองหลุดเซนเตอร์

แต่การยอมหั่นค่าสายตา (Partial prescription) เพื่อลดปัญหานี้ห้ามทำในเด็กเด็ดขาด เพราะมีความเสี่ยงเรื่องตาขี้เกียจ (Amblyopia) แต่เอาเข้าจริง หลังจากผมเจอ Anisometropia ประมาณ 12D (ข้างหนึ่งสั้น -12D อีกข้าง +5D) และ มี Hyperphoria ประมาณ 5^ pd ก็ปรับตัวอยู่ 3 วัน จากนั้นก็ใช้ชีวิตได้ ขับรถได้ กับเลนส์รุ่นกลางอย่าง Multigressiv Mono หลังผ่านเคสนี้ ผมก็ไม่ค่อยอินเท่าไหร่กับนิทานเสือกระดาษเรื่อง anisometropia

"การเปลี่ยนแปลงของสายตาเอียงขณะมองใกล้"

ในตอนต้น เราได้พูดถึงการเปลี่ยนแปลงของสายตาเอียงขณะดูใกล้ว่ามันมีสาเหตุมาจากอะไร ตอนนี้เราจะพูดถึงว่า วิธีในการหาค่าสายตาเอียงขณะดูใกล้เขาทำกันอย่างไร

หลายคนยังไม่เคยรู้เรื่องนี้ เพราะเวลาหาค่าดูใกล้เพื่อหาค่ากำลังเลนส์สำหรับอ่านหนังสือหรือเอาไปสั่งเลนส์โปรเกรสซีฟ เราก็จะก้มหน้าก้มตาหาแต่ค่า addition อย่างเดียว ซึ่งเป็นค่า sphere ที่มีค่าเป็นบวก เราเรียกค่านั้นว่า “Addition หรือ Add” แต่ภาษาชาวบ้านเขาจะเรียกว่า “ค่ายาวดูใกล้”

เรื่องนี้ ตอนผมเรียนทัศนมาตร ปี 5 ตอนนั้นเรียนเรื่อง Visual Therapy กับ Prof. Norman M. Bailey ผมสงสัยเรื่องนี้อยู่เหมือนกัน ก็เลยถามอาจารย์ว่า “ทำไมการหาค่า add เพื่อหาค่า near reading จึงหาแต่ค่า sphere อย่างเดียว ค่าเอียงมันไม่เปลี่ยนหรือ ถ้ามันเปลี่ยนแล้วจะทำยังไง”

อาจารย์ Norman ก็ตอบว่า “มันก็เปลี่ยนแหล่ะ แต่เลนส์สายตามันทำสายตาเอียงได้ค่าเดียว อยู่ที่ว่าจะเอาค่าเอียงมองไกลหรือเอียงมองใกล้ แต่ส่วนใหญ่เราก็ใช้เอียงมองไกล เพราะมันได้ใช้มากกว่า ส่วนคนที่มีปัญหาดูใกล้ เราค่อยหาเอียงดูใกล้แล้วทำแว่นแยกเอา” ผมก็ถึงบางอ้อ แต่อาจารย์ไม่ได้สอนวิธีการหาขณะดูใกล้เอาไว้ ผมก็เลยไปหา text พอได้ข้อมูลก็เลยจะนำมาเล่าให้ฟัง เผื่อว่าจะมีท่านไหนอยากทำงานละเอียด จะได้นำไปเป็นแนวทาง

เทคนิคการทำ เราต้องเข้าใจพื้นฐานเรื่องสรีระศาสตร์ของดวงตาเวลามองไปยังตำแหน่งต่างๆ ว่ามองไกลกับดูใกล้นั้น posture ของลูกตามันไม่เหมือนกัน

เวลามองไกลไปที่อนันต์ในตำแหน่ง primary gaze ตามันก็จะตรงๆนี่แหล่ะ แต่เมื่อเรามองไปยังตำแหน่งต่างๆที่ไม่ใช่ primary gaze ตาจะมีการหมุนตามกฎของ Listing’s law เช่นเมื่อดูใกล้ตามันมีการเพ่งและบิดตัว (ซึ่งส่วนใหญ่จะบิดออก) ถัดมาคือเวลาถือหนังสือเราจะถือต่ำ ซึ่งเลนส์ตาจะเพ่ง ตาจะบิดตัวออกจากกันและขมวดเข้าหากัน

ดังนั้น เวลาหาค่าสายตาเอียง จะไปทำตรงๆแบบหาค่า add ด้วยการให้คนไข้มอง cross grid บน reading rod เพื่อทำ BCC ไม่ได้ เพราะตำแหน่งนั้นตาเลือบเข้าตรงๆ ตามันก็บิดไปอย่างหนึ่ง แต่เหลือบลงต่ำตาก็บิดไปอีกอย่างหนึ่ง ดังนั้น จะต้องให้ไข้ถือหนังสือที่ตำแหน่งอ่านของตัวเองตามปกติ

ต่อมาคือ เราจะปิดตาข้างใดข้างหนึ่งไม่ได้ เพราะการมองด้วยตาข้างเดียวมันไม่เกิด binocular function ตามันก็ไม่บิดในตำแหน่งและปริมาณที่เหมือนกับเปิดสองตา แต่การทำ JCC มันต้องทำทีละข้าง บนเงื่อนไขว่าปิดตาข้างหนึ่งไม่ได้ แล้วคนไข้จะแยกได้ยังไงว่าอันไหนชัดกว่าอันไหน

เทคนิคก็คือ

  1. คนไข้มองตัวหนังสือที่ระยะใกล้ ที่ระยะ 40 ซม. (หรือตามถนัด แต่ก็ต้องวัดระยะมาด้วยเพื่อบอกให้ผู้ผลิตเลนส์เขารู้ว่าเป็นค่า add ที่วัดจากระยะเท่าไร)
     
  2. ทำให้ตาข้างหนึ่งมัว (Fogging) แล้วใช้เลนส์ JCC (Jackson crossed-cylinder) หมุนหาองศาและกำลังเอียงที่แท้จริงของตาอีกข้างในขณะที่ดวงตากำลังอยู่ในสภาวะ Convergence จากนั้นค่อยสลับข้างทำแบบเดียวกัน

ถ้าหาออกมาแล้วพบว่าแกนเอียงระยะใกล้เพี้ยนจากระยะไกล มากกว่า 5 องศา หรือกำลังเอียงต่างกัน มากกว่า 0.75 DC จะถือว่าเป็นระดับที่สร้างปัญหาให้คนไข้แน่นอนหากไม่ได้รับการแก้ไข และ ยิ่งเป็นเลนส์โปรเกรสซีฟแล้วยิ่งสร้างปัญหาทำให้โครงสร้างแคบ บิดเบือนเยอะจาก residual astigmatism aberration

เวลาสั่งเลนส์ไฮเทคปัจจุบัน Rodenstock เขาสามารถสั่งค่าสายตามองไกล แยกออกจากสายตาขณะดูใกล้อย่างเดียว (ขณะที่เลนส์ค่ายอื่นยังคงทำได้แค่ ใช้ค่าสายตาสายตาสั้น/ยาว เอียง และ ค่า add (ซึ่งเป็นค่า sphere อย่างเดียว) ดังนั้นสมัยนี้ เขาไม่ต้องใช้แว่นแยกกันแล้ว

 

Meridional Aniseikonia (ภาวะขนาดภาพไม่เท่ากันในแต่ละแกน)

ต้นตอของปัญหาของเรื่องนี้คือ ธรรมชาติของเลนส์สายตาเอียง จะมีกำลังในแต่ละแกนไม่เท่ากัน (แต่เวลาทำงานเราสนใจแค่แกนของ sphere และ cylinder แต่เราไม่ได้สนใจแกนระหว่างสองแกนนั้น และปล่อยให้ทางผู้ผลิตเลนส์เขาเป็นคนจัดการให้) และจากความรู้พื้นฐานคือ เลนส์เมื่อมี power ย่อมมีกำลังขยาย ดังนั้นเลนส์สายตาเอียงมีหลาย power ย่อมทำให้เกิดกำลังขยายของภาพในแต่ละแนวแตกต่างกันไปด้วย เกิดเป็นภาพบิดเบี้ยวที่เรียกว่า spatial distortion เป็นเหตุให้คนไข้สายตาเอียงลำบากในการปรับตัว (กับเลนส์เทคโนโลยีเก่า)

แต่ถ้าคนไข้มีสายตาเอียงแค่ข้างเดียว มักจะไม่ค่อยรู้สึกรำคาญกับภาพบิดเบี้ยวเท่าไหร่ แต่ถ้ามีสายตาเอียง ทั้งสองข้าง และอยู่ในแกนคนละที่เมื่อไหร่ เช่นข้างหนึ่ง axis 180 อีกข้าง axis 90 หรือ ข้างหนึ่ง axis 45 อีกฝั่ง 135 งานก็จะเข้าทันที เพราะสมองจะเจอกับความเพี้ยนของการมองภาพสามมิติเมื่อสองตามารวมกัน (Stereoscopic distortion) ซึ่งปัญหานี้เรียกว่าเกิดภาวะ Meridional aniseikonia

ดังนั้น ตำราเขาว่า ถ้าค่ากำลังเอียงที่ต้องระวังคือ เมื่อกำลังสายตาเอียงต่างกันมากกว่า 1.00D ขึ้นไป ซึ่งเป็นกำลังมากพอที่จะสร้างกำลังขยายที่จะสร้างปัญหาต่อการปรับตัวได้ ด้วยเหตุนี้แหล่ะคนโบราณเขาก็เลยไม่ค่อยกล้าจ่ายเอียงเต็มกัน

ดังนั้น มีอยู่ 2 ทาง ในการ Full Rx Cylinder คือ ถ้ากำลังจ่ายคนไข้ไม่ไหว และ ต้องใช้เลนส์ sphere ธรรมดา ก็อธิบายให้คนไข้เข้าใจเรื่องการปรับตัวในช่วงแรก แต่ถ้าไม่อยากปรับตัวเยอะก็เลือกใช้ “โครงสร้างเลนส์ที่เหมาะสม" เช่น atoric design

 

การเลือกกรอบแว่นเพื่อรีดศักยภาพเลนส์ได้เต็มที่

ขนาดกรอบแว่น (Frame size)

"ยิ่งเล็กยิ่งดี" เพราะยิ่งเส้นผ่านศูนย์กลางเลนส์เล็กเท่าไหร่ พื้นที่ขอบเลนส์ที่จะสร้างความบิดเบี้ยว (Peripheral distortion) ก็จะยิ่งน้อยลงเท่านั้น (ยิ่งห่างเซนเตอร์มากเท่าไหร่ ภาพบิดเบี้ยวก็ยิ่งมากเท่านั้น ดังนั้นพอใช้กรอบเล็กลง ตาที่จะมองหลุดเซนเตอร์ไปไกลๆก็ไม่มี คนไข้ก็จะไม่ค่อยรู้สึกถึง aberration เท่าไหร่ ในทางตรงข้ามถ้าเลนส์ใหญ่ เวลาคนไข้กวาดตาเหลือบหนีจุดเซ็นเตอร์ไปไกลๆ ยิ่งก็จะยิ่งเจอกับปริซึมเอฟเฟกต์ (Induced prism) ทำให้ aberration สูงมากตามไปด้วย

ระยะห่างกระจกตา (Vertex Distance - VD)

เลือกกรอบที่เลนส์อยู่ใกล้ตา (Cornea) ให้ได้มากที่สุด ยิ่งเลนส์อยู่ใกล้รูม่านตา อาการภาพเบี้ยวก็ยิ่งลดลง (นี่คือเหตุผลหลักว่าทำไมคอนแทคเลนส์ถึงใส่สบายและภาพไม่เบี้ยว)

ในงานของช่างประกอบเลนส์ก็ขึ้นสันกินไปทางหน้าเลนส์ เพื่อให้เลนส์ใกล้ตามากขึ้น ก็ช่วยได้มาก และ การร่น Vertex Distance ให้ใกล้ตามากขึ้น จะช่วยลดกำลังขยายภาพ ทำให้ภาพดูเป็นปกติและบิดเบือนน้อย ทำให้ปรับตัวได้ง่าย

 

การวางจุดเซ็นเตอร์ (Placement of the optical centers)

Optical Center, OC คือจุดศูนย์กลางเลนส์ ซึ่งเป็นจุดที่เลนส์ทำหน้าที่ในการรวมแสง(ในเลนส์บวก) และ ถ่างแสง(ในเลนส์ลบ) เพื่อให้เกิดโฟกัสตามกำลังเลนส์เพียงอย่างเดียว แต่จะไม่มี prism อยู่ที่ตำแหน่ง OC ดังนั้น (prism เป็นจุดที่ปริซึมมีค่าเป็นศูนย์) การที่เราวาง OC ให้อยู่กลางรูม่านตา ก็เพื่อให้ตาได้รับเฉพาะในส่วนของโฟกัส โดยไม่มีผลกระทบของ prism effect และเมื่อเรามองไปยังตำแหน่งต่างๆพร้อมๆกัน ตาจะหลุดเซนเตอร์ไปเป็นระยะเท่าๆกัน ซึ่งปริซึมมันจะบาลานซ์เป็นศูนย์พอดี กล้ามเนื้อตาก็ไม่ต้องไปออกแรงเกินไปเพื่อสู้กับปริซึม

ถ้าเป็นเลนส์ spheric หรือ aspheric ธรรมดา การวางเซนเตอร์ก็ต้องชดเชยมุมเทของหน้าแว่นด้วย โดยทุกครั้งที่แว่นเกิดมุมเท (pantoscopic tilt angle, PT) 2 องศา ให้ชดเชย fitting high ลงมา 1 มม. และ แว่นส่วนใหญ่มีมุมเท 9 องศา ให้ปรับ FT ลงมาประมาณ 4 มม.

แต่สำหรับเลนส์ Atoric Design ซึ่งเป็น single vision lens แบบไฮเทคแล้ว เขาจะคำนวณเสร็จสรรพ ดังนั้น ไม่ต้องไปทดหรือชดเชยอะไร เพราะเขาคิดให้แล้ว

ดัชนีหักเหแสง (Index of refraction)

การเลือกวัสดุเลนส์ Index สูงๆ (เลนส์ย่อบาง) จะช่วยให้เลนส์บางลง และมีความโค้งหน้าเลนส์ (Base curve) ที่แบนลง ซึ่ง"ความแบน" และ "ความบาง" นี้ จะไปเปลี่ยนค่ากำลังขยายของเลนส์ (Shape magnification) ซึ่งส่งผลกระทบต่อกำลังขยายรวมของภาพ (Total magnification) โดยตรง ดังนั้น การเปลี่ยน index ก็มีเรื่องที่คนไข้ต้องเรียนรู้ด้วยว่า มิติภาพอาจจะมีการเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม

 

Vocational and Avocational Considerations

การจัดการกับสายตาเอียง ซึ่งช่วงท้ายนี้ผู้เขียนสรุปปิดท้ายด้วยการมองไปถึงไลฟ์สไตล์และสภาพแวดล้อมการใช้งาน (Vocational and Avocational) ซึ่งมีทั้งเรื่องที่ยังคงเป็นความจริงในปัจจุบัน และเรื่องที่โดนเทคโนโลยีสมัยใหม่ทุบสถิติทิ้งไปแล้ว ซึ่งเรามาดูกันทีละประเด็น

แว่นเด็กต้องเน้น "ทนและปลอดภัย" ตำราย้ำว่าเด็กที่ต้องใส่แว่นเต็มเวลา โดยเฉพาะเด็กที่เล่นกีฬา ต้องใช้กรอบแว่นที่ทนทานและใช้ เลนส์โพลีคาร์บอเนต (Polycarbonate) หรือ Trivex หรือวัสดุที่ทนแรงกระแทกเพื่อปกป้องดวงตาเสมอ เรื่องนี้ยังคงเป็น Standard of Care ระดับสากลที่ใช้กันอยู่จนถึงทุกวันนี้

สำหรับวัยรุ่นและผู้ใหญ่ที่เล่นกีฬา คอนแทคเลนส์ถือเป็นไอเทมที่ให้ประโยชน์สูงสุด เพราะช่วยขยายลานสายตาด้านข้าง (Peripheral field of view) ให้กว้างเต็มที่ ไม่มีขอบกรอบแว่นมาบัง ไม่มีปัญหาภาพบิดเบี้ยว และตัดปัญหากำลังขยายภาพที่ทำให้กะระยะพลาดไปได้เลย

คนไข้ทำงานในโรงงาน ห้องแล็บ หรือพื้นที่ที่มีไอระเหยของสารเคมี (Volatile fumes) ห้ามแนะนำให้ใส่คอนแทคเลนส์เด็ดขาด เพราะวัสดุของเลนส์จะทำหน้าที่เป็นฟองน้ำ ดูดซับและกักเก็บไอระเหยเหล่านั้นไว้แนบกับดวงตา ทำให้กระจกตาโดนทำลาย (Corneal compromise) ได้ง่ายๆ

มาถึงจุดพีคของตำรา เขาบอกว่า “คนไข้วัย Presbyopia ที่มีสายตาเอียงสูงๆ (เช่น สูงกว่า 4.00 D) "ไม่ควรจ่ายเลนส์โปรเกรสซีฟให้เด็ดขาด (Not a good option)"

สาเหตุในมุมมองยุคนั้น เลนส์โปรเกรสซีฟมีโครงสร้างที่สร้างความบิดเบี้ยวและภาพวูบวาบด้านข้าง (Peripheral distortion) เป็นทุนเดิมอยู่แล้ว หากเอาไปรวมกับความบิดเบี้ยวที่เกิดจากค่าสายตาเอียงมหาศาล เลนส์ชิ้นนั้นจะกลายขยะเปียกดีๆนี่เอง

แต่นั่นมันเมื่อปี 1996 ซึ่งเป็นยุคที่เลนส์โปรเกรสซีฟยังเป็นแค่การหล่อโครงสร้างสำเร็จรูปจากแม่พิมพ์ (Conventional PALs) ด้านหน้าเลนส์ เกิดการรวมร่างกันระหว่าง Surface astigmatism ของโปรเกรสซีฟ กับ Cylinder distortion ของสายตาเอียง มันคือหายนะของการมองเห็นจริงๆ ทำให้คำเตือนนี้จึงสมเหตุสมผลมากในยุคคอมพิวเตอร์ยังไม่เกิด หรือ อาจจะเกิดกับเลนส์ยุคนี้ที่ยังเอาโครงสร้างแม่พิมพ์โบราณมาปั๊มเลนส์ขาย

ปัจจุบันเรามีเทคโนโลยี Individual CNC Freeform ที่สามารถคำนวณโครงสร้างแบบ 3 มิติ และจัดการกับความคลาดเคลื่อนแบบจุดต่อจุด การจัดโปรเกรสซีฟดีๆให้คนไข้ที่เอียง 4.00 D, 5.00 D หรือมากกว่านั้น พร้อมกับจ่ายแบบ Full Rx จึงสามารถทำให้ออกมาใส่สบาย มองชัด และกวาดตาได้นุ่มนวลเป็นเรื่องปกติได้

กรณีศึกษาผู้มีภาวะสายตาเอียง (Case Studies of Astigmatism)

Case Study 1: Patient: C.D.

Case History: C.D. นักศึกษาวัย 29 ปี มาด้วยปัญหาหลัก (Chief Complaint) คือ ไปตัดแว่นใหม่มา เป็นเลนส์ย่อบาง (High index) เมื่อเดือนที่แล้ว แต่ใส่ใช้งานไม่ได้

Symptoms: “มองเห็นภาพเอียง/พื้นลาดชัน (Slanted) ซึ่งเป็นอาการของ Spatial distortion แบบชัดเจนและบ่นว่ารู้สึกตึงๆ เหมือน "ตาเหล่" (Cross-eyed) ซึ่งตรงนี้ฟ้องแรงมากว่าระบบ Binocular vision กำลังมีปัญหา หรืออาจจะเจอเอฟเฟกต์ของปริซึมลอยตัว (Induced prism) เข้าไป

คนไข้พยายามฝืนใส่เพื่อปรับตัวมา 1 เดือนเต็มแต่ไม่สำเร็จ จนถึงขั้นมีปากเสียงกับหมอคนเดิม สุดท้ายทนไม่ไหวต้องยอมกลับไปใส่แว่นอันเก่าที่เลนส์เป็นรอยขูดขีดเต็มไปหมด เพราะแว่นใหม่ใส่แล้วมีอาการ "คลื่นไส้" (Feel sick)

ประวัติทางตาทั่วไป : ใส่แว่นมาตั้งแต่ 6 ขวบ มีประวัติภูมิแพ้อากาศและกินยาแก้แพ้เป็นครั้งคราว

Test List

Clinical Data

ชื่อ-สกุล

C.D.

เพศ

หญิง

อายุ

29 ปี

อาชีพ (SHx)

College student (นักศึกษา)

Chief Complaint

มีปัญหาจากการใส่แว่นใหม่ (เลนส์ High index) ที่ได้มาเมื่อ 1 เดือนก่อน ใส่แล้วมองเห็นภาพลาดเอียง (Slanted) และรู้สึกเหมือนตาเหล่ (Cross-eyed)

1stCC / 2ndCC

พยายามฝืนใส่แว่นใหม่มา 1 เดือนแต่ปรับตัวไม่ได้ มีอาการคลื่นไส้ (Feel sick) / ต้องกลับไปใส่แว่นเก่าที่เลนส์เป็นรอยแทน เพราะใส่แล้วไม่ปวดหัว

POHX

เริ่มใส่แว่นมาตั้งแต่อายุ 6 ขวบ (ไม่เคยมีประวัติดวงตาได้รับบาดเจ็บหรือติดเชื้อ)

PMHx / MED

ภูมิแพ้สิ่งแวดล้อม (Environmental allergies) / รับประทานยาแก้แพ้ตามอาการ (Antihistamines as needed)

VAcc (มองไกล/ใกล้)

w/ HRx 1(แว่นใหม่)

6 m.    : OD 20/20, OS 20/20

40 cm : OD 20/30+2, OS 20/25

VAcc (มองไกล/ใกล้)

w/ HRx 2 (แว่นเก่า)

6 m     : OD 20/20, OS 20/25

40 cm. : OD 20/25, OS 20/25

Cover test
(w/ HRx 2)

6 m: Ortho

40 cm: 4XP'

Keratometry

OD: 45.00 / 48.00 @ 70° (WTR)

OS: 45.00 / 49.00 @ 130° (Oblique)

Retinoscopy

OD: -4.75 -3.25 x 160

OS: -5.00 -4.50 x 40

Subjective Refraction (SRx)

6 m OD: -5.00 -3.50 x 160 (20/20)

6 m OS: -5.00 -4.25 x 40 (20/20)

SRx at 40 cm

OD: -5.00 -3.25 x 162

OS: -5.00 -4.00 x 38

Amplitude of Accommodation

8.00 D (วัดได้เท่ากันทั้ง OD, OS และ OU)

Stereopsis

25 seconds of arc (Randot)

Phorometry @ 6 m (w/ SRx)

Phoria: Ortho

BI Vergence: X / 8 / 5

BO Vergence: 10 / 20 / 12

Phorometry @ 40 cm (w/ SRx)

Phoria: 6XP'

BI Vergence: 14 / 22 / 15

BO Vergence: 15 / 20 / 10

NRA / PRA

+2.50 / -2.00

แว่นเดิม HRx 1 Parameter

(แว่นใหม่ที่มีปัญหา)

OD -5.00-3.50 x 160 / OS -5.00-4.25 x 40

วัสดุ: 1.6 High index resin, IPD: 60 mm, BC: +2.50 D, CT: 1.5 mm

แว่นเดิม HRx 2 Parameter

 

(แว่นเก่าที่เป็นรอย)

OD -4.75-3.00 x 160 / OS -5.00-4.00 x 40

วัสดุ: CR-39, IPD: 60 mm, BC: +4.50 D, CT: 2.2 mm

 

การประเมินผล (Assessment)

คนไข้เป็นสายตาสั้นร่วมกับเอียงทั้งสองข้าง (Compound myopic astigmatism) โดยตาขวาเป็นเอียงแกนตั้ง (With-the-rule) และตาซ้ายเป็นเอียงแกนเฉียง (Oblique)

อาการผิดปกติต่างๆ ที่เกิดตอนใส่แว่นใหม่ (HRx 1) ซึ่งไม่เคยมีอาการเหล่านี้เลยตอนใส่แว่นเก่า (HRx 2) น่าจะเกิดจากการประกอบกันของ 3 ปัจจัยหลักที่ถูกเปลี่ยนไป ได้แก่ ความโค้งหน้าเลนส์ (Base curve), ความหนากลางเลนส์ (Center thickness) และ วัสดุเลนส์ (Lens material)  “ดูจะอภินิหารไปหน่อย)

แผนการรักษา (Treatment Plan)

จ่ายค่าสายตา (Rx):

OD -5.00-3.50 x 160

OS -5.00-4.25 x 40

Lens Design

กลับไปใช้วัสดุและสเปกเดียวกับแว่นเก่าของคนไข้คือ เลนส์พลาสติกธรรมดา (Hard resin / CR-39) โดยระบุให้ใช้ Base curve ที่ +4.50 D และบังคับความหนากลางเลนส์ที่ 2.2 mm

“อันนี้ก็ดูจะ fancy ไปหน่อยนะ เคยใส่เนื้อ CR-39 1.5 อยู่ แล้วเปลี่ยนไปใช้เนื้อ MR 8 1.6 แล้วใส่ไม่ได้ ต้องปรับ base ปรับ center thickness กันให้วุ่น อันนี้มันดูจะลำบากไปหน่อย แม้เรื่องเหล่านี้มันพอจะมีเหตุผลทางวิทยาศาสตร์รองรับ แต่ priority มันก็ต่ำเกินกว่าที่จะ concern ขนาดนั้น แล้วดูสายตาสั้น -5DS เอียงอีก -4DC แล้วใช้เนื้อ 1.5 มันจะหนาขนาดไหน

ถ้าเป็นสมัยนี้มันง่ายมาก ด้วยการใช้ zero-base curve technology ในเลนส์กลุ่ม atoric free form ก็จะตัดปัญหาเรื่อง base curve effect ได้ทั้งหมด สบายกว่ากันเยอะ เลนส์กลุ่มนี้เช่น Rodenstock Multigressiv B.I.G. Norm/Exact Mono , Impression B.I.G. Norm/Exact Mono” รับประกันได้ว่า ใส่เลยได้เลย ไม่ต้องใช้ท่าพิเศษในการจัดการ”

Patient Education

อธิบายให้คนไข้ C.D. เข้าใจถึงต้นตอที่ทำให้คนไข้มีอาการกับแว่นอันใหม่ และแจ้งว่าการปรับสเปกเลนส์กลับไปให้เหมือนแว่นเดิมที่เคยใส่นั้น น่าจะช่วยจัดการกับอาการเหล่านั้นทิ้งไปได้

“ กลับสเป๊ก” - คือเมื่อก่อน option เลนส์มันไม่ได้มีโครงสร้างอะไรให้เลือก มีเรื่องเดียวที่เป็น สเปคได้คือ material  ดังนั้น คงทำได้แค่คาดหวังว่า อาการจะดีขึ้น  (มั้ง)”

Discussion

เคสนี้เป็นตัวอย่างที่แสดงให้เห็นถึง "อิทธิพล" ของการเปลี่ยนพารามิเตอร์เลนส์ที่มีต่อคนไข้บางคน ซึ่งการเปลี่ยนไปใช้วัสดุเลนส์ย่อบาง (Higher index material) จะทำให้ความโค้งหน้าเลนส์แบนลง (Flatter base curve) และความหนากลางเลนส์ลดลง ซึ่งสองปัจจัยนี้จะไปเปลี่ยน "กำลังขยายรูปทรงของเลนส์ (Shape magnification)" ซึ่งนำไปสู่ปัญหาการปรับตัวของคนไข้ในที่สุด

ดังนั้นสำหรับคนไข้ที่มีค่าสายตาสูงๆ หากเป็นไปได้ ควรพยายาม "คงพารามิเตอร์เลนส์เดิมที่คนไข้เคยชินเอาไว้" (Maintain habitual lens parameters) โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าคนไข้ใส่ของเดิมแล้วไม่มีอาการผิดปกติอะไร

การยอมกลับไปใช้เลนส์ CR-39 โดยก๊อปปี้ Base curve และความหนาให้เหมือนแว่นเดิม สามารถแก้ปัญหาภาพเอียงและอาการรู้สึกเหมือนตาเหล่ของคนไข้เคสนี้ได้สำเร็จ

Dr.Loft’s Comment

ในอดีต การแก้เรื่องง่ายๆ ต้องกลายเป็นเรื่องยาก ซึ่งไม่ต่างจากเทคโนโลยีการแพทย์อื่นๆเช่น การผ่าตัด เมื่อก่อนไม่มีเครื่องมือช่วย จะผ่าตัดอะไรก็แผล่ใหญ่เหว่อะหว่ะไปหมด  สมัยนี้มีผ่าตัดเลเซอร์ แผลเล็ก ผ่าวันเดียวก็กลับบ้านได้

การจ่ายเลนส์ให้คนไข้ก็เช่นกัน เมื่อก่อนกับแค่เรื่องสายตา OD -5.00-3.50 x 160 / OS -5.00-4.25 x 40 ก็ต้องใช้กระบวนท่าแปลกๆ  เช่น  จัดทอนสายตา เปลี่ยน base curve , index ,center thickness ดูวุ่นวายไปหมด  เพราะมันไม่ค่อยมีทางเลือกอื่น  ถ้าเป็นปัจจุบัน ก็ใช้เลนส์ดีๆหน่อย ก็ไม่ต้องใช้ท่าประหลาดๆในการแก้ไข

แต่ถ้าถามว่าที่ตำราเขาว่ามาหน่ะมีข้อเท็จจริงไหม ก็ต้องบอกว่ามีอยู่

อาการมองเห็นภาพเอียงหรือเบี้ยวในคนไข้สายตาเอียง เกิดจาก effect ของ Meridional Aniseikonia & Spatial Distortion เกิดจาก กำลังขยายของเลนส์สายตาเอียงในแต่ละแกนนั้นไม่เท่ากัน และ ยิ่งเมื่อแกนอยู่ในแนวเฉียง Oblique แล้ว คนไข้ยิ่งรู้สึกถึงผลกระทบนี้ได้มาก เนื่องจากการรวมภาพที่ตาข้างหนึ่งเห็นเบี้ยวไปทางหนึ่งส่วนอีกข้างก็เบี้ยวไปอีกทาง พอรวมกันสองตาก็จะทำให้ระบบการมองเห็นสามมิติมันดูผิดเพี้ยนไป แต่เมื่อใส่ไปสักระยะหนึ่ง สมองจะเกิดการเรียนรูและตีความใหม่ ก็จะทำให้ภาพเบี้ยวนั้นหายไปได้เอง แต่ทว่า มิติของภาพนั้นมันก็จะมีแฟกเตอร์มาเกี่ยวข้องอยู่หลายตัว เช่น ความหนาเลนส์ ผิวโค้งเลนส์ (base curve) กำลังเลนส์ และ ระยะห่างเลนส์ถึงกระจกตา ดังนั้นเมื่อทำการเปลี่ยนแปลงปัจจัยเหล่านี้ ก็จะทำให้มิติภาพมีการเปลี่ยนแปลงด้วยเช่นกัน ซึ่งต้องให้สมองเกิดการเรียนรู้ใหม่ แต่ถ้าพยายามคงตัวแปรเดิมไว้ ภาพใหม่ก็ไม่ต่างจากภาพเดิมมาก ทำให้การปรับตัวนั้นง่ายขึ้น

แล้วเปลี่ยน Index (material) มันไปช่วยยังไง

เวลาเขาจะเลือกผิวโค้งเลนส์ (base curve) นำมาทำสายตา เขาจะต้องยึดหลัก base curve effect ของ Tscherning Ellipse โดย base หนึ่งๆ จะมีสายตาที่เหมาะสมกับมันเพียงหนึ่งค่าสายตาเท่านั้น และ ในแต่ละ index นั้นจะให้ base curve กับค่าสายตาที่เหมาะสมนั้น ไม่เหมือนกัน โดย index ที่สูงกว่าจะให้ base curve ที่แบนกว่า ( กราฟแต่ละ index ไม่เหมือนกัน) และ ถ้าใช้ base ไม่ตรงกับค่าสายตามันจะ induce ให้เกิด aberration ที่เรียกว่า unwanted oblique astigmatism

ในเชิงคลินิก การที่ Index สูงขึ้น จะยอมให้ผู้ผลิตสามารถใช้ Base Curve ที่ "แบนลงได้อีกนิดหน่อย" (Flatter front surface) สำหรับค่าสายตาเดียวกัน โดยที่ยังสามารถกำจัด Oblique Astigmatism ได้อยู่ (ยังเกาะอยู่บนเส้น Ostwalt curve ด้านล่างของวงรี) และ เป็นเหตุผลทางฟิสิกส์ที่ว่า ทำไมเลนส์ High Index ถึงสามารถทำหน้าเลนส์ให้แบนและบางลงได้มากกว่า CR-39 โดยที่ Optics ยังพอรับได้

ในกรณีที่สายตาเป็น sphere ล้วนๆ ก็จะใช้ corrected curve แบบตรงไปตรงมา แต่ในกรณีที่เป็นเลนส์สายตาเอียง (spherocylinder) จะใช้ค่า Spherical Equivalent ,SE ในการไปหา base ที่เหมาะสม (แน่นอนว่ามันไม่ใช่ base ของทั้ง sphere และ cylinder แต่มันเป็นของ S.E.จึงไม่แปลกว่า สายตาเอียงมากๆ ทั้ง spheric และ aspheric แย่พอกัน***)

ปัจจุบันการออกแบบเลนส์ใช้การคำนวณโครงสร้างแบบ online-wavefront unique customization ที่คำนวณออนไลนส์แบบ realtime โดยใช้ input ที่เกี่ยวข้องทั้งหมด เพื่อดู aberration ที่จะเกิดขึ้นได้ล่วงหน้า จากนั้น softwear ก็จะทำการ reform โครงสร้างให้กลับไปเป็นอุดมคติใหม่อีกครั้ง จากนั้นค่อยสั่งขัดเลนส์เป็นโครงสร้างจริงขึ้นมา ทำให้เราสามารถใช้ base curve ฝืนค่าสายตาได้ หรือ แม้แต่การสั่งตัวแปรแปลกๆ เช่นกรอบแว่นที่โค้งมากๆ ได้โดยไม่กระทบโครงสร้างหลักของเลนส์

 

Case Study 2

Patient Name: F.R. เด็กชายอายุ 5 ขวบ มารับการตรวจตาหลังจากไม่ผ่านการคัดกรองสายตาที่โรงเรียน

Chief Complaint: แม่ของ F.R. เล่าว่าเธอสังเกตเห็นลูกชายหรี่ตาเมื่อดูโทรทัศน์และเมื่อเธออ่านนิทานให้เขาฟังตอนกลางคืน เขาจะเอาหนังสือเข้ามาใกล้หน้ามาก ประวัติทางตาและทางการแพทย์ของ F.R. และครอบครัวไม่มีอะไรผิดปกติ F.R. ไม่ได้ใช้ยาใดๆ และไม่มีประวัติการแพ้ที่ทราบแน่ชัด

Test

Clinical Finding

ชื่อ-สกุล

F.R.

Habitual VA (มองไกล/ใกล้)

(ตาเปล่าหรือแว่นเดิม)

6 m. OD 20/60 (20/30 w/PH), OS 20/60 (20/30 w/PH)

40 cm. OD 20/100, OS 20/100

Cover test

6 m. 4 EP (Esophoria)

40 cm.10 EP (Esophoria)

Stereopsis

100 sec of arc (randot)

Keratometry

OD: 44.00 / 47.00 @ 90° (With-the-rule)

OS: 44.25 / 47.25 @ 90° (With-the-rule)

Retinoscopy

OD: +1.50 -2.50 x 180

OS: +1.50 -2.75 x 180

Subjective Refraction (SRx)

OD: +1.50 -2.50 x 180 (VA 20/30, 20/30 w/PH)

OS: +1.50 -2.75 x 180 (VA 20/30, 20/30 w/PH)

Phorometry (w/ SRx)

6 m. Phoria 2 EP

40 cm. Phoria 4 EP

(หมายเหตุ: ไม่ได้ทดสอบ Vergences คนไข้ไม่สามารถให้ความร่วมมือ)

Cycloplegic Refraction

 

OD: +3.00 -3.50 x 180 (VA 20/30)

OS: +3.00 -3.75 x 180 (VA 20/30)

Lens Design & Patient Education

เลือกใช้กรอบพลาสติกที่ทนทาน ประกอบเข้ากับเลนส์โพลีคาร์บอเนต (Polycarbonate lenses) เพื่อเน้นความปลอดภัยและกันกระแทกสำหรับเด็ก และ สั่งให้เด็กใส่แว่นตาติดหน้าตลอดเวลา (Full time) และนัดกลับมาเช็กความคมชัด (VA) อีกครั้งใน 3 เดือน

Discussion

เคสนี้เป็นตัวอย่างคลาสสิกของเด็กที่มักจะถูกส่งตัวมาเพราะตรวจสายตาที่โรงเรียนไม่ผ่านหรือพ่อแม่สังเกตเห็นพฤติกรรมการมองที่ผิดปกติ

การที่เด็ก "หรี่ตา" จะช่วยให้มองชัดขึ้นจาก Pinhole effect โดยอาศัยแรงกดจากเปลือกตาที่ไปเปลี่ยนความโค้งกระจกตาชั่วคราว

การที่เด็กเอาของเข้ามาดูใกล้ๆ ก็เพื่อขยายขนาดภาพบนจอประสาทตาให้ใหญ่ขึ้น จะได้แยกแยะรายละเอียดได้ง่ายขึ้น

ระดับการมองเห็นตอนมองใกล้ที่แย่กว่าตอนมองไกล เป็นตัวบ่งชี้ว่าเด็กน่าจะมีสายตายาวแต่กำเนิด (Hyperopia) ซ่อนอยู่ และจากการที่ทดสอบ Pinhole แล้ว VA ดีขึ้น แต่มาหยุดอยู่แค่ 20/30 ซึ่งสาเหตุของความมัวก็เป็นไปได้ 2 ทาง คือ มีภาวะตาขี้เกียจ (Amblyopia) หรือมีโรคทางตา (Pathologic condition)

การพบภาวะตาเขเข้าซ่อนเร้น (Esophoria) ตอนมองใกล้ที่มากกว่าตอนมองไกล เกิดจากระบบการเพ่ง (Accommodation) ของเด็กพยายามจะทำงานหนักเพื่อชดเชยสายตายาวที่ยังไม่ได้แก้ไข โดยพยายามดึงจุดโฟกัส (Circle of least confusion) ให้เข้ามาตกใกล้จอประสาทตามากขึ้น แต่กระบวนการเพ่งนี้จะไปกระตุ้นให้ตาทั้งสองข้างบีบเข้าหากันจนเกิดเป็น Esophoria

สัญญาณ Esophoria ที่มองใกล้มากกว่ามองไกล เป็นตัวบ่งชี้ว่าเคสนี้ "ต้อง" ทำการวัดสายตาแบบหยอดยาลดการเพ่ง ซึ่งเมื่อหยอดยาแล้ว ก็พบค่าสายตายาวและสายตาเอียงที่ซ่อนอยู่เพิ่มอีก เมื่อตรวจตาแล้วพบว่าสุขภาพตาปกติดี จึงสรุปได้ว่าความมัวที่เกิดขึ้นมาจาก "ภาวะตาขี้เกียจจากค่าสายตา (Refractive amblyopia)”

Follow-up: 

แม่รายงานว่าลูกเลิกพฤติกรรมเอาหน้าเข้าไปจ้องของใกล้ๆ แล้ว และปรับตัวเข้ากับแว่นได้ดีมากจนไม่อยากถอดแว่นแม้แต่ตอนเข้านอน ค่า VA พร้อมแว่นขยับขึ้นมาเป็น 20/25+2 ทั้งสองข้าง และการมองภาพสามมิติ (Stereopsis) ทำได้ดีที่ 30 sec of arc

1 ปีต่อมา (เด็กอายุ 6 ขวบ): ค่า VA พร้อมแว่นพัฒนาขึ้นมาเป็น 20/20 สมบูรณ์แบบทั้งสองข้าง (ตาขี้เกียจหายขาด) และเด็กก็เรียนหนังสือได้ดีมาก

Dr.Loft ’s Comment

เคสนี้ดีมากในแง่ของความคลาสสิกของเคสและในแง่ของการจัดการ นำไปสู่การจัดการกับโรคตาขี้เกียจได้ทันเวลา และ ได้เห็นอานุภาพพลังของการไม่จัดสายตา ที่ช่วยแก้ปัญหาทั้ง refraction, binocular function และ disease (amblyopia)

เริ่มตั้งแต่การ “Full Rx” ให้กับ ค่าสายตาที่ได้จากการหยอดยา (cycloplegic refraction) แบบ 100% ไม่มีลดบวกหรือลดเอียง เพื่อรวมภาพให้เป็นจุดและดึงภาพให้ตกบนเรตินาอย่างสมบูรณ์ตั้งแต่แรกเพื่อให้ระบบประสาทตาของเด็กถูกกระตุ้นอย่างเต็มที่จนสามารถก้าวข้ามภาวะตาขี้เกียจ (Refractive amblyopia) และกลับมาเห็น 20/20 ได้ใน 1 ปี นี่คือหลักฐานชั้นดีว่าถ้าโครงสร้างถูกต้อง สมองเด็กปรับตัวได้เสมอ

ความคลาสสิกอีกอย่างของคนไข้ hyperopia คือมักจะมี esophoria @ near เข้ามาร่วมด้วย ซึ่ง sign ของเด็กคนนี้ VA@near ไม่ค่อยดี และ Cover test แล้วเจอ Esophoria @ Near ถึง 10^ EP ซึ่งบ่งชี้ชัดถึง hyperopia ในเด็ก และ การที่ Accommodation กำลังทำงานหนักเกินไปจึงทำให้ตาเหล่

พอตรวจก็เจอสายตายาว +1.50DS และเอียง -2.50DC แต่พอหยอดยาคลายเพ่ง พบมียาวซ่อนอยู่อีกถึง +1.50 DS และเอียงซ่อนอยู่อีก -1.00 DC ลองคิดดู ถ้าเด็กคนนี้เป็นเคสของ สาวกลัทธิจัดสายตาเขาจะทำอะไรกับเด็ก แล้วจะยังไงกับตาขี้เกียจที่กำลังเป็นอยู่

ดังนั้นสำหรับเคสนี้ ข้าน้อยขอคารวะ แต่เรื่องการหยอดยาตอนนี้ทัศนมาตรในประเทศไทยยังคงไม่สามารถทำได้เนื่องจาก การหยอดยาจะต้องทำในสถานพยาบาล และ ทัศนมาตรยังไม่ได้ยกขึ้นเป็นสาขาการประกอบโรคศิลปะ ทำให้ขอบเขตการทำงานของทัศนมาตรนั้น ยังไม่สามารถทำได้เต็มที่ ก็รอกฎหมายกันต่อไป

 

Case Study Patient: C.S.

History: C.S. นายหน้าอสังหาริมทรัพย์วัย 35 ปี มาด้วยอาการ “หลังจากได้รับแว่นตาใหม่จากผู้ประกอบวิชาชีพท่านอื่นแล้วมีปัญหาการมองเห็นในระยะอ่านหนังสือ” เขาไปพบผู้ประกอบวิชาชีพท่านนั้นอย่างต่อเนื่องเพื่อบ่น แต่หมอเจ้าของคนไข้กลับระบุว่า “เขาต้องทำความคุ้นเคยกับแว่น" หนึ่งเดือนต่อมา C.S. ยังคงมีปัญหา เธอบอกว่าแว่นตาคู่ใหม่ของเธอใช้งานได้ดีสำหรับการขับรถ แต่เธออ่านหนังสือได้ดีกว่าด้วยแว่นตาอันเก่า

ค่าแว่นปัจจุบัน (HRx 1): 

OD -6.50-4.00 x 180

OS -4.00-3.75 x 30

ค่าแว่นก่อนหน้านี้ (HRx 2)

OD -6.00-3.75 x 15

OS -4.25-3.25 x 20

C.S. ใส่แว่นมาตั้งแต่อายุ 6 ขวบ ประวัติทางการแพทย์ไม่มีอะไรผิดปกติ ประวัติครอบครัวมีภาวะความดันโลหิตสูงและความผิดปกติของต่อมไทรอยด์ C.S. ไม่ได้ใช้ยาใดๆ และแพ้โคดีน (codeine) รวมถึงสารที่มีอีเฟดรีน (ephedrine)

Test

Clinical Finding

ชื่อ-สกุล

C.S.

POHX

เริ่มใส่แว่นมาตั้งแต่อายุ 6 ขวบ

PMHx / MED

สุขภาพทั่วไปปกติ (Unremarkable)
ไม่มียาที่ทานประจำ (Took no medications)

Family History

มีประวัติครอบครัวเป็นความดันโลหิตสูง (Hypertension)
และความผิดปกติของไทรอยด์ (Thyroid dysfunction)

Allergy (ประวัติแพ้ยา)

แพ้ Codeine และสารที่มีส่วนผสมของ Ephedrine

แว่นปัจจุบัน HRx 1 Parameter

OD -6.50 -4.00 x 180

OS -4.00 -3.75 x 30

แว่นก่อนหน้า HRx 2 Parameter

OD -6.00 -3.75 x 15

OS -4.25 -3.25 x 20

VAcc (มองไกล/ใกล้) w/ HRx 1

6 m.    : OD 20/20, OS 20/20

40 cm : OD 20/30-2, OS 20/30-2

VAcc (มองไกล/ใกล้) w/ HRx 2

6 m.    : OD 20/30+2, OS 20/25

40 cm. : OD 20/25-1, OS 20/25-1

Cover test (w/ HRx's)

6 m.    : Ortho

40 cm. : 3XP' (Exophoria)

Amplitude of Accommodation

OD: 5.00 D , OS: 5.00 D

OU: 6.00 D

NPC

7.5 cm.

Stereopsis

25 sec of arc (Randot) ที่ 40 ซม.

Keratometry

OD: 44.25 / 48.00 @ 90° (With-the-rule)

OS: 44.00 / 47.25 @ 120° (With-the-rule)

Retinoscopy

OD: -6.25 -4.00 x 180

OS: -4.25 -3.50 x 30

Subjective Refraction 1 (SRx 1 - distant)

OD: -6.50 -4.00 x 180 (20/20)

OS: -4.00 -3.75 x 30 (20/20)

Subjective Refraction 2 (SRx 2 - for near)

OD: -6.00 -4.75 x 15 (20/20)

OS: -3.75 -4.00 x 20 (20/20)

Phorometry @ 6 m (w/ SRx 1)

Phoria: Ortho

BI Vergence: X / 7 / 3

BO Vergence: 9 / 17 / 9

Phorometry @ 40 cm (w/ SRx 2)

Phoria: 4XP'

Gradient phoria (+): 8XP'

BI Vergence: 12 / 20 / 11

BO Vergence: 16 / 20 / 12

 

Assessment

  1. สายตาสั้นร่วมกับเอียงแบบแกนตั้ง (Compound myopic astigmatism with-the-rule) ทั้งสองข้าง
  2. สายตาสองข้างต่างกัน (Anisometropia) มีความต่างของค่าสายตาระหว่างตาขวาและซ้าย 2.50 D ซึ่งเป็นปัจจัยกระตุ้นให้เกิดภาพขนาดไม่เท่ากัน (Aniseikonia)
  3. Axis Shift  เกิดการเลื่อนของแกนเอียง (Shift in axis) ขณะก้มอ่านหนังสือ ซึ่งเป็นผลพวงมาจากภาวะดวงตาหมุนบิดออกด้านนอกเวลาดึงตารวมภาพมองใกล้ (Excyclotorsion)

 

Treatment Plan

แยกแว่น

แว่นมองไกล: OD -6.50-4.00 x 180 / OS -4.00-3.75 x 30

แว่นมองใกล้: OD -6.00-4.75 x 15 / OS -3.75-4.00 x 20

Lens Design

สำหรับแว่นอ่านหนังสือ แนะนำให้ใช้กรอบขนาดเล็ก เลนส์พลาสติกธรรมดา (CR-39) และใช้เทคนิคการเซาะร่องหน้าแว่นแบบ "1/3 ต่อ 2/3 Bevel" เพื่อร่นระยะเลนส์ให้เข้าใกล้กระจกตา (Vertex Distance) ให้มากที่สุด เพื่อลดทอนปัญหาภาพบิดเบี้ยว

Patient Education

อธิบายให้ คนไข้เข้าใจว่าทำไมแว่นมองไกลถึงเอามาดูใกล้แล้วมัว และทำไมเคสของคนไข้บังคับให้ต้องมีแว่น 2 อัน

Discussion

การไขปัญหากรณีศึกษาเช่นนี้ได้ถือเป็นความสำเร็จที่ยิ่งใหญ่ ซึ่งเคสนี้เผยให้เห็นถึงปัญหาในการใช้สายตาในระยะใกล้ซึ่งเกิดจากผลกระทบจากภาวะดวงตาหมุนบิดออกด้านนอก (Excyclotorsion) ซึ่งจะรุนแรงขึ้นในผู้ที่มีสายตาเอียงสูงๆ เนื่องจากการขยับตัวของแกนแม้เล็กน้อย ก็สร้างผลกระทบจาก aberration ได้มาก นอกจากนี้แล้วขณะดูใกล้นั้น ยังสามารถเกิดการเปลี่ยนแปลงของกำลังเลนส์สเฟียร์ (sphere) และกำลังสายตาเอียง (cylinder) กรณีศึกษานี้ยังได้แสดงให้เห็นถึงข้อเท็จจริงที่ว่า จ่ายแว่นไปโดยไม่รู้ตัวเลยสักนิดว่าตัวเองได้ไปสร้าง "หายนะในระยะใกล้" ให้กับผู้มาใช้บริการเข้าอย่างจัง

Dr.Loft ,comment

ถ้าเคสนี้ เกิดขึ้นในยุคปัจจุบันนี้ สามารถสั่งเลนส์ single vision แยกสายตามองไกลออกจากสายตาดูใกล้ได้ในเลนส์เดียว คือสั่งสายตามองไกลแยกจากมองใกล้ แล้วให้เขาทำมาให้มันอยู่ในเลนส์เดียวกันได้เลย แต่ผมไม่แน่ใจว่า เลนส์ค่ายไหนบ้างที่ทำได้ แต่แน่ๆเลนส์ Rodenstock ทำได้ในรุ่น Multigressiv Mono และ Impression Mono ซึ่งใช้เทคโนโลยีเลนส์ Individual Freeform ทำให้มันสามารถนำค่าการ shift ของ axis จาก Excyclotorsion และ Near astigmatism เข้าไปคำนวณชดเชยบนโครงสร้างเลนส์โปรเกรสซีฟหรือเลนส์ออฟฟิศได้ในชิ้นเดียวแบบไร้รอยต่อได้ โดยไม่ต้องมาทำแว่นสองอันให้วุ่นวายในการพกพาอีกต่อไป (จริงๆเขาทำเรื่องนี้ได้ตั้งแต่ EyeLT technology ในปี 2010 แล้วนะ แต่บ้านเรานิยมปัดเอียงทิ้งกันอยู่แล้ว ดังนั้นเรื่องนี้เลยดูไม่ค่อยว้าว)

ก็เป็นเคสตัวอย่างที่ดี แต่การจบด้วยการลากหมอคนเก่าที่ทำแว่นมา “แดก” กลางสาธารณกำนัล อันนี้ดูไม่ค่อย look smart เท่าไหร่ ก็ไม่คิดว่าคนฝรั่งเขาก็มีอารมณ์แนวนี้แบบไทยๆกะเขาอยู่เหมือนกัน

Case Study Patient: R.U.

History: R.U. นักเรียนมัธยมปลายอายุ 14 ปี มาด้วยอาการ “สายตาขวามัวลงทั้งในระยะไกลและระยะใกล้ และมองเห็นได้ดีในตาซ้าย” คนไข้บอกว่า “เธอมีแว่นตาคู่หนึ่งที่ตัดมาเมื่อ 2 ปีที่แล้ว แต่ใส่ไม่ได้เพราะรู้สึกคลื่นไส้” “ ใส่แว่นตา วัตถุต่างๆ ดูเหมือนจะเอียงและรู้สึกเหมือนกำลังจะล้ม”

ประวัติทางการแพทย์และทางตาของคนไข้ไม่มีอะไรผิดปกติ ไม่มีประวัติใช้ยาใดๆ และไม่มีประวัติการแพ้ที่ทราบแน่ชัด

Test

Clinical Data

Uncorrected VA (ตาเปล่า)

6 m.      OD 20/80, OS 20/20

40 cm.  OD 20/80, OS 20/20

Habitual VA (w/HRx)

6 m. OD 20/30+2, OS 20/20

40 cmม. OD 20/30 (with +1.00 -3.50 x 70), OS 20/20 (with +0.50 DS)

Cover test (w/ HRx)

6 m.: Ortho

40 cm.: 6XP' (Exophoria)

Amplitude of Accommodation (w/ HRx)

OD: 9.00 D

OS: 11.00 D

OU: 11.00 D

Stereopsis

400 sec of arc (Randot) @ 40 cm.

Keratometry

OD: 46.50 / 43.00 @ 70° (Against-the-rule)

OS: 43.00 / 43.50 @ 90° (With-the-rule)

Retinoscopy

OD: +1.50 -3.75 x 70

OS: +0.75 DS

Subjective Refraction (SRx)

OD: +1.00 -3.50 x 70 (VA: 20/30+2)

OS: +0.50 DS (VA: 20/20)

Phorometry @ 6 m (w/ SRx)

Phoria: Ortho

BI Vergence: X / 7 / 3

BO Vergence: 9 / 18 / 10

Phorometry @ 40 cm (w/ SRx)

Phoria: 6XP'

BI Vergence: 12 / 21 / 12

BO Vergence: 16 / 20 / 10

NRA / PRA

+2.50 / -2.25

Assessment

  1. Mixed astigmatism (against-the-rule) OD and simple hyperopia OS
  2. Meridional aniseikonia
  3. Decreased visual acuity OD secondary to meridional amblyopia

Treatment Plan

No change of the spectacle prescription at present

Patient Education 

อธิบายอาการและผลการวินิจฉัยต่างๆ คนไข้และพ่อแม่ของเธอฟัง และแนะนำให้กลับมาอีกครั้งเพื่อประเมินและทดลองฟิตติ้งคอนแทคเลนส์ (Contact lens evaluation and fitting) โดยจะมีการติดตามดูระดับการมองเห็นของตาขวาหลังจากทำการฟิตติ้งคอนแทคเลนส์แล้ว

Discussion

กรณีศึกษานี้แสดงให้เห็นถึงความยากลำบากของคนไข้ที่ตาข้างนึงเอียงมาก ขณะที่อีกไม่มีเอียง ปัญหาคือเลนส์ข้างที่เอียงสูงๆ ทำให้รูปทรงของภาพในตาข้างนั้น "ยืดและบิดเบี้ยว (Meridional Aniseikonia)” เมื่อสมองฝืนเอาภาพเบี้ยวๆ ไปรวมกับภาพปกติของตาอีกข้าง คนไข้เลยรู้สึกว่าโลกเอียง พื้นลาดชัน และดูหลอนไปหมดจาก Stereoscopic distortion

การลดค่าสายตาเอียงในตาขวาลงในขณะที่ยังคงค่าสายตาเฉลี่ยรวม (Spherical equivalent) เอาไว้ สามารถช่วยลดความรู้สึกที่มองเห็นวัตถุลาดเอียงลงได้ อย่างไรก็ตาม ค่าสายตาดังกล่าวก็ทำให้ความคมชัดลดลงจนคนไข้สามารถรู้สึกได้เช่นกัน

เนื่องจากคนไข้ไม่ติดขัดในการสวมใส่คอนแทคเลนส์ จึงได้ทำการฟิตติ้งคอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มแก้สายตาเอียง (Soft toric lens) ซึ่งทำให้เธอมีระดับการมองเห็นที่ 20/25 (แบบค่อนข้างฝืน) ในตาขวา ส่วนตาซ้ายปล่อยไว้โดยไม่ต้องแก้ไขค่าสายตา ผู้รับบริการรายนี้มีความสุขมาก ไม่เพียงแต่เพราะความคมชัดที่เพิ่มขึ้นและไม่มีภาพบิดเบี้ยวเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความสวยงาม (Good cosmesis) ที่ได้ด้วย

Dr.Loft’s Comment

  1. Meridional Amblyopia (OD) : ตาขวามีภาวะสายตาขี้เกียจ (Amblyopia) สังเกตได้จากการที่ Best Corrected Visual Acuity (BCVA) ทำได้ดีที่สุดแค่ 20/30+2 อายุ 14 ปี แล้ว แก้ไขด้วยสายตาดีที่สุดแล้ว ได้ VA มาเท่านี้ น่าจะมีสาเหตุมาจาก Uncorrected High Astigmatism ของตาขวา
  2. Reduced Stereopsis: ค่าความลึก (Stereo Acuity) แย่มากที่ 410 seconds of arc ซึ่งเป็นผลพวงโดยตรงจากการที่ภาพตาขวาเบลอและเกิด Aniseikonia (ขนาดภาพไม่เท่ากัน) มาเป็นเวลานานและจากภาวะตาขี้เกียจ
  3. Normal Binocular Vision & Accommodation: แม้จะมีตาขี้เกียจและสายตาต่างกันมาก แต่ระบบกล้ามเนื้อตา (Phoria, Vergence) และระบบเพ่ง (Accommodation, NRA/PRA) ยังทำงานได้ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีอาการตาเหล่ซ่อนเร้นที่ผิดปกติ (Non-strabismic)

 

Case Study 

Patient: R.C.

History: R.C. พนักงานเสิร์ฟในร้านอาหารอายุ 28 ปี มารับการตรวจโดยระบุว่าเธอมีปัญหาในการมองเห็นป้ายบอกทาง โดยเฉพาะในเวลากลางคืน ไม่มี flash / floater หรือมีอาการเห็นภาพซ้อน (diplopia) งานอดิเรกของเธอคือการเต้นรำและเต้นแอโรบิก

ประวัติทางตาของ R.C. ไม่มีอะไรผิดปกติ และครั้งนี้เป็นการตรวจตาครั้งแรกของเธอ ประวัติทางการแพทย์ของเธอไม่มีอะไรผิดปกติ ประวัติทางการแพทย์ครอบครัวของ R.C. มีประวัติโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และโรคหัวใจ (มารดา) คนไข้ไม่ได้ใช้ยาใดๆ และไม่มีประวัติการแพ้ที่ทราบแน่ชัด

Test

Clinical Finding

Habitual VA
(ตาเปล่า/แว่นเดิม)

6 m. :OD 20/25 (w/difficulty),
        OS 20/200 (20/30 w/PH)

40 cm.: OD 20/25 (w/difficulty), OS 20/200

Cover test (w/o Rx - ตาเปล่า)

6 m.: 4XP (Exophoria)

40 cm.: 8XP' (Exophoria)

Amplitude of Accommodation (w/o Rx)

OD: 8.00 D

OS: 5.00 D

OU: 8.00 D

Stereopsis (w/o Rx)

200 sec of arc (Randot) @ 40 cm

Keratometry

OD: 44.00 / 45.00 @ 90° (With-the-rule)

OS: 44.00 / 47.75 @ 135° (Oblique)

Retinoscopy

OD: Plano -1.25 x 180

OS: +1.25 -4.25 x 45

Subjective Refraction (SRx)

OD: -0.25 -1.00 x 180 (VA: 20/20+2)

OS: +1.00 -4.00 x 45 (VA: 20/25 w/difficulty)

Phorometry @ 40 cm (w/ SRx)

Phoria: 4XP'

BI Vergence: 18 / 10

BO Vergence: 10 / 16 / 10

NRA / PRA

+2.25 / -2.00

Treatment

Partial Prescription (ตาขวาจ่ายใกล้เคียงเดิม ตาซ้ายหั่นยับ จากค่าที่วัดได้ (SRx) +1.00-4.00 x 45 หั่นเหลือแค่ +0.25-2.50 x 45 คือลดทั้งค่าบวกและหั่นค่าเอียงทิ้งไปเกือบครึ่งเลยทีเดียว)

Lens Design

เลือกใช้กรอบแว่นขนาดเล็กและตั้งใจร่นระยะห่างกระจกตา (Short vertex distance) ให้ใกล้ที่สุด โดยใช้เลนส์ CR-39 ธรรมดา เพื่อพยายามคุมภาพบิดเบี้ยว (Spatial distortion) ให้อยู่ในระดับที่น้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้ (สมัยนู้นมันทำได้แต่เลนส์แบบนี้)

Patient Education

อธิบายให้คนไข้เข้าใจว่าเขากำลังเผชิญกับ ภาวะตาขี้เกียจ (Amblyopia) และสั่งกำชับให้ใส่แว่นแบบ Full-time ห้ามถอดและนัดกลับมาวัดระดับการมองเห็น (VA) ซ้ำในอีก 1-2 เดือน

Discussion

เป็นเรื่องที่น่าสนใจที่คนไข้บางคนไม่เคยรู้ตัวเลยว่าตาตัวเองมัวไปข้างนึง จนกระทั่งให้ลองปิดตาทีละข้างแล้วมองชาร์ต ถึงได้รู้ว่าการมองเห็นของตาข้างหนึ่งนั้นแย่กว่าอีกข้างมาก และ มีหลายประเด็นที่น่าสนใจสำหรับเคสนี้

ประเด็นแรก คือการทดสอบด้วย pinhole test หลักมีอยู่ว่าถ้าใช้ Pinhole แล้ว VA ขึ้นไปถึง 20/30 ได้ นั่นแปลว่าเป้าหมายของการวัดสายตา (Subjective refraction) อย่างน้อยที่สุดต้องทำให้ได้ VA 20/30 หรือดีกว่านั้น

ประเด็นถัดมาคือ ก่อนการแก้ไขด้วยเลนส์สายตา ระะบบการมองเห็นภาพสามมิติ (stereo acuity) นั้นลดลงเนื่องจากภาพมัวและคนไข้ยังมีเหล่ออกซ่อนเร้นที่ระยะใกล้ด้วย แต่หลังแก้ค่าสายตาแล้ว มุมเหล่ลดลงและการมองเห็นสามมิตินั้นดีขึ้นทันที แสดงถึงระบบการรวมภาพของคนไข้ทำงานได้ดีขึ้น ซึ่งแสดงให้เห็นว่า เมื่อสายตาได้รับการแก้ไขค่าที่ดีที่สุด ไม่ใช่แต่คนไข้จะได้ความคมชัดเท่านั้น แต่ภาวะตาเหล่ออกซ่อนเร้นและการมองเห็นภาพสามมิติยังดีขึ้นด้วย

แต่สำหรับเคสนี้ คนไข้ไม่สามารถทนต่อภาพบิดเบี้ยว (spatial distortion) จากการจ่ายค่าสายตาแบบเต็ม (full prescription) ได้ จำเป็นต้องจ่ายค่าสายตาแบบทอนสายตา (partial prescription) ซึ่งช่วยให้ระดับการมองเห็นดีขึ้น การมองภาพสามมิติดีขึ้น และมองเห็นได้อย่างสบายตา

Dr.Loft’s Comment

ดูจากการทำเคส หมอเจ้าของเคสทำได้ดีที่สุดแล้ว แต่หมอเกิดในยุคที่โครงสร้างเลนส์ยังพัฒนาได้น้อย ทำให้หมอยุคนั้นต้องยอมแพ้ให้กับภาพบิดเบี้ยว ด้วยการเลือกใช้วิธีหั่นสายตา ซึ่งอาจทำให้การรักษาตาขี้เกียจทำได้ไม่เต็มร้อย

แต่ในปัจจุบัน การมีเทคโนโลยีเข้ามาช่วยจัดการชดเชยโครงสร้าง ทำให้เราสามารถอะไรก็ได้ตามที่ตรวจได้เต็มๆและตรงไปตรงมา โดยที่คนไข้ยังปรับตัวได้ สบายตา และไม่ต้องมานั่งหั่นสายตาทิ้งจนเสียโอกาสในการฟื้นฟูตาขี้เกียจแบบในอดีต

 

Summary

การจัดการกับ "สายตาเอียง" (Astigmatism) ถือเป็นหนึ่งในความท้าทายขั้นสูงสุดทางทัศนมาตรศาสตร์ในส่วนของ refraction ซึ่งมีประเด็นที่น่าสนใจดังนี้

Optic and Neuroadaptation

การแก้ไขสายตาสั้นหรือยาวทั่วไปคือการจัดการกับจุดโฟกัส แต่การแก้ไขสายตาเอียงคือการจัดการกับ “มิติและรูปทรงภาพ" (Spatial perception) ต้องอาศัย Cylinder lens ในการแก้ไขที่ใช้แก้สายตาเอียงซึ่งจะสร้างกำลังขยายในแต่ละแกนไม่เท่ากัน (Meridional Aniseikonia) ทำให้ภาพที่ตารับรู้เกิดความบิดเบี้ยว (spatial distortion) ความท้าทายที่แท้จริงจึงไม่ได้อยู่ที่การวัดค่าสายตาให้แม่นยำเพียงอย่างเดียว แต่อยู่ที่ว่า "สมอง" ของคนไข้จะสามารถปรับตัว (Neuroadaptation) รับความเปลี่ยนแปลงของมิติภาพใหม่นี้ได้ดีเพียงใด และ เราจะเลือกใช้งานเลนส์อย่างไรเพื่อจัดการกับ aberration ดังกล่าว

Clinical Compromise

กรณีศึกษาคลาสสิกเหล่านี้สะท้อนให้เห็นถึงข้อจำกัดของเทคโนโลยีในอดีต ซึ่งเป็นยุคที่โครงสร้างเลนส์ยังไม่สามารถชดเชยความคลาดเคลื่อนได้รอบด้าน ผู้ปฏิบัติงานมักถูกบีบให้ต้องเลือกระหว่าง "ความคมชัดสูงสุด" กับ "ความสบายตา" จนนำไปสู่เทคนิคการลดทอนค่าสายตา (Partial Prescription) หรือการหั่นค่าเอียงทิ้ง ซึ่งแม้จะช่วยให้คนไข้รอดพ้นจากอาการภาพเอียงได้ชั่วคราว แต่ก็ต้องแลกมาด้วยความคมชัดที่หายไป และอาจส่งผลกระทบต่อประสิทธิภาพการทำงานของระบบการมองเห็นสองตา (Binocular vision) ในระยะยาว

Oculomotor Dynamics

สายตาเอียงมีความอ่อนไหวอย่างยิ่งต่อการเคลื่อนไหวของดวงตา ดังที่เห็นในเคสที่มีภาวะดวงตาหมุนบิดออกขณะมองใกล้ (Excyclotorsion) การที่ลูกตาหมุนเพียงไม่กี่องศา สามารถทำให้แกนสายตาเอียงคลาดเคลื่อน (Axis shift) และส่งผลให้กำลังของ Sphere และ Cylinder เปลี่ยนแปลงไปจนสร้างปัญหาใหญ่ในระยะใกล้ได้ นี่คือเครื่องยืนยันว่าการประเมินค่าสายตาไม่สามารถทำแบบแยกส่วนจากการทำงานของกล้ามเนื้อตาได้

Ideal Technology and Management

การแก้ปัญหาแบบ "Full Correction" หรือการจ่ายค่าสายตาตามจริงเต็มจำนวน คือความถูกต้องที่สุดตามหลักฟิสิกส์เชิงแสง เพราะเป็นการดึงภาพให้ตกบนจอประสาทตาอย่างสมบูรณ์ที่สุดเพื่อกระตุ้นพัฒนาการ (โดยเฉพาะในเคส Amblyopia)

เป็นความโชคดีของคลินิกในยุคปัจจุบันคือ เรามีเทคโนโลยีเลนส์ระดับ Individual Freeform ที่สามารถคำนวณและชดเชยความคลาดเคลื่อนทางออปติกได้อย่างละเอียด ทำให้เราก้าวข้ามข้อจำกัดในอดีตไปได้ ผู้ปฏิบัติงานในยุคนี้จึงสามารถยึดมั่นในหลักการจ่าย Full Rx ได้อย่างเต็มที่ โดยใช้เทคโนโลยีเข้ามาจัดการกับภาพบิดเบี้ยวแทนการต้องมานั่งหั่นค่าสายตาเหมือนในอดีต

สรุปได้ว่า การจัดการกับสายตาเอียงอย่างสมบูรณ์แบบ คือศิลปะของการผสานความแม่นยำทางฟิสิกส์ (Optical Physics) ความเข้าใจในระบบประสาท (Neurology) และการเลือกใช้เทคโนโลยีโครงสร้างเลนส์ (Lens Design) ให้สอดคล้องกัน

ขอบคุณทุกท่านสำหรับการติดตาม แล้วผมจะอัปเดตตอนต่อไปเกี่ยวกับ Refractive Management of Ametropia เร็วๆ นี้

สวัสดีครับ

Dr.Loft ,O.D.

Contact 
address : Loft Optometry , ถ.วัชรพล แขวงท่าแร้ง เขตบางเขน กทม. 10220
mobile : 090-553-6554
lineID : loftoptometry 
fb : www.facebook.com/loftoptometry 

ศึกษาเพ่ิมเติม 
Hi-End lens technology 
1. Rodenstcok Single-vision Portfolio and Feature : link https://loftoptometry.com/index.php/rodenstock/view/3/22

2.The Free-from Technology ,เลนส์ฟรีฟอร์มดีกว่าเลนส์เทคโนโลยีเก่าอย่างไร : link : https://www.loftoptometry.com/whatnew/FreeformTechnology

3.Mono Plus Technology : link เลนส์ชั้นเดียวแบบ plus add ที่สามารถขัดแยกสายตามองไกลกับใกล้ออกจากกันได้อิสระ https://www.loftoptometry.com/whatnew/view/64

4.power optimised and base curve effect  : link https://www.loftoptometry.com/whatnew/view/98

5.What's the Individual lens technology : https://www.loftoptometry.com/whatnew/Individual lens technology

บทความเกี่ยวกับสายตาเอียง 

1. สายตาเอียง สาเหตุ และแนวทางแก้ไข

บทความหลักที่อธิบายพื้นฐานว่า Astigmatism คืออะไร เกิดจากความโค้งของกระจกตาที่ไม่เท่ากันอย่างไร และมีแนวทางในการแก้ไขอย่างไรให้ตรงจุด

 https://www.loftoptometry.com/Eyecare/viewcase/42/2

2. Case Study 32 : Lenticular Astigmatism สายตาเอียงที่เกิดจากเลนส์แก้วตา

กรณีศึกษาของคนไข้ที่มีปัญหาดูใกล้ไม่ชัด ต้องใส่แว่นอ่านหนังสือแต่ก็ยังมีอาการปวดหัวและมองจอคอมพิวเตอร์ไม่ชัด

 https://loftoptometry.com/Eyecare/viewcase/107/12

3. Case Study 34 : การ full correction ในคนไข้สายตาเอียง ที่ axis กลับทิศกัน และมี hyperphoria

เคสที่น่าสนใจเกี่ยวกับการจ่าย Full Correction ให้กับคนไข้ที่มีองศาสายตาเอียงของตาสองข้างในทิศทางตรงกันข้าม (90 และ 180 องศา) ร่วมกับปัญหาตาเขซ่อนเร้นในแนวดิ่ง

 https://www.loftoptometry.com/Eyecare/viewcase/113/12

4. Case Study 39 : ภาพเงาซ้อนขณะดูใกล้จากสายตาเอียงที่เกิดขึ้นจากการเพ่งของเลนส์ตา (Lenticular Astigmatism)

เคสพิเศษที่เล่าถึงประสบการณ์การวิเคราะห์ปัญหาภาพเงาซ้อนขณะดูใกล้ที่เกิดจากการเพ่งของเลนส์ตา

 https://www.loftoptometry.com/Eyecare/viewcase/118/12

5. Case Study 54 : High Mixed Astigmatism in Presbyopia

กรณีศึกษาคนไข้ชายวัย 42 ปี (ศัลยแพทย์ฉุกเฉิน) ที่มีปัญหาสายตายาวแต่กำเนิดร่วมกับสายตาเอียงค่อนข้างมาก ทำให้มีปัญหาทั้งการมองไกลมัว แสงฟุ้งกลางคืน และต้องเพ่งเวลาดูใกล้

https://loftoptometry.com/Eyecare/viewcase/141/12