Review Case : สายตาสั้น + สายตาเอียง +เลนส์แก้วตาทำงานอ่อนแรง

Review Case

เรื่องโดย สมยศ เพ็งทวี ,O.D. (dr.loft) 

สวัสดีครับ วันนี้แวะมา review case กันสักหน่อย เป็นเคสของ ว่าที่คุณหมอหนุ่มน้อย ปี 3 วัย 21 ปี คุณพ่อพามาด้วยอาการแว่นเก่าไม่ค่อยชัด  เริ่มใช้แว่นครั้งแรกตอน 12 ขวบ  แว่นปัจจุบันใช้มา 3 ปี สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ใช้สายตาอ่านหนังสือเยอะมากในแต่ละวัน 

สิ่งที่ตรวจพบทางคลินิกทัศนมาตร (Clinical finding) 

Preliminary test 

PD : 30.5/31

VA sc : OD 20/400 ,OD 20/400

Retinoscope 

OD -4.50 -1.00x180  ,VA 20/25

OS -3.50 -1.00x180  ,VA 20/20

Monocular Subjective 

OD -4.00 -2.00x13    ,VA 20/20

OS -3.62 -1.00x153 ,VA 20/20

BVA 

OD -3.75 -2.00x13   ,VA 20/20

OS -3.50 -1.00x160 ,VA 20/20

Fine tune on trial frame 

OD  -3.62 -1.62x13   VA 20/15

OS  -3.25 -1.00x160  VA 20/15

Binocular Function 

ทดสอบที่ระยะ 6 m.

  • Horizontal phoria  : Ortho (…Good)
  • Vertical Phoria : Ortho      (…Good)
  • BI-reserve : x/14/4            (…OK)
  • BO-reserve :16/ No Break /_(…Perfect)

ทดสอบที่ระยะ 40 cm 

  • Phoria : 4 prism BI  ( in norm range)
  • AC/A : 1:1  ( low AC/A ratio)
  • BI/BO reserve at near : no need to check 

Vergence and Accommodation 

  • BCC +1.00  (lower than norm rely on age)
  • NRA +1.75  (norm)
  • PRA -2.75    (norm)

Frame Parameter 

FFA  5 ,PTA 8 ,CVD 13 

เรามาพิจารณาเป็นข้อๆ จะได้ความคิดตามต่อไปนี้ 

1.ปัญหาสายตา 

ปัญหาสายตาสำหรับเคสนี้ มองไกลมีปัญหาสายตาสั้นและเอียงแบบ compound myopic astigmatism (ศึกษาปัญหาสายตาเพิ่มเติมได้ที่ลิ้ง http://www.loftoptometry.com/สายตาเอียง ) ส่วนความยากของสายตานั้น ไม่ถือว่าหายากมากนัก  แต่มีจุดน่าสนใจคือตาขวาว่าค่าที่ได้จากการทำ retinoscope ของตาข้างขวานั้น ได้ค่าสายตา สั้นที่เกินสายตาจริง ที่จากค่าสายตาสุดท้ายของการตรวจแบบ subjective refraction พอสมควร  แต่ค่าสายตาเอียงนั้นกลับเพิ่มสวนทางกับสายตาสั้นที่ลดลง  อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งผมสันนิษฐานว่า 

แสงไฟจาก retinoscope ที่ส่องเข้าไปนั้น เราอาจจะไป nutralized  เอาตำแหน่งของ spherical equivalent ของค่าสายตา จึงทำให้ได้ค่าสายตาสั้นที่มากเกินจริงและค่าสายตาเอียงก็ลดลง ซึ่งเมื่อเอาค่าดังกล่าวให้คนไข้อ่าน VA chart แล้วก็สามารถอ่านได้ 20/20 เท่ากับคนปกติ แต่พอไล่หาจริงแล้ว พบว่าสายตาสั้นลดลงถึง -0.75DS  และสายตาเอียงก็คายออกมาอีก -0.62DC เช่นกัน ในขณะที่ VA นั้นอยู่ที่ 20/15 คมชัดกว่า อ่านได้มากขึ้น เงาซ้อนน้อยลง ดังนั้นสิ่งที่ต้องคิดต่อก็คือ ไม่ใช่ว่า วัดสายตาได้ 20/20 แล้วเราจะต้องหยุดกระบวนการ เพราะที่ตำแหน่งค่าสายตาตรงนั้น อาจจะยังสามารถรีดค้นหาจุดที่ดีที่สุดได้อีก

Spherical Equivalent คืออะไร 

Sphericla Equivalent , SE หรือ best sphere คือกำลังหักเหของเลนส์​ sphere ที่ไปทำให้โฟกัสที่เกิดจากเลนส์ sphere นั้นไปตกลงบนตำแหน่งของ circle of least confusion ของคนสายตาเอียง  พูดอีกนัยหนึ่งก็คือ Spherical Equivalent นั้นเราใช้ในเทอมของสายตาเอียงเท่านั้น  และจะใช้เมื่อเราไม่ต้องการแก้ด้วย cylinder lens แต่จะแก้ด้วย spheric lens แทน แล้วจะใช้กำลัง sphere เท่าไหร่ ที่จะทำให้คนที่มีสายตาเอียงนั้นเห็นได้ดีที่สุด 

ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดที่สุด เช่น เราสายตาสั้น -1.00 -0.50x180  ถ้าเราไม่ใส่ contact lens ที่มีสายตาเอียง เราจะใช้เบอร์คอนแทคเลนส์สั้น -1.25D โดยไม่มีสายตาเอียง ก็จะให้ค่าความชัดที่ใกล้เคียงกับแว่นตาที่ full correction 

คนสายตาเอียงคืออะไร 

คนสายตาเอียงนั้น จะมีโฟกัสที่เกิดจากการหักเหของกระจกตาและเลนส์ตาเป็นลักษณะเส้น (focal line) แทนที่จะเป็นจุด (focal point) อย่างคนสายตาปกติทั่วไป  เช่นคนสายตาสั้น+เอียง  ทำให้โฟกัสเกิดเป็น 2 แนว โดยโฟกัสแนวหนึ่งตกก่อน อีกโฟกัสอีกแนวหนึ่งตกหลัง แต่สายตาเอียงนี้จะมีโฟกัสที่ดูกลม (curcle) ที่เป็นจุดที่ชัดที่สุด อยู่ระหว่างโฟกัสของสายตาเอียงทั้งสองนั้น  ซึ่งตำแหน่งนั้นเราเรียกว่าตำแหน่งของ circle of least confusion  ซึ่งก็คือตำแหน่งของ spherical equivalent นั่นเอง ดูรูปล่างประกอบ 

สายตาเอียงกับการกวาดเรติโนสโคป

สมมติคนไข้สายตา +0.50 DS และมีสายตาเอียงอยู่ -1.00 DC จะมีค่า spherical equivalent 0.00 พอดีและสามารถอ่านตัวหนังสือได้ 20/20 เหมือนคนปกติ อ่านได้เท่ากับคนปกติ แต่ความจริงแล้วคนนี้สายตาไม่ปกติ และเมื่อเรากวาด retinoscope แล้วไม่ทำการ fongging ที่ดีพอ ก็จะทำให้เลนส์ตานั้นเกิดการ accommodate เพื่อให้โฟกัสตกบนจุดรับภาพที่ตำแหน่งที่ดีที่สุดของภาพ คือ  spherical equivalent ทำให้เราเข้าใจผิดได้ว่า เป็นตำแหน่งของ จุด nutral point แล้วไปทึกทักเองว่าคนไข้ไม่มีสายตาเป็นต้น ซึ่งต้องระมัดระวัง 

**หมายเหตุ  DS = Dioptor Sphere ,DC = Diopter Cylinder 

ดังนั้น spherical equivalent  เป็นจุดที่ต้องระมัดระวังในคนไข้ที่ีสายตาเอียงร่วมอยู่ด้วย เนื่องจากว่าจะเป็นจุดที่ทำให้เราเกิดอาการเขวว่า ที่ตำแหน่งชัดของ spherical equivalent นี้ เป็นค่าสายตาที่ถูกต้อง เพราะสามารถอ่าน 20/20 ได้เหมือนคนสายตาปกติ 

*** เน้นย้ำกันอีกทีว่า การอ่านได้ 20/20 ไม่ได้หมายความว่าสายตาเราถูกต้องเสมอไป พูดอีกนัยหนึ่งคือ แว่นที่ชัดไม่ได้หมายความว่าเป็นแว่นมีค่าสายตาถูกต้องเสมอไปเช่นกัน   20/20 นั้นบอกเราแค่เพียงว่า เรามองไกลเห็นเท่ากับคนสายตาปกติ  และการตรวจสายตาไม่ใช่เพียงแค่จะเอาเรื่อง visual acuity แต่ต้องดู visual function ด้วย คือการทำงานร่วมกันของกล้ามเนื้อตา เลนส์แก้วตา ทั้งสองตาพร้อมกันด้วย เพื่อให้เกิด visual perception ที่ดีที่สุด 

0.12 D บอกอะไร 

ด้วยประสบการณ์ตรงของตัวเอง โดยตนเองให้เพื่อนที่เป็นทัศนมาตรตรวจ พูดได้เต็มปากว่า 0.12 D นั้นเป็นความคมชัดที่สามารถจับต้องได้ในทางคลินิก สายตาที่ผิดไป 0.12 D นั้นเราสามารถรู้สึกได้ทั้งในส่วนของสายตาสั้น และสายตาเอียง  และสายตาเอียงของผมแม้ปริมาณไม่มาก ก็สามารถรับรู้ถึงความคมชัดที่เปลี่ยนไปแม้องศาเอียงจะเคลื่อนไปเพียง 2 องศา 

เรื่องนี้กำลังจะบอกว่า เป็นเรื่องที่น่ากลัวมากกับ การปัดค่ากำลังสายตาสั้น หรือสายตาเอียง ที่วัดได้จริงเพื่อให้เข้ากับสต๊อกเลนส์ที่มีอยู่ในร้าน หรือปัดองศาของสายตาเอียงเข้าแกนหลัก ที่น่ากลัวไปกว่านั้นคือ สายตาที่วัดได้ก็ยังไม่มั่นใจเลยว่าเป็นค่าสายตาที่ถูกหรือไม่ถูก แล้วไปปัดเข้าสต๊อกร้านแล้วนั่งรอ 30 นาที ได้แว่นใส่กลับบ้านนี่เป็นเรื่องที่ผมได้ยาก  เพราะคนไข้จะต้องอยู่กับแว่นตาที่อาจไม่ได้แก้ให้ถูกต้องนั้นไปอีกหลายเดือนหรือหลายปี หรือทั้งชีวิตอาจจะไม่เคยได้รู้จักสายตาที่แท้จริงของตัวเองก็เป็นได้ 

ซึ่งในการไล่ค่าสายตา โดยเฉพาะกับสายตาเอียงนั้น ใช้ handheld jackson cross cylinder ก็สามารถ fine tuning สเตปละเอียด 0.12 Dบน trial frame ได้ไม่ยาก เพียงแต่หา best sphere ให้เจอก่อน แล้วค่อยๆใช้ JCC ไล่แบบในเย็นๆ เดี๋ยวก็เจอทั้งหมด

2.ปัญหากล้ามเนื้อตา 

ในส่วนปัญหากล้ามเนื้อตานั้น ไม่พบความผิดปกติอะไร  เป็น Orthophoria มองไกล และมี exophoria มองใกล้เล็กน้อย ในขณะเดียวกันก็มีกำลัง BO-reserve ที่สูงมาก จึงไม่มีอะไรที่น่าน่าห่วง 

3.ปัญหาการทำงานของเลนส์แก้วตา 

ปัญหาของเลนส์ตานั้น พบว่า กำลังเพ่งของเลนส์ตาของน้องนั้น มีความล้าอยู่มาก โดยมีค่า lag of accommodation สูงถึง +1.00D  ซึ่งได้จากการทำ BCC  ซึ่งแสดงถึงความ weak ของเลนส์แก้วตา ซึ่งเป็นสาเหตุให้เกิดความเมื่อยล้าเมื่อต้องอ่านหนังสือต่อเนื่องเป็นเวลานานๆ การแก้ไขที่ง่ายที่สุดนั้น ก็คงจะเป็นการใช้เลนส์ที่ช่วยให้มองไกลชัดและลดกำลังเพ่งขณะดูใกล้  ซึ่ง best solution สำหรับเคสนี้ก็คือ เลนส์โปรเกรสซีฟลดอาการล้าสำหรับเด็ก อย่าง plus technology ของโรเด้นสต๊อก ซึ่งในเคสนี้ผมใช้ addition 0.8D

แต่ในการจ่ายโปรเกรสซีฟในเด็ก เพื่อแก้ปัญหากำลังเพ่งดูใกล้ต่ำนั้น จะต้องพิจารณาว่า การที่เราลดการเพ่งของ accommodation จะไปทำให้เกิดปัญหาตาเหล่ออกซ่อนเร้นหรือไม่  ซึ่งตัวแปรที่เราต้องพิจารณาคือค่า AC/A ratio 

AC/A ratio = 1:1

AC/A ratio : 1:1 นั้นหมายความว่า เมื่อผมไปเปลี่ยนแปลงกำลังเพ่งไป 1.00D นั้น ทำให้ phoria เปลี่ยนไปเพียง 1 prism diopter เท่านั้น พูดอีกนัยก็คือว่า การที่เราไปลด accommodation ด้วยการจ่ายโปรเกรสซีฟให้น้องนั้น ไม่ได้ไปทำให้คนไข้เป็น exophoria มากขึ้น หรือจ่าย add ได้โดยไม่ต้องกังวลว่าจะไปกระทบการทำงานของกล้ามเนื้อตา

หลักๆก็จบเท่านี้ 

สรุป 

  1. การแก้ไขปัญหาการมองเห็นนั้น ไม่ใช่เพียงแค่ทำให้ชัด เพราะความชัดเพียงอย่างเดียวไม่ได้หมายความถึงสายตาที่ถูกต้อง แต่แก้แล้วไม่ชัดนั่นเรื่องใหญ่กว่า  แต่การแก้ปัญหาการมองเห็นที่ดีนั้นต้องประเมินภาพรวมทั้งหมดอย่างเป็นระบบ ประเมินถึงผลกระทบที่จะตามมาจากการแก้ปัญหาแต่ละอย่าง เพื่อให้การทำงานของระบบการมองเห็นของคนไข้นั้น มีประสิทธิภาพสูงสุด 
  2. Spherical Equivalent,SE นั้นไม่ใช่ว่าไม่ดีทั้งหมด ก็ยังมีดี หรือสามารถนำไปใช้ประโยชน์ได้อยู่บ้าง เช่นในกรณีที่คนไข้มีสายตาเอียงมากๆ และไม่สามารถปรับตัวให้เข้ากับเลนส์ที่ full corrected ได้ ก็อาจใช้ SE ช่วยให้คนไข้ปรับตัวกับเลนส์ได้ง่ายขึ้น ด้วยการจ่ายสั้นให้มันมากเกินจริงแล้วลดสายตาเอียงลงมา  แต่สายตาเอียงที่ไม่ได้แก้นั้น จะไปกระทบกับโครงสร้างเลนส์โปรเกรสซีฟพอสมควร ทำการมองเห็นโดยรวมนั้นไม่ดีเท่าที่ควร โดยเฉพาะกับคนที่มีสายตาเอียงมากๆ ซึ่งควรใช้เทคโนโลยีเลนส์ดีๆเข้ามาช่วย จะดีกว่าการใช้ SE ในการแก้ปัญหา  และ Spherical Equivalent นั้นอาจจะเป็นตัวแปรที่ทำให้การทำการตรวจนั้นผิดพลาดได้ถ้าระบบ accommodation ไม่ได้รับการควบคุมให้ดี 
  3. ในการทำ retinoscope นั้นการคุม accommodation ทำได้ไม่ยาก เพียงแต่ใช้ fogging lens ให้เหมาะสม แต่การใช้เครื่องคอมพิวเตอร์วัดสายตานั้น ไม่สามารถ fogging ได้ ดังนั้นค่าสายตาที่วัดได้จากเครื่องคอมพิวเตอร์นั้น จะเป็นตำแหน่งของ SE  ทำให้สายตาที่ออกจากคอมพิวเตอร์นั้น ถ้ามองไกลเป็นสายตายาว+สายตาเอียง มักจะได้ค่าสายตายาวออกมาน้อยกว่าค่าสายตาจริง หรือถ้าได้จะออกมาก็จะได้ค่าสายตายาวและค่าสายตาเอียงน้อยกว่าความจริง  ในขณะที่ถ้าคนไข้มีสายตาสั้นและมีสายตาเอียงรวมด้วยอยู่ จะได้ค่าสายตาสั้นที่มากเกินจริงแต่ได้ค่าสายตาเอียงที่น้อยกว่าความจริง ก็ไปลองสังเกตๆกันดู
  4. อ่านได้ 20/20 ไม่ได้หมายความว่าสายตาเราปกติเสมอไป พูดอีกนัยหนึ่งคือ แว่นที่ชัดไม่ได้หมายความว่าเป็นแว่นมีค่าสายตาถูกต้องเสมอไป  20/20 นั้นบอกเราแค่เพียงว่า เรามองไกลเห็นเท่ากับคนสายตาปกติและการตรวจสายตาไม่ใช่เพียงแค่จะเอาเรื่อง visual acuity แต่ต้องดู visual function ด้วย คือการทำงานร่วมกันของกล้ามเนื้อตา เลนส์แก้วตา ทั้งสองตาพร้อมกันด้วย เพื่อให้เกิด visual perception ที่ดีที่สุด 
  5. ในการที่จะจ่ายเลนส์โปรเกรสซีฟให้เด็กนั้น ตัวทีสำคัญที่สุดในการนำไปพิจารณาคือค่า Accommodative convergence /Accommodation ratio หรือ AC/A ratio เพื่อประเมินฟังก์ชั่นการทำงานของกล้ามเนื้อตาที่เปลี่ยนไป ว่าจ่ายไปแล้วจะเกิด positive หรือ negative ต่อระบบการทำงานสองตา  อ่านเพิ่มเติมเรื่อง AC/A ratio ได้ตามลิ้ง http://www.loftoptometry.com/AC/A ratio

ทิ้งท้าย

เคสนี้ไม่ยาก เห็นว่าแว่นสวยเรียบง่ายดีเลยเอามาให้ชม  แต่บนความเรียบง่ายนั้น มีความซับซ้อนของเรื่องราวอยู่มาก ทั้งกว่า R&D Rodenstock จะคิดค้นเลนส์ดีๆออกมาได้  ทั้ง LINDBERG ที่พยายามทำแว่นที่ดีและเบาที่สุด และผมที่ตั้งใจรีดปัญหาออกมาให้ได้ถูกต้องแม่นยำที่สุด และน้องก็ให้ความร่วมมือในการวัดสายตาและมีสมาธิในการตรวจตาเป็นอย่างดี ทำให้แว่นที่ได้มาสุดท้ายนั้น ดีและมีประสิทธิภาพสูงสุด  ดังนั้นแว่นดีๆ นั้นเป็นความร่วมมือของ ทั้งทีมพัฒนาเลนส์  ทีมพัฒนากรอบแว่น ผู้ตรวจ และคนไข้ รวมไปถึงความมาตรฐานของเครื่องมือและห้องตรวจ ต้องพร้อม จึงจะได้แว่นที่ดีได้จริงๆ ซึ่งไม่ใช่เป็นอะไรที่ไปหยิบลองสวมเล่นๆ อันไหนชัดก็จ่ายตังค์ เพราะผมเน้นตั้งแต่ตอนต้นว่า ชัดไม่ได้แปลว่าค่าสายตานั้นมันใช่ 

สวัสดีครับ 

-ดร.ลอฟท​์​-

Product Review

Lens ; Rodenstock Impression Mono Plus 2   ด้วยเทคโนโลยีที่สุดในโลกขณะนี้ ทำเลนส์ single vision ได้ดีที่สุดเท่านี้  รู้จักเลนส์รุ่นนี้เพิ่มเติมได้ที่ลิ้ง http://loftoptometry.com/Impression Mono Plus2

ลอฟท์ ออพโตเมทรี 

578 ซ.วัชรพล  ท่าแร้ง บางเขน กทม.10220

T.090-553-6554

idline : loftoptometry